流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究課件

第七章流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究衛(wèi)生系1謝謝觀賞2019-8-19第七章流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究衛(wèi)生系1謝謝觀賞2019-8-1

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是流行病學(xué)中常用的研究方法之一。是指在研究者的控制下，給研究對(duì)象施加干預(yù)措施，以觀察其對(duì)疾病或健康狀態(tài)的影響。其成功與否主要取決于研究者控制實(shí)驗(yàn)條件的能力。主要包括：臨床實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)。2謝謝觀賞2019-8-19流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是流行病學(xué)中常用的研究方法之一。是指在

與觀察性的隊(duì)列研究相比：前瞻的、設(shè)立對(duì)照、施加干預(yù)、驗(yàn)證病因假說的能力強(qiáng)。重復(fù)性好，但結(jié)論外推受限。3謝謝觀賞2019-8-19與觀察性的隊(duì)列研究相比：3謝謝觀賞2019-8-19一、概述一、實(shí)驗(yàn)指對(duì)研究對(duì)象有所“干預(yù)”。

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)是指研究者的控制下，人為地改變研究對(duì)象的一個(gè)或多個(gè)因素，前瞻性的觀察‘干預(yù)’的效應(yīng)。如果一個(gè)或多個(gè)因素的改變是由于自然因素造成的，稱“自然實(shí)驗(yàn)”。4謝謝觀賞2019-8-19一、概述一、實(shí)驗(yàn)指對(duì)研究對(duì)象有所“干預(yù)”。4謝謝觀賞2019二、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的歷史回顧最早的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的傳染病流行模型的研究早期的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究是：臨床治療試驗(yàn)的研究，經(jīng)典的例子是JamesLind關(guān)于壞血病的研究，Goldberger關(guān)于糙皮病的研究和GeorgeBaker關(guān)于鉛絞痛的研究。早期的人群實(shí)驗(yàn)：傳染病疫苗的預(yù)防試驗(yàn)（現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)）。社區(qū)實(shí)驗(yàn)：1945年美國(guó)飲水加氟預(yù)防齲齒的研究。5謝謝觀賞2019-8-19二、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的歷史回顧5謝謝觀賞2019-8-19三、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的分類一）分類1、臨床試驗(yàn)：又稱為治療試驗(yàn)，是臨床上用來判斷藥物或療法是否有效的醫(yī)學(xué)研究。研究對(duì)象是病人，在醫(yī)院或其他醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行。2、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：指在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下對(duì)自然個(gè)體進(jìn)行的試驗(yàn)，給予的干預(yù)包括治療或預(yù)防的，健康教育或行為改變措施，生物或社會(huì)環(huán)境的改變措施等。接受干預(yù)的單位是個(gè)體。3、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)：選擇整個(gè)社區(qū)進(jìn)行試驗(yàn)，干預(yù)是針對(duì)整個(gè)社區(qū)的。接受干預(yù)的單位是群體。6謝謝觀賞2019-8-19三、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的分類6謝謝觀賞2019-8-19二）設(shè)計(jì)方法1、隨機(jī)化對(duì)照設(shè)計(jì)設(shè)立對(duì)照組，隨機(jī)分配研究對(duì)象到兩組中。受控條件好。2、類實(shí)驗(yàn)（半實(shí)驗(yàn)）設(shè)立對(duì)照組，但不能做到隨機(jī)化分組，或沒有對(duì)照組。受控條件較差。7謝謝觀賞2019-8-19二）設(shè)計(jì)方法7謝謝觀賞2019-8-19四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則1、設(shè)立對(duì)照影響流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素很多，很難通過實(shí)驗(yàn)室或其他外在條件的控制來消除，設(shè)立對(duì)照使在研究剛開始的時(shí)候，兩組在有關(guān)方面相當(dāng)近似或可比。這樣實(shí)驗(yàn)結(jié)果的組間差別才能歸于干預(yù)的效應(yīng)。

