西安“910”重大建筑施工坍塌事故調(diào)查報(bào)告

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)機(jī)位的架體與南側(cè)緊鄰架體豎向斷開，結(jié)構(gòu)上沒有形成整體，南側(cè)緊鄰架體上端有局部撕拉變形；剩余9個(gè)機(jī)位中多數(shù)防墜裝置被人為填塞牛皮紙、木楔、苯板等物，致使防墜裝置失效；墜落架體部位的建筑物上僅殘留附墻支座、電葫蘆、倒鏈及掛鉤，均未發(fā)現(xiàn)明顯變形和撕拉痕跡；墜落至地面的架體殘骸由于搶險(xiǎn)救人工作的移動(dòng)，已無法看到原狀。從架體殘骸中找到的墜落機(jī)位的4個(gè)吊點(diǎn)掛板中，有2個(gè)完好，另外2個(gè)斷裂成為4塊，只找到其中的3塊，斷裂面有部分陳舊性裂痕；由于該升降單元南面大部分承力構(gòu)件尚未拆除，該單元架體處于下降工況前的準(zhǔn)備階段；架體墜落時(shí)氣象情況為中到大雨。三、事故原因（一）事故直接原因經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，此次事故發(fā)生的直接原因是，腳手架升降操作人員在未懸掛好電動(dòng)葫蘆吊鉤和撤出架體上施工人員的情況下違規(guī)拆除定位承力構(gòu)件，違規(guī)進(jìn)行腳手架降架作業(yè)所致。（二）事故間接原因1、陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，無資質(zhì)違規(guī)承攬承包凱玄大廈建設(shè)工程并組織施工，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏嚴(yán)密組織和有效管理，是事故發(fā)生的主要原因。2、陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司，對(duì)凱玄大廈外墻裝飾和腳手架升降作業(yè)等危險(xiǎn)性較大工程和工藝，未按規(guī)定進(jìn)行旁站等強(qiáng)制性監(jiān)理，是事故發(fā)生的主要原因。3、陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司，未依法履行施工總承包單位安全職責(zé)，將工程分包給無專業(yè)資質(zhì)的陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一監(jiān)督、檢查、驗(yàn)收、協(xié)調(diào)不到位，是事故發(fā)生的重要原因。4、西安凱玄實(shí)業(yè)有限公司（西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村一組）在凱玄大廈項(xiàng)目建設(shè)過程中，未完全取得建設(shè)工程相關(guān)手續(xù)違規(guī)進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)，是事故發(fā)生的次要原因。5、西安市城改、規(guī)劃和城市綜合執(zhí)法等部門，依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位，是事故發(fā)生的原因之一。6、自8月下旬開始，包括西安市在內(nèi)的陜西關(guān)中地區(qū)連續(xù)10余天降雨，事發(fā)當(dāng)天西安市天氣仍然是中到大雨，腳手架因受長(zhǎng)時(shí)間雨淋而超重超載，也是事故發(fā)生的客觀原因。四、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，西安“9·10”重大建筑施工坍塌事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任人及處理建議1、梁濤，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司聘用的凱玄大廈項(xiàng)目架子工領(lǐng)班。嚴(yán)重違反腳手架升降操作規(guī)范，在外墻裝飾作業(yè)人員未撤離腳手架的情況下，帶領(lǐng)操作人員違章進(jìn)行腳手架降架作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第66條之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。2、嚴(yán)小松，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司聘用的凱玄大廈項(xiàng)目架子工。違反腳手架升降操作規(guī)范，在外墻作業(yè)人員未撤離升降架的情況下，盲目啟動(dòng)電動(dòng)葫蘆進(jìn)行腳手架降架作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人已在事故中死亡，建議免于追究其法律責(zé)任。3、吳昌平，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司聘用的凱玄大廈項(xiàng)目外架作業(yè)負(fù)責(zé)人。對(duì)架子工人員資質(zhì)審查不嚴(yán)和腳手架降架作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第5款、第64條第1款之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。4、李太和，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司聘用的凱玄大廈項(xiàng)目外墻裝飾作業(yè)負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定指揮施工人員進(jìn)行外墻清洗作業(yè)，疏于對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第64條第1款、第65條第1、2款之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。5、郭大安，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司凱玄大廈項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)和外架操作人員安全管理不嚴(yán)，對(duì)在外墻作業(yè)人員未撤離的情況下進(jìn)行腳手架降架的嚴(yán)重違規(guī)行為未能進(jìn)行制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第64條第1款、第62條第2、5款、第65條第1、2款之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。6、杜祥勇，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司凱玄大廈項(xiàng)目部生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)與組織，為加快工程進(jìn)度，違規(guī)安排外墻裝飾與降架作業(yè)穿插進(jìn)行，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第2、5款、第64條第1款、第65條第1、2、3款、第66條之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。