臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指南

..臨床診療指南及藥物臨床應(yīng)用指南社區(qū)獲得性肺炎的診斷及治療扁桃體炎治療指南成人水痘的癥狀和治療急性闌尾炎診療規(guī)范流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)帶狀皰疹治療指南丹毒診治指南皮膚感染指南上消化道出血抗菌藥物的合理應(yīng)用激素的使用社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎<community-acquiredpneumonia,CAP>是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)<含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì)>炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一,其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異,而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來,由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因,CAP的診治面臨許多新問題。最近,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會完成了兩項較大樣本的全國性CAP流行病學(xué)調(diào)查,在此基礎(chǔ)上,結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進(jìn)展,對1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南<草案>>進(jìn)行了適當(dāng)修改,旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷,全面評估病情,確定處理方針,改善預(yù)后,盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療,減少抗生素選擇的壓力,延緩耐藥,節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和<或>聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷1.病原體檢測標(biāo)本和方法：見表1。2.痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本,但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范：<1>采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口,并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽,留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌,要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌,采用支氣管肺泡灌洗液<BALF>標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。<2>送檢：盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存<疑為肺炎鏈球菌感染不在此列>,保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。<3>實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色,鏡檢篩選合格標(biāo)本<鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野,多核白細(xì)胞>25個/低倍視野,或二者比例<1:2.5>。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3.血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本,主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。4.檢測結(jié)果診斷意義的判斷：<1>確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml〔半定量培養(yǎng)++,BALF標(biāo)本≥104CFU/ml〔+～++>,防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml〔+；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化<增高或降低>,同時肺炎支原體抗體滴度<補體結(jié)合試驗>≥1:64,肺炎衣原體抗體滴度<微量免疫熒光試驗>≥1:32,嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度<間接熒光抗體法>≥1:128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測<酶聯(lián)免疫測定法>陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化<增高或降低>；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測<免疫層析法>陽性<兒童除外>。<2>有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長<≥+++>；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長,但與涂片鏡檢結(jié)果一致<肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌>；③３d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16<微量免疫熒光法>；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。<3>無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌<如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等>；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量<＜+++>生長；③不符合<1>、<2>中的任何1項。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液革蘭染色+－免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原〔針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色+－

分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本萋尼染色++PPD試驗、組織病理軍團(tuán)菌屬痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液FA<嗜肺軍團(tuán)菌>+IFA、EIA尿抗原〔主要針對嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型>衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+<有條件時>肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+<有條件時>顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA<流感病毒、呼吸道合胞病毒>+<有條件時>CF、EIA、LA、FA組織病理<檢測病毒>真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色<隱球菌>+1-3-β－D葡聚糖〔接合菌、隱球菌除外,ELISA法檢測半乳甘露聚糖〔適用于曲霉菌組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本姬姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、GMS、FA－－組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時,痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法,常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性5.