**設(shè)立對(duì)照應(yīng)注意避免對(duì)照組受到“沾染”，或試驗(yàn)組有額外的“協(xié)干預(yù)”存在。

8謝謝觀賞2019-8-19四、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則8謝謝觀賞2019-8-192、隨機(jī)化

將研究對(duì)象隨機(jī)的分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中去，以平衡兩組中已知和未知的混雜因素（使非處理因素在組間的分配均衡），從而提高兩組的可比性。9謝謝觀賞2019-8-192、隨機(jī)化9謝謝觀賞2019-8-193、盲法指在臨床試驗(yàn)中，不讓受試者、研究者和其他有關(guān)工作人員知道受試者接受的是何種處理、從而避免主觀因素的影響而造成的效應(yīng)測(cè)量的不可比。因研究對(duì)象或研究者的主觀因素造成的偏倚可來自設(shè)計(jì)階段、收集資料階段和分析階段。均可用盲法加以消除。10謝謝觀賞2019-8-193、盲法指在臨床試驗(yàn)中，不讓受試者、研究者和其他有關(guān)工五、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的偏倚1、向均數(shù)回歸實(shí)驗(yàn)前具有異常高或異常低的極端測(cè)量值的受試者，再測(cè)量時(shí)其測(cè)量值有自發(fā)向均數(shù)靠近的傾向。2、情景效應(yīng)實(shí)驗(yàn)所特有的情景所造成的效應(yīng)。3、失訪偏倚

11謝謝觀賞2019-8-19五、流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的偏倚11謝謝觀賞2019-8-19第二節(jié)臨床實(shí)驗(yàn)一、臨床實(shí)驗(yàn)概述一）臨床實(shí)驗(yàn)的分期1、I期臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過后，在人體（10~30人）進(jìn)行的藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、安全性、安全劑量范圍、副作用的研究。2、II期臨床實(shí)驗(yàn)隨機(jī)盲法對(duì)照實(shí)驗(yàn)，初步評(píng)價(jià)藥物的有效性，進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性，推薦臨床劑量（100~300人）。12謝謝觀賞2019-8-19第二節(jié)臨床實(shí)驗(yàn)一、臨床實(shí)驗(yàn)概述12謝謝觀賞2019-8-3、III期臨床試驗(yàn)擴(kuò)大的多中心（大于3個(gè)）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（1000~3000人），進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效性，監(jiān)測(cè)副作用。4、IV期臨床試驗(yàn)新藥上市后長(zhǎng)期用藥效果的監(jiān)測(cè)。遠(yuǎn)期效果及罕見副作用的監(jiān)測(cè)。13謝謝觀賞2019-8-193、III期臨床試驗(yàn)擴(kuò)大的多中心（大于3個(gè)）隨機(jī)對(duì)照試二）臨床試驗(yàn)的分類1、平行設(shè)計(jì)兩組或多組對(duì)象同時(shí)由同一研究者給于不同的處理，并進(jìn)行隨訪。兩組除了處理不同外，其余條件均保持相同。隨機(jī)化方法使每一受試者分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組的機(jī)會(huì)均等，可以很好的保持兩組的均衡性。14謝謝觀賞2019-8-19二）臨床試驗(yàn)的分類14謝謝觀賞2019-8-192、交叉設(shè)計(jì)每個(gè)受試者順序接受兩種或兩種以上的處理，在不同處理之間有洗脫間期，即每個(gè)受試者先后作為不同處理組的成員，既接受治療又作為對(duì)照。常用于同一種藥物兩種或多種配方的臨床試驗(yàn)。隨機(jī)化方法決定受試者接受處理的順序，可以很好的保持受試者特征在各組之間的可比。15謝謝觀賞2019-8-192、交叉設(shè)計(jì)每個(gè)受試者順序接受兩種或兩種以上的處理，在3、析因設(shè)計(jì)多種處理因素交叉形成不同的組合，對(duì)他們同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)作用和交互作用的評(píng)價(jià)。4、序貫設(shè)計(jì)對(duì)陸續(xù)或序貫進(jìn)入的每一批受試者獲得數(shù)據(jù)后，及時(shí)進(jìn)行分析，一旦可以做出結(jié)論就可以結(jié)束試驗(yàn)。這樣可以避免樣本浪費(fèi)。16謝謝觀賞2019-8-193、析因設(shè)計(jì)多種處理因素交叉形成不同的組合，對(duì)他們同時(shí)進(jìn)三）臨床試驗(yàn)的對(duì)照組類型安慰劑對(duì)照內(nèi)部對(duì)照空白對(duì)照陽性對(duì)照劑量-反應(yīng)對(duì)照外部對(duì)照17謝謝觀賞2019-8-19三）臨床試驗(yàn)的對(duì)照組類型17謝謝觀賞2019-8-19四）臨床試驗(yàn)的盲法

