常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件

常州市武進(jìn)人民醫(yī)院

蔡愛(ài)敏2017.05常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估1常州市武進(jìn)人民醫(yī)院蔡愛(ài)敏2017主要內(nèi)容一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑二、常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀和答疑1、Braden評(píng)分2、Barthel指數(shù)評(píng)分3、MORSE跌倒評(píng)分4、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5、導(dǎo)管滑脫評(píng)分主要內(nèi)容一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、感知能力（1）腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？2、潮濕程度（1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？（產(chǎn)科）（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？（產(chǎn)科）（3）造口皮膚臨床評(píng)分是罕見(jiàn)還是偶爾潮濕。（9區(qū)）

3、營(yíng)養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝入不足？（2）壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？（3）普通科室TPN中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當(dāng)？（4）壓瘡評(píng)分“營(yíng)養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑4、移動(dòng)能力（1）壓瘡評(píng)分14分，借助床欄能翻身，移動(dòng)能力是輕微受限還是嚴(yán)重受限？5、對(duì)摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評(píng)分規(guī)定，評(píng)分≤12分必需上報(bào)，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報(bào)。一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)（二）自理能力評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶爾失禁如何界定。3、自理能力評(píng)分：某些患者如心梗，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走需要評(píng)嗎？如需要評(píng)估，到底是根據(jù)患者實(shí)際能力還是病情？（20區(qū)、29區(qū)、5區(qū)）4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）5、獨(dú)立進(jìn)食，是自己吃還是自己準(zhǔn)備好后自己吃？（5區(qū)）

一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（二）自理能力評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和（三）MORSE跌倒評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、診斷（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷如何界定？（20區(qū)、產(chǎn)科）（2）患者有手外傷、膽囊結(jié)石手術(shù)史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無(wú)關(guān)，再加上現(xiàn)有診斷，算兩個(gè)以上診斷嗎？（20區(qū)）（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。（產(chǎn)科）（4）兩個(gè)診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）2、步態(tài)/移動(dòng)（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？（20區(qū)）？（2）患者有活動(dòng)能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動(dòng)如何評(píng)估？（7區(qū)）（3）“步態(tài)/移動(dòng)”中的虛弱和嚴(yán)重虛弱，如何界定。（20區(qū)、南院）3、精神狀態(tài)（1）神經(jīng)內(nèi)外科的病人，神志一會(huì)兒清醒一會(huì)兒又模糊，不知道怎么評(píng)。（南院）（2）腦梗塞后遺癥患者反應(yīng)遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評(píng)估？（27區(qū)）4、其它：患者伴頭暈有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分表中無(wú)體現(xiàn)。（20區(qū)）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（三）MORSE跌倒評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的（四）靜脈血栓評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、介入手術(shù)，術(shù)中用抗凝劑，手術(shù)因素需要評(píng)嗎？（20區(qū)）2、機(jī)體活動(dòng)能力：輪椅推入算幾度？（27區(qū)）3、機(jī)體活動(dòng)能力：如果病人本身活動(dòng)自如，但因疾病原因要絕對(duì)臥床休息，是0度還是4度？（29區(qū)）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？（20區(qū)）5、DVT已治愈，還應(yīng)評(píng)分嗎？（29區(qū)）6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？（5區(qū)）7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來(lái)的時(shí)候就是腦外傷如何評(píng)估？（南院）9、手術(shù)因素：有的屬于小手術(shù)（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術(shù)時(shí)間大于30分鐘。（南院）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（四）靜脈血栓評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和（五）導(dǎo)管滑脫評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、意識(shí)異常者，意識(shí)和合作性，是否需要同時(shí)評(píng)估。（27區(qū)）2、意識(shí)和精神狀態(tài)是否只需要評(píng)一項(xiàng)？（27區(qū)）3、術(shù)后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識(shí)”如何評(píng)估？（9區(qū)）4、全麻、局麻手術(shù)后患者，意識(shí)一欄如何評(píng)估？昏迷患者合作性如何評(píng)估？（9區(qū)）5、疼痛一項(xiàng)是評(píng)導(dǎo)管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？（5區(qū)）6、神經(jīng)內(nèi)外科病人的意識(shí)（譫妄和意識(shí)模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認(rèn)知障礙）很難區(qū)分（南院）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（五）導(dǎo)管滑脫評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和二、常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀和答疑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

感知能力1分完全受限由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）2分非常受限對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)疼痛或不舒適；或者是身體的1/2部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。3分輕度受限對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不舒適；或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分無(wú)損害對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)障礙，表達(dá)疼痛或不適的能力不受限。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀感知能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

潮濕程度1分持續(xù)潮濕每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2分常常潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，床單至少每班更換一次。3分偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換床單一次。4分罕見(jiàn)潮濕皮膚通常是干的，只需常規(guī)更換床單。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀潮濕程度（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