病原學(xué)診斷方法的選擇：<1>門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查,只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。<2>住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者,均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺,抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。<3>侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者,特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一,尤其是兩種或兩種以上條件并存時,建議住院治療；<1>年齡≥65歲。<2>存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1慢性阻塞性肺疾病；2糖尿病；3慢性心、腎功能不全；4惡性實體腫瘤或血液??；5獲得性免疫缺陷綜合征<AIDS>；6吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7近１年內(nèi)曾因CAP住院；8精神狀態(tài)異常；9脾切除術(shù)后；10器官移植術(shù)后；11慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12長期應(yīng)用免疫抑制劑。<3>存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg<1mmHg＝0.133kPa>；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。<4>存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L,或中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mmHg；③血肌酐<SCr>>106μmol/L或血尿素氮<BUN>>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積<HCT><30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血<DIC>的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間<PT>和部分凝血活酶時間<APTT>延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時,建議收住ICU治療：<1>意識障礙。<2>呼吸頻率≥30次/min。<3>Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機械通氣治療。<4>動脈收縮壓<90mmHg,<5>并發(fā)膿毒性休克。<6>X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。<7>少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素<表2>或存在某些合并癥<表3>,將有感染某種特定病原體的可能,治療時應(yīng)予考慮。2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料,表4的治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點說明和注意事項：<1>對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。<2>我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率<包括中介與耐藥>在20%左右,青霉素中介水平〔MIC0.1-1.0mg/L>耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G240萬U靜脈滴注,1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。<3>我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,因此,在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類,但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。<4>支氣管擴張癥并發(fā)肺炎,銅綠假單胞菌是常見病原體,經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外,亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類,據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。<5>疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等,也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。<6>對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療,只有對于有典型流感癥狀<發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀>、發(fā)病時間<2d的高危患者及處于流感流行期時,才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。<7>對于危及生命的重癥肺炎,建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療,待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療,或降階梯治療?？股刂委熞M早開始,首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用,以提高療效,降低病死率,縮短住院時間。<8>抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥,但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異,不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染,如肺炎鏈球菌,用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染,建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體,療程應(yīng)略長,如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d,軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21d。