2022年醫(yī)學專題-急性冠脈綜合癥-tr

XXXX醫(yī)科大學第X附屬(fùshǔ)醫(yī)院急診科XXX急性(jíxìng)冠脈綜合征

（AcuteCoronarySyndrome，ACS）第一頁，共五十二頁。以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成(xíngchéng)為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。包括：一、ACS的概念(gàiniàn)ST段抬高(táiɡāo)的急性心梗（STEMI）3不穩(wěn)定心絞痛（UP）ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）12第二頁，共五十二頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）CK-MB或肌鈣蛋白升高(shēnɡɡāo)－STEMI肌鈣蛋白升高(shēnɡɡāo)－NSTEMI或者不升高－UA第三頁，共五十二頁。二、ACS病理(bìnglǐ)生理心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制冠狀動脈粥樣斑塊進展(jìnzhǎn)斑塊破裂冠狀動脈痙攣血小板聚集心肌血流灌注減少第四頁，共五十二頁。

NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團塊及斑塊破裂碎片堵塞遠端心肌血管床，導(dǎo)致心肌壞死(huàisǐ)并釋放心梗標志物

STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管ACS病理(bìnglǐ)生理共同的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)：多種因素作用使“穩(wěn)定斑塊”向“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)變，→冠狀動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，→繼發(fā)血栓，→對冠狀動脈產(chǎn)生不同程度的影響。第五頁，共五十二頁。纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(收縮型)肩部未阻塞(zǔsè)的管腔血栓(xuèshuān)團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓(xuèshuān)形成引起第六頁，共五十二頁。危險(wēixiǎn)因素動脈粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成動脈(dòngmài)粥樣硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于動脈粥樣硬化血栓形成心肌梗死心絞痛穩(wěn)定不穩(wěn)定外周動脈疾病:

間歇性跛行靜息痛壞疽壞死.缺血性卒中.短暫性腦

缺血發(fā)作第七頁，共五十二頁。

急性冠脈綜合征早期(zǎoqī)的死亡風險最高第八頁，共五十二頁。三、ACS診斷(zhěnduàn)

根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死(huàisǐ)或死亡的危險性第九頁，共五十二頁。ACS病史(bìnɡshǐ)病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS

30%以上的AMI患者未被臨床診斷部分(bùfen)患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不典型

第十頁，共五十二頁。危險(wēixiǎn)因素年齡>40歲男性(nánxìng)絕經(jīng)后婦女有家族史吸煙高膽固醇肥胖久坐的生活(shēnghuó)方式糖尿病高血壓危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限急診部利用危險因素預(yù)測MI或ACS價值有限男性，糖尿病和家族史對ACS預(yù)測價值有限女性，急診胸痛患者危險因素沒有預(yù)測價值第十一頁，共五十二頁。臨床(línchuánɡ)特點缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、有無(yǒuwú)放射詢問相關(guān)癥狀:有無惡心、嘔吐、出汗呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞反復(fù)的胸痛不常見ACS患者容易疲勞(píláo)通常AMI有持續(xù)、嚴重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀第十二頁，共五十二頁。體格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢S1

和S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3

心音在15-20%AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4

心音見于長期高血壓或心功能失常者新出現(xiàn)的收縮期雜音提示乳頭肌功能不全室間隔缺損

心動過緩常見于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導(dǎo)阻滯血壓(xuèyā)明顯波動提示病情危重第十三頁，共五十二頁。心電圖12導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG診斷(zhěnduàn)AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置1-5%AMI患者ECG可完全正常ST段抬高(táiɡāo)提示急性透壁損傷ST段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞第十四頁，共五十二頁。心肌(xīnjī)酶系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準確(zhǔnquè)血清標志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高第十五頁，共五十二頁。CK-MB用于ACS診斷12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次(zàicì)升高診斷再梗塞穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)(xúnhuán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎 多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強度運動(yùndòng)慢性乙醇中毒影響CK-MB升高的因素第十六頁，共五十二頁。肌鈣蛋白三種亞型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特異心肌表達(biǎodá)，不在骨骼肌表達(biǎodá)發(fā)病后12h達高峰持續(xù)7~10天恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞血漿TnI或TnT升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰第十七頁，共五十二頁。肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達到(dádào)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達第十八頁，共五十二頁。第十九頁，共五十二頁。心臟標記物升高量度與心肌壞死(huàisǐ)程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart2010;190(1):104–106.第二十頁，共五十二頁。

