神經(jīng)源性膀胱科內(nèi)講課

解剖逼尿肌第一頁，共三十六頁。

尿道括約肌內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第二頁，共三十六頁。貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱-尿道功能第三頁，共三十六頁。貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)第四頁，共三十六頁。

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第五頁，共三十六頁。第六頁，共三十六頁。膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期第七頁，共三十六頁。(副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌)(外括約肌)(交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應)Ach（軀體神經(jīng)）逼尿肌第八頁，共三十六頁。第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁。神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）定義一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。第十一頁，共三十六頁。病因外周神經(jīng)病變糖尿病、盆腔手術(shù)、感染性疾病、椎間盤疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、第十二頁，共三十六頁。脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁第十三頁，共三十六頁。逼尿肌-括約?。簝λ蚰液退堫^的關(guān)系第十四頁，共三十六頁。尿失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第十五頁，共三十六頁。尿失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第十六頁，共三十六頁。尿潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高交感興奮逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第十七頁，共三十六頁。潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重交感和副交感均興奮第十八頁，共三十六頁。第十九頁，共三十六頁。第二十頁，共三十六頁。神經(jīng)源性膀胱分類第二十一頁，共三十六頁。治療首要目標保護上尿路功能（保護腎臟功能）確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標恢復∕部分恢復下尿路功能提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量第二十二頁，共三十六頁。治療核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿安全？清潔導尿技術(shù)飲水制度+膀胱訓練藥物處理第二十三頁，共三十六頁。神經(jīng)源膀胱功能重塑第二十四頁，共三十六頁。核心措施明確膀胱容量-壓力關(guān)系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙第二十五頁，共三十六頁。保守治療方法手法排尿(特殊情況下可選)Crede手法Valsalva排尿扳機點排尿第二十六頁，共三十六頁。保守治療方法康復訓練（推薦）行為訓練盆底肌功能訓練盆底電刺激生物反饋第二十七頁，共三十六頁。保守治療方法口服藥物治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物M受體阻斷劑(高度推薦)治療逼尿肌收縮無力的藥物對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選）降低膀胱出口阻力的藥物α受體阻滯劑（推薦）增加膀胱出口阻力的藥物目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全第二十八頁，共三十六頁。保守治療方法導尿治療間歇導尿（高度推薦）留置導尿（急性期短期留置推薦，長期留置可選）膀胱造瘺（可選）外部集尿器（可選）腔內(nèi)藥物灌注治療（可選）神經(jīng)電刺激膀胱腔內(nèi)電刺激（推薦）脛神經(jīng)電刺激（不推薦）第二十九頁，共三十六頁。手術(shù)治療擴大膀胱容量的術(shù)式A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)（高度推薦）自體膀胱擴大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）（推薦）腸道膀胱擴大術(shù)（高度推薦）第三十頁，共三十六頁。手術(shù)治療增加尿道控尿能力的術(shù)式尿道吊帶術(shù)（推薦）人工尿道括約肌植入術(shù)（推薦）第三十一頁，共三十六頁。32增加膀胱收縮力的術(shù)式骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SARS）

（配合骶神經(jīng)后根完全性切斷術(shù)）逼尿肌成形術(shù)（可選）手術(shù)治療第三十二頁，共三十六頁。33降低尿道阻力的術(shù)式A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)尿道外括約肌切斷術(shù)膀胱頸切開術(shù)尿道支架置入術(shù)手術(shù)治療第三十三頁，共三十六頁。34同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SDAF+SARS）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)手術(shù)治療第三十四頁，共三十六頁。膀胱再訓練根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。行為技巧反射性排尿訓練代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練盆底肌訓練第三十五頁，共三十六頁。

逼尿肌過度活動（DO）的治療策略抑制DO的保守治療方法：行為訓練、盆底肌功能訓練、盆底電刺激、生物反饋、口服抗膽堿能藥物、膀胱腔內(nèi)藥物灌注等。在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，推薦采用包括行為治療及藥物治療在內(nèi)的聯(lián)合治療。高度推薦M受體阻斷劑為代表的抗膽堿能藥物治療神經(jīng)源性DO。對盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，推薦使用盆底肌功能訓練、盆底電刺激、生物反饋等措施?？诜﨧受體阻斷劑治療無效可使用膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物、RTX等。經(jīng)保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的患者高度推薦應用A型肉毒毒素（BTX