活動(dòng)能力1分臥床被限制在床上。2分坐輪椅行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴(lài)椅子或輪椅。3分偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。4經(jīng)常步行白天清醒時(shí)室外步行至少2次/日，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀活動(dòng)能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

移動(dòng)能力1分完全受限在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。2分嚴(yán)重受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變。3分輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。4分不受限可獨(dú)立進(jìn)行大幅度的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀移動(dòng)能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

營(yíng)養(yǎng)攝取能力根據(jù)病人日常飲食量來(lái)評(píng)估1分重度攝入不足從未吃過(guò)完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃?xún)刹突蛞韵碌暮?、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物；并且攝取液體量少或未將湯類(lèi)列入食譜作為日常補(bǔ)充。無(wú)論個(gè)案是否接受靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。2分可能攝入不足很少吃完一頓正餐，通常只能攝入所供食物量的1/2，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食，所攝入的液態(tài)食物未達(dá)到理想的需要量（少于1500kcal/日）。3分?jǐn)z入適當(dāng)大多數(shù)時(shí)間能攝入每頓正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)接受補(bǔ)充食物；或者在鼻飼或TPN期間能滿(mǎn)足大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4分?jǐn)z入良好每頓正餐均能吃完或基本吃完，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀營(yíng)養(yǎng)攝取能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

摩擦力和剪切力1存在問(wèn)題移動(dòng)時(shí)需要中到大的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單；病人坐床上或椅子上經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)，需要大力幫助下才能重新擺好體位；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)所產(chǎn)生的持續(xù)存在的摩擦力；2潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，需要一些幫助。在移動(dòng)病人過(guò)程中，皮膚可能會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他裝置產(chǎn)生摩擦；在床上或椅子上大部分時(shí)間可保持良好的體位，但偶爾會(huì)向下滑動(dòng)。3不存在問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子里移動(dòng)，并具有足夠的肌力完全抬舉身體或肢體；在床上和椅子上的總能保持良好的體位。提醒：長(zhǎng)期床頭抬高30℃及以上的患者，即使活動(dòng)自如，應(yīng)警惕摩擦力和剪切力的潛在問(wèn)題?。ㄒ唬〣raden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀摩擦力和剪切力1、感知能力：腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？

答：根據(jù)患者身體或肢體對(duì)疼痛或不舒適感覺(jué)障礙的面積大小來(lái)評(píng)估。2、潮濕程度（1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據(jù)惡露和出血量評(píng)估；棉墊更換頻次可參考床單更換頻次。（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據(jù)羊水流出的速度和量來(lái)評(píng)估。（3）造口皮膚臨床評(píng)分是罕見(jiàn)還是偶爾潮濕。答：

造口處皮膚更多的是失禁性皮炎，與壓瘡相關(guān)性不大。

（二）Braden評(píng)分答疑1、感知能力：腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？

3、營(yíng)養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝入不足？答：從未吃過(guò)完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃?xún)刹突蛞韵碌暮?、蛋或奶制品的食物；并且攝取液體量少或未將湯類(lèi)列入食譜作為日常補(bǔ)充。無(wú)論個(gè)案是否接受靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。（2）壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？答：指每日攝入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物。（3）普通科室TPN中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當(dāng)？答：根據(jù)病種算熱卡決定。

（4）壓瘡評(píng)分“營(yíng)養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？答：Braden評(píng)分表的缺陷：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含攝入部分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況未予考慮。（二）Braden評(píng)分答疑3、營(yíng)養(yǎng)攝?。ǘ〣raden評(píng)分答疑4、移動(dòng)能力（1）壓瘡評(píng)分14分，借助床欄能翻身，移動(dòng)能力是輕微受限還是嚴(yán)重受限？答：輕微受限。借助床欄能獨(dú)立改變體位。5、對(duì)摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評(píng)分規(guī)定，評(píng)分≤12分必需上報(bào)，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報(bào)。答：不需要上報(bào)。每個(gè)評(píng)分表均有它的局限性，不上報(bào)≠無(wú)風(fēng)險(xiǎn)≠不宣教≠不預(yù)防。（二）Braden評(píng)分答疑4、移動(dòng)能力（二）Braden評(píng)分答疑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、進(jìn)食:指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物。

5分：需部分幫助（上述某個(gè)過(guò)程需要一定幫助）。

0分：上述過(guò)程需極大幫助或完全依賴(lài)他人

2、洗澡：包括清潔、沖洗及擦干由頸至腳的部位。

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。

0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、進(jìn)食:指用合適的餐（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、剃須等。

5分：在提供器具的情況下，可自己獨(dú)立完成上述過(guò)程。

0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。

10分：在準(zhǔn)備好上述物品的前提下，能獨(dú)立完成上述動(dòng)作。

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理，如系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

3、修飾：包括洗臉、刷（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

5、大便控制：能完全控制肛門(mén)或有意識(shí)地防止大便失禁。

10分：沒(méi)有大便失禁，如有需要，能自行使用灌腸劑或栓劑。

5分：偶爾大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。0分：完全大便失禁；或無(wú)大便失禁，但有昏迷

。6、小便控制：能完全控制膀胱或有意識(shí)地防止小便失控。

10分：沒(méi)有小便失禁，如有需要，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。5分：偶爾有小便失禁，每24小時(shí)≤1次，每周大于1次。0分：完全小便失禁或留置導(dǎo)尿管

；或無(wú)小便失禁，但有昏迷

。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

5、大便控制：能完全控（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

7、如廁：包括進(jìn)出廁所、單獨(dú)上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程；如有需要，能單獨(dú)使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

7、如廁：包括進(jìn)出廁所（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

8、床椅轉(zhuǎn)移：病人能將輪椅移至床邊，把煞掣鎖緊及拉起腳踏，然后將身體轉(zhuǎn)移到床上并躺下。再坐回床邊，并將身體轉(zhuǎn)移坐回輪椅上（可借助床欄、椅背等輔助器具）

15分：自行轉(zhuǎn)移來(lái)回于床椅之間，無(wú)需旁人監(jiān)督、提示或協(xié)助

。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）

0分：完全依賴(lài)他人

。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

8、床椅轉(zhuǎn)移：病人能將（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

9、平地行走：從病人站立開(kāi)始，在平地步行50米。病人在有需要時(shí)可戴上及除下矯形器或假肢，并能適當(dāng)?shù)厥褂弥衅鳌?/p>

15分：可獨(dú)立在平地上行走50m，無(wú)需他人在旁邊監(jiān)督、提示或協(xié)助。

10分：需部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）

0分：完全不能步行。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

9、平地行走：從病人站（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

10、上下樓梯：指可安全地在兩段分別有八級(jí)的樓梯來(lái)回上下行走。

10分：病人在沒(méi)有監(jiān)督、提示和協(xié)助下，安全地在兩端樓梯上下。5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

10、上下樓梯：指可安1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。答：昏迷患者的大便控制和小便控制能力均為0分。2、大小便偶爾失禁如何界定。答：大便偶爾失禁：是指每月有不多于1次的大便失禁。小便偶爾失禁：是指每24小時(shí)≤1次，每周大于1次。3、自理能力評(píng)分：某些患者如心梗，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走需要評(píng)嗎？如需要評(píng)估，到底是根據(jù)患者實(shí)際能力還是病情？答：自理能力評(píng)分中涉及的所有內(nèi)容都要評(píng)估?；颊哂谢顒?dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息的患者，按病情評(píng)估，即“完全依賴(lài)”，評(píng)分均為0分。（二）Barthel指數(shù)評(píng)分答疑1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。（二）Barthe4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）答：如廁包括：進(jìn)出廁所、上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程；或床上單獨(dú)使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

對(duì)于臥床沒(méi)有能力下床者，基本沒(méi)有這些能力，評(píng)分為0分。5、獨(dú)立進(jìn)食，是自己吃還是自己準(zhǔn)備好后自己吃？

答：是指獨(dú)立進(jìn)食由他人準(zhǔn)備好的食物。包括：用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

（二）Barthel指數(shù)評(píng)分答疑4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）（二）Ba常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、最近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒25分：是。0分：否。2、兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷【1】：存在兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)，不屬于兩個(gè)不同系統(tǒng)診斷。

15分：病人有多過(guò)一個(gè)或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷。

0分：病人無(wú)多過(guò)一個(gè)或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、最近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒3、步行時(shí)需要幫助：通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助，來(lái)評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此判斷有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。0分：否、輪椅、平車(chē)（1）行走時(shí)不需要任何物品輔助而步態(tài)自然。（2）患者臥床不能活動(dòng)、依靠平車(chē)或輪椅移動(dòng)。包括：疾病引起的無(wú)法自行活動(dòng)患者，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息的患者。15分：拐杖、手杖、助步器行走時(shí)需要拐杖、手杖或助步器的幫助。30分：扶住墻或其它物品行走【1】。（1）行走時(shí)需扶靠墻面或桌、椅、床、柜子等。（2）需在護(hù)理人員或家屬的攙扶下行走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀3、步行時(shí)需要幫助：通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑、抗抑郁藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥）20分：是0分：否（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀5、步態(tài)/移動(dòng)：通過(guò)觀察行走步態(tài)來(lái)評(píng)估患者的平衡功能和活動(dòng)能力。0分：正常步態(tài)或臥床不能移動(dòng)的患者。10分：虛弱。指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時(shí)感下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。20分：嚴(yán)重虛弱（步態(tài)缺失【1】）。病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時(shí)小步態(tài)或拖著腳走。

【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀5、步態(tài)/移動(dòng)：通過(guò)觀察行走（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀6、

精神狀況：指患者對(duì)自主行為能力風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力【1】。0分：患者對(duì)自主行為能力的風(fēng)險(xiǎn)能正確評(píng)估。15分：患者對(duì)自主行為能力的風(fēng)險(xiǎn)不能正確評(píng)估，過(guò)分自信、對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視：或者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙等。舉例：詢(xún)問(wèn)患者你能獨(dú)立如廁嗎？假如患者的回答與實(shí)際活動(dòng)能力相符，表示患者能正確評(píng)估自己的活動(dòng)能力，跌倒風(fēng)險(xiǎn)小，評(píng)分0分。假如患者的回答與實(shí)際活動(dòng)能力不相符，過(guò)分高估自己的能力，被認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)很大，評(píng)分15分。MORSE跌倒評(píng)分中的精神狀態(tài)對(duì)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙和重癥患者等不適用【1】?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀6、

精神狀況：指患者對(duì)自主1、診斷（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷如何界定？

答：存在兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如果患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)疾病不屬于兩個(gè)不同系統(tǒng)診斷。（2）患者有手外傷、膽囊結(jié)石手術(shù)史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無(wú)關(guān)，再加上現(xiàn)有診斷，算兩個(gè)以上診斷嗎？（20區(qū)）答：不算。（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。答：是診斷。不是疾病診斷，屬于同一系統(tǒng)的兩個(gè)診斷。（4）兩個(gè)診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）答：都是依據(jù)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人和家屬、或查閱醫(yī)生病歷獲取信息。（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑1、診斷（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑2、步態(tài)/移動(dòng)（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？答：患者臥床休息不下床，不存在步態(tài)，被認(rèn)為沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)評(píng)分為0分。等到患者能下床時(shí)，再來(lái)界定是虛弱還是嚴(yán)重虛弱。（2）患者有活動(dòng)能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動(dòng)如何評(píng)估？答：患者臥床不能下床活動(dòng)，不存在步態(tài)，被認(rèn)為沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)評(píng)分為0分。（3）“步態(tài)/移動(dòng)”中的虛弱和嚴(yán)重虛弱，如何界定。答：虛弱：指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時(shí)感下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。嚴(yán)重虛弱（又叫步態(tài)缺失【1】）：病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時(shí)小步態(tài)或拖著腳走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑2、步態(tài)/移動(dòng)（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑3、精神狀態(tài)（1）神經(jīng)內(nèi)外科的病人，神志一會(huì)兒清醒一會(huì)兒又模糊，不知道怎么評(píng)。答：MORSE跌倒評(píng)分中的精神狀態(tài)對(duì)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙和重癥患者等不適用【1】。對(duì)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙患者，靠“無(wú)控制能力”，評(píng)分15分。（2）腦梗塞后遺癥患者反應(yīng)遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評(píng)估？答：同上一條。4、其它：患者伴頭暈有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分表中無(wú)體現(xiàn)。（20區(qū)）答：每個(gè)評(píng)分表均有它的局限性，不可能窮盡所有的方方面面。評(píng)分正?！贌o(wú)風(fēng)險(xiǎn)≠不宣教≠不預(yù)防。【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑3、精神狀態(tài)（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）靜脈血栓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、年齡2、體重指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高(M)23、機(jī)體活動(dòng)能力評(píng)估：0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)；1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)4、特殊風(fēng)險(xiǎn)：按表格內(nèi)容評(píng)分。5、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)：用于術(shù)前評(píng)估。6、手術(shù)因素：用于術(shù)后評(píng)估，且一次只能選擇一個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分取最高分值。7、高危疾病：按表格內(nèi)容評(píng)分。CVA包括：出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外及硬腦膜下出血)和缺血性(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類(lèi)。（一）靜脈血栓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、年齡1、介入手術(shù)，術(shù)中用抗凝劑，手術(shù)因素需要評(píng)嗎？答：需要。2、機(jī)體活動(dòng)能力：輪椅推入算幾度？答：1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）3、機(jī)體活動(dòng)能力：如果病人本身活動(dòng)自如，但因疾病原因要絕對(duì)臥床休息，是0度還是4度？答：4度。（完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？答：心肌梗死。5、DVT已治愈，還應(yīng)評(píng)分嗎？答：應(yīng)該評(píng)分，有DVT病史。（二）靜脈血栓評(píng)分答疑1、介入手術(shù)，術(shù)中用抗凝劑，手術(shù)因素需要評(píng)嗎？（二）靜脈血栓6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？答：入院之前和本次入院的都算。7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）CVA（腦血管意外）：包括出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外及硬腦膜下出血)和缺血性(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類(lèi)。8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來(lái)的時(shí)候就是腦外傷如何評(píng)估？（南院）答：按照是否有外傷引起的腦出血來(lái)評(píng)估。9、手術(shù)因素：有的屬于小手術(shù)（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術(shù)時(shí)間大于30分鐘。答：按手術(shù)的大小來(lái)評(píng)估。不能確定手術(shù)大小可以按時(shí)間來(lái)評(píng)估。（二）靜脈血栓評(píng)分困惑解答6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件1、意識(shí)異常者，意識(shí)和合作性，是否需要同時(shí)評(píng)估。答：需要同時(shí)評(píng)估，表格存在內(nèi)容需逐項(xiàng)評(píng)估，內(nèi)容不相關(guān)可直接跳過(guò)。2、意識(shí)和精神狀態(tài)是否只需要評(píng)一項(xiàng)？答：參考第一條。3、術(shù)后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識(shí)”如何評(píng)估？答：按實(shí)際情況評(píng)估，內(nèi)容不符直接跳過(guò)。4、全麻、局麻手術(shù)后患者，意識(shí)一欄如何評(píng)估？昏迷患者合作性如何評(píng)估？答：按實(shí)際情況評(píng)估，內(nèi)容不符直接跳過(guò)。5、疼痛一項(xiàng)是評(píng)導(dǎo)管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？答：均要評(píng)估，靠分值高項(xiàng)。6、神經(jīng)內(nèi)外科病人的意識(shí)（譫妄和意識(shí)模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認(rèn)知障礙）很難區(qū)分（南院）答：“譫妄、意識(shí)模糊；精神行為異常、認(rèn)知障礙”臨床上本來(lái)就難判斷，可以請(qǐng)醫(yī)生判斷，或者直接靠高分。導(dǎo)管滑脫評(píng)分答疑1、意識(shí)異常者，意識(shí)和合作性，是否需要同時(shí)評(píng)估。導(dǎo)管滑脫評(píng)分小結(jié)評(píng)分帶有主觀性評(píng)分沒(méi)有絕對(duì)每個(gè)評(píng)分表都有一定的局限性，不能窮盡方方面面評(píng)分正常不一定沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)床頭不掛標(biāo)識(shí)不等于不宣教、不預(yù)防評(píng)分只是工具，患者的實(shí)際情況更重要評(píng)分為了預(yù)防，關(guān)鍵在落實(shí)小結(jié)評(píng)分帶有主觀性感謝聆聽(tīng)敬請(qǐng)指導(dǎo)47感謝聆聽(tīng)敬請(qǐng)指導(dǎo)47

