小兒科臨床用藥討論課件

小兒科臨床用藥討論臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院藥劑部吳祖漢小兒科臨床用藥討論臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院藥劑部吳祖漢1大綱小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)急性中耳炎之治療急性細(xì)枝氣管炎巨環(huán)類抗生素之使用小兒退燒藥小兒氣喘治療藥物第二代抗組織氨鼻用類固醇之使用外用類固醇新生兒藥物戒斷癥候群大綱小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)新生兒藥物戒斷癥候群2小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)3藥物吸收胃內(nèi)pH值變化：--新生兒較高，約2歲才會(huì)和成人一樣→減低酸性藥物吸收(如phenobarbital,phenytoin)，增加鹼性藥物吸收(如penicillin,ampicillin,erythromycin)腸胃運(yùn)動(dòng)：--新生兒胃排空速率較慢，約6~8月才會(huì)達(dá)成人標(biāo)準(zhǔn)→延緩大部分藥物到達(dá)最高血中濃度之時(shí)間(如digoxin,sulfonamides,phenobarbital)或降低尖峰濃度藥物吸收胃內(nèi)pH值變化：4藥物分佈水份所佔(zhàn)體重比例--早產(chǎn)80%;足月75%,3個(gè)月大60%;成人55%增加水溶性藥物之分佈體積(Vd)(如caffeine,digoxin,gentamicin,indomethacin,phenobarbital,phenytoin,theophylline,vancomycin等)，需要較高的初始劑量(loadingdoses;mg/kg)脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈(如diazepam)，初始劑量(mg/kg)應(yīng)降低藥物分佈水份所佔(zhàn)體重比例5蛋白質(zhì)結(jié)合率新生兒藥物之蛋白質(zhì)結(jié)合率較低，因--血中之蛋白質(zhì)量較低，如albumin,lipoprotein,1-glycoprotein,-globulin--血液pH值較低，減低酸性藥物結(jié)合率--有bilirubin及freefattyacid之競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合會(huì)受freefattyacid影響之藥物--diazepam,propranolol,salicylic

acid,valproicacid會(huì)受bilirubin影響藥物--phenytoin蛋白質(zhì)結(jié)合率新生兒藥物之蛋白質(zhì)結(jié)合率較低，因6蛋白質(zhì)結(jié)合率蛋白質(zhì)結(jié)合率降低影響--分佈體積增加--自由態(tài)藥物濃度(freeform)增加--血中濃度需調(diào)低(如theophylline在成人totalconcentration為10~20mcg/mL;但新生兒應(yīng)維持在7~14mcg/mL)和bilirubin產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合之藥物，易發(fā)生新生兒核性黃疸(kernicterus)

或膽紅素腦病變(bilirubinencephalopathy)，應(yīng)避免使用於新生兒--ceftriaxone,sulfonamides(trimethoprim-sulfamethoxazole

例外)蛋白質(zhì)結(jié)合率蛋白質(zhì)結(jié)合率降低影響7代謝氧化酵素--大部分代謝酵素在出生時(shí)已具備但活性只有成人1/3~1/2，1歲時(shí)反而會(huì)增加為成人2~5倍--新生兒有較低清除率如diazepam,phenobarbital,phenytoin,valproicacid,theophyline,indomethacin水解酵素(hydrolysis)--肝及血液酯化酵素(esterase)降低，約10~12歲才和成人一樣--降低procaine,tetracaine及cocaine等麻醉藥清除率代謝氧化酵素8腎臟排除腎絲球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate;GFR)足月產(chǎn)新生兒10~20mL/min/1.73m2；早產(chǎn)兒較低

2個(gè)月70~80mL/min/1.73m2

6個(gè)月100~110mL/min/1.73m23歲100~150mL/min/1.73m2成人120~150mL/min/1.73m2GFR約在1歲後才會(huì)到達(dá)成人標(biāo)準(zhǔn)血中creatinine值剛出生時(shí)都較高，但一週之後就降低至0.4mg/dl；1歲後約在0.3~0.7mg/dl

腎臟排除腎絲球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrati9腎臟排除主要經(jīng)由腎臟排除藥物，需依據(jù)GFR調(diào)整劑量vancomycin,aminoglycosides,digoxin會(huì)降低GFR狀況：低血氧(hypoxia),高二氧化碳血癥(hypercarbia),低血壓,心輸出量降低,併用NSAID時(shí)(如indomethacin)Creatinineclearance(ml/min/1.73m2)=

(0.48)X(heightincm)XBSA(適用於1~16歲)

serumcreatinineX1.73

腎臟排除主要經(jīng)由腎臟排除藥物，需依據(jù)GFR調(diào)整劑量10急性細(xì)枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)急性細(xì)枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)11案例病患：7個(gè)月，男性，8kg主訴癥狀：(之前曾因急性細(xì)枝氣管炎住過(guò)院)呼吸短促已2天，流鼻水、咳嗽及白痰，呼吸有喘鳴聲(wheeze)，前來(lái)本院就診；食慾活動(dòng)力正常，無(wú)發(fā)燒胸部X光：正常RSVAg:negativeCRP:正常(<0.375mg/dl)WBC:13.26x103/ulNeutrophil(seg):80%案例病患：7個(gè)月，男性，8kg12治療藥物Methylprednisolone4mgivQ6HIbuprofen2.5mL(20mg/mL)PRNSecorine?4mLQIDMintapp?1.5mLQIDFenoterol(Berotec?)1.5mL(0.5mg/mL)QIDO2tent治療藥物Methylprednisolone4mgiv13急性細(xì)枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發(fā)於2歲以下幼童主要病毒：respiratorysyncytialvirus(RSV;占80%);parainfluenzaevirusestypes1,3;adenovirusestypes1,2,5及rhinoviruses急性細(xì)枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發(fā)於2歲以下幼童14討論--急性細(xì)枝氣管炎-agonists

