訓(xùn)練營-合理解讀臨床研究結(jié)果final

工作中的困惑新藥層出不窮；競品作用機(jī)制類似；相關(guān)的臨床研究眾多，爭議不斷……該相信哪個(gè)結(jié)果？3德國研究：使用人胰島素或胰島素類似物治療的

患者

的風(fēng)險(xiǎn)：隊(duì)列研究瑞典研究：甘精胰島素的使用和短期的

——瑞典基于人群的隨訪研究蘇格蘭研究：蘇格蘭甘精胰島素的使用和腫瘤發(fā)病率：蘇格蘭

研究流行病學(xué)組的研究英國研究：降糖藥物治療對2型

腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的影響爭議：2009年Diabetologia一期連刊四文探討胰島素治療與腫瘤的關(guān)系？三人成虎——是真

，還是紙

？看看其他人怎么說？5Origin研究得出了不同的結(jié)論：甘精胰島素并不會增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)NEJM也對“甘精-腫瘤”這個(gè)爭議發(fā)出了聲音……如何判斷哪一種臨床研究結(jié)果更有說服力呢？以產(chǎn)品為準(zhǔn)：根據(jù)產(chǎn)品“選”結(jié)果？顯然并不科學(xué)，底氣不足不同或者相駁的觀時(shí)間：以

的結(jié)果為準(zhǔn)？同一時(shí)期可能有不同的結(jié)論，爭議從沒有間斷期刊的影響因子：誰高誰說了算？差不多分值的期刊，甚至同一期刊都有可能點(diǎn)……到底以什么為準(zhǔn)？根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則：以 等級高的為準(zhǔn)！什么樣的研究才能有高 等級的 呢？授課內(nèi)容臨床研究類型與循證醫(yī)學(xué)

等級如何快速識別臨床研究類型？臨床研究的分期授課內(nèi)容臨床研究類型與循證醫(yī)學(xué)

等級如何快速識別臨床研究類型？臨床研究的分期有無根據(jù)是否有“治療”（干預(yù)）進(jìn)行分類臨床研究觀察性研究干預(yù)性研究由研究者來分配因素（如治療）是研究者對常規(guī)的臨床實(shí)踐進(jìn)行觀察設(shè)計(jì)時(shí)有無干預(yù)因素干預(yù)措施包括藥物、手術(shù)等治療措施Meta分析隨機(jī)對照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例對照研究病例臨床經(jīng)驗(yàn)動物試驗(yàn)/體外試驗(yàn)/細(xì)胞試驗(yàn)I級II級III級IV級V級Origin研究屬于I級等級開篇為大家介紹的四個(gè)研究就是觀察性研究；等級低于RCT研究臨床醫(yī)學(xué)的循證等級為什么Origin研究的等級是I級的？方法采用2

×

2

析因設(shè)計(jì)，將12537

例（平均

為63.5

歲）合并心血管

且空腹血糖受損、糖耐量受損或2型的患者隨機(jī)分配接受甘精胰島素[目標(biāo)空腹血糖水平≤95mg/dl（5.3

mmol/L）]或標(biāo)準(zhǔn)治療和接受

n-3脂肪酸或安慰劑治療（對照組）……Origin研究采用了隨機(jī)對照研究（RCT）設(shè)計(jì)隨機(jī)對照研究（RCT）提供了I級等級隨機(jī)、對照干預(yù)性研究結(jié)果的

度最高評價(jià)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)為什么研究“甘精-腫瘤”問題需要RCT？RCT研究是解決“甘精胰島素-腫瘤”這一類爭論的唯一

！通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)可以“平衡”試驗(yàn)組和對照組之間的“基礎(chǔ)”差異

（混雜因素）使需要研究的藥物（格列美脲）或者因果關(guān)系（甘精胰島素-腫瘤）的正確結(jié)論凸顯出來機(jī)構(gòu)對待不同等級研究結(jié)果的態(tài)度“由于設(shè)計(jì)和執(zhí)行的缺陷，根據(jù)這些研究提供的

，

尚不能確定，觀察到的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與甘精胰島素有關(guān)”——

FDAADA、國際

（IDF）、

臨床內(nèi)（AACE）、歐盟藥品管理局（EMEA）醫(yī)師也是一致的。觀察性研究隊(duì)列研究（前瞻性、回顧性）病例對照研究橫斷面研究（流行病學(xué)

）——只能解決現(xiàn)象之間的關(guān)聯(lián)，不能排除混雜因素的干擾觀察性研究：吸煙與肺癌20世紀(jì)四十年從臨床

到始，吸煙與肺癌的關(guān)系一直是一個(gè)“懸案”；國家衛(wèi)生署，從醫(yī)生到煙草商，都投入了巨大的人力和物力試圖解決這一爭議；最初的一系列觀察性研究

“吸煙與肺癌”相關(guān)；但是煙草商資助的觀察性研究得出了譏諷式的結(jié)論“穿長筒

與肺癌”相關(guān)……觀察性研究之苦——只能解決現(xiàn)象之間的關(guān)聯(lián)問題觀察性研究：很難消除混雜因素的影響可能干擾“甘精胰島素-腫瘤”問題結(jié)論的混雜因素：●飲食

、飲酒肥胖病情、病程高胰島素血癥胰島素抵抗……小結(jié)：研究設(shè)計(jì)類型是關(guān)鍵不同研究類型對應(yīng)不同研究目的，其結(jié)論的

