兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

兒童壓力性損傷的

預(yù)防與護(hù)理

自貢市第一人民醫(yī)院

兒童壓力性損傷的

預(yù)防與護(hù)理

自貢市第一人民醫(yī)院我們的目標(biāo)是了解壓力性損傷的定義熟悉壓力性損傷的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)規(guī)范壓力性損傷管理，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生我們的目標(biāo)是了解壓力性損傷的定義什么是壓力性損傷???定義的變遷：

1950年1989年壓力性潰瘍?nèi)殳?007年壓瘡什么是壓力性損傷???定義的變遷：

1950年1989年壓力壓力性損傷2016NPUAP新定義：

是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。壓力性損傷2016NPUAP新定義：

是位于骨隆突壓力性損傷的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓力性損傷的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚壓力性損傷形成的

經(jīng)典學(xué)說(shuō)

壓力

移動(dòng)度

活動(dòng)度

感知覺(jué)

組織對(duì)壓力的耐受性

外在因素：浸漬、摩擦力、剪切力

內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、組織灌注壓力性損傷形成的

經(jīng)典學(xué)說(shuō)

壓力

移動(dòng)度

活動(dòng)兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀兒童壓力性損傷問(wèn)題確實(shí)存在處于特定生理病理狀態(tài)下的患兒發(fā)生率更高PICU、NICU:19%-26%兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀兒童壓力性損傷問(wèn)題確實(shí)存在兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀好發(fā)部位：上半身、足跟、腳踝、大腿年齡較小的嬰幼兒：枕部年齡較大的幼兒：骶尾部不同疾病呈特殊好發(fā)狀態(tài)機(jī)械通氣患兒：胸骨、髂脊骨、膝蓋及上唇脊髓發(fā)育不良：下肢和足部?jī)和瘔毫π該p傷的現(xiàn)狀好發(fā)部位：上半身、足跟、腳踝、大腿

兒童壓力性損傷的危害

永久性身體畸形和形象損害枕部壓力性損傷：疤痕性禿發(fā)局部嚴(yán)重感染：骨髓炎繼發(fā)全身感染：金黃色葡萄球菌

兒童壓力性損傷的危害高危因素年齡

貧血營(yíng)養(yǎng)狀況手術(shù)相關(guān)因素ICU相關(guān)因素危重患兒發(fā)生壓力性損傷的高危因素高危因素年齡貧血營(yíng)養(yǎng)狀況手術(shù)相關(guān)因素ICU相關(guān)因素壓力性損傷的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)壓力性損傷的分期NPUAP2016年壓力性損傷分期Ⅰ期（StageⅠ）----Ⅱ期（StageⅡ）----Ⅲ期（StageⅢ）----Ⅳ期（StageⅣ）----不可分期深部組織損傷1234NPUAP2016年壓力性損傷分期Ⅰ期（StageⅠ）--2期不可分期4期3期1期深部組織損傷正常皮膚結(jié)構(gòu)

壓力性損傷分期2期不可分期4期3期1期深部組織損傷正常皮膚結(jié)構(gòu)壓力性損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白1期1期1期壓力性損傷的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。1期壓力性損傷的敷料選用1.改善局部供血供氧。2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露2期2期2期壓力性損傷的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

2期壓力性損傷的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見(jiàn)腐肉和/或焦痂不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣3期3期骶尾部3期3期骶尾部3期3期4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見(jiàn)腐肉和/或焦痂常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及4期4期

3-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口3-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體3-4期壓力性損傷的敷料選用紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—

⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋

3-4期壓力性損傷的敷料選用不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織不可分期的患者照片不可分期的患者照片不可分期壓力性損傷的敷料選用壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。不可分期壓力性損傷的敷料選用壞死組織存在：傷口清創(chuàng)是基本的處不可分期壓力性損傷的敷料選用清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械性清創(chuàng)3.自溶性清創(chuàng)4.化學(xué)性清創(chuàng)5.生物性清創(chuàng)

不可分期壓力性損傷的敷料選用清創(chuàng)方法：

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)性的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色如深部組織損傷深部組織損傷深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)

2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)

3.密切觀察傷口變化深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)規(guī)范壓力性損傷管理，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生規(guī)范壓力性損傷管理，兒童壓力性損傷的管理

---評(píng)估量表使用建議：全面評(píng)估很重要，與皮膚檢查和臨床判斷結(jié)合評(píng)估須在入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行對(duì)確認(rèn)的高危人群應(yīng)進(jìn)行持續(xù)危險(xiǎn)評(píng)估兒童壓力性損傷的管理

