腫瘤外科治療課件

腫瘤的外科治療醫(yī)學(xué)課件1腫瘤的外科治療醫(yī)學(xué)課件1

主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用腫瘤外科治療原則腫瘤手術(shù)的應(yīng)用腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)腫瘤外科治療發(fā)展趨向醫(yī)學(xué)課件2主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件2腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，《三國志華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……?！惫呤兰o(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，《晉書》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。醫(yī)學(xué)課件3腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件3腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件4腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件4腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件5腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件5近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件6腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件6二、腫瘤外科的生物學(xué)概念

誠然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件7二、腫瘤外科的生物學(xué)概念腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件7癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）

侵襲性（Invasiveness）

轉(zhuǎn)移性（Metastasis）去分化或異常分化（Dedifferentiation）腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件8癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件8

侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。如果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件9侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床人體免疫防御機(jī)制

◆細(xì)胞免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞

B細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞第三群淋巴細(xì)胞（NK、LAK）

◆體液免疫系統(tǒng)：細(xì)胞因子腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件10人體免疫防御機(jī)制腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件10

決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件11決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù)醫(yī)學(xué)課件12腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件12先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件13先天性或家族性結(jié)腸息肉病腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件13腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。腫瘤外科的作用診斷作用醫(yī)學(xué)課件14腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用醫(yī)學(xué)課件15外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫

外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使功能改善。

腫瘤外科的作用重建與康復(fù)醫(yī)學(xué)課件16外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫◆良性腫瘤的外科治療原則

——完整切除

——明確病理性質(zhì)腫瘤外科的治療原則醫(yī)學(xué)課件17◆良性腫瘤的外科治療原則腫瘤外科的治療原則醫(yī)學(xué)課件17明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案全面考慮，選擇合理的術(shù)式

①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式

②足夠的切除范圍，遵循“兩個(gè)最大”原則

③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式防止醫(yī)源性播散

腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

醫(yī)學(xué)課件18明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）腫瘤外科的治療原則腫瘤手術(shù)的應(yīng)用診斷性手術(shù)探查性手術(shù)治愈性手術(shù)姑息性手術(shù)輔助性手術(shù)重建與康復(fù)手術(shù)預(yù)防性手術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)醫(yī)學(xué)課件19腫瘤手術(shù)的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件19腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

細(xì)針吸取(Fine-needleaspiration)

針穿活檢(Needlebiopsy)

咬取活檢(Bitingbiopsy)

切取活檢(Incisionalbiopsy)

切除活檢(Excisionalbiopsy)

如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。

診斷性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件20腫瘤手術(shù)的應(yīng)用細(xì)針吸取(Fine-needleaspir

探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。

腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

探查性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件21探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭

治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radicalresection)。治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensionalresection)。醫(yī)學(xué)課件22治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù)醫(yī)學(xué)課件23晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件24

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療

為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù)醫(yī)學(xué)課件25腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù)醫(yī)學(xué)課件25

對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件26

對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%~44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%~30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時(shí)多達(dá)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個(gè)轉(zhuǎn)移，則無手術(shù)指征。復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。不過，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)醫(yī)學(xué)課件27遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)

檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?；顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請其它學(xué)科專家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。

術(shù)前注意事項(xiàng)醫(yī)學(xué)課件28腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前注意事項(xiàng)醫(yī)學(xué)課件28

切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散醫(yī)學(xué)課件29

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散醫(yī)學(xué)課件29

腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理醫(yī)學(xué)課件30

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理醫(yī)學(xué)課件30

癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過長期隨訪可以對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價(jià)，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評價(jià)醫(yī)學(xué)課件31

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評價(jià)醫(yī)學(xué)課件31腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)分子診斷、分子指征、分子預(yù)后分子治療、分子分期、分子定界兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量

更強(qiáng)調(diào)綜合治療醫(yī)學(xué)課件32腫瘤外科治療發(fā)展趨向腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)醫(yī)學(xué)課件

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

Roth(1992)在分子水平通過基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤目的，稱為分子外科。

分子診斷分子指征分子分期分子定界分子治療分子預(yù)后

腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)醫(yī)學(xué)課件33

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

Roth(1992)在分子水平通過基

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

基因操作—“分子刀”

?

基因置換

?

基因修正

?

基因修飾

?

基因控制

?