常州市武進(jìn)人民醫(yī)院

蔡愛(ài)敏2017.05常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估48常州市武進(jìn)人民醫(yī)院蔡愛(ài)敏2017主要內(nèi)容一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑二、常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀和答疑1、Braden評(píng)分2、Barthel指數(shù)評(píng)分3、MORSE跌倒評(píng)分4、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5、導(dǎo)管滑脫評(píng)分主要內(nèi)容一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、感知能力（1）腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？2、潮濕程度（1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？（產(chǎn)科）（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？（產(chǎn)科）（3）造口皮膚臨床評(píng)分是罕見(jiàn)還是偶爾潮濕。（9區(qū)）

3、營(yíng)養(yǎng)攝取（1）什么是重度攝入不足？（2）壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？（3）普通科室TPN中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當(dāng)？（4）壓瘡評(píng)分“營(yíng)養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑4、移動(dòng)能力（1）壓瘡評(píng)分14分，借助床欄能翻身，移動(dòng)能力是輕微受限還是嚴(yán)重受限？5、對(duì)摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評(píng)分規(guī)定，評(píng)分≤12分必需上報(bào)，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報(bào)。一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（一）Braden評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)（二）自理能力評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶爾失禁如何界定。3、自理能力評(píng)分：某些患者如心梗，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走需要評(píng)嗎？如需要評(píng)估，到底是根據(jù)患者實(shí)際能力還是病情？（20區(qū)、29區(qū)、5區(qū)）4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）5、獨(dú)立進(jìn)食，是自己吃還是自己準(zhǔn)備好后自己吃？（5區(qū)）