<9>重癥肺炎除有效抗感染治療外,營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素特定細(xì)菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病〔包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病<如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等>；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素<潑尼松>10mg/d>；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌<包括耐藥的肺炎鏈球菌>、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病<支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等>銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌,肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等〔1青霉素類<青霉素、阿莫西林等>；〔2>多西環(huán)素〔強力霉素；〔3大環(huán)內(nèi)酯類；〔4第一代或第二代頭孢菌素；〔5呼吸喹諾酮類〔如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等〔1第二代頭孢菌素〔頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；〔2β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；〔3呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染〔包括厭氧菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等〔1靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔2靜脈注射呼吸喹諾酮類；〔3靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔4頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等〔1頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔2靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；〔3靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑〔如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；〔4厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌〔1具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素〔如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；〔2具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；〔3靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善,白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善,不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何,仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后,胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥,采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化,視為治療無效,其常見原因和處理如下：<1>藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥,結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義,審慎調(diào)整抗感染藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查。<2>特殊病原體感染,如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查,包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測,必要時采用侵襲性檢查技術(shù),明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。<3>出現(xiàn)并發(fā)癥<膿胸、遷徙性病灶等>或存在影響療效的宿主因素<如免疫損害>,應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)處理。<4>CAP診斷有誤時,應(yīng)重新核實CAP的診斷,明確是否為非感染性疾病。3.出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時,可以出院<原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外>：<1>體溫正常超過24h。<2>平靜時心率≤100次/min,<3>平靜時呼吸≤24次/min,<4>收縮壓≥90mmHg,<5>不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常。<6>可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況。六、預(yù)防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和<或>流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。目前應(yīng)用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原,可有效預(yù)防85%～90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染<包括鼻竇炎、中耳炎>的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些,建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員,特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心、托幼機構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員,特別是出租汽車司機,民航、鐵路、公路交通的司乘人員,商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。扁桃體炎治療指南疾病簡介：扁桃體炎<Tonsillitis>為腭扁桃體的非特異性炎癥,是咽部扁桃體發(fā)生急性或慢性炎癥的一種病癥。常見于青少年。本病多發(fā)于春秋季節(jié),為耳鼻咽喉科的常見病。致病菌主要為溶血性鏈球菌?？煞譃榧毙员馓殷w炎、慢性扁桃體炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁桃體是人體咽部的兩個最大的淋巴組織,一般4～5歲后逐漸增大,到12歲以后開始逐漸萎縮。正常情況下扁桃體能抵抗進(jìn)入鼻和咽腔里的細(xì)菌,對人體起到保護(hù)作用,但是、小兒由于身體抵抗力低,加上受涼感冒,就會使扁桃體抵抗細(xì)菌的能力減弱,從而導(dǎo)致口腔、咽部、鼻腔以及外界的細(xì)菌侵入扁桃體、發(fā)生炎癥。嚴(yán)重者扁桃體紅腫化膿,形成化膿性扁桃體炎、久治不愈可轉(zhuǎn)成慢性扁桃體炎,容易引起腎炎、心臟病。風(fēng)濕等全身性疾病和雞胸、漏斗胸。扁桃體炎病因及病理病原體通過飛沫、直接接觸等途徑傳入,平時隱藏在扁桃體小窩內(nèi),當(dāng)人體因勞累、受涼或其他原因而致抵抗力減弱時,病原體迅速繁殖而引起發(fā)病。炎癥自小窩開始,再遍及整個扁桃體。急性炎癥時,扁桃體實質(zhì)內(nèi)充血,有多形核白細(xì)胞浸潤,在粘膜表面,可見黃白色斑點。扁桃體明顯腫脹,并可形成多數(shù)小膿腫。小窩內(nèi)由纖維素、脫落上皮和膿細(xì)胞等組成的膿性滲出物向小窩口排出,故在扁桃體小窩口可見膿點。慢性炎癥的病理改變明顯,淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增生活躍,扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過度或形成小潰瘍。角化物、炎性滲出物、脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌等混合形成干酪樣物的栓子,塞于小窩口。長期炎癥可致扁桃體內(nèi)小血管閉塞,淋巴組織變性,逐漸為結(jié)締組織代替,此后扁桃體日益縮小,最后導(dǎo)致扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄,其內(nèi)容物難以排除,常成為病灶?？