手足口病的臨床診治

手足口病的臨床診治

李興旺北京地壇醫(yī)院感染性疾病診治中心ditanlxw@第1頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。第2頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

手足口病

2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。在初步總結(jié)當年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》。對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導。2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布《手足口病診療指南（2010年版）》。第3頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

手足口病----新發(fā)傳染??？手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。安徽省阜陽市：6456例手足口病病例（EV71感染率〉90%）中重癥165例，重癥率為2.56%。北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率約45%）中重癥43例，重癥率為0.45%。

第4頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

手足口病的病原構(gòu)成比例

(實驗室EMAIL統(tǒng)計)

嚴重病例：EV71占實驗室確診的嚴重病例的81.59％死亡病例：EV71占實驗室確診的死亡病例的96.43％第5頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

手足口病--仍有臨床醫(yī)師對其缺乏必要的認識！重癥病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認識。對其發(fā)生機制不清，影響了救治。第6頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

EV71感染帶來的問題較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。對重癥病例的發(fā)生機制不清。顛覆了既望對于手足口病的認識。臨床醫(yī)師缺乏新的認識，影響了救治?；鶎俞t(yī)院缺乏必要的救治能力。第7頁，共44頁。肺水腫第8頁，共44頁。EV71感染發(fā)病機制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱第9頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

臨床表現(xiàn)普通病例發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。第10頁，共44頁。手、足、口第11頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

臨床表現(xiàn)重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第12頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快。血壓升高。呼吸急促。胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺。皮膚蒼白、濕冷。雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。嚴重低氧血癥。胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。第13頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21~497.7肺部羅音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水腫2.72~3.573.7心血管心率快（>180/min2.41.5~461.4花紋2.92~435.1四肢末端涼1.91~468.4PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間和構(gòu)成

先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h～5d（平均2.1d）第14頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。第15頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

重癥病例年齡組分布

注：2008年阜陽病例數(shù)據(jù)第16頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

實驗室檢查末梢血白細胞：一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。病原學檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。第17頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

物理學檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。第18頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

診斷臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。第19頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

診斷確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷腸道病毒（COxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出病毒。血清IgM抗體檢測陽性。血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高。第20頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

診斷標準（臨床分型）

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第21頁，共44頁。重癥病例皮疹多不典型第22頁，共44頁。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

不典型病例診斷問題皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。第23頁，共44頁。鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別。第24頁，共44頁。鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。第25頁，共44頁。重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓。外周血白細胞計數(shù)明顯增高。高血糖。第26頁，共44頁。處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應具備相應的處置能力！第27頁，共44頁。

治療（普通病例）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。做好患兒家長告知工作。第28頁，共44頁。重癥病例診治的關(guān)鍵點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候認真的觀察病情變化極為重要。高水平的救治手段第29頁，共44頁。重癥病例治療原則早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應用激素酌情應用丙球第30頁，共44頁。重癥病例（嚴密監(jiān)測）生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細血管再充盈白細胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測第31頁，共44頁。治療（重型）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分2～5天給予。其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。第32頁，共44頁。治療（危重型）保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg。降溫：對于高熱病例給于物理和化學降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術(shù)降溫。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。第33頁，共44頁。治療（危重型）及時氣管插管使用正壓機械通氣。建議指征：呼吸急促，氣道出現(xiàn)分泌物，胸片提示肺滲出，GCS<8分、休克復蘇無效。建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。第34頁，共44頁。治療（危重型）降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應用速尿、白蛋白等藥物。糖皮質(zhì)激素：沖擊療法(甲強龍15-30mg/kg.d)。靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。血管活性等藥物：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：（0.35-0.40μg/kg.min）、酚妥拉明（2-5μg/kg.min）、硝普納（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。第35頁，共44頁。治療（危重型）鎮(zhèn)靜：咪唑安定：首劑0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h維持；芬太尼：首劑1-2μg/kg，1-4μg/kg.h維持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；維庫溴胺：0.08-0.1mg/kg.h。抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、奧美拉唑等。監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素。保護重要臟器功能。繼發(fā)感染時給予抗生素治療。第36頁，共44頁。中醫(yī)藥治療普通病例肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。第37頁，共44頁。中醫(yī)藥治療重型病例毒熱動風證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。第38頁，共44頁。中醫(yī)藥治療危重型病例心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。中成藥：參麥注射液、參附注射液等。第39頁，共44頁。中醫(yī)藥治療針灸按摩手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日2—3次。第40頁，共44頁。治療小結(jié)初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應及應用球蛋白。呼吸循環(huán)衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理。影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。第41頁，共44頁。謝謝第42頁，共44頁。v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3Cu%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRf