心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件

心電圖檢查何泉重醫(yī)大附一院心內(nèi)科心電圖檢查何泉1內(nèi)容-心電圖基本知識-正常心電圖-異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常內(nèi)容-心電圖基本知識2第一部分：心電圖的基本知識-心電圖定義-心電圖產(chǎn)生原理-心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第一部分：心電圖的基本知識-心電圖定義3一心電圖定義一心電圖定義4心電圖定義

心臟機械收縮之前，先發(fā)生電激動。心肌的電激動傳至體表，在體表不同部位間產(chǎn)生電位差。心電圖（electrocardiogram,ECG）是用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形（時間-電位差曲線）。心電圖定義心臟機械收縮之前，先發(fā)生電激動。心肌的電激動傳5二心電圖產(chǎn)生原理單個細胞電活動-極化狀態(tài)：細胞膜外正電荷、細胞膜內(nèi)負電荷。-除極：刺激導(dǎo)致細胞內(nèi)外離子分布逆轉(zhuǎn)，致膜內(nèi)為正電荷，膜外為負電荷。-復(fù)極：細胞膜內(nèi)外離子復(fù)原到極化狀態(tài)。二心電圖產(chǎn)生原理單個細胞電活動6心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動除極方向復(fù)極方向電源在前，電穴在后電穴在前，電源在后注，電偶：電源（正電荷一端）和電穴（負電荷一端）。心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動除極方向復(fù)極方向電源在前，電穴7心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動

單個心肌細胞電活動波形方向分別由檢測電極的方位與除極、復(fù)極方向的關(guān)系決定心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動單個心肌細胞電活動波形方向8心電圖產(chǎn)生原理心電強度由下列因素決定：-心肌細胞的數(shù)量。-電極的位置與心肌細胞間的距離。-電極的方位與心肌除極方向所構(gòu)成的角度，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。

心電圖產(chǎn)生原理心電強度由下列因素決定：9心電圖產(chǎn)生原理-心電綜合向量-心電向量：既具有強度，又具有方向性的電位幅度。-心臟為立體器官，心臟除極在多方向同時進行，其形成的心電綜合向量的電位大小與方向按力矩的合成原理確定。-體表所采集到的心電變化，乃是全部參與心電活動心肌細胞的電位變化按上述原理綜合的結(jié)果。心電圖產(chǎn)生原理-心電綜合向量-心電向量：既具有強度，又具有方10三心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-在體表不同部位放置電極并通過導(dǎo)線與心電圖電流計的陰陽極相連，放大記錄出心電圖。這種電路連接方式稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。-國際通用導(dǎo)聯(lián)體系為Einthoven常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。-肢體導(dǎo)聯(lián)-標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)AVR、AVL、AVF-胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）。三心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-在體表不同部位放置電極并通過導(dǎo)線11心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極，右上肢接負極，反映左上肢（L）與右上肢（R

）的電位差。Ⅱ?qū)?lián)：左下肢接正極，右上肢接負極，反映左下肢（F）與右上肢（R

）的電位差。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，左上肢接負極，反映左下肢（F）與左上肢（L

）的電位差。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-標準導(dǎo)聯(lián)12心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

單極肢體導(dǎo)聯(lián)反映體表檢測部位電位變化。左上肢，右上肢或左下肢電極之一接正極，其余二電極同時與心電圖機負極相連構(gòu)成中心電端。將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，即avL、avR和avF。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)反映體表檢測部13心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系14心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--六軸系統(tǒng)A.標準導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸B.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸C.肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--六軸系統(tǒng)A.標準導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸15心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)

將肢體導(dǎo)聯(lián)3個電極分別通過5000歐高電阻與負極連接成中心電端（零電位點），把正電極放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某點的電位變化。常用胸導(dǎo)聯(lián)為V1～V5導(dǎo)聯(lián)。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)16心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系-ECG是相關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。-胸導(dǎo)聯(lián)ECG是橫面心電向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)軸上的投影；肢導(dǎo)聯(lián)心電圖是額面心電向量環(huán)在肢導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。-向量環(huán)投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正電端為向上的正波；投影在導(dǎo)聯(lián)軸負電端為向下的負波。心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系-ECG是相關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)17除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系18小結(jié)除極產(chǎn)生的心電向量方向與除極方向相同復(fù)極產(chǎn)生的心電向量方向與復(fù)極方向相反導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方向相同，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄出正向波小結(jié)19除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方向相反，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄出負向波導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本復(fù)極方向相同，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄負向波導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本復(fù)極方向相反，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄正向波除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方20第二部分：正常心電圖-心電圖紙-心電圖各波段的組成和命名-心電圖測量-正常心電圖波形特點和正常值第二部分：正常心電圖-心電圖紙21心電圖紙心電圖記錄紙橫縱線的意義-心電圖紙由縱線和橫線劃分為1mm2的小正方形，橫軸代表時間，縱軸代表心電強度。-常規(guī)走紙速度為25

mm/s時，每個小正方形橫寬

1

mm，即代表0.04

s，每個大正方形橫寬5mm，即代表0.2

s。-電活動強度單位為毫伏（mV），每個小正方形高

1mm，即代表0.1mV，每個大正方形豎寬5mm，即代表0.5mV。心電圖紙心電圖記錄紙橫縱線的意義22心電圖各波段的組成和命名

正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房的同時，沿結(jié)間束傳至房室結(jié)，經(jīng)生理性延遲后，沿希氏束→左、右束支→Purkinje纖維網(wǎng)順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。先后有序的電激動的傳導(dǎo)，引起一系列電位變化，形成心電圖上相應(yīng)的波段。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖各波段的組成和命名正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房23心電圖各波段的組成和命名-P波心房除極-PR段心房復(fù)極-PR間期心房開始除極到心室開始除極-QRS波心室除極-ST段心室緩慢復(fù)極-T波心室快速復(fù)極-QT間期心室開始除極到心室復(fù)極完畢心電圖各波段的組成和命名-P波心房除極24心電圖測量--心率的測量-心律整齊、走紙速度為標準的25

mm/s時，心率＝60/R-R或P-P間期

例：R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8＝75次-當心跳節(jié)律明顯不齊時，采用多個心動周期的平均值來測算。心電圖測量--心率的測量25心電圖測量定標一般應(yīng)事先將心電圖機上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入1mV的定標電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm，即每1mm振幅相當于0.1mV的電壓差。心電圖測量定標26心電圖測量各波段振幅、時間的檢測心電圖記錄紙上的縱坐標，用以檢測各波段的振幅（mV）、橫坐標檢測時間(S)。P波振幅：P波起始前的水平線為準。QRS波、J點、ST段、T波、U波測量振幅：以QRS起始部水平線作為參考。各波段時間的測量：以12導(dǎo)聯(lián)中最早起點到最晚的終點。心電圖測量各波段振幅、時間的檢測27心電圖測量心電圖測量28心電圖測量平均心電軸的檢測每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達。左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致。把心室除極過程中QRS綜合向量在額面與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正電端所成的角度稱為“平均QRS心電軸”，簡稱“(心)電軸”。心電圖測量平均心電軸的檢測29心電圖測量平均心電軸的檢測-正常心電軸：-30°～90°-電軸右偏：90°～180°，見于右室肥大、左后分支阻滯

-電軸左偏：-30°～-90°，見于左室肥大、左前分支阻滯-極度右偏：-90°～-180°心電圖測量平均心電軸的檢測30心電圖測量平均心電軸的檢測方法目測法:根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。作圖法（略）查表法：

按I、III導(dǎo)聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。心電圖測量平均心電軸的檢測方法31心電圖測量心電圖的心臟轉(zhuǎn)位-正常V3大致在室間隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室過渡區(qū)的波形。-順鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠左側(cè)即V5或V6的位置，V5或V6導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形?？梢娪谟沂曳蚀?。-逆鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠右側(cè)即V1或V2的位置，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形?？梢娪谧笫曳蚀蟆Ｐ碾妶D測量心電圖的心臟轉(zhuǎn)位32正常心電圖P波：-鈍園形，偶有切跡。-方向在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，AVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余呈雙向、倒置或低平。-時限<0.12s。-振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV。正常心電圖P波：33正常心電圖PR間期：正常心率時，PR間期為0.12～0.20s。幼兒或心動過速時，PR間期相應(yīng)縮短。老年人或心動過緩時，PR間期可略延長。正常心電圖PR間期：34QRS波:-時限<0.12s，多在0.06～0.10s。-Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，AVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ、AVL、AVF導(dǎo)聯(lián)主波方向多變。-肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅<2.0mV，QRS波群振幅（正負波振幅絕對值相加）不應(yīng)都小于0.5mV。-胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅<2.5mV。-胸導(dǎo)聯(lián)自V1到V5的R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。正常心電圖QRS波:正常心電圖35正常心電圖-Q波：正常Q波時限應(yīng)<0.04s，振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。-J點：-QRS波群終末與ST段開始的交接點。-大多在等電線上，可隨ST段偏移而發(fā)生移位。正常心電圖-Q波：36

正常心電圖ST段：-多為一等電位線，有時可發(fā)生輕微偏移。-任一導(dǎo)聯(lián)下移均不超過0.05mV。-胸導(dǎo)聯(lián)ST段可上抬，V1、V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。-肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬一般不超過0.1mV。正常心電圖ST段：37正常心電圖T波：方向大多與QRS主波方向一致。振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV。U波：T波之后出現(xiàn)的振幅低小的波，代表心室后繼電位。方向一般與T波一致，胸導(dǎo)聯(lián)上較易見到，尤V3、V4導(dǎo)聯(lián)明顯。正常心電圖T波：38正常心電圖QT間期：QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長。當心率在60～100次/分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。女性較男性略長。校正的QT間期：QTc=QT/√R-R

不同導(dǎo)聯(lián)QT間期存在一定差異，以V2、V3導(dǎo)聯(lián)最長。正常心電圖QT間期：39第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大40心房肥大ECG改變--右房肥大

-右房除極在前，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高。-P波尖而高聳，以Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)最明顯，振幅≥0.25mV。又稱“肺型P波”。-常見于慢性肺源性心臟病及某些先心病。心房肥大ECG改變--右房肥大

-右房除極在前，心電圖主要表41-左房除極在后，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波增寬。-P波增寬，常呈雙峰型，以Ⅰ、Ⅱ、AVL導(dǎo)聯(lián)最明顯，時限≥0.12s，二峰間距≥0.04s。又稱“二尖瓣型P波”。-V1導(dǎo)聯(lián)呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。P波終末電勢Ptf值（負相P波的時間×振幅）≤-0.04mm.s。-常見風心病、某些先心病。心房肥大ECG改變—左房肥大

-左房除極在后，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波增寬。心房肥大EC42心房肥大ECG改變心房肥大ECG改變43-心電圖P波異常高大且增寬呈雙峰型。-P波增寬≥0.12s,高度≥

0.25mV-常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。心房肥大ECG改變-雙房肥大-心電圖P波異常高大且增寬呈雙峰型。心房肥大ECG改變-雙房44第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大45心室肥大：-心室擴大或（和）肥厚是由心室收縮期或（和）舒張期負荷過重引起，常見于器質(zhì)性心臟病。-心肌纖維增粗，截面積增大，使心室除極波電壓增高。-心室壁增厚、心腔擴大及心肌細胞變性致傳導(dǎo)功能下降，使心室除極波時限延長。-心室壁肥厚、勞損及相對供血不足使心肌復(fù)極順序改變。-心電圖改變是診斷心室肥大的重要依據(jù)，但有一定局限性，需結(jié)合臨床資料和其它檢查結(jié)果來確定。心室肥大ECG改變心室肥大：心室肥大ECG改變46左心室位于心臟的左后方，比右心室明顯肥厚。因此，正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢。而左室肥大時，其優(yōu)勢更為明顯。左心室肥大時，面向左室的導(dǎo)聯(lián)（I、AVL、V5、V6）R波增高；相反面向右室的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）則S波加深。

心室肥大ECG改變-左室肥大左心室位于心臟的左后方，比右心室明顯肥厚。因此，正常心室除極47左室肥大ECG左室肥大ECG48左室肥大ECG特點：-QRS波群高電壓。-RV5（或V6）＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）-RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mVRⅠ+SⅢ＞2.5mV-Cornell標準：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）

心室肥大ECG改變-左室肥大左室肥大ECG特點：心室肥大ECG改變-左室肥大49-心電軸左偏-QRS波群時間延長至0.10～0.11s(<0.12s)-R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.05mV，T波低平或倒置；S波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波直立。左室肥大伴勞損：QRS波群高電壓并繼發(fā)性ST-T改變。

心室肥大ECG改變-左室肥大-心電軸左偏心室肥大ECG改變-左室肥大50ECG特點：-右室面導(dǎo)聯(lián)R波增高，左室面導(dǎo)聯(lián)S波加深。-V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或R型，R/S≥1；V5導(dǎo)聯(lián)S波加深，R/S≤1；RV1+SV5＞1.05mV。-AVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1;RaVR＞0.5mV。-心電軸右偏≥+90°-右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）繼發(fā)性ST-T改變（右室肥大伴勞損）。心室肥大ECG改變-右室肥大ECG特點：心室肥大ECG改變-右室肥大51右室肥大ECG右室肥大ECG52雙心室肥大：大致正常ECG：當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大。單室肥大ECG:僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現(xiàn)。心室肥大ECG改變-雙室肥大雙心室肥大：心室肥大ECG改變-雙室肥大53雙室肥大ECG雙室肥大ECG54第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血

