保膽取石術(shù)課件

保膽取石術(shù)保膽取石術(shù)11、概述膽囊結(jié)石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西方國(guó)家此病尤甚。關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法和手段眾多,諸如碎石、溶石、排石和手術(shù)等。但主要的治療方法仍是外科手術(shù)。膽囊切除術(shù)一直被奉為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,以及對(duì)膽囊切除術(shù)后病理生理影響和膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入,保留膽囊取出結(jié)石(即保膽取石)的意識(shí)和理念日漸增強(qiáng)1、概述膽囊結(jié)石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西22、膽囊真的需要切除嗎？2、膽囊真的需要切除嗎？3開腹膽囊切除術(shù)是由德國(guó)名醫(yī)Langenbuch于1882年創(chuàng)立,自此進(jìn)入了膽囊結(jié)石行膽囊切除的時(shí)代。支持膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)的理論基礎(chǔ),。他提出膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石,而且還因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石,故只能行膽囊切除方能根治。自此百余年來人們視膽囊切除術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患膽囊結(jié)石者一律切除膽囊,而從不考慮膽囊的功能以及膽囊切除后的危害。腹腔鏡膽囊切除術(shù)自問世之日起,即受到患者的廣為接受和外科同道的大力推崇,仿佛一夜之間在全世界范圍內(nèi)鋪天蓋地盛行起來。相比于OC,LC以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,且具美容效果等優(yōu)勢(shì)而大行其道。膽囊切除就引起人們的關(guān)切,尤其是腹腔鏡技術(shù)最初開展的時(shí)期。面對(duì)如此盛行的動(dòng)輒就將膽囊切除的做法更加引起人們的關(guān)注和思慮。所有膽囊結(jié)石都要切除膽囊嗎難道膽囊確無保留之必要嗎誠(chéng)然,膽囊切除術(shù)既祛除了結(jié)石,同時(shí)又根除了結(jié)石滋生的溫床,但膽囊切除是要患者付出一定代價(jià)的,有時(shí)是致命性的。就算患者能平穩(wěn)渡過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù),可又有誰考慮過膽囊切除后的一系列病理生理變化,以及因由這些變化而引發(fā)的新的病態(tài)和征象。關(guān)于膽囊結(jié)石患者膽囊的去留問題豈是一家之言所能定論,但有一點(diǎn)可以肯定:膽囊絕不是可有可無之物,保膽取石理應(yīng)有其一席之地,祛除病痛而又保留人體器官和功能理應(yīng)成為我們外科同仁所追求的最高境界。開腹膽囊切除術(shù)是由德國(guó)名醫(yī)Langenbuch于188243、哪些患者適合保留膽囊3、哪些患者適合保留膽囊5

1、關(guān)于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術(shù)的先決條件,如撇開此而盲目追求保膽是絕不可取的!

2、關(guān)于無癥狀性結(jié)石和有癥狀性結(jié)石膽囊結(jié)石的癥狀有無及程度是患者的主觀反應(yīng),但最終要靠膽囊功能來評(píng)判和體現(xiàn)。

3、關(guān)于充滿型膽囊結(jié)石充滿型膽囊結(jié)石一般均有不同程度的膽囊壁炎性改變,且多數(shù)同時(shí)伴膽囊萎縮,這類患者不建議保膽手術(shù)。

4、關(guān)于兒童期膽囊結(jié)石兒童期膽囊結(jié)石的發(fā)生多與先天性代謝性疾病、血液疾病等因素有關(guān),與膽囊本身的因素關(guān)系不大。除非急性發(fā)作,不得已需切除膽囊;否則,應(yīng)首選保膽手術(shù)。1、關(guān)于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術(shù)的先決條件,65、關(guān)于高齡膽囊結(jié)石考慮到OC和LC對(duì)高齡患者可能帶來的負(fù)面影響,在確保膽囊功能正常的前提下,盡量采取更微創(chuàng)的手術(shù)方法,如保膽取石術(shù),否則,則選用LC。6、關(guān)于妊娠合并膽囊結(jié)石,妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,如無癥狀或癥狀輕微,可不做外科干預(yù)。如出現(xiàn)明顯癥狀并經(jīng)對(duì)癥處理后不見好轉(zhuǎn)者,則應(yīng)手術(shù)治療,至于保膽抑或切膽要統(tǒng)籌考慮,不可一味追求保膽或切膽。7、關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽囊息肉近年來,由于高分辨率超聲的應(yīng)用,膽囊息肉的檢出率明顯增加,且膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的比率也明顯增加。對(duì)于此類患者,患者和醫(yī)師都關(guān)心息肉性質(zhì)、息肉惡變或早期膽囊癌等問題,均主張切除膽囊。