1、開放試驗(yàn)不用盲法的試驗(yàn)。如手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

2、單盲試驗(yàn)受試者不知道自己接受的是何種處理，而研究者和資料的處理者知道處理的分配情況?？梢员苊鈦碜杂谑茉囌叻矫娴母蓴_。18謝謝觀賞2019-8-19四）臨床試驗(yàn)的盲法18謝謝觀賞2019-8-19

3、雙盲試驗(yàn)受試者和研究者均不知道處理的分配情況，僅研究設(shè)計(jì)者知道處理的分配?？梢员苊鈦碜杂谘芯空吆褪茉囌唠p方面的干擾。當(dāng)療效和安全性指標(biāo)受主觀因素影響較大、或使用綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，必須使用雙盲試驗(yàn)。4、三盲試驗(yàn)受試者、研究者和資料的分析者都不知道處理的分配情況19謝謝觀賞2019-8-193、雙盲試驗(yàn)受試者和研究者均不知道處理的分配情況，僅五）臨床實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象的選擇1、應(yīng)有入選和排除標(biāo)準(zhǔn)2、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者應(yīng)按順序盡量納入3、受試者能獲得健康效應(yīng)4、受試者知情同意20謝謝觀賞2019-8-19五）臨床實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象的選擇20謝謝觀賞2019-8-19二、隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析指在有對(duì)照的實(shí)驗(yàn)中，受試者成為處理組或?qū)φ战M是隨機(jī)分配的。一）平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)指受試者隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組和對(duì)照組，同時(shí)給予不同處理，并且在試驗(yàn)中始終處于相同條件。21謝謝觀賞2019-8-19二、隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析21謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)1）按要求從研究總體中選取合格病例2）將受試者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組3）給予治療和對(duì)照處理，盲法隨訪，觀察結(jié)果4）資料分析、總結(jié)報(bào)告22謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)22謝謝觀賞2019-8-19

有效試驗(yàn)組隨訪病例選取隨機(jī)無效總體樣本分配有效對(duì)照組隨訪無效23謝謝觀賞2019-8-1923謝謝觀賞2019-8-192、樣本含量1）隨訪療效為分類資料四個(gè)參數(shù)：試驗(yàn)組治療有效率對(duì)照組有效率檢驗(yàn)水準(zhǔn)（第一類錯(cuò)誤概率）檢驗(yàn)效能（把握度）24謝謝觀賞2019-8-192、樣本含量24謝謝觀賞2019-8-192）隨訪療效為定量資料四個(gè)參數(shù)試驗(yàn)組觀察指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)照組觀察指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差檢驗(yàn)水準(zhǔn)（第一類錯(cuò)誤概率）檢驗(yàn)效能（把握度）25謝謝觀賞2019-8-192）隨訪療效為定量資料25謝謝觀賞2019-8-1926謝謝觀賞2019-8-1926謝謝觀賞2019-8-193、隨機(jī)分配1）成組比較的試驗(yàn)完全隨機(jī)分組方式，大樣本可以很好的保持均衡2）配對(duì)比較的試驗(yàn)配對(duì)隨機(jī)分配方式，小樣本保持均衡。27謝謝觀賞2019-8-193、隨機(jī)分配27謝謝觀賞2019-8-194、治療隨訪1）治療方案2）試驗(yàn)期隨訪