-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大55心肌缺血常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：缺血型T波改變和(或）損傷型ST段改變。心電圖改變?nèi)Q于缺血的嚴重程度、持續(xù)時間和發(fā)生部位。心肌缺血ECG改變心肌缺血常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。心肌缺血ECG改變56-正常情況下，心室的復(fù)極過程可看作是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。-心內(nèi)膜下心肌缺血時：該部位心肌復(fù)極時間更加延遲，致T波向量增加，表現(xiàn)為高大的T波。-心外膜下心肌缺血時（包括透壁性心肌缺血）：該部位動作電位時程延長，復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，致出現(xiàn)相反的T波向量，表現(xiàn)為面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)倒置T波。缺血性T波改變-正常情況下，心室的復(fù)極過程可看作是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向57

探查電極復(fù)極方向T波向量方向缺血性T波改變探查電極復(fù)極方向T波向量方向缺血性T波改變58心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V6）心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V59前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T60ST段向量方向探查電極損傷型ST段改變ST段向量方向探查電極損傷型ST段改變61損傷型ST段改變表現(xiàn)為ST段壓低或ST段抬高。損傷電流學(xué)說(復(fù)極不全)vs除極受阻學(xué)說?瞬時外向鉀電流(Ito)?損傷型ST段改變損傷型ST段改變表現(xiàn)為ST段壓低或ST段抬高。損傷型ST段改62ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST段向量指向心內(nèi)膜，而探查電極位于心外膜處，故ECG上顯示ST段壓低。心外膜下心肌損傷時（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上顯示ST段抬高。ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。63損傷型ST段改變損傷型ST段改變64心肌缺血ECG改變的臨床意義心肌缺血的ECG可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。冠心病病人在心絞痛發(fā)作時有ST-T的動態(tài)改變。典型心肌缺血發(fā)作時，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。變異性心絞痛（冠脈痙攣為主）發(fā)作時，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)暫時性ST段抬高并常伴有高聳的T波。ECG上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)因此在作出心肌缺血的ECG診斷前，需結(jié)合臨床鑒別。心肌缺血ECG改變的臨床意義心肌缺血的ECG可僅僅表現(xiàn)為ST65第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大66心肌梗塞的ECG改變-病理基礎(chǔ)急性心肌梗塞是某一支管脈在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生急性完全性或不完全性閉塞所致，持續(xù)心肌缺血基礎(chǔ)上發(fā)生了心肌壞死。冠脈閉塞后不同階斷，可先后或同時出現(xiàn)相應(yīng)供血范圍的心肌缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生相應(yīng)特征性ECG改變。各部分心肌接受不同冠脈分支的血液供應(yīng)，故某一支管脈閉塞所產(chǎn)生的ECG改變具有明顯的定位特點。心肌梗塞的ECG改變-病理基礎(chǔ)急性心肌梗塞是某一支管脈在冠狀67“缺血型改變”：通常缺血最早發(fā)生于心內(nèi)膜下，故面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T波。缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則出現(xiàn)T波倒置。“損傷型改變”：隨著缺血時間延長，可出現(xiàn)“損傷型”改變，常表現(xiàn)為心外膜下?lián)p傷，即面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高?！皦乃佬透淖儭保撼掷m(xù)缺血導(dǎo)致心肌細胞變性、壞死。壞死心肌細胞喪失電活動，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，ECG表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“異常Q波”即Q波增寬≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改變-基本圖形“缺血型改變”：通常缺血最早發(fā)生于心內(nèi)膜下，故面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)68下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高而直立，成單向曲線心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高而直立，成單向曲線心肌梗塞的ECG69心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置，Q波形成心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置，Q波形成70A.正常心肌除極順序：1、室間隔向量，產(chǎn)生q波；2、左右心室綜合除極向量，產(chǎn)生R波。B.心肌壞死后：產(chǎn)生QS波。心肌梗塞的ECG改變A.正常心肌除極順序：1、室間隔向量，產(chǎn)生q波；2、左右心室71心肌梗塞的基本圖形：

冠脈某支發(fā)生閉塞時，受損部位發(fā)生心肌壞死，置于壞死區(qū)的電極可記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)心肌可記錄到ST段抬高的損傷性改變、外圍受損較輕心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的基本圖形：心肌梗塞的ECG改變72心肌梗塞的ECG動態(tài)圖形演變及分期心肌梗塞后不同時期出現(xiàn)不同心肌病理改變，故3種特征性心電圖改變可單獨或同時出現(xiàn)，呈具有一定規(guī)律的動態(tài)圖形演變，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。急性透壁性心肌梗塞時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的ECG動態(tài)圖形演變及分期心肌梗塞的ECG改變73數(shù)周－數(shù)月心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期數(shù)周－數(shù)月心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期74心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改變-定位診斷心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞的ECG改變-定位診斷75急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變76急性前壁和側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變急性前壁和側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變77心肌梗塞的分類：非Q波型心肌梗塞、Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鑒別診斷：ST段抬高：急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等。異常Q波:感染、橫位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的分類：心肌梗塞的ECG改變78第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大79心肌自律性：規(guī)律地產(chǎn)生興奮和發(fā)放沖動的特性。（竇房結(jié)：60-100bpm，房室結(jié)：40-60bpm，希氏束：25-40bpm）心肌傳導(dǎo)性：優(yōu)勢傳導(dǎo)途徑，最快：普肯耶纖維：4000mm/s，生理性延遲：房室結(jié)：20-200mm/s心肌自律性：規(guī)律地產(chǎn)生興80心律失常分類心律失常分類811.竇性心律失常正常竇性心律的ECG特點：