5、關(guān)于高齡膽囊結(jié)石考慮到OC和LC對(duì)高齡患者可能帶來的78、關(guān)于膽囊結(jié)石并存腹部手術(shù)史LC開展的初期,有腹部手術(shù)史是禁忌證,那么發(fā)展今天已不再是禁忌,而將其納入適應(yīng)證之中;同樣的,有腹部手術(shù)史也更理應(yīng)成為保膽手術(shù)的依據(jù),只因保膽手術(shù)比LC創(chuàng)傷和并發(fā)癥少,更符合微創(chuàng)化。

9、關(guān)于患者保膽意向強(qiáng)烈的問題?患者保膽意向強(qiáng)烈,拒絕行膽囊切除術(shù),而膽囊功能確又未完全喪失者,可考慮保膽手術(shù);另外,對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石,膽總管內(nèi)結(jié)石不多,膽囊結(jié)石估計(jì)易取,且膽囊功能正常者,也可考慮聯(lián)合十二指腸鏡技術(shù)行保膽手術(shù)。

10、對(duì)那些合并高危因素,患者不能接受膽囊切除者,應(yīng)考慮保膽手術(shù)。8、關(guān)于膽囊結(jié)石并存腹部手術(shù)史LC開展的初期,有腹部手術(shù)84、如何實(shí)施保膽取石術(shù)4、如何實(shí)施保膽取石術(shù)9（1）傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)

在纖維膽道鏡問世并應(yīng)用于膽道外科之前,所謂的保取石術(shù),是開腹將膽囊切開,用取石鉗盲目取石,在取石過程中還可能將結(jié)石夾碎或損傷膽囊壁。因而,這種手術(shù)方式很難取凈結(jié)石,易致結(jié)石殘留,并被誤以為是結(jié)石復(fù)發(fā)。張寶善教授稱這種術(shù)式是?盲人取石,猶如盲人摸象。不過這種保膽取石術(shù)現(xiàn)已壽終正寢。（1）傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)在纖維膽道鏡問世并應(yīng)用于膽道10（2）

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)即在右肋緣下做一2~3cm的小切口,提出膽囊底至腹膜外并固定,保護(hù)好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內(nèi)結(jié)石情況,用取石網(wǎng)套取結(jié)石,至完全取凈結(jié)石,同時(shí)可清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認(rèn)無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管。正是由于膽道鏡的介入,使傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)術(shù)后殘石率降低至極限,甚至無結(jié)石殘留。在取石的同時(shí)還可觀察膽囊粘膜的變化,對(duì)同時(shí)存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除,故而深受患者的喜愛和接受。（2）內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)即在右肋緣下做一2~11（3）腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于保膽取石手術(shù)中,真可謂珠連璧合,相得宜彰。利用腹腔鏡下膽囊區(qū)域的清晰顯現(xiàn)和膽道鏡取石的優(yōu)勢(shì),將保膽取石術(shù)之優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。因?yàn)槟懙犁R所見僅是膽囊內(nèi)壁和腔內(nèi)狀況,而膽囊外表及周圍狀況難以洞察,尤其是膽囊管和膽總管的情況是不可能觀察到的,這也易遺漏膽囊壁病變或膽囊管內(nèi)結(jié)石等。而腹腔鏡下則可通覽膽囊和肝外膽管全貌,避免保膽取石時(shí)的遺漏。近年來,我們采用此雙鏡聯(lián)合技術(shù)已完成保膽取石、保膽取息肉術(shù)數(shù)十例,無膽漏、結(jié)石殘留及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。從國(guó)內(nèi)有限的資料也可看出這一新型手術(shù)之優(yōu)勢(shì)。至于采用腹腔內(nèi)保膽取石還是腹腔外保膽取石,要依結(jié)石數(shù)目、大小、部位及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。（3）腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于125、

如何評(píng)判保膽取石術(shù)之效果5、如何評(píng)判保膽取石術(shù)之效果131、傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)術(shù)后5~10年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率極高,為30%~50%,甚至有報(bào)道高達(dá)70%;2、

