2022年醫(yī)學(xué)專題-急診科病例討論

病例(bìnglì)討論第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。病例(bìnglì)介紹患者女，55歲，山東青島人。主訴：發(fā)熱半月，加重伴意識(shí)模糊1天?，F(xiàn)病史：

半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，伴寒戰(zhàn)(hánzhàn)、出汗，發(fā)熱無(wú)規(guī)律且高熱可自行退下，背部牽涉樣疼痛，與體位無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咯血、憋氣，無(wú)反酸、燒心，無(wú)嘔血，無(wú)明顯腹痛及腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣排便停止，在家未予系統(tǒng)治療。第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。病例(bìnglì)介紹1天前患者癥狀有所加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊無(wú)法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢體活動(dòng)障礙，遂至我院急診就診，行CT檢查示肝感染性病變，考慮為“肝膿腫”，給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，經(jīng)上述治療后患者病情仍危重，為進(jìn)一步治療，于6月7日以“感染性休克、肝膿腫”收入急診ICU?；颊咦园l(fā)病來(lái)，神志(shénzhì)模糊，精神差，飲食欠佳，睡眠尚可，大小便未見(jiàn)明顯異常。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。既往(jìwǎnɡ)史和個(gè)人史平素身體一般，有高血壓病2年，未服用藥物治療，控制情況不詳，有糖尿病史2年，未系統(tǒng)檢測(cè)，未予治療，控制情況不詳，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)房顫史。有手術(shù)史，曾于2008年行子宮肌瘤手術(shù)，2014年行膽囊切除手術(shù)，無(wú)外傷(wàishāng)史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。否認(rèn)輸血史，有接種史，接種物具體不詳。有“青霉素”過(guò)敏史。出生于山東青島市，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好史，否認(rèn)吸毒史和冶游史。25歲結(jié)婚，育有1子，孩子及愛(ài)人均體健。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。月經(jīng)(yuèjīng)婚育史及家族史月經(jīng)16歲3-5/25-28天，末次月經(jīng)50歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)史，量中等，無(wú)血塊，顏色正常，白帶正常。父母已故，病因不詳，兄弟姐妹身體健康。否認(rèn)(fǒurèn)家族中有遺傳病、傳染病及腫瘤病史。第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。入院(rùyuàn)體格檢查T(mén)：35℃，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮膚黏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜輕度黃染，胸廓(xiōngkuò)對(duì)稱，右側(cè)胸部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm瘢痕。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm瘢痕，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（-），雙腎無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：WBC16.39×109/L，N%72%，RBC5.23×1012/L，HGB151g/L，PLT50×109/L，CRP237.13mg/l；電+腎：Glu20.84mmol/L，BUN9.63mmol/L，CREA99.11mmol/L，Na122mmol/L，K2.4mmol/L，Cl86mmol/L；血?dú)夥治?fēnxī)：Ph7.34，PO2116.1mmHg，PCO223.7mmHg，Na121.2mmol/L，Glu23.8mmol/L，BB36.3mmol/L。尿常規(guī)：酮體+，尿潛血+，尿蛋白+，尿糖4+；心肌標(biāo)志物：MYO185ng/ml。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肺部CT：1.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨訪。2.雙肺散在片絮影，考慮炎性病變可能大。3.右側(cè)主動(dòng)脈弓（I型），必要時(shí)進(jìn)一步檢查。腹部CT：1.肝右葉多發(fā)蜂窩狀分隔及大量氣體密度影，結(jié)合病史及化驗(yàn)，考慮感染性病變(bìngbiàn)可能大，建議治療后復(fù)查。2.肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張、積氣，膽囊未顯示，請(qǐng)結(jié)合病史。3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石？請(qǐng)結(jié)合超聲檢查綜合評(píng)價(jià)。4.子宮未見(jiàn)顯示，請(qǐng)結(jié)合病史。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。入院(rùyuàn)診斷⑴感染性休克⑵肝膿腫(nóngzhǒng)

肝功能異常⑶糖尿?。?型）⑷電解質(zhì)代謝紊亂

低鉀血癥

低鈉血癥低氯血癥⑸高血壓病⑹膽囊切除術(shù)后⑺子宮肌瘤術(shù)后⑻肝內(nèi)膽管結(jié)石？⑼肺炎？第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。診治(zhěnzhì)經(jīng)過(guò)EICU護(hù)理常規(guī)，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)比阿培南0.3g泵入Q12h+左氧氟沙星100ml靜滴qd維持水電解質(zhì)酸堿平衡給予谷胱甘肽、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸保肝營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥(duìzhèng)治療第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。診治(zhěnzhì)經(jīng)過(guò)6月7日B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流。6月8日查PLT24×109/L，輸單采血小板1個(gè)治療量。6月10日血培養(yǎng)+藥敏示大腸埃希菌、糞腸球菌陽(yáng)性，將左氧氟沙星更換(gēnhuàn)為替考拉寧加強(qiáng)抗球菌治療。6月11日復(fù)查上腹部CT：1.肝膿腫穿刺引流術(shù)后所見(jiàn)，與2016-06-05CT片相比氣體密度影有所減少。2.肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張、積氣，膽囊未顯示；3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石?4.掃描范圍內(nèi)雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)腎周筋膜增厚。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。診治(zhěnzhì)經(jīng)過(guò)6月14日引流物細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)示大腸埃希菌，尿培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果是念珠菌生長(zhǎng)。6月17日復(fù)查示:WBC7.58×109/L，Neu5.4×109/L，Neu%71.34%更換替考拉寧為替加環(huán)素抗感染。6月22日更換替加環(huán)素為頭孢米諾抗感染治療。6月30日復(fù)查B超肝膿腫治療后復(fù)查肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。7月5日復(fù)查B超肝膿腫治療后復(fù)查肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后。7月7日好轉(zhuǎn)出院。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。由于病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。其中細(xì)菌性絕大多數(shù)，約80%。引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌及鏈球菌，細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門(mén)脈系統(tǒng)及全身(quánshēn)血液循環(huán)系統(tǒng)次之第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)（癥狀(zhèngzhuàng)）寒顫和高熱：最常見(jiàn)癥狀。馳張熱，38－41℃。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困難。乏力(fálì)、食欲不振、惡心和嘔吐：全身中毒性反應(yīng)及消耗的結(jié)果。消化道癥狀。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)全身或膽道感染病史。典型的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性比例升高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶輕度升高。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)影像學(xué)檢查：X-ray：間接征象，產(chǎn)氣細(xì)菌感染可見(jiàn)氣液平面。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時(shí)可穿刺抽膿，明確診斷(zhěnduàn)并治療。平掃及增強(qiáng)CT。MRI。動(dòng)脈造影。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。治療(zhìliáo)（手術(shù)治療(zhìliáo)）對(duì)于急性肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)行非手術(shù)治療。治療原發(fā)病灶(bìngzào)的同時(shí)：大劑量敏感抗生素。全身支持。糾正水與電解質(zhì)紊亂。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。治療(zhìliáo)（非手術(shù)治療(zhìliáo)）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：較大膿腫，估計(jì)有穿破可能?；蛞汛┢埔鸶鼓ぱ住⒛撔?nónɡxiōnɡ)。膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。肝切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)成功：1.早期廣譜高強(qiáng)度抗生素，糾正內(nèi)環(huán)境(huánjìng)紊亂2.早期積極穿刺引流3.足量營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)對(duì)癥處理第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。謝謝(xièxie)！第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例討論。25歲結(jié)婚，育有1子，孩子及愛(ài)人均體健。心率85次