用於小於18個(gè)月小孩效果較差治療細(xì)枝氣管炎及嘶哮(croup)仍有爭(zhēng)議，只建議短暫給予4~6小時(shí)後評(píng)估效果，不適合長(zhǎng)時(shí)間給予類固醇效果有爭(zhēng)議，適合用於併有呼吸道疾病之急性細(xì)枝氣管炎病患和-agonists併用可增加-receptor之感受度

討論--急性細(xì)枝氣管炎-agonists15討論--急性細(xì)枝氣管炎R(shí)ibavirin唯一可用來(lái)治療之抗病毒藥物效果有限，待評(píng)估，建議用於以下情形：有先天性心臟病，肺氣管發(fā)育不全，纖維囊腫(cysticfibrosis)，免疫疾病，有嚴(yán)重疾病需呼吸氣治療，年齡小於6週之住院病患且有潛在惡化危險(xiǎn)

討論--急性細(xì)枝氣管炎R(shí)ibavirin16討論--急性細(xì)枝氣管炎Anticholinergicbronchodilators對(duì)RSV引起之細(xì)枝氣管炎存疑建議使用時(shí)機(jī)：1.O2需求減少2.O2飽和度有改善(維持在95%以上)Dosage:250mcgQ8H討論--急性細(xì)枝氣管炎Anticholinergicbro17急性中耳炎之治療急性中耳炎之治療18案例病患：3歲女童；15kg主訴：4天前開(kāi)始斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒，最高曾到40oC，同時(shí)也有嘔吐、食慾不佳、寒顫、頭痛及活動(dòng)力變差等現(xiàn)象檢查左耳紅腫、喉嚨紅腫，CRP=14.96mg/dl,白血球=18.76x103/

l案例病患：3歲女童；15kg19治療藥物先前曾在診所治療服用過(guò)抗生素但無(wú)效，住院後即Ampicillin600mgQ6H靜脈注射給予一天後改成Augmentin240mgQ8H6天，之後又以口服Augmentin12mLBID替代其他藥物

Gascon(50)1/3#QID;Biofermin1/3#QID;Fenoterol(2.5)1/3#QID;Dexchlorpheniramine(2)1/3#;Macsafe5mlprnQ6H

治療藥物先前曾在診所治療服用過(guò)抗生素但無(wú)效，住院後即Ampi20討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：主要為(占70%):S.pneumonia,H.influenze,Mcatarrhalis抗生素之選擇首選amoxicillin或TMP-SMX第二線(針對(duì)會(huì)產(chǎn)生-lactamase菌種):augmentin(amoxicillin/clavulanate),cefuroxime,cefpodoxime,cefprozil,loracarbef一般療程10~14天討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：21討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發(fā)生腸胃副作用高於cefaclor及amoxicillin(和augmentin所含clavulanate有關(guān))和食物併服可減少發(fā)生機(jī)率Augmentin泡製後需放置冰箱冷藏，若於室溫下超過(guò)24小時(shí)會(huì)減低藥效討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發(fā)生腸胃副作用高22巨環(huán)類抗生素之使用巨環(huán)類抗生素之使用23案例病患：7歲11月，男，25kg主訴：持續(xù)有痰、咳嗽、喉嚨痛紅腫及間歇性發(fā)燒，經(jīng)診所治療無(wú)效後送至本院住院治療

WBC:5.36x103;CRP:4.12，MycoplasmapneumoniaAb=1:320x(+);HaemophiliusInfluenzaeAg:(-);StreptococcuspneumoniaAg:(-)診斷：Mycoplasmapneumonia案例病患：7歲11月，男，25kg24案例--治療藥物住院後開(kāi)藥如下：steminhalation:atrovent2mL+D/W2mLQID0.33%Glucose/Salinehydrationacetaminophen(500)1/2#prnCoughmixture6ccQIDFenoterol(2.5)1/2#TIDAmpicillin650mgQ6HivErythromycin(250)1#QID

病人服用4個(gè)劑量erythromycin之後，也發(fā)生了四次腹瀉及腹痛，有無(wú)其他藥物可以替代？案例--治療藥物住院後開(kāi)藥如下：25討論--巨環(huán)類抗生素小兒可使用之巨環(huán)類抗生素傳統(tǒng)erythromycin新一代clarithromycin,azithromycin,troleandomycin,roxithromycin

抗菌範(fàn)圍：mycoplasmainfection,Strep.pneumonia,Haemophiliusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis等（troleandomycin抗菌範(fàn)圍較小)巨環(huán)類抗生素普遍口服生體可用率較差(<40~50%)azithromycin排除半衰期最長(zhǎng)(大人60~70小時(shí));小孩30~40小時(shí))，一天一次即可(療程共5天)討論--巨環(huán)類抗生素小兒可使用之巨環(huán)類抗生素26討論--巨環(huán)類抗生素小孩發(fā)生嘔吐腹瀉機(jī)率erythromycin,clarithromyci最高約6%(嘔吐腹瀉);azithromycin較低,嘔吐約2.5%,腹瀉3.1%erythromycin,clarithromycin都會(huì)抑制cytochromeP450酵素，發(fā)生藥物交互作用較大如：anticoagulants,astemizole,carbamazepine,cisapride,digoxin,ergotalkaloids,methylprednisolone,terfenadine,theophylline,triazolam討論--巨環(huán)類抗生素小孩發(fā)生嘔吐腹瀉機(jī)率27小兒退燒藥FDA核準(zhǔn)之小兒退燒藥物：aspirin,acetaminophen及ibuprofenaspirin因可能引起小兒雷氏癥候群(Reye‘ssyndrome)，並不建議使用發(fā)燒本身是一種癥狀(symptom)而非疾病(disease)在37.8oC~o40C之間一般不會(huì)對(duì)小孩有傷害退燒只是要減輕不舒服癥狀，並不會(huì)縮短病程小兒退燒藥FDA核準(zhǔn)之小兒退燒藥物：28小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當(dāng)，但ibuprofen對(duì)>39oC時(shí)降溫效果優(yōu)於acetaminophenacetaminophen，1~1.5小時(shí)達(dá)最大降溫效果；肝毒性較大人為低，因：代謝主要經(jīng)由肝臟sulfateconjugation(大人為glucuronideconjugation)產(chǎn)生中間代謝物N-acetyl-p-benzoquinonimine(NAPQI)較少