ACS臨床(línchuánɡ)分型

ACS

NSTEACS（UCAD）STEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）≧0.1ug/L<0.1ug/L

NSTEMIUA

第二十一頁，共五十二頁。ST段抬高型心肌梗死(STEMI):有持久的胸痛(xiōnɡtònɡ)心電圖有ST段弓背向上抬高CKMB升高2倍以上肌鈣蛋白cTnT或cTnI陽性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):有持久(chíjiǔ)的胸痛心電圖無ST段抬高,但CKMB升高2倍以上肌鈣蛋白cTcT或cTcI陽性不穩(wěn)定心絞痛(UA):心電圖無ST段抬高(táiɡāo)CKMB可升高,但不超過正常2倍,肌鈣蛋白cTnT或cTcI陰性。第二十二頁，共五十二頁。就診詢問(xúnwèn)病史心電圖生化(shēnɡhuà)檢測危險(wēixiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注（2010ESCACSGuideline）ACS診斷中Troponins的使用第二十三頁，共五十二頁。MI并發(fā)癥節(jié)律(jiélǜ)異常和傳導(dǎo)阻滯心力衰竭機械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他第二十四頁，共五十二頁。節(jié)律(jiélǜ)異常CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常(yìcháng)室性早搏AMI很常見，＞90%AMI存在房性早搏也很常見，＞50%AMI存在，不增加死亡率AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮

——導(dǎo)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放

——導(dǎo)致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動過速節(jié)律異常對血流動力學的影響(yǐngxiǎng)依賴心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低35%持續(xù)心動過速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良AMI后期室速示透壁MI和左室功能不全血流動力學惡化，死亡率接近50%第二十五頁，共五十二頁。傳導(dǎo)(chuándǎo)障礙MobitzI型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生(fāshēng)極少進展為完全性阻滯或病理性節(jié)律完全性心臟傳導(dǎo)阻滯常見于下壁心梗AV傳導(dǎo)阻滯進展所致右室未受累(shòulěi)時死亡率15%當右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后差MobitzII型常是前壁AMI逐漸進展為完全阻滯第二十六頁，共五十二頁。初發(fā)RBBBAMI患者發(fā)生率2%AMI部位常是前間隔(jiàngé)常致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，增加死亡率初發(fā)LBBBAMI患者發(fā)生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高預(yù)示大面積心肌梗塞傳導(dǎo)(chuándǎo)障礙第二十七頁，共五十二頁。心力衰竭(xīnlìshuāijié)15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能(gōngnéng)不全越嚴重，死亡率越高既往有無心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰(心肌頓挫)影響病死率B-腦鈉肽對NSTEMI和UAP患者(huànzhě)危險分層有幫助在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良BNP變化差值>20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準確率>90％第二十八頁，共五十二頁。AMI機械(jīxiè)并發(fā)癥室間隔破裂臨床上比室壁破裂常見(chánɡjiàn)胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音，震顫前壁心梗和三支血管病變多見乳頭肌斷裂

1%AMI患者發(fā)生乳頭肌斷裂常是下壁心梗多發(fā)生在AMI3~5天發(fā)生在小～中等大小的心梗單支供血的后葉乳頭肌多見表現(xiàn)(biǎoxiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收縮期雜音第二十九頁，共五十二頁。心包炎發(fā)生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包(xīnbāo)摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收第三十頁，共五十二頁。心梗后綜合征DresslerSyndromeAMI后的癥狀發(fā)生在AMI2-10周后患者有胸痛(xiōnɡtònɡ)、發(fā)熱和胸膜心包炎右室心梗約30%下壁心梗累計(lèijì)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥第三十一頁，共五十二頁。其他(qítā)并發(fā)癥左室血栓形成(xíngchéng)動脈栓塞形成靜脈血栓肺栓塞梗塞后心絞痛梗塞擴大第三十二頁，共五十二頁。STEMI的診斷(zhěnduàn)標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)的臨床病史2、心電圖ST-T的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變第三十三頁，共五十二頁。UA的診斷(zhěnduàn)相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重(jiāzhòng)近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）第三十四頁，共五十二頁。NSTEMI的診斷(zhěnduàn)典型缺血性胸痛＞60min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死(huàisǐ)的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別第三十五頁，共五十二頁。ACS危險(wēixiǎn)分層1.低危病人：①以前無心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動消失；②未用過或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。