一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（二）自理能力評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和（三）MORSE跌倒評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、診斷（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷如何界定？（20區(qū)、產(chǎn)科）（2）患者有手外傷、膽囊結(jié)石手術(shù)史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無(wú)關(guān)，再加上現(xiàn)有診斷，算兩個(gè)以上診斷嗎？（20區(qū)）（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。（產(chǎn)科）（4）兩個(gè)診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）2、步態(tài)/移動(dòng)（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？（20區(qū)）？（2）患者有活動(dòng)能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動(dòng)如何評(píng)估？（7區(qū)）（3）“步態(tài)/移動(dòng)”中的虛弱和嚴(yán)重虛弱，如何界定。（20區(qū)、南院）3、精神狀態(tài)（1）神經(jīng)內(nèi)外科的病人，神志一會(huì)兒清醒一會(huì)兒又模糊，不知道怎么評(píng)。（南院）（2）腦梗塞后遺癥患者反應(yīng)遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評(píng)估？（27區(qū)）4、其它：患者伴頭暈有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分表中無(wú)體現(xiàn)。（20區(qū)）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（三）MORSE跌倒評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的（四）靜脈血栓評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、介入手術(shù)，術(shù)中用抗凝劑，手術(shù)因素需要評(píng)嗎？（20區(qū)）2、機(jī)體活動(dòng)能力：輪椅推入算幾度？（27區(qū)）3、機(jī)體活動(dòng)能力：如果病人本身活動(dòng)自如，但因疾病原因要絕對(duì)臥床休息，是0度還是4度？（29區(qū)）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？（20區(qū)）5、DVT已治愈，還應(yīng)評(píng)分嗎？（29區(qū)）6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？（5區(qū)）7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來(lái)的時(shí)候就是腦外傷如何評(píng)估？（南院）9、手術(shù)因素：有的屬于小手術(shù)（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術(shù)時(shí)間大于30分鐘。（南院）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（四）靜脈血栓評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和（五）導(dǎo)管滑脫評(píng)分中的問(wèn)題和困惑1、意識(shí)異常者，意識(shí)和合作性，是否需要同時(shí)評(píng)估。（27區(qū)）2、意識(shí)和精神狀態(tài)是否只需要評(píng)一項(xiàng)？（27區(qū)）3、術(shù)后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識(shí)”如何評(píng)估？（9區(qū)）4、全麻、局麻手術(shù)后患者，意識(shí)一欄如何評(píng)估？昏迷患者合作性如何評(píng)估？（9區(qū)）5、疼痛一項(xiàng)是評(píng)導(dǎo)管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？（5區(qū)）6、神經(jīng)內(nèi)外科病人的意識(shí)（譫妄和意識(shí)模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認(rèn)知障礙）很難區(qū)分（南院）一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和困惑（五）導(dǎo)管滑脫評(píng)分中的問(wèn)題和困惑一、常用評(píng)分表評(píng)估中的問(wèn)題和二、常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀和答疑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

感知能力1分完全受限由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）2分非常受限對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)疼痛或不舒適；或者是身體的1/2部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。3分輕度受限對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不舒適；或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。4分無(wú)損害對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)障礙，表達(dá)疼痛或不適的能力不受限。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀感知能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

潮濕程度1分持續(xù)潮濕每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2分常常潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，床單至少每班更換一次。3分偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換床單一次。4分罕見(jiàn)潮濕皮膚通常是干的，只需常規(guī)更換床單。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀潮濕程度（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

活動(dòng)能力1分臥床被限制在床上。2分坐輪椅行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴(lài)椅子或輪椅。3分偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。4經(jīng)常步行白天清醒時(shí)室外步行至少2次/日，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀活動(dòng)能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

移動(dòng)能力1分完全受限在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。2分嚴(yán)重受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變。3分輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。4分不受限可獨(dú)立進(jìn)行大幅度的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀移動(dòng)能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

營(yíng)養(yǎng)攝取能力根據(jù)病人日常飲食量來(lái)評(píng)估1分重度攝入不足從未吃過(guò)完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃?xún)刹突蛞韵碌暮?、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物；并且攝取液體量少或未將湯類(lèi)列入食譜作為日常補(bǔ)充。無(wú)論個(gè)案是否接受靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。2分可能攝入不足很少吃完一頓正餐，通常只能攝入所供食物量的1/2，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食，所攝入的液態(tài)食物未達(dá)到理想的需要量（少于1500kcal/日）。3分?jǐn)z入適當(dāng)大多數(shù)時(shí)間能攝入每頓正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)接受補(bǔ)充食物；或者在鼻飼或TPN期間能滿(mǎn)足大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4分?jǐn)z入良好每頓正餐均能吃完或基本吃完，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀營(yíng)養(yǎng)攝取能力（一）Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

摩擦力和剪切力1存在問(wèn)題移動(dòng)時(shí)需要中到大的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單；病人坐床上或椅子上經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)，需要大力幫助下才能重新擺好體位；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)所產(chǎn)生的持續(xù)存在的摩擦力；2潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，需要一些幫助。在移動(dòng)病人過(guò)程中，皮膚可能會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他裝置產(chǎn)生摩擦；在床上或椅子上大部分時(shí)間可保持良好的體位，但偶爾會(huì)向下滑動(dòng)。3不存在問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子里移動(dòng)，并具有足夠的肌力完全抬舉身體或肢體；在床上和椅子上的總能保持良好的體位。提醒：長(zhǎng)期床頭抬高30℃及以上的患者，即使活動(dòng)自如，應(yīng)警惕摩擦力和剪切力的潛在問(wèn)題?。ㄒ唬〣raden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀摩擦力和剪切力1、感知能力：腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？