洗脫篩選期排除以前用藥的效應(yīng)

隨訪期記錄受試者的研究資料（治療前記錄、用藥記錄、不良反應(yīng)記錄、各次隨訪檢查記錄、失訪病例原因等）

療效指標(biāo)效應(yīng)值改變、治愈、緩解、有無復(fù)發(fā)、并發(fā)癥以及生存時(shí)間等28謝謝觀賞2019-8-194、治療隨訪28謝謝觀賞2019-8-195、資料分析定量指標(biāo)：定性指標(biāo)：生存資料：29謝謝觀賞2019-8-195、資料分析29謝謝觀賞2019-8-19二）交叉隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)指每一個(gè)受試者既接受試驗(yàn)處理又接受對(duì)照處理，其先后順序通過隨機(jī)化來確定的試驗(yàn)30謝謝觀賞2019-8-19二）交叉隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)30謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)1）按要求從研究總體中選取合格病例2）隨機(jī)化決定受試者接受治療和對(duì)照的順序3）第一次給予治療和對(duì)照處理，盲法隨訪、觀察結(jié)果4）進(jìn)入洗脫間期，確認(rèn)第一次作用消失5）第二次給予治療和對(duì)照處理，盲法隨訪、觀察結(jié)果6）資料分析、總結(jié)報(bào)告

31謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)31謝謝觀賞2019-8-19

有效試驗(yàn)組洗脫間期試驗(yàn)組樣無效本有效對(duì)照組洗脫間期對(duì)照組無效32謝謝觀賞2019-8-1932謝謝觀賞2019-8-192、樣本含量同平行隨機(jī)計(jì)算公式，最后樣本量減半3、隨機(jī)分配1）成組隨機(jī)分配（分配方法同平行隨機(jī)）2）先配對(duì)再隨機(jī)分配33謝謝觀賞2019-8-192、樣本含量33謝謝觀賞2019-8-194、治療隨訪交叉試驗(yàn)要求兩次處理的隨訪時(shí)間不能過長(zhǎng)，而洗脫間期足夠長(zhǎng)以清除前一次處理的遺留效應(yīng)。因此，不適合于處理效應(yīng)持續(xù)過久或出現(xiàn)不可逆拮據(jù)的處理。適于慢性病的研究。在整個(gè)隨訪過程中應(yīng)避免失訪（脫落）評(píng)價(jià)指標(biāo)同平行隨機(jī)5、資料分析注意是否存在時(shí)期效應(yīng)和遺留效應(yīng)34謝謝觀賞2019-8-194、治療隨訪34謝謝觀賞2019-8-19三）舉例西立發(fā)他汀治療原發(fā)性高膽固醇血癥的平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)35謝謝觀賞2019-8-19三）舉例35謝謝觀賞2019-8-19第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)

一、概述現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)指在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下對(duì)自然個(gè)體進(jìn)行的試驗(yàn)，給予的干預(yù)包括治療或預(yù)防的，健康教育或行為改變措施，生物或社會(huì)環(huán)境的改變措施等。現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)接受干預(yù)的單位是個(gè)體，社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的單位是群體。36謝謝觀賞2019-8-19第三節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)一、概述36謝謝觀賞2019一、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)的分期1、解釋性試驗(yàn)新干預(yù)措施的早期小規(guī)模研究。驗(yàn)證在理想條件下（自愿者、依從性好）的效果，外推受限。可提供有價(jià)值的信息。2、示范性研究實(shí)用性研究，初步驗(yàn)證有效的干預(yù)措施在大規(guī)模推廣前的研究，驗(yàn)證在現(xiàn)實(shí)條件下干預(yù)措施的有效性和可行性。37謝謝觀賞2019-8-19一、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)的分期37謝謝觀賞2019-8-19二）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型1、平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)2、類試驗(yàn)38謝謝觀賞2019-8-19二）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型38謝謝觀賞2019-8-1三）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)研究對(duì)象的選擇1、預(yù)期發(fā)病率高和基礎(chǔ)條件較好的人群2、能從干預(yù)措施中獲利最大的人群3、排除對(duì)干預(yù)措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的人群39謝謝觀賞2019-8-19三）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)研究對(duì)象的選擇39謝謝觀賞2019-8二、類試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析