-P波規(guī)律出現(xiàn)-P波形態(tài)符合竇房結(jié)起源（II、III、aVF直立，在aVR倒置）-頻率一般為60～100次/min-同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s1.竇性心律失常正常竇性心律的ECG特點：82竇性心律失常-竇性心動過速-頻率＞100bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)縮短；繼發(fā)性ST-T改變。-常見于運動、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血等。竇性心律失常-竇性心動過速-頻率＞100bpm；PR間期及Q83-頻率＜60bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)延長。-常見于老年、運動員、病竇綜合癥、甲低、某些藥物過量（如：β受體阻滯劑）等。竇性心律失常-竇性心動過緩-頻率＜60bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)延長。竇性心律失常84竇性心律不齊的ECG特點：-P-P間期節(jié)律不等，同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值＞0.12s，常與竇緩?fù)瑫r存在。-常見于青少年，與呼吸周期有關(guān)。竇性心律失常-竇性心律不齊竇性心律不齊的ECG特點：竇性心律失常-竇性心律不齊85竇性心律失常-竇性停搏-竇性停搏（竇性靜止）的ECG特點：規(guī)則的P-P間期中突然沒有P波，形成長P-P間距，長P-P間距與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。如果竇性靜止時間過長，其后常出現(xiàn)逸搏。-常見于迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙。竇性心律失常-竇性停搏-竇性停搏（竇性靜止）的ECG特點：86竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關(guān)，可伴有交界性逸搏竇性心律失常-竇性停搏竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關(guān)，可伴有交界性逸搏竇87病竇綜合癥（sicksinussyndrome,SSS）-持續(xù)的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；-多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；-竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；-如病變同時波及房室交界區(qū)，竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。竇性心律失常-病竇綜合癥病竇綜合癥（sicksinussyndrome,SSS）882.期前收縮-基本概念期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱為“早搏”?？煞譃椋悍啃?、交界性、室性期前收縮。聯(lián)律間期（配對間期）：異位搏動與其前竇性搏動間的時距。代償間期：異位搏動與其后竇性搏動間的時距。2.期前收縮-基本概念期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏89單源性早搏：早搏來自于同一異位起搏點或有固定的折返途徑，故早搏形態(tài)和聯(lián)律間期相同。多源性早搏：早搏來自于不同異位起搏點或折返途徑不同，故早搏形態(tài)和聯(lián)律間期均不同。多形性早搏：早搏形態(tài)不同，但聯(lián)律間期相同。間位性（插入性）早搏：夾在兩個正常竇性搏動間的早搏，其后無代償間期。期前收縮-基本概念單源性早搏：早搏來自于同一異位起搏點或有固定的折返途徑，故早90偶發(fā)早搏頻發(fā)早搏二聯(lián)律（1正常+1早搏）、三聯(lián)律（2正常+1早搏）期前收縮-基本概念偶發(fā)早搏期前收縮-基本概念91室性早搏的ECG特點：提前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無P波或無相關(guān)的P波。提前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限＞0.12s，T波方向與QRS主波方向相反。完全性代償：配對間期+代償間期約等于2倍正常心動周期。室性早搏室性早搏的ECG特點：室性早搏92房性早搏的ECG特點：提前出現(xiàn)異位P′波，QRS波形態(tài)與正常竇性基本一致。P′-R間期＞0.12s。大多為不完全性代償房性早搏房性早搏的ECG特點：房性早搏93交界性早搏的ECG特點：提前出現(xiàn)正常的QRS波群，其前無相關(guān)竇P。可見逆行P′波（II、III、aVF的P’倒置，aVR的P’直立），形態(tài)與竇P不同，P‘-R間期<0.12秒。大多為完全性代償。交界性早搏交界性早搏的ECG特點：交界性早搏943.異位心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的快速異位心律（早搏連續(xù)≥3個）。根據(jù)異位節(jié)律點發(fā)生部位，可分為房性、交界性及室性心動過速。根據(jù)心動過速發(fā)作特點，可分為陣發(fā)性和非陣發(fā)性心動過速。陣發(fā)性心動過速發(fā)作時有突發(fā)突止的特點，心室率快速而勻齊，通常在150次/分以上，多由折返機制引起；非陣發(fā)性心動過速發(fā)作時多有漸起漸止的特點，心室率一般不太快，位于逸搏心律和陣發(fā)性心動過速間，多由異位起搏點自律性增高所致。3.異位心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返95根據(jù)折返的部位分為竇房折返性心動過速、心房內(nèi)折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT），臨床上AVNRTAVRT最常見。

因P’波常不易明辯，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。發(fā)作有突發(fā)突止特點，頻率在160～250次/分，節(jié)律絕對規(guī)則，QRS波形態(tài)一般正常。異位心動過速-陣發(fā)性室上性心動過速異位心動過速-陣發(fā)性室上性心動過速96陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點-快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分-P’波通常不能明視，不同類型其P’位置不同，但與QRS波關(guān)系固定。陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點-快速整齊的QRS波群為室上97心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件98陣發(fā)性室性心動過速的ECG改變：QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限常＞0.12s。頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。如能發(fā)現(xiàn)P波，可見P波頻率慢于QRS波頻率，PR無關(guān)系(房室分離)。偶見竇性奪獲或室性融合波。室性心動過速（ventriculartachycardia）陣發(fā)性室性心動過速的ECG改變：室性心動過速（ventric99室性心動過速