答：根據(jù)患者身體或肢體對(duì)疼痛或不舒適感覺(jué)障礙的面積大小來(lái)評(píng)估。2、潮濕程度（1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據(jù)惡露和出血量評(píng)估；棉墊更換頻次可參考床單更換頻次。（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？答：根據(jù)羊水流出的速度和量來(lái)評(píng)估。（3）造口皮膚臨床評(píng)分是罕見(jiàn)還是偶爾潮濕。答：

造口處皮膚更多的是失禁性皮炎，與壓瘡相關(guān)性不大。

（二）Braden評(píng)分答疑1、感知能力：腰麻術(shù)后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？

3、營(yíng)養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝入不足？答：從未吃過(guò)完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃?xún)刹突蛞韵碌暮狻⒌盎蚰讨破返氖澄?；并且攝取液體量少或未將湯類(lèi)列入食譜作為日常補(bǔ)充。無(wú)論個(gè)案是否接受靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。（2）壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？答：指每日攝入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物。（3）普通科室TPN中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當(dāng)？答：根據(jù)病種算熱卡決定。

（4）壓瘡評(píng)分“營(yíng)養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？答：Braden評(píng)分表的缺陷：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)只包含攝入部分，對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況未予考慮。（二）Braden評(píng)分答疑3、營(yíng)養(yǎng)攝?。ǘ〣raden評(píng)分答疑4、移動(dòng)能力（1）壓瘡評(píng)分14分，借助床欄能翻身，移動(dòng)能力是輕微受限還是嚴(yán)重受限？答：輕微受限。借助床欄能獨(dú)立改變體位。5、對(duì)摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評(píng)分規(guī)定，評(píng)分≤12分必需上報(bào)，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報(bào)。答：不需要上報(bào)。每個(gè)評(píng)分表均有它的局限性，不上報(bào)≠無(wú)風(fēng)險(xiǎn)≠不宣教≠不預(yù)防。（二）Braden評(píng)分答疑4、移動(dòng)能力（二）Braden評(píng)分答疑常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、進(jìn)食:指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物。

5分：需部分幫助（上述某個(gè)過(guò)程需要一定幫助）。

0分：上述過(guò)程需極大幫助或完全依賴(lài)他人

2、洗澡：包括清潔、沖洗及擦干由頸至腳的部位。

5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。

0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、進(jìn)食:指用合適的餐（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、剃須等。

5分：在提供器具的情況下，可自己獨(dú)立完成上述過(guò)程。

0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。

10分：在準(zhǔn)備好上述物品的前提下，能獨(dú)立完成上述動(dòng)作。

5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理，如系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

3、修飾：包括洗臉、刷（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

5、大便控制：能完全控制肛門(mén)或有意識(shí)地防止大便失禁。

10分：沒(méi)有大便失禁，如有需要，能自行使用灌腸劑或栓劑。

5分：偶爾大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。0分：完全大便失禁；或無(wú)大便失禁，但有昏迷

。6、小便控制：能完全控制膀胱或有意識(shí)地防止小便失控。

10分：沒(méi)有小便失禁，如有需要，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。5分：偶爾有小便失禁，每24小時(shí)≤1次，每周大于1次。0分：完全小便失禁或留置導(dǎo)尿管

；或無(wú)小便失禁，但有昏迷

。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

5、大便控制：能完全控（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

7、如廁：包括進(jìn)出廁所、單獨(dú)上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程；如有需要，能單獨(dú)使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

7、如廁：包括進(jìn)出廁所（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

8、床椅轉(zhuǎn)移：病人能將輪椅移至床邊，把煞掣鎖緊及拉起腳踏，然后將身體轉(zhuǎn)移到床上并躺下。再坐回床邊，并將身體轉(zhuǎn)移坐回輪椅上（可借助床欄、椅背等輔助器具）

15分：自行轉(zhuǎn)移來(lái)回于床椅之間，無(wú)需旁人監(jiān)督、提示或協(xié)助

。10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）

0分：完全依賴(lài)他人

。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

8、床椅轉(zhuǎn)移：病人能將（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

9、平地行走：從病人站立開(kāi)始，在平地步行50米。病人在有需要時(shí)可戴上及除下矯形器或假肢，并能適當(dāng)?shù)厥褂弥衅鳌?/p>

15分：可獨(dú)立在平地上行走50m，無(wú)需他人在旁邊監(jiān)督、提示或協(xié)助。

10分：需部分幫助（需他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）

0分：完全不能步行。（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

9、平地行走：從病人站（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

10、上下樓梯：指可安全地在兩段分別有八級(jí)的樓梯來(lái)回上下行走。

10分：病人在沒(méi)有監(jiān)督、提示和協(xié)助下，安全地在兩端樓梯上下。5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖）。