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率已降至極低。結(jié)石復(fù)發(fā)率降至1.99%~2.95%。切除膽囊組的膽總管結(jié)石明顯高于未切除膽囊組。3、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)近期效果理想,術(shù)后2年內(nèi)隨訪結(jié)果顯示,膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為0~4.76%,因雙鏡聯(lián)合手術(shù)開展時(shí)間尚短,且病例數(shù)少,隨訪時(shí)間較短,該方法的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪和評(píng)判。4、但無論怎么講,新式保膽取石術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)保膽取石術(shù)。至于說到保膽后的結(jié)石復(fù)發(fā),除了與選擇的術(shù)式和取石程度有關(guān)外,還與我們是否認(rèn)真復(fù)習(xí)病例資料并詳細(xì)篩選病例以明確保膽指征有關(guān)。因此要切實(shí)可行的實(shí)施保膽取石,更要遵循治病第一、保留器官功能第二的原則,絕不可本末倒置!1、傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)術(shù)后5~10年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率14謝謝！謝謝！15保膽取石術(shù)保膽取石術(shù)161、概述膽囊結(jié)石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西方國(guó)家此病尤甚。關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法和手段眾多,諸如碎石、溶石、排石和手術(shù)等。但主要的治療方法仍是外科手術(shù)。膽囊切除術(shù)一直被奉為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,以及對(duì)膽囊切除術(shù)后病理生理影響和膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入,保留膽囊取出結(jié)石(即保膽取石)的意識(shí)和理念日漸增強(qiáng)1、概述膽囊結(jié)石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病,而西172、膽囊真的需要切除嗎？2、膽囊真的需要切除嗎？18開腹膽囊切除術(shù)是由德國(guó)名醫(yī)Langenbuch于1882年創(chuàng)立,自此進(jìn)入了膽囊結(jié)石行膽囊切除的時(shí)代。支持膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)的理論基礎(chǔ),。他提出膽囊切除不僅因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石,而且還因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石,故只能行膽囊切除方能根治。自此百余年來人們視膽囊切除術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患膽囊結(jié)石者一律切除膽囊,而從不考慮膽囊的功能以及膽囊切除后的危害。腹腔鏡膽囊切除術(shù)自問世之日起,即受到患者的廣為接受和外科同道的大力推崇,仿佛一夜之間在全世界范圍內(nèi)鋪天蓋地盛行起來。相比于OC,LC以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,且具美容效果等優(yōu)勢(shì)而大行其道。膽囊切除就引起人們的關(guān)切,尤其是腹腔鏡技術(shù)最初開展的時(shí)期。面對(duì)如此盛行的動(dòng)輒就將膽囊切除的做法更加引起人們的關(guān)注和思慮。所有膽囊結(jié)石都要切除膽囊嗎難道膽囊確無保留之必要嗎誠(chéng)然,膽囊切除術(shù)既祛除了結(jié)石,同時(shí)又根除了結(jié)石滋生的溫床,但膽囊切除是要患者付出一定代價(jià)的,有時(shí)是致命性的。就算患者能平穩(wěn)渡過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù),可又有誰考慮過膽囊切除后的一系列病理生理變化,以及因由這些變化而引發(fā)的新的病態(tài)和征象。關(guān)于膽囊結(jié)石患者膽囊的去留問題豈是一家之言所能定論,但有一點(diǎn)可以肯定:膽囊絕不是可有可無之物,保膽取石理應(yīng)有其一席之地,祛除病痛而又保留人體器官和功能理應(yīng)成為我們外科同仁所追求的最高境界。開腹膽囊切除術(shù)是由德國(guó)名醫(yī)Langenbuch于1882193、哪些患者適合保留膽囊3、哪些患者適合保留膽囊20

1、關(guān)于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術(shù)的先決條件,如撇開此而盲目追求保膽是絕不可取的!

2、關(guān)于無癥狀性結(jié)石和有癥狀性結(jié)石膽囊結(jié)石的癥狀有無及程度是患者的主觀反應(yīng),但最終要靠膽囊功能來評(píng)判和體現(xiàn)。

3、關(guān)于充滿型膽囊結(jié)石充滿型膽囊結(jié)石一般均有不同程度的膽囊壁炎性改變,且多數(shù)同時(shí)伴膽囊萎縮,這類患者不建議保膽手術(shù)。

