神經(jīng)外科的感染及其治療選擇

1.目前MRS已成為神經(jīng)外感染主要的致病菌第一頁，共三十三頁。神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生率作者時間監(jiān)測神經(jīng)外科住院患者病例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率李春紅等11990-200270816.67%余英教等21995-200251807.45%呂巧云等31998-200012177.31%鄧敏等42000-200325286.37%陳華等52001-200314886.32%1.李春紅等.1990-2002年神經(jīng)外科醫(yī)院感染監(jiān)測情況分析.中華感染控制雜志2005;4(1):41-32.余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-83.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-64.鄧敏等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005;15(7):739-425.陳華等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(10):1113-5第二頁，共三十三頁。神經(jīng)外科的常見醫(yī)院感染部位分布感染率%余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-8第三頁，共三十三頁。多種高危因素導(dǎo)致了神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大侵襲性操作多氣管切開氣管插管、尿路插管、鼻飼胃管住院時間長預(yù)防性抗生素的應(yīng)用患者昏迷時間長1.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-62.鄧敏等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005;15(7):739-42第四頁，共三十三頁。神經(jīng)外科ICU主要病原菌分布非發(fā)酵菌32%腸桿菌科細(xì)菌42%革蘭陽性菌23%其他3%N=236株細(xì)菌李志立,等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病原菌臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占79.6%(43/54)第五頁，共三十三頁。耐甲氧西林葡萄球菌已成為神經(jīng)外科

感染的主要致病菌1998-2003年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染病原菌分析：革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌王強(qiáng),等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320

耐甲氧西林葡萄球菌的分離率(%)第六頁，共三十三頁。葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌第七頁，共三十三頁。萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，β-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗第八頁，共三十三頁。2.國內(nèi)葡萄球菌對穩(wěn)可信始終保持100%的敏感率第九頁，共三十三頁。目前常用的多種抗生素對MRS耐藥嚴(yán)重敏感率2005-2006國內(nèi)59家三級甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對9種常用抗生素的敏感率2005-2006年國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)第十頁，共三十三頁。2005年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測果敏感率金黃色葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥檢測結(jié)果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95第十一頁，共三十三頁。2005年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測果敏感率凝固酶陰性葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥檢測結(jié)果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95第十二頁，共三十三頁。國內(nèi)葡萄球菌對穩(wěn)可信?始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-6.國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)第十三頁，共三十三頁。3.穩(wěn)可信是治療MRS感染的一線用藥第十四頁，共三十三頁。MRS感染的治療臨床上一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)盡快行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素對培養(yǎng)結(jié)果為MRSA的感染，應(yīng)盡早使用萬古霉素等糖肽類抗生素孫玉明,等.神經(jīng)外科耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(1):41-43第十五頁，共三十三頁。

I神經(jīng)外科下呼吸道感染第十六頁，共三十三頁。神經(jīng)外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株細(xì)菌吳承等.神經(jīng)外科下呼吸道感染5年臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(8):888-91葡萄球菌占29%第十七頁，共三十三頁。

神經(jīng)外科的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的病原學(xué)銅綠假單胞菌,34.3%葡萄球菌,24.3%不動桿菌,10.5%腸桿菌科細(xì)菌,8.3%真菌,6.1%嗜麥芽窄食單胞菌,5%其他細(xì)菌,6.1%黃輝,等.神經(jīng)外科機(jī)械通氣性肺炎病原學(xué)分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,10(6):902-903第十八頁，共三十三頁。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006第十九頁，共三十三頁。穩(wěn)可信?－治療MRS感染的一線方案美國胸科協(xié)會(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南

1

美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于腫瘤病人中性粒細(xì)胞減少治療指南2

歐洲心臟協(xié)會(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南3

美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染治療指南4

桑福德抗微生物治療指南2008版5

萬古霉素-治療MRS感染的首選第二十頁，共三十三頁。II神經(jīng)外科術(shù)后感染第二十一頁，共三十三頁。不同神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-8感染率%第二十二頁，共三十三頁。神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué)周建新等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%第二十三頁，共三十三頁。神經(jīng)外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分離率1998-2003年神經(jīng)外科ICU分離的509株病原菌中，革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌。其中82%的金葡菌為MRSA，近100%的凝固酶銀杏葡萄球菌為MRCNS王強(qiáng),等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320第二十四頁，共三十三頁。萬古霉素的腦脊液濃度神經(jīng)外科手術(shù)破壞了病人的血腦屏障，使萬古霉素腦脊液透過率增加，可達(dá)有效治療濃度手術(shù)野/腦室引流組病人腦脊液中萬古霉素藥物濃度普遍高于腰穿引流組，峰濃度均出現(xiàn)于給藥后15-30分鐘6.24±3.46mg/L4.49±3.14mg/L達(dá)到或超過了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超過了腦膜炎時腦脊液中的萬古霉素濃度（2.5-5.0mg/L）王強(qiáng),等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320

第二十五頁，共三十三頁。神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療2004年美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)有關(guān)細(xì)菌性腦膜炎治療指南推薦：對于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，可采用萬古霉素加一個三代頭孢或美羅培南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療如果不是MRSA，將萬古霉素?fù)Q為苯唑西林或一代頭孢菌素。治療到癥狀消失后至少5-14天TunkelAR,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267-84第二十六頁，共三十三頁。繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素500-750mgq6hIV+美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,2003第二十七頁，共三十三頁。神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況首選方案備選方案清潔手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次清潔-污染手術(shù)克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次Ref:SanfordGuide2007-2008第二十八頁，共三十三頁。4.穩(wěn)可信原發(fā)研制,純度高于95%,安全有保證第二十九頁，共三十三頁。苦味酸沉淀法提純純度僅70%(1958年)離子交換樹脂解析法提純純度為80%(1985年)高效液相層析技術(shù)提純純度>95%(1986年)離子交換樹脂解析法提純純度為75%(1960年)穩(wěn)可信?－層析純化萬古霉素歐洲藥典規(guī)定：萬古霉素的純度不得低于93%第三十頁，共三十三頁。穩(wěn)可信?純度96.7%仿制品純度僅為90%穩(wěn)可信?－層析純化萬古霉素資料來源：中國藥品生物制品檢定所第三十一頁，共三十三頁。由于穩(wěn)可信?制劑純度的顯著提高，過去低純度 萬古霉素的腎毒性已很少發(fā)生1高純度穩(wěn)可信?能很好耐受，極少發(fā)生不良反應(yīng)。偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的1,21、Engetal,Chemother1989;35(5):320~325.2、Wenmanetal,AgentandChemother.Sep.29~Oct.22,