0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。

（一）Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀

10、上下樓梯：指可安1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。答：昏迷患者的大便控制和小便控制能力均為0分。2、大小便偶爾失禁如何界定。答：大便偶爾失禁：是指每月有不多于1次的大便失禁。小便偶爾失禁：是指每24小時(shí)≤1次，每周大于1次。3、自理能力評(píng)分：某些患者如心梗，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息，上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走需要評(píng)嗎？如需要評(píng)估，到底是根據(jù)患者實(shí)際能力還是病情？答：自理能力評(píng)分中涉及的所有內(nèi)容都要評(píng)估?；颊哂谢顒?dòng)能力、醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息的患者，按病情評(píng)估，即“完全依賴(lài)”，評(píng)分均為0分。（二）Barthel指數(shù)評(píng)分答疑1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。（二）Barthe4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）答：如廁包括：進(jìn)出廁所、上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程；或床上單獨(dú)使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。

對(duì)于臥床沒(méi)有能力下床者，基本沒(méi)有這些能力，評(píng)分為0分。5、獨(dú)立進(jìn)食，是自己吃還是自己準(zhǔn)備好后自己吃？

答：是指獨(dú)立進(jìn)食由他人準(zhǔn)備好的食物。包括：用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。

（二）Barthel指數(shù)評(píng)分答疑4、對(duì)如廁這一項(xiàng)評(píng)分是否臥床患者都評(píng)0分？（7區(qū)）（二）Ba常用各種評(píng)分表的正確評(píng)估(修訂版)課件（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、最近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒25分：是。0分：否。2、兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷【1】：存在兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)，不屬于兩個(gè)不同系統(tǒng)診斷。

15分：病人有多過(guò)一個(gè)或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷。

0分：病人無(wú)多過(guò)一個(gè)或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀1、最近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒3、步行時(shí)需要幫助：通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是否需要輔助，來(lái)評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此判斷有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。0分：否、輪椅、平車(chē)（1）行走時(shí)不需要任何物品輔助而步態(tài)自然。（2）患者臥床不能活動(dòng)、依靠平車(chē)或輪椅移動(dòng)。包括：疾病引起的無(wú)法自行活動(dòng)患者，有活動(dòng)能力、醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息的患者。15分：拐杖、手杖、助步器行走時(shí)需要拐杖、手杖或助步器的幫助。30分：扶住墻或其它物品行走【1】。（1）行走時(shí)需扶靠墻面或桌、椅、床、柜子等。（2）需在護(hù)理人員或家屬的攙扶下行走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀3、步行時(shí)需要幫助：通過(guò)觀察和詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)是（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑、抗抑郁藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥）20分：是0分：否（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀5、步態(tài)/移動(dòng)：通過(guò)觀察行走步態(tài)來(lái)評(píng)估患者的平衡功能和活動(dòng)能力。0分：正常步態(tài)或臥床不能移動(dòng)的患者。10分：虛弱。指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時(shí)感下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。20分：嚴(yán)重虛弱（步態(tài)缺失【1】）。病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時(shí)小步態(tài)或拖著腳走。

【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀5、步態(tài)/移動(dòng)：通過(guò)觀察行走（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀6、

精神狀況：指患者對(duì)自主行為能力風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力【1】。0分：患者對(duì)自主行為能力的風(fēng)險(xiǎn)能正確評(píng)估。15分：患者對(duì)自主行為能力的風(fēng)險(xiǎn)不能正確評(píng)估，過(guò)分自信、對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視：或者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙等。舉例：詢(xún)問(wèn)患者你能獨(dú)立如廁嗎？假如患者的回答與實(shí)際活動(dòng)能力相符，表示患者能正確評(píng)估自己的活動(dòng)能力，跌倒風(fēng)險(xiǎn)小，評(píng)分0分。假如患者的回答與實(shí)際活動(dòng)能力不相符，過(guò)分高估自己的能力，被認(rèn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)很大，評(píng)分15分。MORSE跌倒評(píng)分中的精神狀態(tài)對(duì)認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙和重癥患者等不適用【1】。【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評(píng)分表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，10，29（19）37-39.（一）MORSE跌倒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀6、

精神狀況：指患者對(duì)自主1、診斷（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病診斷如何界定？

答：存在兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如果患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)疾病不屬于兩個(gè)不同系統(tǒng)診斷。（2）患者有手外傷、膽囊結(jié)石手術(shù)史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無(wú)關(guān)，再加上現(xiàn)有診斷，算兩個(gè)以上診斷嗎？（20區(qū)）答：不算。（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。答：是診斷。不是疾病診斷，屬于同一系統(tǒng)的兩個(gè)診斷。（4）兩個(gè)診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）答：都是依據(jù)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人和家屬、或查閱醫(yī)生病歷獲取信息。（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑1、診斷（二）MORSE跌倒評(píng)分答疑2、步態(tài)/移動(dòng)（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？