7、范政，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司凱玄大廈項(xiàng)目部總負(fù)責(zé)人。不具備建筑施工相應(yīng)資質(zhì)違規(guī)承攬工程和組織施工，未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第1、5款、第64條第1款、第65條第1、2、3款、第66條之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。8、田宏斌，男，陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司凱玄大廈項(xiàng)目部總監(jiān)代表。負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)日常監(jiān)理工作，在施工人員進(jìn)行外墻清洗和腳手架降架作業(yè)時(shí)未進(jìn)行旁站，未能發(fā)現(xiàn)并制止降架和外墻清洗人員違規(guī)同時(shí)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第57條第2、3、4款之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。9、何斌宏，男，附著式升降腳手架實(shí)際出租方。盜用深圳市特辰科技有限公司名義，私刻假公章、偽造假合同、出租假設(shè)備（腳手架），將個(gè)人從市場(chǎng)上購(gòu)買拼裝的附著式升降腳手架租賃給不具有相應(yīng)作業(yè)資質(zhì)的項(xiàng)目承包人使用，缺乏對(duì)操作人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、交底以及施工中的技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第59條、第60條、第61條之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。10、王順民，男，西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村一組副組長(zhǎng)、凱玄大廈建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。在凱玄大廈項(xiàng)目未完全取得相關(guān)手續(xù)情況下違規(guī)進(jìn)行建設(shè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第54條、第65條第2款之規(guī)定，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。11、楊長(zhǎng)安，男，西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村一組組長(zhǎng)、凱玄大廈實(shí)業(yè)有限公司董事長(zhǎng)。對(duì)凱玄大廈項(xiàng)目報(bào)批和建設(shè)管理負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議西安市人民政府責(zé)成蓮湖區(qū)人民政府依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》對(duì)其予以經(jīng)濟(jì)處罰。12、任仲平，男，陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司凱玄大廈施工項(xiàng)目部經(jīng)理，違規(guī)承包工程和組織施工，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第65條第1、2、3款、第66條之規(guī)定，由省建設(shè)行政主管部門吊銷其二級(jí)建造師資質(zhì)。13、羅建斌，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司第四分公司經(jīng)理，凱玄大廈項(xiàng)目施工管理單位負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行施工監(jiān)管職責(zé)，與無資質(zhì)的單位簽訂項(xiàng)目施工承包協(xié)議，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第1、2、5款、第65條、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1、7款之規(guī)定，撤銷其四分公司經(jīng)理職務(wù)；由省建設(shè)行政主管部門吊銷其二級(jí)建造師資質(zhì)。14、徐楓，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司市場(chǎng)一部部長(zhǎng)，凱玄大廈施工項(xiàng)目部經(jīng)理。在實(shí)際工作中未履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第1、2、5款、第65條、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1、7款之規(guī)定，撤銷其市場(chǎng)一部部長(zhǎng)職務(wù)；由省建設(shè)行政主管部門吊銷其一級(jí)建造師資質(zhì)。15、景旬祥，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司安全管理部副部長(zhǎng)（主持工作）。監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第5款、第65條第1、2、3款和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1、7款之規(guī)定，給予其行政記大過處分。16、黃光裕，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司主管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理。對(duì)凱玄大廈施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作督促檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第1、5款、第65條第1、2、3款、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1、7款之規(guī)定，給予其行政記過處分。17、黃永根，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司總經(jīng)理。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第62條第1、5款、第65條第1、2、3款、第66條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第1、7款之規(guī)定，給予其行政警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第3款之規(guī)定，由省安全監(jiān)管部門對(duì)其予以上年個(gè)人收入60%的經(jīng)濟(jì)處罰。18、徐捷，男，陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司董事長(zhǎng)兼黨委書記。