強(qiáng)度也有不同；對臨床研究結(jié)果的解讀，必須結(jié)合其研究類型進(jìn)行分析；脫離研究設(shè)計(jì)類型，只談結(jié)果，是片面的，不客觀的。臨床研究類型與循證醫(yī)學(xué)

等級如何快速識別臨床研究類型？臨床研究的分期授課內(nèi)容對文獻(xiàn)研究類型的判斷確定其

等級案例1案例2這樣的研究屬于什么類型？處于什么 等級？如何快速分辨一個(gè)研究的類型？看標(biāo)題找

，從文獻(xiàn)中以下幾個(gè)地方可以找到：●方法找到一張“圖”——受試者招募圖方法1：看標(biāo)題這是一項(xiàng)回顧性研究很多研究將研究設(shè)計(jì)類型在題目中標(biāo)注清楚，直接體現(xiàn)研究的水平（循證醫(yī)學(xué)

等級）方法1：看標(biāo)題方法2：找（——請注意以下 ，他們一般會出現(xiàn)在）、方法（Method、Study

Design）中：RCT研究：randomized（隨機(jī)化）double-blind（雙盲）double-dummy（雙模擬）觀察性研究：retrospective（回顧性）?（前瞻性）cohort（隊(duì)列）case-controlled（病例對照）case（病例）方法2：找randomized、double-blind……隨機(jī)，雙盲，平行對照，多中心研究，這些特征說明本研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)——I級循證方法2：找-method部分METHODSIn

this

randomized

study,

10,251

patients

(mean

age,

62.2

years)

with

amedian

glycated

hemoglobin

level

of

8.1%

were

assigned

to

receiveintensive

therapy

(standard

therapy

(ing

a

glycated

hemoglobin

level

below

6.0%)

oring

a

level

from

7.0

to

7.9%).

Of

these

patients,

38%were

women,

and

35%

had

had

a

previous

cardiovascular

event.

The

primarye……方法2：找（觀察性研究）如何判斷？有沒有明確的詞匯，如這里有cohort(隊(duì)列）研究目的：一般研究risk

factor（風(fēng)險(xiǎn)因素）研究的時(shí)間（1998-2006年），大多較久數(shù)據(jù)來源：從其它獲取數(shù)據(jù)的，一定是觀察性研究當(dāng)你看到這種圖示，基本可以做出判斷——這個(gè)研究是RCT設(shè)計(jì)這類圖被稱為“受試者流程圖”授課內(nèi)容臨床研究類型與循證醫(yī)學(xué)

等級如何快速識別臨床研究類型？臨床研究的分期臨床研究要解決什么問題？方法或治療方臨床研究用于評價(jià)藥物、醫(yī)療器械、案用于臨床時(shí)的有效性和安全性根據(jù)研究目的不同一般分為I~IV期最多接觸的是III、IV期臨床研究臨床研究的分期I期研究——藥動與藥代學(xué)研究（初步的臨床藥理學(xué)及

安全性評價(jià)）II期研究——小樣本試驗(yàn)對療效的驗(yàn)證（治療作用初步評價(jià)階段）III期研究——大樣本量試驗(yàn)對療效的驗(yàn)證（多采用RCT設(shè)計(jì)）（治療作用確證階段）IV期研究——上市后的研究（多采用觀察性研究，少數(shù)采用干預(yù)性研究）（新藥上市后由申請人自主進(jìn)行的應(yīng)用研究階段）小結(jié)臨床研究質(zhì)量與臨床研究類型直接相關(guān)，臨床研究設(shè)計(jì)類型是決定臨床研究質(zhì)量的第一步正確認(rèn)識臨床研究設(shè)計(jì)類型，才能合理解讀臨床研究的結(jié)果QUIZ1.以下研究類型屬于干預(yù)性研究？隊(duì)列研究隨機(jī)對照試驗(yàn)

C.病例對照研究D.對xx醫(yī)院20年治療臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)QUIZ2.以下哪些研究類型屬于觀察性研究（多選）？A.病例

B.rctC.回顧例對照研究D.前瞻性隊(duì)列研究QUIZ3.以下研究中循證醫(yī)學(xué)等級最高的是哪一種研究？療效的

（5年經(jīng)患者的對格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型2型驗(yàn)總結(jié)）格列美脲/二甲雙胍對比格列本脲/二甲雙胍對難治性隨機(jī)對照試驗(yàn)人群10年觀察性研究結(jié)果：甘精胰島素與腫瘤發(fā)療效和安全性C.蘇格蘭地區(qū)生率的關(guān)系D.格列美脲聯(lián)合二甲雙胍vs二甲雙胍單藥治療2型評價(jià)：病例對照研究QUIZ4.針對格列美脲的I~IV臨床研究可以解決以下哪些問題（多選）？藥代動力學(xué)空腹血糖控制情況糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率

D.低血糖事件的發(fā)生率QUIZ5.哪些“詞”可以提示該研究為RCT（多選）？A.randomizedB.C.double-blindD.double-dummyQUIZ6.哪些“詞”可以提示該研究為觀察性研究（多選）？A.retrospectiveB.C.cohortD.case-controlledQUIZ7.以下哪種類型的邏輯關(guān)系無法通過觀察性研究獲得?因果關(guān)系間接關(guān)聯(lián)直接關(guān)聯(lián)QUIZ8.下列哪一個(gè)研究的結(jié)果更可靠？A.一系列病例提示A藥、B藥的療效可靠；B.某大樣本觀察性研究發(fā)現(xiàn)a藥優(yōu)于b藥；

C.rct發(fā)現(xiàn)b藥優(yōu)于a藥QUIZ9.請根據(jù)下列信息判斷該研究屬于哪種研