室性心動過速

100扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的ECG改變：一種嚴重的室性心律失常，每次發(fā)作數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群每約3～10個就圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。臨床上常見于先天長QT綜合征、嚴重低鉀低鎂、某些藥物（奎尼丁、胺碘酮）過量等。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的ECG改變：扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1014.撲動和顫動4.撲動和顫動102P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（大F波），頻率約250～350bpm，F(xiàn)波間無等電位線。F波大多不能全部下傳，常以固定傳導(dǎo)比例（2:1或4:1）下傳，因此心室率常規(guī)整。QRS波形態(tài)多數(shù)正常，如合并束支阻滯可增寬。心房撲動的ECG改變：P波消失，代之以規(guī)則而快速的鋸齒波（大F波），頻率約250～103心房顫動的ECG改變心房顫動的ECG改變104P波消失，代之以形態(tài)大小各異的顫動波（小f波），頻率約350～600bpm，f波間無等電位線。R-R間距絕對不等。QRS波形態(tài)多數(shù)正常，如合并束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)可增寬。心房顫動的ECG特點心房顫動的ECG特點105心室撲動和心室顫動的ECG改變心室撲動心室顫動心室節(jié)律失去正常QRS-T波群的特點快而無效的收縮心室頻率200～250次／分200～250次／分心室波振幅大，正弦波大小不等極不均勻的低小波轉(zhuǎn)歸常不能持久，很快恢復(fù)或轉(zhuǎn)為室顫很快轉(zhuǎn)為心臟停搏心室撲動和心室顫動的ECG改變心室撲動心室顫動心室節(jié)律失去正1065.傳導(dǎo)異常的ECG改變5.傳導(dǎo)異常的ECG改變107心臟傳導(dǎo)異常包括病理性傳導(dǎo)異常、生理性干擾脫節(jié)、傳導(dǎo)途徑異常。病理性傳導(dǎo)異常按部位通常分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。心臟傳導(dǎo)異常包括病理性傳導(dǎo)異常、生理性干擾脫節(jié)、傳導(dǎo)途徑異常108心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件109心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件110Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：以P-R間期延長為特征，>0.20sP-R間期固定Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯111心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件112心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件113Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，可分為Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型）和Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅱ型）。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群（文氏現(xiàn)象）。多為功能性或病變位于房室結(jié)或希氏束的近端，預(yù)后較好。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期恒定（正?；蜓娱L），突然一個P波后脫漏一個QRS波群。多為器質(zhì)性損害或病變位于希氏束遠端或束支部分，預(yù)后較差。Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，可分為Ⅱ°Ⅰ型房室114Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯115心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件116Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯117心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件118心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件119Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：房室分離：P波與QRS波無關(guān)系（P-R間期不恒定）P波(房性)頻率大于QRS波(室性)頻率交界性逸搏心律（QRS形態(tài)正常，頻率40～60bpm）或室性逸搏心律（QRS寬大畸形，頻率20～40bpm）Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯120心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件121心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件122心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件123右束支傳導(dǎo)阻滯右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯多見。可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右除極，通過普肯野纖維快速激動左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動右室。因此，主表現(xiàn)為后半部QRS時間延長，形態(tài)改變。根據(jù)QRS波群時間是否≥0.12s,分為完全性和不完全性右束支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比124右束支傳導(dǎo)阻滯V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M波形I、aVL、V5、V6等左胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為寬而有切跡的S波,S波其時限≥0.04s繼發(fā)性ST-T改變電軸一般正常右束支傳導(dǎo)阻滯V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M波形繼發(fā)性ST-T改變125心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件126左束支傳導(dǎo)阻滯左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，故不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。多見于器質(zhì)性心臟病人。左束支阻滯時，激動延右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開始向不同方向擴布，因此，心室除極順序從一開始就發(fā)生一系列改變。室間隔變?yōu)樽杂蚁蜃蟪龢O，致左胸導(dǎo)聯(lián)（I、V5、V6）正常室間隔除極波q波消失。左室通過緩慢心室肌傳導(dǎo)激動，故表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)心室除極QRS波群時間延長，QRS中后部增寬或有切跡。根據(jù)QRS波群是否≥0.12s,分為完全性和不完全性右束支阻滯。左束支傳導(dǎo)阻滯左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，故不易發(fā)127左束支傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：左胸導(dǎo)聯(lián)I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗頓或有切跡。V1導(dǎo)聯(lián)呈rS波，S波明顯加深增寬，或為寬而深的QS波繼發(fā)性ST-T改變電軸左偏左束支傳導(dǎo)阻滯的ECG改變：左胸導(dǎo)聯(lián)I、AVL、V5、V6導(dǎo)128心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件129左前分支傳導(dǎo)阻滯心電軸左偏-30°～-90°（≥-45°更有價值）II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，SIII＞SII；

I、AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型,RAVL＞RI。QRS時間輕度延長，但＜0.12s。左前分支傳導(dǎo)阻滯心電軸左偏-30°～-90°（≥-45130左后分支傳導(dǎo)阻滯心電軸右偏+90°～+180°（≥120°更有價值）II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，RIII＞RII；

I、AVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型。QRS時間輕度延長，但＜0.12s。左后分支傳導(dǎo)阻滯心電軸右偏+90°～+180°（≥120131傳導(dǎo)途徑異常-預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（WPW）的解剖學(xué)基礎(chǔ):在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑以外，還存在一些由普通心肌組成的肌束,連結(jié)心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束。由于旁路傳導(dǎo)速度非?？欤虼烁]房結(jié)激動或心房激動可經(jīng)旁路纖維下傳預(yù)先激動部分或全部心室肌，形成特殊的ECG改變。當旁路傳導(dǎo)和房室結(jié)傳導(dǎo)形成循環(huán)時，可誘發(fā)房室折返性心動過速。多數(shù)預(yù)激綜合征患者無器質(zhì)性心臟病。傳導(dǎo)途徑異常-預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（WPW）的解剖學(xué)基礎(chǔ):在132預(yù)激綜合征的ECG改變：P-R間期縮短<0.12sQRS起始部增寬（delta波）QRS增寬≥0.12sP-J間期正常繼發(fā)性ST-T改變delta波的大小、QRS波的寬度、ST-T的改變程度與預(yù)激成分的多少有關(guān)。預(yù)激綜合征的ECG改變：P-R間期縮短<0.12s133心-電-圖-檢-查-診斷學(xué)課件134A型預(yù)激（左側(cè)旁路）B型預(yù)激（右側(cè)旁路）A型預(yù)激（左側(cè)旁路）B型預(yù)激（右側(cè)旁路）135謝謝謝謝136謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷137心電圖檢查何泉重醫(yī)大附一院心內(nèi)科心電圖檢查何泉138內(nèi)容-心電圖基本知識-正常心電圖-異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常內(nèi)容-心電圖基本知識139第一部分：心電圖的基本知識-心電圖定義-心電圖產(chǎn)生原理-心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第一部分：心電圖的基本知識-心電圖定義140一心電圖定義一心電圖定義141心電圖定義

心臟機械收縮之前，先發(fā)生電激動。心肌的電激動傳至體表，在體表不同部位間產(chǎn)生電位差。心電圖（electrocardiogram,ECG）是用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形（時間-電位差曲線）。心電圖定義心臟機械收縮之前，先發(fā)生電激動。心肌的電激動傳142二心電圖產(chǎn)生原理單個細胞電活動-極化狀態(tài)：細胞膜外正電荷、細胞膜內(nèi)負電荷。-除極：刺激導(dǎo)致細胞內(nèi)外離子分布逆轉(zhuǎn)，致膜內(nèi)為正電荷，膜外為負電荷。-復(fù)極：細胞膜內(nèi)外離子復(fù)原到極化狀態(tài)。二心電圖產(chǎn)生原理單個細胞電活動143心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動除極方向復(fù)極方向電源在前，電穴在后電穴在前，電源在后注，電偶：電源（正電荷一端）和電穴（負電荷一端）。心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動除極方向復(fù)極方向電源在前，電穴144心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動

單個心肌細胞電活動波形方向分別由檢測電極的方位與除極、復(fù)極方向的關(guān)系決定心電圖產(chǎn)生原理-單個細胞電活動單個心肌細胞電活動波形方向145心電圖產(chǎn)生原理心電強度由下列因素決定：-心肌細胞的數(shù)量。-電極的位置與心肌細胞間的距離。-電極的方位與心肌除極方向所構(gòu)成的角度，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。