全面領(lǐng)導(dǎo)公司工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第3條第3款對(duì)其進(jìn)行誡免談話。19、郭和平，男，陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司凱玄大廈項(xiàng)目部總監(jiān)。對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理工作管理松懈，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，疏于對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作的檢查指導(dǎo)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)理責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第57條之規(guī)定，由省建設(shè)行政主管部門吊銷其監(jiān)理工程師資質(zhì)并予以經(jīng)濟(jì)處罰。20、但華喜，男，西安曲江新區(qū)管理委員會(huì)大明宮遺址區(qū)保護(hù)改造辦公室建設(shè)局局長(zhǎng)。未按照西安市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)《行政執(zhí)法委托書》的要求認(rèn)真履行對(duì)大明宮遺址區(qū)建筑施工安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第53條第4款和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第2、5款之規(guī)定，給予其行政降級(jí)處分。21、張建功，男，西安曲江新區(qū)管理委員會(huì)大明宮遺址區(qū)保護(hù)改造辦公室副主任，分管遺址區(qū)保護(hù)改造辦建設(shè)局工作。對(duì)遺址區(qū)保護(hù)改造區(qū)劃內(nèi)的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5款之規(guī)定，給予其行政警告處分。22、楊書民，男，西安曲江新區(qū)管理委員會(huì)副主任、黨工委副書記。對(duì)管委會(huì)所屬大明宮遺址區(qū)保護(hù)改造辦公室安全監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第3條第7款對(duì)其進(jìn)行誡免談話。以上有關(guān)人員的處分，依據(jù)干部管理權(quán)限由相關(guān)部門做出處理決定。（二）事故責(zé)任單位及處理建議1、陜西新中建建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司。違規(guī)承攬承包凱玄大廈建設(shè)工程并組織施工，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏嚴(yán)密組織和有效管理，是事故直接和主要責(zé)任單位。建議由省工商行政管理部門依法吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。2、陜西建工集團(tuán)第十一建筑工程有限公司。作為凱玄大廈施工總承包單位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一監(jiān)督、檢查、驗(yàn)收、協(xié)調(diào)不到位，未依法履行施工總承包單位安全職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議省建設(shè)行政主管部門依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第14條之規(guī)定，暫扣其安全生產(chǎn)許可證6個(gè)月（從暫停該公司建筑施工投標(biāo)活動(dòng)時(shí)間起算）；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3款之規(guī)定，由省安全監(jiān)管部門對(duì)其予以80萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。3、陜西建設(shè)監(jiān)理有限公司。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理不嚴(yán)，對(duì)凱玄大廈外墻裝飾和腳手架升降作業(yè)等危險(xiǎn)性較大工程和工藝，監(jiān)理人員未按規(guī)定進(jìn)行旁站，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理不到位責(zé)任。建議省建設(shè)行政主管部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第57條之規(guī)定，將其監(jiān)理資質(zhì)由甲級(jí)降為乙級(jí)；給予其30萬元經(jīng)濟(jì)處罰。4、西安凱玄實(shí)業(yè)有限公司（西安市蓮湖區(qū)北關(guān)村村民委員會(huì)）。在凱玄大廈項(xiàng)目建設(shè)過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)招投標(biāo)等項(xiàng)目管理基本程序，在未完全取得建設(shè)工程相關(guān)手續(xù)情況下，違規(guī)進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由省建設(shè)行政主管部門參照《中華人民共和國(guó)城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第64條對(duì)其予以經(jīng)濟(jì)處罰。5、深圳市特辰科技有限公司。對(duì)派駐西安管理部的工作人員管理不嚴(yán)，使不法人員盜用公司名義制作假公章、偽造假合同、出租假設(shè)備（腳手架）的違法行為得以實(shí)現(xiàn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的關(guān)聯(lián)責(zé)任。建議責(zé)成其向省建設(shè)行政主管部門作出書面檢查，由省建設(shè)行政主管部門對(duì)其法人代表進(jìn)行約談。6、西安曲江新區(qū)管理委員會(huì)。受市建委委托對(duì)大明宮遺址區(qū)保護(hù)改造區(qū)劃內(nèi)建筑施工安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。建議責(zé)成其向西安市人民政府做出書面檢查。7、西安市規(guī)劃局、西安市城市管理綜合行政執(zhí)法局、西安市城中村改造辦公室依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位。建議西安市人民政府依法依規(guī)對(duì)上述單位進(jìn)行處理。建議責(zé)成陜西建工集團(tuán)向省國(guó)資委作出書面檢查。建議責(zé)成西安市人民政府向省人民政府作出書面檢查。六、整改措施及建議（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。凱玄大廈項(xiàng)目各參建單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步建立和完善以安全生產(chǎn)責(zé)