基因封閉醫(yī)學(xué)課件34

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

醫(yī)學(xué)課件34腫瘤外科治療發(fā)展趨向

?遺傳性疾病：–SCID(嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷綜合癥）–囊性纖維變性–血友病B–家族性高膽固醇血癥（FH)–Gaucher病?腫瘤：–腦瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及各種實(shí)體瘤等100項(xiàng)腫瘤基因治療臨床試驗(yàn)中?心血管疾病（實(shí)驗(yàn)階段）?神經(jīng)免疫疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）?AIDS(艾滋病）（實(shí)驗(yàn)階段）臨床應(yīng)用基因治療的疾病醫(yī)學(xué)課件35腫瘤外科治療發(fā)展趨向

?遺傳性疾?。号R床應(yīng)用基因治療的腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變根治—消除腫瘤功能—保持生活質(zhì)量—提高

根治性切除腫瘤醫(yī)學(xué)課件36腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變生活質(zhì)量—提高腫瘤外科治療發(fā)展趨向

適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變

微創(chuàng)外科：

–腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：

–器官重建

–器官移植醫(yī)學(xué)課件37腫瘤外科治療發(fā)展趨向

醫(yī)學(xué)課件37腫瘤外科治療發(fā)展趨向乳腺癌的手術(shù)治療區(qū)段切除局部挖出全乳房切除單純切除＋腋窩清掃Halsted’s術(shù)式擴(kuò)大切除術(shù)超擴(kuò)大切除術(shù)Halsted’s術(shù)式改良根治術(shù)乳房重建保留乳房的局切＋放射治療、化療腔鏡皮下乳腺切除＋乳腺假體植入醫(yī)學(xué)課件38腫瘤外科治療發(fā)展趨向區(qū)段切除局部挖出全乳房切除單純切除＋腋窩

乳腺癌手術(shù)演變

手術(shù)目的：

目前主導(dǎo)術(shù)式：

?

西方國家：乳腺癌局部切除＋放化療

?

中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，少數(shù)局部切除發(fā)展趨向：乳腺微創(chuàng)手術(shù)—乳腺腔鏡外科

?

腔鏡下全乳腺切除＋假體植入

?

腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)

?

腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

[參考：姜軍等.乳腺病雜志2004；2（2）：7－12]切除腫瘤挽救生命根治性切除腫瘤挽救生命延長生存根治挽救生命延長生存提高生活質(zhì)量美容醫(yī)學(xué)課件39

乳腺癌手術(shù)演變

切除腫瘤根治性切除腫瘤挽救生命根治醫(yī)學(xué)課件腫瘤外科治療發(fā)展趨向

直腸癌的手術(shù)治療直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除＋淋巴清掃M(jìn)iles’術(shù)＋人工肛門Dixon’s術(shù)保留自主神經(jīng)的TME+Dixon’s醫(yī)學(xué)課件40腫瘤外科治療發(fā)展趨向

直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除Mi腫瘤外科治療發(fā)展趨向

功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)

對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識和理解對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件41腫瘤外科治療發(fā)展趨向

功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課件4多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。

多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)醫(yī)學(xué)課件42多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科綜合治療醫(yī)學(xué)課件42多學(xué)科綜合治療常見癌癥單一治療方法效果比較

腫瘤

外科

(5年生存率％)

放療(5年生存率％)

化療(中位生存月)

支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50輔助性9-14肝癌15-45輔助性?大腸癌40-68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌I~II期68.7-96.568.2-88.2輔助性鼻咽癌無42.5-49.5輔助性口腔癌6027（摘自吳一龍：腫瘤學(xué)第二版2003；542)醫(yī)學(xué)課件43多學(xué)科綜合治療腫瘤外科放療多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)

研究組（年份）例數(shù)中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術(shù)5FU/CF單純手術(shù)NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian149337月72*6383*78

(1994)Francinietal(1995)23954月74*5979*65

*P<0.05

醫(yī)學(xué)課件44多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試多學(xué)科綜合治療直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743

術(shù)后放療5556

術(shù)后化療

5552

術(shù)后化療+放療7159

NSABP555對照組3043(R-01)

術(shù)后放療3341

術(shù)后化療

4253

NCCTG240術(shù)后放療4247

術(shù)后放療+化療6358

GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487

醫(yī)學(xué)課件45多學(xué)科綜合治療直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果研究組多學(xué)科綜合治療口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）單純手術(shù) 單純放療 術(shù)前放療 術(shù)后放療

60％ 27％ 81％ 53％ 醫(yī)學(xué)課件46多學(xué)科綜合治療口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）醫(yī)學(xué)課件4多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療的基本原則1.局部與全身并重的原則2.分期治療的原則3.個(gè)體化治療的原則4.生存率與生活質(zhì)量并重的原則5.不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則6.成本與效果兼顧的原則7.中西醫(yī)并重的原則醫(yī)學(xué)課件47多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療的基本原則醫(yī)學(xué)課件47

總結(jié)

迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位，但單靠手術(shù)治愈腫瘤的觀念已過時(shí)了，腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，掌握新技術(shù)，結(jié)合病人具體情況，才能制定出合理的多學(xué)科綜合治療方案，更好發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。醫(yī)學(xué)課件48

總結(jié)

醫(yī)學(xué)課件48謝謝！醫(yī)學(xué)課件49謝謝！醫(yī)學(xué)課件49

腫瘤的外科治療醫(yī)學(xué)課件50腫瘤的外科治療醫(yī)學(xué)課件1

主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用腫瘤外科治療原則腫瘤手術(shù)的應(yīng)用腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)腫瘤外科治療發(fā)展趨向醫(yī)學(xué)課件51主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件2腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，《三國志華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……?！惫呤兰o(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，《晉書》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。醫(yī)學(xué)課件52腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件3腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件53腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件4腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件54腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要醫(yī)學(xué)課件5近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件55腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件6二、腫瘤外科的生物學(xué)概念

誠然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件56二、腫瘤外科的生物學(xué)概念腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件7癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）

侵襲性（Invasiveness）

轉(zhuǎn)移性（Metastasis）去分化或異常分化（Dedifferentiation）腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件57癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件8

侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。如果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件58侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床人體免疫防御機(jī)制

◆細(xì)胞免疫系統(tǒng)：T細(xì)胞

B細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞第三群淋巴細(xì)胞（NK、LAK）

◆體液免疫系統(tǒng)：細(xì)胞因子腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件59人體免疫防御機(jī)制腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件10

決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。腫瘤外科的發(fā)展醫(yī)學(xué)課件60決定對惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中腫瘤外科的作用預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù)醫(yī)學(xué)課件61腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件12先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件62先天性或家族性結(jié)腸息肉病腫瘤外科的作用預(yù)防作用醫(yī)學(xué)課件13腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。腫瘤外科的作用診斷作用醫(yī)學(xué)課件63腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90%以上。進(jìn)展期癌瘤(II-III期)通過以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)30%-60%。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長壽命的目的。腫瘤外科的作用治療作用醫(yī)學(xué)課件64外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類型的良性腫

外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過骨或肌肉的移位而使功能改善。

腫瘤外科的作用重建與康復(fù)醫(yī)學(xué)課件65外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫◆良性腫瘤的外科治療原則

——完整切除

——明確病理性質(zhì)腫瘤外科的治療原則醫(yī)學(xué)課件66◆良性腫瘤的外科治療原則腫瘤外科的治療原則醫(yī)學(xué)課件17明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案全面考慮，選擇合理的術(shù)式

①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式

②足夠的切除范圍，遵循“兩個(gè)最大”原則

③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式防止醫(yī)源性播散

腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

醫(yī)學(xué)課件67明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）腫瘤外科的治療原則腫瘤手術(shù)的應(yīng)用診斷性手術(shù)探查性手術(shù)治愈性手術(shù)姑息性手術(shù)輔助性手術(shù)重建與康復(fù)手術(shù)預(yù)防性手術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)醫(yī)學(xué)課件68腫瘤手術(shù)的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件19腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

細(xì)針吸取(Fine-needleaspiration)

針穿活檢(Needlebiopsy)

咬取活檢(Bitingbiopsy)

切取活檢(Incisionalbiopsy)

切除活檢(Excisionalbiopsy)

如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。

診斷性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件69腫瘤手術(shù)的應(yīng)用細(xì)針吸取(Fine-needleaspir

探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。

腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

探查性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件70探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭

治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用

治愈性手術(shù)治愈性手術(shù)對上皮癌瘤而言為根治術(shù)(Radicalresection)。治愈性手術(shù)對肉瘤而言為廣泛切除術(shù)(Extensionalresection)。醫(yī)學(xué)課件71治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用姑息性手術(shù)姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù)醫(yī)學(xué)課件72晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用輔助性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件73

為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療

為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開展。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù)醫(yī)學(xué)課件74腫瘤手術(shù)的應(yīng)用重建與康復(fù)手術(shù)醫(yī)學(xué)課件25

對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有：先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用預(yù)防性手術(shù)醫(yī)學(xué)課件75

對于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長期生存，故此對轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率15%~44%；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率20%~30%；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13%。有時(shí)多達(dá)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個(gè)轉(zhuǎn)移，則無手術(shù)指征。復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作Miles手術(shù)。不過，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來說是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。腫瘤手術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)醫(yī)學(xué)課件76遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)

檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請其它學(xué)科專家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。

術(shù)前注意事項(xiàng)醫(yī)學(xué)課件77腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前注意事項(xiàng)醫(yī)學(xué)課件28

切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散醫(yī)學(xué)課件78

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散醫(yī)學(xué)課件29

腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實(shí)施。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理醫(yī)學(xué)課件79