心電圖產(chǎn)生原理心電強度由下列因素決定：146心電圖產(chǎn)生原理-心電綜合向量-心電向量：既具有強度，又具有方向性的電位幅度。-心臟為立體器官，心臟除極在多方向同時進行，其形成的心電綜合向量的電位大小與方向按力矩的合成原理確定。-體表所采集到的心電變化，乃是全部參與心電活動心肌細胞的電位變化按上述原理綜合的結(jié)果。心電圖產(chǎn)生原理-心電綜合向量-心電向量：既具有強度，又具有方147三心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-在體表不同部位放置電極并通過導(dǎo)線與心電圖電流計的陰陽極相連，放大記錄出心電圖。這種電路連接方式稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。-國際通用導(dǎo)聯(lián)體系為Einthoven常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。-肢體導(dǎo)聯(lián)-標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)AVR、AVL、AVF-胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）。三心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-在體表不同部位放置電極并通過導(dǎo)線148心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極，右上肢接負極，反映左上肢（L）與右上肢（R

）的電位差。Ⅱ?qū)?lián)：左下肢接正極，右上肢接負極，反映左下肢（F）與右上肢（R

）的電位差。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，左上肢接負極，反映左下肢（F）與左上肢（L

）的電位差。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-標準導(dǎo)聯(lián)149心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

單極肢體導(dǎo)聯(lián)反映體表檢測部位電位變化。左上肢，右上肢或左下肢電極之一接正極，其余二電極同時與心電圖機負極相連構(gòu)成中心電端。將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，即avL、avR和avF。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系-加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)反映體表檢測部150心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系151心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--六軸系統(tǒng)A.標準導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸B.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸C.肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--六軸系統(tǒng)A.標準導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸152心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)

將肢體導(dǎo)聯(lián)3個電極分別通過5000歐高電阻與負極連接成中心電端（零電位點），把正電極放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某點的電位變化。常用胸導(dǎo)聯(lián)為V1～V5導(dǎo)聯(lián)。心電圖導(dǎo)聯(lián)體系--胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)153心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系-ECG是相關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。-胸導(dǎo)聯(lián)ECG是橫面心電向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)軸上的投影；肢導(dǎo)聯(lián)心電圖是額面心電向量環(huán)在肢導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。-向量環(huán)投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正電端為向上的正波；投影在導(dǎo)聯(lián)軸負電端為向下的負波。心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系-ECG是相關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)154除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系155小結(jié)除極產(chǎn)生的心電向量方向與除極方向相同復(fù)極產(chǎn)生的心電向量方向與復(fù)極方向相反導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方向相同，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄出正向波小結(jié)156除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方向相反，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄出負向波導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本復(fù)極方向相同，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄負向波導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本復(fù)極方向相反，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ECG記錄正向波除復(fù)、復(fù)極及導(dǎo)聯(lián)軸方向與ECG關(guān)系導(dǎo)聯(lián)軸方向與心臟基本除極方157第二部分：正常心電圖-心電圖紙-心電圖各波段的組成和命名-心電圖測量-正常心電圖波形特點和正常值第二部分：正常心電圖-心電圖紙158心電圖紙心電圖記錄紙橫縱線的意義-心電圖紙由縱線和橫線劃分為1mm2的小正方形，橫軸代表時間，縱軸代表心電強度。-常規(guī)走紙速度為25

mm/s時，每個小正方形橫寬

1

mm，即代表0.04

s，每個大正方形橫寬5mm，即代表0.2

s。-電活動強度單位為毫伏（mV），每個小正方形高

1mm，即代表0.1mV，每個大正方形豎寬5mm，即代表0.5mV。心電圖紙心電圖記錄紙橫縱線的意義159心電圖各波段的組成和命名

正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房的同時，沿結(jié)間束傳至房室結(jié)，經(jīng)生理性延遲后，沿希氏束→左、右束支→Purkinje纖維網(wǎng)順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。先后有序的電激動的傳導(dǎo)，引起一系列電位變化，形成心電圖上相應(yīng)的波段。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖各波段的組成和命名正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房160心電圖各波段的組成和命名-P波心房除極-PR段心房復(fù)極-PR間期心房開始除極到心室開始除極-QRS波心室除極-ST段心室緩慢復(fù)極-T波心室快速復(fù)極-QT間期心室開始除極到心室復(fù)極完畢心電圖各波段的組成和命名-P波心房除極161心電圖測量--心率的測量-心律整齊、走紙速度為標準的25

mm/s時，心率＝60/R-R或P-P間期

例：R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8＝75次-當心跳節(jié)律明顯不齊時，采用多個心動周期的平均值來測算。心電圖測量--心率的測量162心電圖測量定標一般應(yīng)事先將心電圖機上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入1mV的定標電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm，即每1mm振幅相當于0.1mV的電壓差。心電圖測量定標163心電圖測量各波段振幅、時間的檢測心電圖記錄紙上的縱坐標，用以檢測各波段的振幅（mV）、橫坐標檢測時間(S)。P波振幅：P波起始前的水平線為準。QRS波、J點、ST段、T波、U波測量振幅：以QRS起始部水平線作為參考。各波段時間的測量：以12導(dǎo)聯(lián)中最早起點到最晚的終點。心電圖測量各波段振幅、時間的檢測164心電圖測量心電圖測量165心電圖測量平均心電軸的檢測每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時綜合心電向量來表達。左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致。把心室除極過程中QRS綜合向量在額面與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正電端所成的角度稱為“平均QRS心電軸”，簡稱“(心)電軸”。心電圖測量平均心電軸的檢測166心電圖測量平均心電軸的檢測-正常心電軸：-30°～90°-電軸右偏：90°～180°，見于右室肥大、左后分支阻滯

-電軸左偏：-30°～-90°，見于左室肥大、左前分支阻滯-極度右偏：-90°～-180°心電圖測量平均心電軸的檢測167心電圖測量平均心電軸的檢測方法目測法:根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。作圖法（略）查表法：

按I、III導(dǎo)聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。心電圖測量平均心電軸的檢測方法168心電圖測量心電圖的心臟轉(zhuǎn)位-正常V3大致在室間隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室過渡區(qū)的波形。-順鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠左側(cè)即V5或V6的位置，V5或V6導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形。可見于右室肥大。-逆鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠右側(cè)即V1或V2的位置，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形?？梢娪谧笫曳蚀?。心電圖測量心電圖的心臟轉(zhuǎn)位169正常心電圖P波：-鈍園形，偶有切跡。-方向在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，AVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余呈雙向、倒置或低平。-時限<0.12s。-振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV。正常心電圖P波：170正常心電圖PR間期：正常心率時，PR間期為0.12～0.20s。幼兒或心動過速時，PR間期相應(yīng)縮短。老年人或心動過緩時，PR間期可略延長。正常心電圖PR間期：171QRS波:-時限<0.12s，多在0.06～0.10s。-Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，AVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ、AVL、AVF導(dǎo)聯(lián)主波方向多變。-肢體導(dǎo)聯(lián)R波振幅<2.0mV，QRS波群振幅（正負波振幅絕對值相加）不應(yīng)都小于0.5mV。-胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅<2.5mV。-胸導(dǎo)聯(lián)自V1到V5的R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。正常心電圖QRS波:正常心電圖172正常心電圖-Q波：正常Q波時限應(yīng)<0.04s，振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。-J點：-QRS波群終末與ST段開始的交接點。-大多在等電線上，可隨ST段偏移而發(fā)生移位。正常心電圖-Q波：173