小孩肝臟之glutathion較多ibuprofen於1~2小時(shí)達(dá)最高血中濃度，主要經(jīng)由肝臟氧化代謝小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當(dāng)，但ibuprofen對(duì)>329Ibuprofen與Acetaminophen比較

ibuprofenacetaminophen機(jī)轉(zhuǎn)抑制中樞及末稍只抑制中樞prostaglandinprostaglandin合成合成藥理作用退燒止痛與消炎退燒止痛到達(dá)時(shí)間最1~2hr30min~1hr高血中濃度劑量5mg/kgQ6~8H10~15mg/kgQ4H副作用腸胃不適,皮膚紅疹肝傷害Ibuprofen與Acetaminophen比較30發(fā)燒性痙攣發(fā)燒性痙攣(febrilconvulsion)--好發(fā)於6個(gè)月~4歲小孩(占4%)，第一次發(fā)作多在2歲；大部份在5~6歲會(huì)消失--多為良性，不會(huì)造成腦部傷害藥物治療退燒藥--無(wú)法預(yù)防口服diazepam--在發(fā)燒時(shí)服用，雖可預(yù)防痙攣復(fù)發(fā)，但必需忍受副作用的產(chǎn)生，如虛弱、暈眩、步態(tài)不穩(wěn)目前沒(méi)有一個(gè)有效藥物可以預(yù)防發(fā)燒性痙攣發(fā)燒性痙攣(febrilconvulsion)31第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fexofenadine,loratadine)比舊第二代(如terfenadine,astemizole)較少發(fā)生心率不整及藥物交互作用第二代主要是選擇性作用在末稍組織氨接受體，故較少發(fā)生嗜睡及抗膽鹼作用第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fe32第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)所引起皮膚紅疹能力：cetirizine>fexofenadine>loratadine;

抑制鼻漏、噴嚏、鼻塞及鼻搔癢能力以cetirizine較佳(1999,Sienra-Monge等人研究)產(chǎn)生嗜睡副作用cetirizine(14%)>loratadine(8%)>fexofenadine(1%)第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)33第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofenadine與大人有相類似藥物動(dòng)力學(xué)cetirizine幼兒(6~23個(gè)月)清除率高於成人,排除半衰期=約3.1小時(shí)(大人約7.4~9小時(shí))但作用時(shí)間(duration)並無(wú)差異，不需特別調(diào)整劑量loratadine會(huì)經(jīng)由肝臟cytochromeP4503A4及2D6代謝，最好避免和具酵素抑制作用藥物(如cimetidine,azole類抗黴菌藥fluconazole,itraconazole,ketoconazloe,miconazole,巨環(huán)類抗生素erythromycin,clarithromycin,azithromycin)併用第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofena34小兒氣喘治療藥物小兒氣喘治療藥物35小兒氣喘治療長(zhǎng)期氣喘控制藥物吸入型類固醇(beclomethasone,budesonide,fluticasone,flunisolide,triamcinolone)，主要用於中至重度持續(xù)性氣喘病童cromolyn,nedocromilsodium口服類固醇藥物methylxanthines(如theophylline)其他新藥如leukotriene抑制劑小兒氣喘治療長(zhǎng)期氣喘控制藥物36吸入型類固醇對(duì)孩童的生長(zhǎng)影響吸入型類固醇對(duì)孩童的生長(zhǎng)影響37吸入性類固醇對(duì)孩童生長(zhǎng)影響

考慮因素短期影響長(zhǎng)期影響使用類固醇之劑量全身吸收的量開(kāi)始治療時(shí)間疾病本身影響(氣喘本身也會(huì)影響生長(zhǎng))吸入性類固醇對(duì)孩童生長(zhǎng)影響考慮因素38吸入劑的藥物動(dòng)力特徵吸入劑的藥物動(dòng)力特徵39孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用輔助器(spacermask)對(duì)象：3months~5yearsold方法：利用同位素99mTc標(biāo)示albuterol結(jié)果：藥物分佈--肺部2%(成人19%)；咽喉1.3%；胃部1.1%；其餘在spacermask5歲以下孩童氣管太窄，發(fā)育不成熟，以nebulizer投與較佳

TalA.etal1996孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用40吸入性類固醇長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示，小孩在氣喘發(fā)病2年內(nèi)使用吸入性類固醇比不使用者有較好的肺功能改善早期使用可預(yù)防氣管發(fā)生重塑(remodeling)及不可逆的結(jié)構(gòu)性改變使用低劑量吸入性類固醇再加入其他藥(如長(zhǎng)效型2-agonist或theophylline)比起提高吸入性類固醇劑量有更好效果，在大人雖已確定，但在孩童並未完全確認(rèn)吸入性類固醇長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示，小孩在氣喘發(fā)病2年內(nèi)使用吸入性41使用budesonide對(duì)肺功能影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對(duì)肺功能影響RespirMed842使用budesonide對(duì)FEV1影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對(duì)FEV1影響RespirMed43

類固醇荷爾蒙在體內(nèi)的迴饋機(jī)制類固醇荷爾蒙在體內(nèi)的迴饋機(jī)制44類固醇對(duì)生長(zhǎng)激素的影響類固醇對(duì)生長(zhǎng)激素的影響45Fluticasone100mcg,200mcg及對(duì)照組對(duì)生長(zhǎng)影響比較(1年)