---評(píng)估量表使用建議：BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限中度受限輕微受限未受損害濕度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕無(wú)潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)完全不能中度受限輕微受限未受限營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良摩擦力和剪力有明顯問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全兒童壓力性損傷的管理

---目的目的:促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防壓力性損傷采用適宜的支架：氣墊、水袋氣墊床或海綿床墊保持床單柔軟、清潔、平整每2-3小時(shí)翻身一次兒童壓力性損傷的管理

---目的目的:促進(jìn)血液循環(huán),兒童壓力性損傷的管理---誤區(qū)壓力性損傷護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓部位誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈兒童壓力性損傷的管理---誤區(qū)壓力性損傷護(hù)理的五大誤區(qū)兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口AHCPR(1994)提出生理鹽水清潔壓力性損傷傷口取代使用消毒劑兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口兒童壓力性損傷的管理

誤區(qū)二：按摩Maklebust（1991），AHCPR(1994)避免以按摩作為各級(jí)壓力性損傷的處理措施按摩后，骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)二：按摩兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)三：保持傷口干燥WIter（1962年）封閉性敷料保持傷口濕潤(rùn)保護(hù)傷口免于細(xì)菌的穿透兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)三：保持傷口干燥兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)四：使用氣墊圈Maklebust（1991）和AHCPR（1994）提出氣墊圈使局部血循受阻，造成靜脈充血與水腫應(yīng)以翻身、正確的體位及使用氣墊床、水墊來(lái)減輕組織的負(fù)荷兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)四：使用氣墊圈兒童壓力性損傷的管理

誤區(qū)五：使用烤燈Maklebust（1991）使用烤燈不僅會(huì)造成傷口的干燥，更會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)五：使用烤燈兒童壓力性損傷的管理

---三級(jí)干預(yù)策略

一級(jí)干預(yù)：要“防患于未然”，預(yù)防發(fā)生二級(jí)干預(yù)：早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)報(bào)，早干預(yù)三級(jí)干預(yù)：預(yù)防并發(fā)癥，減少后遺癥兒童壓力性損傷的管理

---三級(jí)干預(yù)策略兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

定時(shí)翻身緩解局部受壓的主要預(yù)防措施頻率根據(jù)患兒的病情和舒適需要決定：q2h或更短

兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

避免剪切力和摩擦力

保持床面清潔干燥和平整移動(dòng)患兒動(dòng)作輕柔不拖拉平行更換床單床頭抬高角度控制在30°以內(nèi)預(yù)防摩擦因素可能造成的皮膚損傷預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)避免剪切力和摩擦力兒童壓力性損傷的管兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷透明敷料應(yīng)用于尾骶部?jī)和瘔毫π該p傷的管理

一級(jí)干預(yù)透明敷料應(yīng)用于尾骶部?jī)和瘔毫π該p傷的管理

一級(jí)干預(yù)兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

受壓皮膚比較兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)受壓皮膚比較兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

使用減壓裝置：氣圈和水墊減壓效果最佳

泡沫塑料有局部升溫效應(yīng)，可加重組織缺氧簡(jiǎn)易水袋：3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋注1500￣2000L清水后外罩毛巾充水手套兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)使用減壓裝置：氣圈和

保護(hù)和增強(qiáng)組織耐受性皮膚護(hù)理

大小便失禁：清潔會(huì)陰后涂護(hù)膚霜營(yíng)養(yǎng)支持

蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅可預(yù)防壓力性損傷和促進(jìn)壓力性損傷愈合

兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)保護(hù)和增強(qiáng)組織耐受性兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)

早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)報(bào)、早干預(yù)

1期壓力性損傷：加強(qiáng)預(yù)防糾正危險(xiǎn)因素增強(qiáng)機(jī)體保護(hù)措施2期以上壓力性損傷：全面啟動(dòng)創(chuàng)面護(hù)理程序兒童壓力性損傷的管理

二級(jí)干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)報(bào)、早干預(yù)兒童壓力性損傷的管理

黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期根據(jù)傷口的顏色

將壓力性損傷的愈合過(guò)程分為B（Black）-黑色傷口Y（Yellow）-黃色傷口R（Red）-紅色傷口根據(jù)傷口的顏色

將壓力性損傷的愈合過(guò)程分為B（Black）-

傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？創(chuàng)面處理：清除壞死組織：盡量保護(hù)皮膚清潔創(chuàng)面?

生理鹽水能有效清潔創(chuàng)面?