正常心電圖ST段：-多為一等電位線，有時可發(fā)生輕微偏移。-任一導(dǎo)聯(lián)下移均不超過0.05mV。-胸導(dǎo)聯(lián)ST段可上抬，V1、V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。-肢體導(dǎo)聯(lián)ST段上抬一般不超過0.1mV。正常心電圖ST段：174正常心電圖T波：方向大多與QRS主波方向一致。振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV。U波：T波之后出現(xiàn)的振幅低小的波，代表心室后繼電位。方向一般與T波一致，胸導(dǎo)聯(lián)上較易見到，尤V3、V4導(dǎo)聯(lián)明顯。正常心電圖T波：175正常心電圖QT間期：QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長。當心率在60～100次/分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。女性較男性略長。校正的QT間期：QTc=QT/√R-R

不同導(dǎo)聯(lián)QT間期存在一定差異，以V2、V3導(dǎo)聯(lián)最長。正常心電圖QT間期：176第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大177心房肥大ECG改變--右房肥大

-右房除極在前，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高。-P波尖而高聳，以Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)最明顯，振幅≥0.25mV。又稱“肺型P波”。-常見于慢性肺源性心臟病及某些先心病。心房肥大ECG改變--右房肥大

-右房除極在前，心電圖主要表178-左房除極在后，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波增寬。-P波增寬，常呈雙峰型，以Ⅰ、Ⅱ、AVL導(dǎo)聯(lián)最明顯，時限≥0.12s，二峰間距≥0.04s。又稱“二尖瓣型P波”。-V1導(dǎo)聯(lián)呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。P波終末電勢Ptf值（負相P波的時間×振幅）≤-0.04mm.s。-常見風心病、某些先心病。心房肥大ECG改變—左房肥大

-左房除極在后，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波增寬。心房肥大EC179心房肥大ECG改變心房肥大ECG改變180-心電圖P波異常高大且增寬呈雙峰型。-P波增寬≥0.12s,高度≥

0.25mV-常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。心房肥大ECG改變-雙房肥大-心電圖P波異常高大且增寬呈雙峰型。心房肥大ECG改變-雙房181第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大182心室肥大：-心室擴大或（和）肥厚是由心室收縮期或（和）舒張期負荷過重引起，常見于器質(zhì)性心臟病。-心肌纖維增粗，截面積增大，使心室除極波電壓增高。-心室壁增厚、心腔擴大及心肌細胞變性致傳導(dǎo)功能下降，使心室除極波時限延長。-心室壁肥厚、勞損及相對供血不足使心肌復(fù)極順序改變。-心電圖改變是診斷心室肥大的重要依據(jù)，但有一定局限性，需結(jié)合臨床資料和其它檢查結(jié)果來確定。心室肥大ECG改變心室肥大：心室肥大ECG改變183左心室位于心臟的左后方，比右心室明顯肥厚。因此，正常心室除極的綜合向量左心室占優(yōu)勢。而左室肥大時，其優(yōu)勢更為明顯。左心室肥大時，面向左室的導(dǎo)聯(lián)（I、AVL、V5、V6）R波增高；相反面向右室的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）則S波加深。

心室肥大ECG改變-左室肥大左心室位于心臟的左后方，比右心室明顯肥厚。因此，正常心室除極184左室肥大ECG左室肥大ECG185左室肥大ECG特點：-QRS波群高電壓。-RV5（或V6）＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）-RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mVRⅠ+SⅢ＞2.5mV-Cornell標準：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）

心室肥大ECG改變-左室肥大左室肥大ECG特點：心室肥大ECG改變-左室肥大186-心電軸左偏-QRS波群時間延長至0.10～0.11s(<0.12s)-R波為主的導(dǎo)聯(lián)：繼發(fā)性ST段下斜型壓低>0.05mV，T波低平或倒置；S波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波直立。左室肥大伴勞損：QRS波群高電壓并繼發(fā)性ST-T改變。

心室肥大ECG改變-左室肥大-心電軸左偏心室肥大ECG改變-左室肥大187ECG特點：-右室面導(dǎo)聯(lián)R波增高，左室面導(dǎo)聯(lián)S波加深。-V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或R型，R/S≥1；V5導(dǎo)聯(lián)S波加深，R/S≤1；RV1+SV5＞1.05mV。-AVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1;RaVR＞0.5mV。-心電軸右偏≥+90°-右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）繼發(fā)性ST-T改變（右室肥大伴勞損）。心室肥大ECG改變-右室肥大ECG特點：心室肥大ECG改變-右室肥大188右室肥大ECG右室肥大ECG189雙心室肥大：大致正常ECG：當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消、以致難以顯示心室肥大。單室肥大ECG:僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在或只表現(xiàn)右室肥大。左右心室肥大ECG均有表現(xiàn)。心室肥大ECG改變-雙室肥大雙心室肥大：心室肥大ECG改變-雙室肥大190雙室肥大ECG雙室肥大ECG191第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血

-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大192心肌缺血常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：缺血型T波改變和(或）損傷型ST段改變。心電圖改變?nèi)Q于缺血的嚴重程度、持續(xù)時間和發(fā)生部位。心肌缺血ECG改變心肌缺血常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。心肌缺血ECG改變193-正常情況下，心室的復(fù)極過程可看作是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。-心內(nèi)膜下心肌缺血時：該部位心肌復(fù)極時間更加延遲，致T波向量增加，表現(xiàn)為高大的T波。-心外膜下心肌缺血時（包括透壁性心肌缺血）：該部位動作電位時程延長，復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，致出現(xiàn)相反的T波向量，表現(xiàn)為面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)倒置T波。缺血性T波改變-正常情況下，心室的復(fù)極過程可看作是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向194