JPediatr132:472-477,1998Fluticasone100mcg,200mcg及對(duì)照組46不同時(shí)期會(huì)影響生長(zhǎng)的荷爾蒙不同時(shí)期會(huì)影響生長(zhǎng)的荷爾蒙47吸入型類固醇對(duì)骨骼的影響吸入型類固醇對(duì)骨骼的影響48研究結(jié)論短期研究多認(rèn)為有影響，中期研究結(jié)果不一，和所使用類固醇種類有關(guān)；長(zhǎng)期研究結(jié)果多半認(rèn)為對(duì)成人身高(最終身高)並無(wú)影響在前青春期(prepubertalchildren)(4~10歲)使用，對(duì)類固醇感受度較大使用輔助器(spacer)可以減少全身吸收盡量以最低有效劑量控制目前沒(méi)有定論，或許會(huì)延緩生長(zhǎng)但並不減低最終身高研究結(jié)論短期研究多認(rèn)為有影響，中期研究結(jié)果不一，和所使用類固4912~17歲小孩之氣喘治療順?lè)匝芯?2~17歲小孩之氣喘治療順?lè)匝芯?0白三烯酸抑制劑現(xiàn)有製劑Montelukast,2歲以上,QD使用；zafirlukast,7歲以上,BID使用；zileuton,12歲以上作用機(jī)轉(zhuǎn)包括直接拮抗白三烯酸接受體(leukotrienereceptor如montelukast,zafirlukast)或抑制白三烯酸合成酵素(zileuton)白三烯酸抑制劑現(xiàn)有製劑51Leukotrieneantagonist作用機(jī)轉(zhuǎn)Leukotrieneantagonist作用機(jī)轉(zhuǎn)52白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderate)氣喘兒童之最大呼氣容積；減少-agonist使用量可改善氣喘孩童之生活品質(zhì)(包括活動(dòng)力、癥狀及情緒評(píng)估)對(duì)運(yùn)動(dòng)所引起之孩童氣喘有療效白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderat53白三烯酸抑制劑對(duì)慢性氣喘孩童研究白三烯酸抑制劑對(duì)慢性氣喘孩童研究54白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全確立，但下列情形可考慮使用：可使用於>2歲之persistentmild氣喘兒童，但吸入型類固醇及cromolyn,nedocromil仍為目前最被接受之治療方式persistentmild氣喘兒童，無(wú)法耐受類固醇之使用，或是運(yùn)動(dòng)所引起之氣喘中重度持續(xù)性氣喘患者，可作為輔助治療(add-ontherapy)白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全55鼻用類固醇之使用嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，無(wú)法單獨(dú)以抗組織氨控制時(shí)作用機(jī)轉(zhuǎn)：抑制發(fā)炎之前驅(qū)物產(chǎn)生，如：interleukins,tumornecrosisfactor-alpha,histamine,tryptase,andleukotrienes減少發(fā)炎細(xì)胞數(shù)量，降低上呼吸道之T-淋巴球，嗜伊紅白血球、嗜鹼白血球、單核球及巨大細(xì)胞，減低鼻充血，鼻水，噴嚏鼻用類固醇之使用嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，無(wú)法單獨(dú)以抗組織氨控制時(shí)56鼻用類固醇之效果開(kāi)始產(chǎn)生作用之時(shí)間Fluticasone12小時(shí)~3天Mometasone12小時(shí)~3天Budesonide24小時(shí)Triamcinolone24小時(shí)Beclomethasone3天內(nèi)Flunisolide4~7天要達(dá)最大療效約要3~7天鼻用類固醇之效果開(kāi)始產(chǎn)生作用之時(shí)間57鼻用類固醇之比較效力(potency)(抑制histamine釋放能力)fluticasone>mometasone>budesonide>beclomethasone=triamcinoloneFluticasone與mometasone抑制interleukins最強(qiáng)全身吸收程度(%)mometasone<fluticasone<budesonide<beclomethasone<triamcinolonemometasone,fluticasone較被建議使用於小兒病患鼻用類固醇之比較效力(potency)(抑制histamin58小孩鼻用類固醇之使用長(zhǎng)期使用應(yīng)注意可能發(fā)生鼻中隔潰瘍、局部念珠菌感染小孩使用選擇mometasone及fluticasone較佳，因其下視丘─前列腺─腎上腺軸抑制作用較低，而高劑量beclomethasone則有抑制之虞新一代鼻用類固醇(mometasone,budesonide)在治療劑量下尚未發(fā)現(xiàn)有生長(zhǎng)抑制之副作用長(zhǎng)期使用鼻用類固醇之安全性仍有待進(jìn)一步評(píng)估小孩鼻用類固醇之使用長(zhǎng)期使用應(yīng)注意可能發(fā)生鼻中隔潰瘍、局部念59新生兒藥物戒斷癥候群病例探討

(NeonatalDrugWithdrawalSyndrome)新生兒藥物戒斷癥候群病例探討

(NeonatalDrug60案例資料出生：4/28性別：女懷孕週期：36週出生體重：2350gm母親病史：無(wú)任何及全身性疾??；有海洛因藥癮，但表示分娩前3個(gè)月並沒(méi)有使用主訴癥狀四肢持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣(clonicconvulsion),尖聲哭叫案例資料出生：4/28性61入院狀況心跳：160/min,呼吸：54/min,體溫：36.30C,血壓：73/45mmHg死四肢可自由活動(dòng)，但有強(qiáng)直性癲癇腸音(bowelsound)：低活性初診--癲癇，懷疑顱內(nèi)出血治療給予抗癲癇藥物(diazepam,phenytoin)驗(yàn)血、腦部超音波、細(xì)菌培養(yǎng)入院狀況心跳：160/min,呼吸：54/min,體溫：62住院摘要4/30--diazepam0.5mgivslowpush→phenytoin40mg,calciumgluconate晚上開(kāi)始低劑量使用morphine(0.1mg)IM