4、關(guān)于兒童期膽囊結(jié)石兒童期膽囊結(jié)石的發(fā)生多與先天性代謝性疾病、血液疾病等因素有關(guān),與膽囊本身的因素關(guān)系不大。除非急性發(fā)作,不得已需切除膽囊;否則,應(yīng)首選保膽手術(shù)。1、關(guān)于膽囊功能膽囊功能正常是施行保膽取石術(shù)的先決條件,215、關(guān)于高齡膽囊結(jié)石考慮到OC和LC對(duì)高齡患者可能帶來的負(fù)面影響,在確保膽囊功能正常的前提下,盡量采取更微創(chuàng)的手術(shù)方法,如保膽取石術(shù),否則,則選用LC。6、關(guān)于妊娠合并膽囊結(jié)石,妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,如無癥狀或癥狀輕微,可不做外科干預(yù)。如出現(xiàn)明顯癥狀并經(jīng)對(duì)癥處理后不見好轉(zhuǎn)者,則應(yīng)手術(shù)治療,至于保膽抑或切膽要統(tǒng)籌考慮,不可一味追求保膽或切膽。7、關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽囊息肉近年來,由于高分辨率超聲的應(yīng)用,膽囊息肉的檢出率明顯增加,且膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的比率也明顯增加。對(duì)于此類患者,患者和醫(yī)師都關(guān)心息肉性質(zhì)、息肉惡變或早期膽囊癌等問題,均主張切除膽囊。

5、關(guān)于高齡膽囊結(jié)石考慮到OC和LC對(duì)高齡患者可能帶來的228、關(guān)于膽囊結(jié)石并存腹部手術(shù)史LC開展的初期,有腹部手術(shù)史是禁忌證,那么發(fā)展今天已不再是禁忌,而將其納入適應(yīng)證之中;同樣的,有腹部手術(shù)史也更理應(yīng)成為保膽手術(shù)的依據(jù),只因保膽手術(shù)比LC創(chuàng)傷和并發(fā)癥少,更符合微創(chuàng)化。

9、關(guān)于患者保膽意向強(qiáng)烈的問題?患者保膽意向強(qiáng)烈,拒絕行膽囊切除術(shù),而膽囊功能確又未完全喪失者,可考慮保膽手術(shù);另外,對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石,膽總管內(nèi)結(jié)石不多,膽囊結(jié)石估計(jì)易取,且膽囊功能正常者,也可考慮聯(lián)合十二指腸鏡技術(shù)行保膽手術(shù)。

10、對(duì)那些合并高危因素,患者不能接受膽囊切除者,應(yīng)考慮保膽手術(shù)。8、關(guān)于膽囊結(jié)石并存腹部手術(shù)史LC開展的初期,有腹部手術(shù)234、如何實(shí)施保膽取石術(shù)4、如何實(shí)施保膽取石術(shù)24（1）傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)

在纖維膽道鏡問世并應(yīng)用于膽道外科之前,所謂的保取石術(shù),是開腹將膽囊切開,用取石鉗盲目取石,在取石過程中還可能將結(jié)石夾碎或損傷膽囊壁。因而,這種手術(shù)方式很難取凈結(jié)石,易致結(jié)石殘留,并被誤以為是結(jié)石復(fù)發(fā)。張寶善教授稱這種術(shù)式是?盲人取石,猶如盲人摸象。不過這種保膽取石術(shù)現(xiàn)已壽終正寢。（1）傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)在纖維膽道鏡問世并應(yīng)用于膽道25（2）

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)即在右肋緣下做一2~3cm的小切口,提出膽囊底至腹膜外并固定,保護(hù)好膽囊底周圍以免膽汁及沖洗液滲漏至腹腔。切開膽囊底部,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡,在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內(nèi)結(jié)石情況,用取石網(wǎng)套取結(jié)石,至完全取凈結(jié)石,同時(shí)可清晰查看膽囊管開口及通暢情況。在確認(rèn)無遺漏后,撤鏡并縫合膽囊壁及腹壁切口,而不放置膽囊造口管。正是由于膽道鏡的介入,使傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)術(shù)后殘石率降低至極限,甚至無結(jié)石殘留。在取石的同時(shí)還可觀察膽囊粘膜的變化,對(duì)同時(shí)存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除,故而深受患者的喜愛和接受。（2）內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)即在右肋緣下做一2~26（3）腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保膽取石術(shù)腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于保膽取石手術(shù)中,真可謂珠連璧合,相得宜彰。利用腹腔鏡下膽囊區(qū)域的清晰顯現(xiàn)和膽道鏡取石的優(yōu)勢(shì),將保膽取石術(shù)之優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。因?yàn)槟懙犁R所見僅是膽囊內(nèi)壁和腔內(nèi)狀況,而膽囊外表及周圍狀況難以洞察,尤其是膽囊管和膽總管的情況是不可能觀察到的,這也易遺漏膽囊壁病變或膽囊管內(nèi)結(jié)石等。而腹腔鏡下則