探查電極復(fù)極方向T波向量方向缺血性T波改變探查電極復(fù)極方向T波向量方向缺血性T波改變195心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V6）心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V196前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T197ST段向量方向探查電極損傷型ST段改變ST段向量方向探查電極損傷型ST段改變198損傷型ST段改變表現(xiàn)為ST段壓低或ST段抬高。損傷電流學(xué)說(復(fù)極不全)vs除極受阻學(xué)說?瞬時外向鉀電流(Ito)?損傷型ST段改變損傷型ST段改變表現(xiàn)為ST段壓低或ST段抬高。損傷型ST段改199ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST段向量指向心內(nèi)膜，而探查電極位于心外膜處，故ECG上顯示ST段壓低。心外膜下心肌損傷時（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上顯示ST段抬高。ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。200損傷型ST段改變損傷型ST段改變201心肌缺血ECG改變的臨床意義心肌缺血的ECG可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。冠心病病人在心絞痛發(fā)作時有ST-T的動態(tài)改變。典型心肌缺血發(fā)作時，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。變異性心絞痛（冠脈痙攣為主）發(fā)作時，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)暫時性ST段抬高并常伴有高聳的T波。ECG上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)因此在作出心肌缺血的ECG診斷前，需結(jié)合臨床鑒別。心肌缺血ECG改變的臨床意義心肌缺血的ECG可僅僅表現(xiàn)為ST202第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大203心肌梗塞的ECG改變-病理基礎(chǔ)急性心肌梗塞是某一支管脈在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生急性完全性或不完全性閉塞所致，持續(xù)心肌缺血基礎(chǔ)上發(fā)生了心肌壞死。冠脈閉塞后不同階斷，可先后或同時出現(xiàn)相應(yīng)供血范圍的心肌缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生相應(yīng)特征性ECG改變。各部分心肌接受不同冠脈分支的血液供應(yīng)，故某一支管脈閉塞所產(chǎn)生的ECG改變具有明顯的定位特點。心肌梗塞的ECG改變-病理基礎(chǔ)急性心肌梗塞是某一支管脈在冠狀204“缺血型改變”：通常缺血最早發(fā)生于心內(nèi)膜下，故面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T波。缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則出現(xiàn)T波倒置?！皳p傷型改變”：隨著缺血時間延長，可出現(xiàn)“損傷型”改變，常表現(xiàn)為心外膜下?lián)p傷，即面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高?！皦乃佬透淖儭保撼掷m(xù)缺血導(dǎo)致心肌細胞變性、壞死。壞死心肌細胞喪失電活動，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，ECG表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“異常Q波”即Q波增寬≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改變-基本圖形“缺血型改變”：通常缺血最早發(fā)生于心內(nèi)膜下，故面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)205下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高而直立，成單向曲線心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高而直立，成單向曲線心肌梗塞的ECG206心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置，Q波形成心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置，Q波形成207A.正常心肌除極順序：1、室間隔向量，產(chǎn)生q波；2、左右心室綜合除極向量，產(chǎn)生R波。B.心肌壞死后：產(chǎn)生QS波。心肌梗塞的ECG改變A.正常心肌除極順序：1、室間隔向量，產(chǎn)生q波；2、左右心室208心肌梗塞的基本圖形：

冠脈某支發(fā)生閉塞時，受損部位發(fā)生心肌壞死，置于壞死區(qū)的電極可記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)心肌可記錄到ST段抬高的損傷性改變、外圍受損較輕心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的基本圖形：心肌梗塞的ECG改變209心肌梗塞的ECG動態(tài)圖形演變及分期心肌梗塞后不同時期出現(xiàn)不同心肌病理改變，故3種特征性心電圖改變可單獨或同時出現(xiàn)，呈具有一定規(guī)律的動態(tài)圖形演變，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。急性透壁性心肌梗塞時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的ECG動態(tài)圖形演變及分期心肌梗塞的ECG改變210數(shù)周－數(shù)月心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期數(shù)周－數(shù)月心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期211心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改變-定位診斷心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞的ECG改變-定位診斷212急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變213急性前壁和側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變急性前壁和側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變214心肌梗塞的分類：非Q波型心肌梗塞、Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鑒別診斷：ST段抬高：急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等。異常Q波:感染、橫位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改變心肌梗塞的分類：心肌梗塞的ECG改變215第三部分：異常心電圖-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：異常心電圖-心房肥大216心肌自律性：規(guī)律地產(chǎn)生興奮和發(fā)放沖動的特性。（竇房結(jié)：60-100bpm，房室結(jié)：40-60bpm，希氏束：25-40bpm）心肌傳導(dǎo)性：優(yōu)勢傳導(dǎo)途徑，最快：普肯耶纖維：4000mm/s，生理性延遲：房室結(jié)：20-200mm/s心肌自律性：規(guī)律地產(chǎn)生興217心律失常分類心律失常分類2181.竇性心律失常正常竇性心律的ECG特點：

-P波規(guī)律出現(xiàn)-P波形態(tài)符合竇房結(jié)起源（II、III、aVF直立，在aVR倒置）-頻率一般為60～100次/min-同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s1.竇性心律失常正常竇性心律的ECG特點：219竇性心律失常-竇性心動過速-頻率＞100bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)縮短；繼發(fā)性ST-T改變。-常見于運動、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血等。竇性心律失常-竇性心動過速-頻率＞100bpm；PR間期及Q220-頻率＜60bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)延長。-常見于老年、運動員、病竇綜合癥、甲低、某些藥物過量（如：β受體阻滯劑）等。竇性心律失常-竇性心動過緩-頻率＜60bpm；PR間期及QT間期相應(yīng)延長。竇性心律失常221竇性心律不齊的ECG特點：-P-P間期節(jié)律不等，同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值＞0.12s，常與竇緩?fù)瑫r存在。-常見于青少年，與呼吸周期有關(guān)。竇性心律失常-竇性心律不齊竇性心律不齊的ECG特點：竇性心律失常-竇性心律不齊222竇性心律失常-竇性停搏-竇性停搏（竇性靜止）的ECG特點：規(guī)則的P-P間期中突然沒有P波，形成長P-P間距，長P-P間距與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。如果竇性靜止時間過長，其后常出現(xiàn)逸搏。-常見于迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙。竇性心律失常-竇性停搏-竇性停搏（竇性靜止）的ECG特點：223竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關(guān)，可伴有交界性逸搏竇性心律失常-竇性停搏竇性P波缺失，其間歇與基本P-P周期無關(guān)，可伴有交界性逸搏竇224病竇綜合癥（sicksinussyndrome,SSS）-持續(xù)的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；-多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；-竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；-如病變同時波及房室交界區(qū)，竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱為雙結(jié)病變。竇性心律失常-病竇綜合癥病竇綜合癥（sicksinussyndrome,SSS）2252.期前收縮-基本概念期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱為“早搏”?？煞譃椋悍啃?、交界性、室性期前收縮。聯(lián)律間期（配對間期）：異位搏動與其前竇性搏動間的時距。代償間期：異位搏動與其后竇性搏動間的時距。2.期前收縮-基本概念期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏226單源性早搏：早搏來自于同一異位起搏點或有固定的折返途徑，故早搏形態(tài)和聯(lián)律間期相同。多源性早搏：早搏來自于不同異位起搏點或折返途徑不同，故早搏形態(tài)和聯(lián)律間期均不同。多形性