5/1--高膽色素血(hyperbilirubinemia),

膚色轉(zhuǎn)黃，進(jìn)行光治療，morphine0.1mgQ8H,IM;ampicillin65mgQ8H+gentamicin5mgQ12H5/2--morphine0.1mgQ12H5/3,4--偶而出現(xiàn)嘔吐住院摘要4/30--63住院摘要5/5--morphine0.1mgQD5/8--活動(dòng)力佳，激烈哭叫(irritablecrying)，吸吮力弱，偶有呼吸急促，有明顯顫抖5/10--停用morphine,改用diazepam及clonazepam5/27--上呼吸道感染5/29--出院，續(xù)用clonazepam,phenobarbital門診追蹤住院摘要5/5--morphine0.1mgQD64常見(jiàn)對(duì)新生兒的濫用藥物(非鴉片類)藥物造成影響持續(xù)時(shí)間酒精躁動(dòng)不安,哭叫,吸吮力不足,18月顫抖,癲癇Diazepam肌肉低張,吸吮力不足,體溫低,8月

反射能力過(guò)高(hyperreflexia),顫抖Barbiturate躁動(dòng)不安,嚴(yán)重顫抖,激烈哭叫,腹瀉4~6月Caffeine顫抖(jitteriness),嘔吐,心跳過(guò)慢,1~7天

呼吸過(guò)快Amphetamine身高體重頭圍偏低,顫抖,無(wú)法正常睡眠,

進(jìn)食困難,心跳過(guò)快常見(jiàn)對(duì)新生兒的濫用藥物(非鴉片類)藥物65常見(jiàn)對(duì)新生兒的濫用藥物(鴉片類)

藥物造成影響morphine,codeine,methadone顫抖,激動(dòng)不安,尖聲哭叫heroin,pentazocin肌肉張力增加,進(jìn)食困難,

,體重?zé)o法增加,偶吐,腹瀉,發(fā)熱,出汗常見(jiàn)對(duì)新生兒的濫用藥物(鴉片類)藥物66治療支持性療法藥物治療口服鴉片樟腦酊(paregoric),鴉片酊(tinctureofopium)Morphinemethadonephenobarbital/IM/IV/POChlorpromazineClonidineDiazepam治療支持性療法67小兒科臨床用藥討論臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院藥劑部吳祖漢小兒科臨床用藥討論臺(tái)北市立萬(wàn)芳醫(yī)院藥劑部吳祖漢68大綱小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)急性中耳炎之治療急性細(xì)枝氣管炎巨環(huán)類抗生素之使用小兒退燒藥小兒氣喘治療藥物第二代抗組織氨鼻用類固醇之使用外用類固醇新生兒藥物戒斷癥候群大綱小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)新生兒藥物戒斷癥候群69小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)小兒臨床藥物動(dòng)力學(xué)70藥物吸收胃內(nèi)pH值變化：--新生兒較高，約2歲才會(huì)和成人一樣→減低酸性藥物吸收(如phenobarbital,phenytoin)，增加鹼性藥物吸收(如penicillin,ampicillin,erythromycin)腸胃運(yùn)動(dòng)：--新生兒胃排空速率較慢，約6~8月才會(huì)達(dá)成人標(biāo)準(zhǔn)→延緩大部分藥物到達(dá)最高血中濃度之時(shí)間(如digoxin,sulfonamides,phenobarbital)或降低尖峰濃度藥物吸收胃內(nèi)pH值變化：71藥物分佈水份所佔(zhàn)體重比例--早產(chǎn)80%;足月75%,3個(gè)月大60%;成人55%增加水溶性藥物之分佈體積(Vd)(如caffeine,digoxin,gentamicin,indomethacin,phenobarbital,phenytoin,theophylline,vancomycin等)，需要較高的初始劑量(loadingdoses;mg/kg)脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈(如diazepam)，初始劑量(mg/kg)應(yīng)降低藥物分佈水份所佔(zhàn)體重比例72蛋白質(zhì)結(jié)合率新生兒藥物之蛋白質(zhì)結(jié)合率較低，因--血中之蛋白質(zhì)量較低，如albumin,lipoprotein,1-glycoprotein,-globulin--血液pH值較低，減低酸性藥物結(jié)合率--有bilirubin及freefattyacid之競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合會(huì)受freefattyacid影響之藥物--diazepam,propranolol,salicylic

acid,valproicacid會(huì)受bilirubin影響藥物--phenytoin蛋白質(zhì)結(jié)合率新生兒藥物之蛋白質(zhì)結(jié)合率較低，因73蛋白質(zhì)結(jié)合率蛋白質(zhì)結(jié)合率降低影響--分佈體積增加--自由態(tài)藥物濃度(freeform)增加--血中濃度需調(diào)低(如theophylline在成人totalconcentration為10~20mcg/mL;但新生兒應(yīng)維持在7~14mcg/mL)和bilirubin產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合之藥物，易發(fā)生新生兒核性黃疸(kernicterus)

或膽紅素腦病變(bilirubinencephalopathy)，應(yīng)避免使用於新生兒--ceftriaxone,sulfonamides(trimethoprim-sulfamethoxazole

例外)蛋白質(zhì)結(jié)合率蛋白質(zhì)結(jié)合率降低影響74代謝氧化酵素--大部分代謝酵素在出生時(shí)已具備但活性只有成人1/3~1/2，1歲時(shí)反而會(huì)增加為成人2~5倍--新生兒有較低清除率如diazepam,phenobarbital,phenytoin,valproicacid,theophyline,indomethacin水解酵素(hydrolysis)--肝及血液酯化酵素(esterase)降低，約10~12歲才和成人一樣--降低procaine,tetracaine及cocaine等麻醉藥清除率代謝氧化酵素75腎臟排除腎絲球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate;GFR)足月產(chǎn)新生兒10~20mL/min/1.73m2；早產(chǎn)兒較低