2.中危病人：①新出現(xiàn)并進行性加重的心絞痛；②靜息(jìnɡxī)狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過20分鐘的心絞痛；③心電圖無ST段改變；④無心肌酶的改變。

3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過積極的抗缺血治療；④高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動力學不穩(wěn)定。第三十六頁，共五十二頁。四、ACS治療(zhìliáo)ST抬高心肌梗死早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細胞形成紅色血栓血管完全(wánquán)閉塞）ST段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴重狹窄）早期分型盡早(jìnzǎo)分類合理治療第三十七頁，共五十二頁。一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路(tōnglù)；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；（一）、STEMI治療(zhìliáo)第三十八頁，共五十二頁。STEMI治療(zhìliáo)STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要目前要求進門(jìnmén)—開始溶栓時間<30min；進門—球囊擴張時間<90min第三十九頁，共五十二頁。下列情況適合溶栓治療(zhìliáo)：(1)發(fā)病3h內(nèi)(2)醫(yī)院沒有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運作急診介入治療會延誤時間(3)患者沒有溶栓禁忌證STEMI治療(zhìliáo)下列情況適合介入治療：(1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院—球囊擴張時間<90min)(2)病?；颊?huànzhě)(如心源性休克，Killip分級≥3)(3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風險很高)(4)發(fā)病3h以上第四十頁，共五十二頁。STEMI時除了再灌注治療外，抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷)，適當?shù)目鼓委?肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物已證明(zhèngmíng)可以降低STEMI的死亡率STEMI治療(zhìliáo)第四十一頁，共五十二頁。（二）、NSTEMI/UA治療(zhìliáo)NSTEMI/UA時應(yīng)當用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布(pùbù)進而形成紅色血栓1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：

（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）

抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）

（2）抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑

3、介入治療

4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！第四十二頁，共五十二頁。NSTEMI／UA患者有下列(xiàliè)高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全(5)無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)(7)血流動力學不穩(wěn)定(8)持續(xù)性室性心動過速(9)6個月內(nèi)做過PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA治療(zhìliáo)第四十三頁，共五十二頁。（三）、ACS出院后長期(chángqī)藥物治療阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患(jíhuàn)不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個月無禁忌癥時使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥充血性心衰、左室功能不全（LVEF＜40%）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI第四十四頁，共五十二頁。消除危險(wēixiǎn)因素控制高血壓＜130/85mmHg戒煙，保持適當?shù)捏w重、日?；顒雍惋嬍矻DL-C＞130mg/dl他汀類降脂治療如果單獨出現(xiàn)HDL-C＜40mg/dl或同時存在其他血脂指標(zhǐbiāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物糖尿病患者嚴格控制血糖水平重視患者的健康教育第四十五頁，共五十二頁。（四）、ACS治療(zhìliáo)方案介紹1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)及支架植入術(shù)2.補救性PCI:如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,應(yīng)盡快行冠狀動脈造影：如顯示TIMI0-Ⅱ級血流,應(yīng)立即行補救性PCI;3.冠狀動脈內(nèi)斑塊機械去除術(shù):因再狹窄率高,遠期預(yù)后不佳,臨床應(yīng)用比較(bǐjiào)少;4.經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)(PMR):臨床應(yīng)用較少,療效尚未肯定介入(jièrù)治療第四十六頁，共五十二頁。溶栓治療(zhìliáo)（非ST段抬高的ACS禁用）尿激酶：（UK）

劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)，鏈激酶或重組鏈激酶：（SK）

建議150萬U于1小時內(nèi)靜脈滴注，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）

國際給藥法100mg首先靜脈注射15mg，

繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，

再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。

國內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8mg，

繼之42mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能無效，溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使(cùshǐ)MI發(fā)生增加。第四十七頁，共五十二頁。藥物(yàowù)治療抗缺血治療:①硝酸酯類:硝酸甘油10~20mg,加入5%GS500mL從10~15μg/min開始,每10~15min增加1次劑量,直至心絞痛緩解為止,最高可用至200μg/min;②β-受體阻滯劑:如無禁忌證可盡早應(yīng)用,尤其前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進者?？砷L期服用(fúyònɡ)美托洛爾或阿替洛爾。③鈣拮抗劑:可