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后處理醫(yī)學(xué)課件30

癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過長期隨訪可以對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價(jià)，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評價(jià)醫(yī)學(xué)課件80

腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)后密切隨訪和療效評價(jià)醫(yī)學(xué)課件31腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)分子診斷、分子指征、分子預(yù)后分子治療、分子分期、分子定界兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量

更強(qiáng)調(diào)綜合治療醫(yī)學(xué)課件81腫瘤外科治療發(fā)展趨向腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)醫(yī)學(xué)課件

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

Roth(1992)在分子水平通過基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤目的，稱為分子外科。

分子診斷分子指征分子分期分子定界分子治療分子預(yù)后

腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)醫(yī)學(xué)課件82

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

Roth(1992)在分子水平通過基

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

基因操作—“分子刀”

?

基因置換

?

基因修正

?

基因修飾

?

基因控制

?

基因封閉醫(yī)學(xué)課件83

腫瘤外科治療發(fā)展趨向

醫(yī)學(xué)課件34腫瘤外科治療發(fā)展趨向

?遺傳性疾?。酣CSCID(嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷綜合癥）–囊性纖維變性–血友病B–家族性高膽固醇血癥（FH)–Gaucher病?腫瘤：–腦瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及各種實(shí)體瘤等100項(xiàng)腫瘤基因治療臨床試驗(yàn)中?心血管疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）?神經(jīng)免疫疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）?AIDS(艾滋病）（實(shí)驗(yàn)階段）臨床應(yīng)用基因治療的疾病醫(yī)學(xué)課件84腫瘤外科治療發(fā)展趨向

?遺傳性疾?。号R床應(yīng)用基因治療的腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變根治—消除腫瘤功能—保持生活質(zhì)量—提高

根治性切除腫瘤醫(yī)學(xué)課件85腫瘤外科治療發(fā)展趨向

腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變生活質(zhì)量—提高腫瘤外科治療發(fā)展趨向

適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變

微創(chuàng)外科：

–腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：

–器官重建

–器官移植醫(yī)學(xué)課件86腫瘤外科治療發(fā)展趨向

醫(yī)學(xué)課件37腫瘤外科治療發(fā)展趨向乳腺癌的手術(shù)治療區(qū)段切除局部挖出全乳房切除單純切除＋腋窩清掃Halsted’s術(shù)式擴(kuò)大切除術(shù)超擴(kuò)大切除術(shù)Halsted’s術(shù)式改良根治術(shù)乳房重建保留乳房的局切＋放射治療、化療腔鏡皮下乳腺切除＋乳腺假體植入醫(yī)學(xué)課件87腫瘤外科治療發(fā)展趨向區(qū)段切除局部挖出全乳房切除單純切除＋腋窩

乳腺癌手術(shù)演變

手術(shù)目的：

目前主導(dǎo)術(shù)式：

?

西方國家：乳腺癌局部切除＋放化療

?

中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，少數(shù)局部切除發(fā)展趨向：乳腺微創(chuàng)手術(shù)—乳腺腔鏡外科

?

腔鏡下全乳腺切除＋假體植入

?

腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)

?

腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

[參考：姜軍等.乳腺病雜志2004；2（2）：7－12]切除腫瘤挽救生命根治性切除腫瘤挽救生命延長生存根治挽救生命延長生存提高生活質(zhì)量美容醫(yī)學(xué)課件88

乳腺癌手術(shù)演變

切除腫瘤根治性切除腫瘤挽救生命根治醫(yī)學(xué)課件腫瘤外科治療發(fā)展趨向

直腸癌的手術(shù)治療直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除＋淋巴清掃M(jìn)iles’術(shù)＋人工肛門Dixon’s術(shù)保留自主神經(jīng)的TME+Dixon’s醫(yī)學(xué)課件89腫瘤外科治療發(fā)展趨向

直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除Mi腫瘤外科治療發(fā)展趨向

功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)

對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識和理解對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件90腫瘤外科治療發(fā)展趨向

功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課件4多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。

多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)醫(yī)學(xué)課件91多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科綜合治療醫(yī)學(xué)課件42多學(xué)科綜合治療常見癌癥單一治療方法效果比較

腫瘤

外科

(5年生存率％)

放療(5年生存率％)

化療(中位生存月)

支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50輔助性9-14肝癌15-45輔助性?大腸癌40-68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌I~II期68.7-96.568.2-88.2輔助性鼻咽癌無42.5-49.5輔助性口腔癌6027（摘自吳一龍：腫瘤學(xué)第二版2003；542)醫(yī)學(xué)課件92多學(xué)科綜合治療腫瘤外科放療多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)

研究組（年份