2個(gè)月70~80mL/min/1.73m2

6個(gè)月100~110mL/min/1.73m23歲100~150mL/min/1.73m2成人120~150mL/min/1.73m2GFR約在1歲後才會(huì)到達(dá)成人標(biāo)準(zhǔn)血中creatinine值剛出生時(shí)都較高，但一週之後就降低至0.4mg/dl；1歲後約在0.3~0.7mg/dl

腎臟排除腎絲球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrati76腎臟排除主要經(jīng)由腎臟排除藥物，需依據(jù)GFR調(diào)整劑量vancomycin,aminoglycosides,digoxin會(huì)降低GFR狀況：低血氧(hypoxia),高二氧化碳血癥(hypercarbia),低血壓,心輸出量降低,併用NSAID時(shí)(如indomethacin)Creatinineclearance(ml/min/1.73m2)=

(0.48)X(heightincm)XBSA(適用於1~16歲)

serumcreatinineX1.73

腎臟排除主要經(jīng)由腎臟排除藥物，需依據(jù)GFR調(diào)整劑量77急性細(xì)枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)急性細(xì)枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)78案例病患：7個(gè)月，男性，8kg主訴癥狀：(之前曾因急性細(xì)枝氣管炎住過(guò)院)呼吸短促已2天，流鼻水、咳嗽及白痰，呼吸有喘鳴聲(wheeze)，前來(lái)本院就診；食慾活動(dòng)力正常，無(wú)發(fā)燒胸部X光：正常RSVAg:negativeCRP:正常(<0.375mg/dl)WBC:13.26x103/ulNeutrophil(seg):80%案例病患：7個(gè)月，男性，8kg79治療藥物Methylprednisolone4mgivQ6HIbuprofen2.5mL(20mg/mL)PRNSecorine?4mLQIDMintapp?1.5mLQIDFenoterol(Berotec?)1.5mL(0.5mg/mL)QIDO2tent治療藥物Methylprednisolone4mgiv80急性細(xì)枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發(fā)於2歲以下幼童主要病毒：respiratorysyncytialvirus(RSV;占80%);parainfluenzaevirusestypes1,3;adenovirusestypes1,2,5及rhinoviruses急性細(xì)枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發(fā)於2歲以下幼童81討論--急性細(xì)枝氣管炎-agonists

用於小於18個(gè)月小孩效果較差治療細(xì)枝氣管炎及嘶哮(croup)仍有爭(zhēng)議，只建議短暫給予4~6小時(shí)後評(píng)估效果，不適合長(zhǎng)時(shí)間給予類固醇效果有爭(zhēng)議，適合用於併有呼吸道疾病之急性細(xì)枝氣管炎病患和-agonists併用可增加-receptor之感受度

討論--急性細(xì)枝氣管炎-agonists82討論--急性細(xì)枝氣管炎R(shí)ibavirin唯一可用來(lái)治療之抗病毒藥物效果有限，待評(píng)估，建議用於以下情形：有先天性心臟病，肺氣管發(fā)育不全，纖維囊腫(cysticfibrosis)，免疫疾病，有嚴(yán)重疾病需呼吸氣治療，年齡小於6週之住院病患且有潛在惡化危險(xiǎn)

討論--急性細(xì)枝氣管炎R(shí)ibavirin83討論--急性細(xì)枝氣管炎Anticholinergicbronchodilators對(duì)RSV引起之細(xì)枝氣管炎存疑建議使用時(shí)機(jī)：1.O2需求減少2.O2飽和度有改善(維持在95%以上)Dosage:250mcgQ8H討論--急性細(xì)枝氣管炎Anticholinergicbro84急性中耳炎之治療急性中耳炎之治療85案例病患：3歲女童；15kg主訴：4天前開(kāi)始斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒，最高曾到40oC，同時(shí)也有嘔吐、食慾不佳、寒顫、頭痛及活動(dòng)力變差等現(xiàn)象檢查左耳紅腫、喉嚨紅腫，CRP=14.96mg/dl,白血球=18.76x103/

l案例病患：3歲女童；15kg86治療藥物先前曾在診所治療服用過(guò)抗生素但無(wú)效，住院後即Ampicillin600mgQ6H靜脈注射給予一天後改成Augmentin240mgQ8H6天，之後又以口服Augmentin12mLBID替代其他藥物

Gascon(50)1/3#QID;Biofermin1/3#QID;Fenoterol(2.5)1/3#QID;Dexchlorpheniramine(2)1/3#;Macsafe5mlprnQ6H

治療藥物先前曾在診所治療服用過(guò)抗生素但無(wú)效，住院後即Ampi87討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：主要為(占70%):S.pneumonia,H.influenze,Mcatarrhalis抗生素之選擇首選amoxicillin或TMP-SMX第二線(針對(duì)會(huì)產(chǎn)生-lactamase菌種):augmentin(amoxicillin/clavulanate),cefuroxime,cefpodoxime,cefprozil,loracarbef一般療程10~14天討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：88討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發(fā)生腸胃副作用高於cefaclor及amoxicillin(和augmentin所含clavulanate有關(guān))和食物併服可減少發(fā)生機(jī)率Augmentin泡製後需放置冰箱冷藏，若於室溫下超過(guò)24小時(shí)會(huì)減低藥效討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發(fā)生腸胃副作用高89巨環(huán)類抗生素之使用巨環(huán)類抗生素之使用90案例病患：7歲11月，男，25kg主訴：持續(xù)有痰、咳嗽、喉嚨痛紅腫及間歇性發(fā)燒，經(jīng)診所治療無(wú)效後送至本院住院治療