類試驗(yàn)是指沒有隨機(jī)分配甚至沒有對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型。一）非等同比較組設(shè)計(jì)是指沒有隨機(jī)分配的平行對(duì)照設(shè)計(jì)，組間均衡性低。40謝謝觀賞2019-8-19二、類試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析40謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)1）按要求從研究總體中選取合格研究個(gè)體或群體2）將受試者匹配方式分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組3）給予干預(yù)和對(duì)照處理，隨訪觀察結(jié)果4）資料分析、總結(jié)報(bào)告41謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)41謝謝觀賞2019-8-19

有效試驗(yàn)組隨訪病例選取匹配無效總體樣本分配有效對(duì)照組隨訪無效42謝謝觀賞2019-8-1942謝謝觀賞2019-8-192、分組方法匹配分組1）個(gè)體匹配2）成組匹配3）整群匹配以群體為單位進(jìn)行成組匹配作為對(duì)非隨機(jī)的補(bǔ)救，可以先分組再隨機(jī)決定接受處理或?qū)φ铡?3謝謝觀賞2019-8-192、分組方法匹配分組43謝謝觀賞2019-8-193、樣本含量4、干預(yù)隨訪1）干預(yù)方案2）試驗(yàn)期隨訪A.確定隨訪結(jié)局健康效應(yīng)的改變（發(fā)病或死亡的減少），現(xiàn)場(chǎng)和社區(qū)試驗(yàn)需要建立社區(qū)登記系統(tǒng)來完成結(jié)局的收集。B.避免組間的“沾染”現(xiàn)場(chǎng)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象的行為受很多因素影響，特別是對(duì)照組會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助，造成“沾染”。

44謝謝觀賞2019-8-193、樣本含量44謝謝觀賞2019-8-195、資料分析定性指標(biāo)，定量指標(biāo)，生存資料保護(hù)比指標(biāo)

保護(hù)比指安慰劑組如果接受干預(yù)措施，可減少發(fā)病或死亡的比例；或指干預(yù)組因接受干預(yù)措施而減少的發(fā)病或死亡的比例。（保護(hù)功效或預(yù)防分?jǐn)?shù)）

45謝謝觀賞2019-8-195、資料分析45謝謝觀賞2019-8-1946謝謝觀賞2019-8-1946謝謝觀賞2019-8-19當(dāng)效應(yīng)指標(biāo)采用有效率時(shí)，保護(hù)比的計(jì)算公式為：

應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，保護(hù)比稱為治療有效比

歸因保護(hù)率指安慰劑組如果接受干預(yù)措施，可減少發(fā)病率或死亡率；或指干預(yù)組因接受干預(yù)措施而減少的發(fā)病率或死亡率。

47謝謝觀賞2019-8-19當(dāng)效應(yīng)指標(biāo)采用有效率時(shí)，保護(hù)比的計(jì)算公式為：應(yīng)用于臨床二）單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)是指僅有實(shí)驗(yàn)組而沒有對(duì)照組，在給予干預(yù)措施后進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)測(cè)量的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。多時(shí)點(diǎn)測(cè)量獲得的是時(shí)間序列數(shù)據(jù)。48謝謝觀賞2019-8-19二）單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)48謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)1）按要求從研究總體中選取合格研究個(gè)體或群體2）對(duì)研究的群體進(jìn)行多次效應(yīng)測(cè)量3）給予干預(yù)措施4）對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行多次結(jié)局測(cè)量5）資料分析、總結(jié)報(bào)告49謝謝觀賞2019-8-191、設(shè)計(jì)49謝謝觀賞2019-8-19研究總體