盡量避免使用抗生素預(yù)防感染：細(xì)菌培養(yǎng)促進(jìn)愈合?

濕性愈合理論兒童壓力性損傷的管理

二級(jí)干預(yù)創(chuàng)面處理：兒童壓力性損傷的管理

二級(jí)干預(yù)

濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末稍，減輕疼痛。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。何時(shí)更換治療方案？？？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換治療方案何時(shí)更換治療方案？？？創(chuàng)面加深或變大當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)更換何時(shí)更換治療方案？？？更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等何時(shí)更換治療方案？？？更換治療方案的選擇：案例一2012年4月6日

案例一2012年4月6日2012年4月9日

2012年4月12日

2012年4月16日

2012年4月18日

2012年4月20日

2012年4月27日2012年4月9日2012年4月12日201案例二案例二兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段預(yù)防勝于治療現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合預(yù)防勝于治療

兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件兒童壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

兒童壓力性損傷的

預(yù)防與護(hù)理

自貢市第一人民醫(yī)院

兒童壓力性損傷的

預(yù)防與護(hù)理

自貢市第一人民醫(yī)院我們的目標(biāo)是了解壓力性損傷的定義熟悉壓力性損傷的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)規(guī)范壓力性損傷管理，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生我們的目標(biāo)是了解壓力性損傷的定義什么是壓力性損傷???定義的變遷：

1950年1989年壓力性潰瘍?nèi)殳?007年壓瘡什么是壓力性損傷???定義的變遷：

1950年1989年壓力壓力性損傷2016NPUAP新定義：

是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。壓力性損傷2016NPUAP新定義：

是位于骨隆突壓力性損傷的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓力性損傷的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮膚壓力性損傷形成的

經(jīng)典學(xué)說(shuō)

壓力

移動(dòng)度

活動(dòng)度

感知覺(jué)

組織對(duì)壓力的耐受性

外在因素：浸漬、摩擦力、剪切力

內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、組織灌注壓力性損傷形成的

經(jīng)典學(xué)說(shuō)

壓力

移動(dòng)度

活動(dòng)兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀兒童壓力性損傷問(wèn)題確實(shí)存在處于特定生理病理狀態(tài)下的患兒發(fā)生率更高PICU、NICU:19%-26%兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀兒童壓力性損傷問(wèn)題確實(shí)存在兒童壓力性損傷的現(xiàn)狀好發(fā)部位：上半身、足跟、腳踝、大腿年齡較小的嬰幼兒：枕部年齡較大的幼兒：骶尾部不同疾病呈特殊好發(fā)狀態(tài)機(jī)械通氣患兒：胸骨、髂脊骨、膝蓋及上唇脊髓發(fā)育不良：下肢和足部?jī)和瘔毫π該p傷的現(xiàn)狀好發(fā)部位：上半身、足跟、腳踝、大腿

兒童壓力性損傷的危害

永久性身體畸形和形象損害枕部壓力性損傷：疤痕性禿發(fā)局部嚴(yán)重感染：骨髓炎繼發(fā)全身感染：金黃色葡萄球菌

兒童壓力性損傷的危害高危因素年齡

貧血營(yíng)養(yǎng)狀況手術(shù)相關(guān)因素ICU相關(guān)因素危重患兒發(fā)生壓力性損傷的高危因素高危因素年齡貧血營(yíng)養(yǎng)狀況手術(shù)相關(guān)因素ICU相關(guān)因素壓力性損傷的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)壓力性損傷的分期NPUAP2016年壓力性損傷分期Ⅰ期（StageⅠ）----Ⅱ期（StageⅡ）----Ⅲ期（StageⅢ）----Ⅳ期（StageⅣ）----不可分期深部組織損傷1234NPUAP2016年壓力性損傷分期Ⅰ期（StageⅠ）--2期不可分期4期3期1期深部組織損傷正常皮膚結(jié)構(gòu)

壓力性損傷分期2期不可分期4期3期1期深部組織損傷正常皮膚結(jié)構(gòu)壓力性損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白1期1期1期壓力性損傷的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。1期壓力性損傷的敷料選用1.改善局部供血供氧。2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露2期2期2期壓力性損傷的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）2.大水皰（直徑大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

2期壓力性損傷的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見(jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷可見(jiàn)腐肉和/或焦痂不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道無(wú)筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣3期3期骶尾部3期3期骶尾部3期3期4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見(jiàn)腐肉和/或焦痂常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及4期4期

3-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口3-4期壓力性損傷的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體3-4期壓力性損傷的敷料選用紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—

⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋

3-4期壓力性損傷的敷料選用不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織不可分期的患者照片不可分期的患者照片不可分期壓力性損傷的敷料選用壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。不可分期壓力性損傷的敷料選用壞死組織存在：傷口清創(chuàng)是基本的處不可分期壓力性損傷的敷料選用清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械性清創(chuàng)3.自溶性清創(chuàng)4.化學(xué)性清創(chuàng)5.生物性清創(chuàng)

不可分期壓力性損傷的敷料選用清創(chuàng)方法：

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)性的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色如果可見(jiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說(shuō)明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病

深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色如深部組織損傷深部組織損傷深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)

2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)

3.密切觀察傷口變化深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)規(guī)范壓力性損傷管理，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生規(guī)范壓力性損傷管理，兒童壓力性損傷的管理

---評(píng)估量表使用建議：全面評(píng)估很重要，與皮膚檢查和臨床判斷結(jié)合評(píng)估須在入院后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行對(duì)確認(rèn)的高危人群應(yīng)進(jìn)行持續(xù)危險(xiǎn)評(píng)估兒童壓力性損傷的管理

---評(píng)估量表使用建議：BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全受限中度受限輕微受限未受損害濕度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕無(wú)潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)完全不能中度受限輕微受限未受限營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良摩擦力和剪力有明顯問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。BradenScale評(píng)分簡(jiǎn)表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺(jué)完全兒童壓力性損傷的管理

---目的目的:促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防壓力性損傷采用適宜的支架：氣墊、水袋氣墊床或海綿床墊保持床單柔軟、清潔、平整每2-3小時(shí)翻身一次兒童壓力性損傷的管理

---目的目的:促進(jìn)血液循環(huán),兒童壓力性損傷的管理---誤區(qū)壓力性損傷護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓部位誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈兒童壓力性損傷的管理---誤區(qū)壓力性損傷護(hù)理的五大誤區(qū)兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口AHCPR(1994)提出生理鹽水清潔壓力性損傷傷口取代使用消毒劑兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)一：消毒劑消毒傷口兒童壓力性損傷的管理

誤區(qū)二：按摩Maklebust（1991），AHCPR(1994)避免以按摩作為各級(jí)壓力性損傷的處理措施按摩后，骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)二：按摩兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)三：保持傷口干燥WIter（1962年）封閉性敷料保持傷口濕潤(rùn)保護(hù)傷口免于細(xì)菌的穿透兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)三：保持傷口干燥兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)四：使用氣墊圈Maklebust（1991）和AHCPR（1994）提出氣墊圈使局部血循受阻，造成靜脈充血與水腫應(yīng)以翻身、正確的體位及使用氣墊床、水墊來(lái)減輕組織的負(fù)荷兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)四：使用氣墊圈兒童壓力性損傷的管理

誤區(qū)五：使用烤燈Maklebust（1991）使用烤燈不僅會(huì)造成傷口的干燥，更會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死兒童壓力性損傷的管理誤區(qū)五：使用烤燈兒童壓力性損傷的管理

---三級(jí)干預(yù)策略

一級(jí)干預(yù)：要“防患于未然”，預(yù)防發(fā)生二級(jí)干預(yù)：早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)報(bào)，早干預(yù)三級(jí)干預(yù)：預(yù)防并發(fā)癥，減少后遺癥兒童壓力性損傷的管理

---三級(jí)干預(yù)策略兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

定時(shí)翻身緩解局部受壓的主要預(yù)防措施頻率根據(jù)患兒的病情和舒適需要決定：q2h或更短

兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

避免剪切力和摩擦力

保持床面清潔干燥和平整移動(dòng)患兒動(dòng)作輕柔不拖拉平行更換床單床頭抬高角度控制在30°以內(nèi)預(yù)防摩擦因素可能造成的皮膚損傷預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)避免剪切力和摩擦力兒童壓力性損傷的管兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)預(yù)防皮膚受大小便的刺激及損傷透明敷料應(yīng)用于尾骶部?jī)和瘔毫π該p傷的管理

一級(jí)干預(yù)透明敷料應(yīng)用于尾骶部?jī)和瘔毫π該p傷的管理

一級(jí)干預(yù)兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

受壓皮膚比較兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)受壓皮膚比較兒童壓力性損傷的管理

一級(jí)干預(yù)

使用減壓裝置：氣圈和水墊減壓效果最佳

泡沫塑料有局部升溫效應(yīng)，可加重組織缺氧簡(jiǎn)易水袋：3L靜脈營(yíng)養(yǎng)袋注1500￣2000L清水