WBC:5.36x103;CRP:4.12，MycoplasmapneumoniaAb=1:320x(+);HaemophiliusInfluenzaeAg:(-);StreptococcuspneumoniaAg:(-)診斷：Mycoplasmapneumonia案例病患：7歲11月，男，25kg91案例--治療藥物住院後開(kāi)藥如下：steminhalation:atrovent2mL+D/W2mLQID0.33%Glucose/Salinehydrationacetaminophen(500)1/2#prnCoughmixture6ccQIDFenoterol(2.5)1/2#TIDAmpicillin650mgQ6HivErythromycin(250)1#QID

病人服用4個(gè)劑量erythromycin之後，也發(fā)生了四次腹瀉及腹痛，有無(wú)其他藥物可以替代？案例--治療藥物住院後開(kāi)藥如下：92討論--巨環(huán)類抗生素小兒可使用之巨環(huán)類抗生素傳統(tǒng)erythromycin新一代clarithromycin,azithromycin,troleandomycin,roxithromycin

抗菌範(fàn)圍：mycoplasmainfection,Strep.pneumonia,Haemophiliusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis等（troleandomycin抗菌範(fàn)圍較小)巨環(huán)類抗生素普遍口服生體可用率較差(<40~50%)azithromycin排除半衰期最長(zhǎng)(大人60~70小時(shí));小孩30~40小時(shí))，一天一次即可(療程共5天)討論--巨環(huán)類抗生素小兒可使用之巨環(huán)類抗生素93討論--巨環(huán)類抗生素小孩發(fā)生嘔吐腹瀉機(jī)率erythromycin,clarithromyci最高約6%(嘔吐腹瀉);azithromycin較低,嘔吐約2.5%,腹瀉3.1%erythromycin,clarithromycin都會(huì)抑制cytochromeP450酵素，發(fā)生藥物交互作用較大如：anticoagulants,astemizole,carbamazepine,cisapride,digoxin,ergotalkaloids,methylprednisolone,terfenadine,theophylline,triazolam討論--巨環(huán)類抗生素小孩發(fā)生嘔吐腹瀉機(jī)率94小兒退燒藥FDA核準(zhǔn)之小兒退燒藥物：aspirin,acetaminophen及ibuprofenaspirin因可能引起小兒雷氏癥候群(Reye‘ssyndrome)，並不建議使用發(fā)燒本身是一種癥狀(symptom)而非疾病(disease)在37.8oC~o40C之間一般不會(huì)對(duì)小孩有傷害退燒只是要減輕不舒服癥狀，並不會(huì)縮短病程小兒退燒藥FDA核準(zhǔn)之小兒退燒藥物：95小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當(dāng)，但ibuprofen對(duì)>39oC時(shí)降溫效果優(yōu)於acetaminophenacetaminophen，1~1.5小時(shí)達(dá)最大降溫效果；肝毒性較大人為低，因：代謝主要經(jīng)由肝臟sulfateconjugation(大人為glucuronideconjugation)產(chǎn)生中間代謝物N-acetyl-p-benzoquinonimine(NAPQI)較少

小孩肝臟之glutathion較多ibuprofen於1~2小時(shí)達(dá)最高血中濃度，主要經(jīng)由肝臟氧化代謝小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當(dāng)，但ibuprofen對(duì)>396Ibuprofen與Acetaminophen比較

ibuprofenacetaminophen機(jī)轉(zhuǎn)抑制中樞及末稍只抑制中樞prostaglandinprostaglandin合成合成藥理作用退燒止痛與消炎退燒止痛到達(dá)時(shí)間最1~2hr30min~1hr高血中濃度劑量5mg/kgQ6~8H10~15mg/kgQ4H副作用腸胃不適,皮膚紅疹肝傷害Ibuprofen與Acetaminophen比較97發(fā)燒性痙攣發(fā)燒性痙攣(febrilconvulsion)--好發(fā)於6個(gè)月~4歲小孩(占4%)，第一次發(fā)作多在2歲；大部份在5~6歲會(huì)消失--多為良性，不會(huì)造成腦部傷害藥物治療退燒藥--無(wú)法預(yù)防口服diazepam--在發(fā)燒時(shí)服用，雖可預(yù)防痙攣復(fù)發(fā)，但必需忍受副作用的產(chǎn)生，如虛弱、暈眩、步態(tài)不穩(wěn)目前沒(méi)有一個(gè)有效藥物可以預(yù)防發(fā)燒性痙攣發(fā)燒性痙攣(febrilconvulsion)98第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fexofenadine,loratadine)比舊第二代(如terfenadine,astemizole)較少發(fā)生心率不整及藥物交互作用第二代主要是選擇性作用在末稍組織氨接受體，故較少發(fā)生嗜睡及抗膽鹼作用第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fe99第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)所引起皮膚紅疹能力：cetirizine>fexofenadine>loratadine;

抑制鼻漏、噴嚏、鼻塞及鼻搔癢能力以cetirizine較佳(1999,Sienra-Monge等人研究)產(chǎn)生嗜睡副作用cetirizine(14%)>loratadine(8%)>fexofenadine(1%)第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)100第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofenadine與大人有相類似藥物動(dòng)力學(xué)cetirizine幼兒(6~23個(gè)月)清除率高於成人,排除半衰期=約3.1小時(shí)(大人約7.4~9小時(shí))但作用時(shí)間(duration)並無(wú)差異，不需特別調(diào)整劑量loratadine會(huì)經(jīng)由肝臟cytochromeP4503A4及2D6代謝，最好避免和具酵素抑制作用藥物(如cimetidine,azole類抗黴菌藥fluconazole,itraconazole,ketoconazloe,miconazole,巨環(huán)類抗生素erythromycin,clarithromycin,azithromycin)併用第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofena101小兒氣喘治療藥物小兒氣喘治療藥物102小兒氣喘治療長(zhǎng)期氣喘控制藥物吸入型類固醇(beclomethasone,budesonide,fluticasone,flunisolide,triamcinolone)，主要用於中至重度持續(xù)性氣喘病童cromolyn,nedocromilsodium口服類固醇藥物methylxanthines(如theophylline)其他新藥如leukotriene抑制劑小兒氣喘治療長(zhǎng)期氣喘控制藥物103吸入型類固醇對(duì)孩童的生長(zhǎng)影響吸入型類固醇對(duì)孩童的生長(zhǎng)影響104吸入性類固醇對(duì)孩童生長(zhǎng)影響

考慮因素短期影響長(zhǎng)期影響使用類固醇之劑量全身吸收的量開(kāi)始治療時(shí)間疾病本身影響(氣喘本身也會(huì)影響生長(zhǎng))吸入性類固醇對(duì)孩童生長(zhǎng)影響考慮因素105吸入劑的藥物動(dòng)力特徵吸入劑的藥物動(dòng)力特徵106孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用輔助器(spacermask)對(duì)象：3months~5yearsold方法：利用同位素99mTc標(biāo)示albuterol結(jié)果：藥物分佈--肺部2%(成人19%)；咽喉1.3%；胃部1.1%；其餘在spacermask5歲以下孩童氣管太窄，發(fā)育不成熟，以nebulizer投與較佳

TalA.etal1996孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用107吸入性類固醇長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示，小孩在氣喘發(fā)病2年內(nèi)使用吸入性類固醇比不使用者有較好的肺功能改善早期使用可預(yù)防氣管發(fā)生重塑(remodeling)及不可逆的結(jié)構(gòu)性改變使用低劑量吸入性類固醇再加入其他藥(如長(zhǎng)效型2-agonist或theophylline)比起提高吸入性類固醇劑量有更好效果，在大人雖已確定，但在孩童並未完全確認(rèn)吸入性類固醇長(zhǎng)期研究結(jié)果顯示，小孩在氣喘發(fā)病2年內(nèi)使用吸入性108使用budesonide對(duì)肺功能影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對(duì)肺功能影響RespirMed8109使用budesonide對(duì)FEV1影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對(duì)FEV1影響RespirMed110

類固醇荷爾蒙在體內(nèi)的迴饋機(jī)制類固醇荷爾蒙在體內(nèi)的迴饋機(jī)制111類固醇對(duì)生長(zhǎng)激素的影響類固醇對(duì)生長(zhǎng)激素的影響112Fluticasone100mcg,200mcg及對(duì)照組對(duì)生長(zhǎng)影響比較(1年)

JPediatr132:472-477,1998Fluticasone100mcg,200mcg及對(duì)照組113不同時(shí)期會(huì)影響生長(zhǎng)的荷爾蒙不同時(shí)期會(huì)影響生長(zhǎng)的荷爾蒙114吸入型類固醇對(duì)骨骼的影響吸入型類固醇對(duì)骨骼的影響115研究結(jié)論短期研究多認(rèn)為有影響，中期研究結(jié)果不一，和所使用類固醇種類有關(guān)；長(zhǎng)期研究結(jié)果多半認(rèn)為對(duì)成人身高(最終身高)並無(wú)影響在前青春期(prepubertalchildren)(4~10歲)使用，對(duì)類固醇感受度較大使用輔助器(spacer)可以減少全身吸收盡量以最低有效劑量控制目前沒(méi)有定論，或許會(huì)延緩生長(zhǎng)但並不減低最終身高研究結(jié)論短期研究多認(rèn)為有影響，中期研究結(jié)果不一，和所使用類固11612~17歲小孩之氣喘治療順?lè)匝芯?2~17歲小孩之氣喘治療順?lè)匝芯?17白三烯酸抑制劑現(xiàn)有製劑Montelukast,2歲以上,QD使用；zafirlukast,7歲以上,BID使用；zileuton,12歲以上作用機(jī)轉(zhuǎn)包括直接拮抗白三烯酸接受體(leukotrienereceptor如montelukast,zafirlukast)或抑制白三烯酸合成酵素(zileuton)白三烯酸抑制劑現(xiàn)有製劑118Leukotrieneantagonist作用機(jī)轉(zhuǎn)Leukotrieneantagonist作用機(jī)轉(zhuǎn)119白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderate)氣喘兒童之最大呼氣容積；減少-agonist使用量可改善氣喘孩童之生活品質(zhì)(包括活動(dòng)力、癥狀及情緒評(píng)估)對(duì)運(yùn)動(dòng)所引起之孩童氣喘有療效白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderat120白三烯酸抑制劑對(duì)慢性氣喘孩童研究白三烯酸抑制劑對(duì)慢性氣喘孩童研究121白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全確立，但下列情形可考慮使用：可使用於>2歲之persistentmild氣喘兒童，但吸入型類固醇及cromolyn,nedocromil仍為目前最被接受之治療方式persistentmild氣喘兒童，無(wú)法耐受類固醇之使用，或是運(yùn)動(dòng)所引起之氣喘中重度持續(xù)性氣喘患者，可作為輔助治療(add-ontherapy)白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全122鼻用類固醇之使用嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，無(wú)法單獨(dú)以抗組織氨控制時(shí)作用機(jī)轉(zhuǎn)：抑制發(fā)炎之前驅(qū)物產(chǎn)生，如：interleukins,tumornecrosisfactor-alpha,histamine,tryptase,andleukotrienes減少發(fā)炎細(xì)胞數(shù)量，降低上呼吸道之T-淋巴球，嗜伊紅白血球、嗜鹼白血球、單核球及巨大細(xì)胞，減低鼻充血，鼻水，噴嚏鼻用類固醇之使用嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，無(wú)法單獨(dú)以抗組織氨控制時(shí)123鼻用類固醇之效果開(kāi)始產(chǎn)生作用之時(shí)間Fluticasone12小時(shí)~3天Mometasone12小時(shí)~3天Budesonide24小時(shí)Triamcinolone24小時(shí)Beclomethasone3天內(nèi)Fluni