谘什恳自馐懿【那忠u而發(fā)炎,這些細(xì)菌可能是外界侵入的,亦可能隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)。正常情況下,由于扁桃體表面上皮完整和粘液腺不斷分泌,可將細(xì)菌隨同脫落的上皮細(xì)胞從隱窩口排出,因此保持著機體的健康。當(dāng)機體因寒冷,潮濕,過度勞累,煙酒過度等原因造成抵抗力下降,細(xì)菌繁殖加強,扁桃體上皮防御機能減弱,腺體分泌機能降低時,扁桃體就會遭受細(xì)菌感染而發(fā)炎。臨床上分為急性和慢性兩種,扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主,其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起。扁桃體炎中醫(yī)病因?qū)W扁桃體炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)"乳蛾"的范疇,急性扁桃體炎相當(dāng)于"風(fēng)熱乳蛾",慢性扁桃體炎相當(dāng)于"虛火乳蛾"。風(fēng)熱乳蛾多因氣候驟變,寒熱失調(diào),肺衛(wèi)不固,致風(fēng)熱邪毒乘虛從口鼻而從侵喉核,或因過食煙酒等,脾胃蘊熱,或因外感風(fēng)熱失治,邪毒乘熱內(nèi)傳肺胃,上灼喉核,發(fā)為本病;虛火乳蛾多因風(fēng)熱乳蛾或溫病之后余毒未清,邪熱耗傷肺陰,或因素體陰虛,加之勞倦過度,腎陰虧損,虛火上炎,蒸喉核,發(fā)為本病。臨床表現(xiàn)扁桃體炎可以分為急性扁桃體炎<AcuteTonsillitis>、慢性扁桃體炎<Chronictonsillitis>,急性扁桃體炎又可分為急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。扁桃體炎的典型癥狀也分為：1、急性卡他性扁桃體炎<Acutecatarrhaltonsillitis>：病變較輕,炎癥僅限于表面粘膜,隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變?？捎醒释?低熱,疲勞,食欲欠佳等,局部表現(xiàn)咽痛,見扁桃體及舌腭弓、咽腭弓充血、水腫,扁桃體不明顯腫大,表面無明顯滲出物。2、急性化膿性扁桃體炎<Acutesuppurativetonsillitis>：炎癥從扁桃體隱窩開始,很快進(jìn)入扁桃體實質(zhì),因此扁桃體明顯腫大,隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細(xì)胞、細(xì)菌等滲出物,嚴(yán)重時化膿。發(fā)病很急,全身癥狀重,發(fā)熱,畏寒,食欲不振,體溫可升至38℃～40℃,局部表現(xiàn)咽痛明顯,甚至飲食、語言困難,咽痛可向耳部放射,有時感到轉(zhuǎn)頭不便,下頜角淋巴結(jié)腫大。幼兒高熱可引起嘔吐,抽搐,昏睡。3、慢性扁桃體炎：局部多無明顯自覺癥狀,時有咽干、異物感、發(fā)癢等,常有急性發(fā)作史。兒童扁桃體過度肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時,則致鼻堵、打鼾。因小窩內(nèi)細(xì)菌及毒素吸收,可致頭痛、乏力及低熱等。了解這些扁桃體炎的典型表現(xiàn),對于患者及時意識到自身疾病,及時治療很有幫助。扁桃體發(fā)炎的中醫(yī)臨床常見的證型有1、肺經(jīng)風(fēng)熱型:證見發(fā)熱畏寒,咽痛,咳嗽,苔白或黃,脈數(shù)。2、肺胃蘊熱型:證見高熱畏寒,咽痛劇烈,吞咽困難,口渴引飲,口臭便秘,舌紅,苔黃厚,脈洪數(shù)。3、熱毒內(nèi)盛型:證見高熱不退,咽癇有增無減,伴同側(cè)耳痛,吞咽困難,苔黃質(zhì)紅,脈洪數(shù)。4、虛火上炎型:證見咽干口燥,咽部似有物堵塞感,干咳,伴手足心熱,或氣短,腰酸,苔少,舌紅,脈細(xì)數(shù)。5、腎陰虛型:證見口燥咽干,人暮尤甚,且有灼熱微痛,異物感,伴五心煩熱,頭暈,不易耐勞,喉核及四周發(fā)紅,喉核上有黃白色膿栓擠出,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)無力。6、肺脾氣虛型:證見咽干,刺癢,微咳,痰少而粘,咯吐不出,人寐頭上汗多,喉核暗紅連及周圍,喉核上有白色點狀短痕,或乳酪樣膿栓擠出,舌質(zhì)淡紅少苔,脈細(xì)數(shù)。扁桃體炎的危害在前面提到對于患者所說的"這扁桃體是有免疫功能的,不能切除的!"這句話前半句是正確的,但后半句是錯誤的,在某些情況下,扁桃體切除反而是對健康有利!正常情況下,扁桃體的淋巴細(xì)胞和抗體能將病菌消滅或控制住,維持機體的健康。但當(dāng)身體抵抗力下降,或者病菌多次侵襲,特別是病菌數(shù)量大、毒力強時,扁桃體會發(fā)生炎癥,輕者低熱、咳嗽,咽喉疼痛;重者高熱、呼吸急促,甚至發(fā)生驚厥。若治療不及時,人體抵抗力不足以戰(zhàn)勝病菌時,炎癥就可向周圍組織擴散,并可經(jīng)血液播散至其他器官,使之發(fā)生炎癥,還會引起全身性的病理反應(yīng)。1.局部并發(fā)癥：炎癥可向周圍擴散,最常見的是扁桃體周圍膿腫;向上可引起急性中耳炎<Acuteotitismedia>、鼻炎<Rhinitis>、鼻竇炎<Sinusitis>;向下引起急性喉炎<Acutelaryngitis>、支氣管炎<Bronchitis>、肺炎<Pneumonia>等。2.全身并發(fā)癥：與各個器官對鏈球菌所產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。有急性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎炎等,應(yīng)特別警惕心肌炎病人的突然死亡。了解到這些情況,想必大家都會明了此時的扁桃體已成為危害人體健康的"罪魁禍?zhǔn)?,這個時候就應(yīng)該將扁桃體切除。兒童扁桃體肥大<Tonsilhypertrophy>的危害兒童會有生理性的扁桃體肥大,如果無明顯癥狀家長可以不用關(guān)心。但如果反復(fù)發(fā)炎也會造成扁桃體肥大,兒童處于生長發(fā)育期,家長對扁桃體的免疫功能會看得更重,肥大的扁桃體會給孩子的生長發(fā)育帶來負(fù)面影響。1.扁桃體肥大影響孩子進(jìn)食,表現(xiàn)為進(jìn)食緩慢,孩子身體瘦小。2.扁桃體肥大影響言語發(fā)育,表現(xiàn)為說話含糊吐字不清。3.扁桃體肥大導(dǎo)致睡眠時呼吸障礙,如果同時有腺樣體肥大,會出現(xiàn)打鼾,嚴(yán)重時有憋氣缺氧,睡眠不安。兒童睡眠不好會影響生長激素分泌,導(dǎo)致生長緩慢,大腦缺氧會影響記憶力,多動,脾氣暴躁,注意力不集中。所以,當(dāng)您的孩子有以上情況出現(xiàn)時,做為家長應(yīng)好好地想一下,這樣的扁桃體不需要保留。扁桃體炎的預(yù)防一、針對體弱多病的寶寶。專家建議加強鍛煉,增強身體的抵抗力,在感冒流行的季節(jié)或是看出寶寶出現(xiàn)臉色發(fā)紅、輕微咳嗽等,可用板藍(lán)根沖劑當(dāng)茶飲,能起到預(yù)防作用。二、對于本身就有慢性扁桃體肥大的寶寶,除了以上措施外還要額外加強保護(hù)措施。早晚用淡鹽水漱口,能感到微咸為宜。在很多兒童醫(yī)院,也有專門針對慢性扁桃體炎的漱口液,對預(yù)防慢性扁桃體炎的反復(fù)發(fā)作特別好。三、愛護(hù)口腔衛(wèi)生,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。家長要督促孩子每天早晚刷牙、飯后清水漱口,避免食物殘渣存在口腔中。按時就餐,多喝水,多吃青菜、水果,不可偏食肉類,尤其不可過多食用炸雞、炸魚,因為這些食物屬于熱性食物,孩子吃了易上火,從而發(fā)生扁桃體炎。四、要注意環(huán)境,目前正值夏季,孩子很容易感冒導(dǎo)致扁桃體發(fā)炎。因此,空調(diào)房間與室外溫差不可太大,溫度不可調(diào)得太低,將要外出時,先開門在門口適應(yīng)半分鐘,隨后再出去。還要保持居室適宜的溫度和濕度,空氣要保持新鮮流通,有些寶寶大汗后嫌熱,喜歡冷水沖頭,這時千萬要管住孩子,因為皮膚受涼,毛孔突然閉合,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失衡,迅速發(fā)病。扁桃體炎治療流程治療方法治療細(xì)則一般適應(yīng)癥藥物治療因本病多為鏈球菌感染,身應(yīng)用抗菌素及磺胺類藥物,療效較好。抗生素首選青霉素,青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素等。高熱頭痛及全身酸痛者可選用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑。經(jīng)2—3日治療后如病情無好轉(zhuǎn),則應(yīng)考慮是否病毒或其他細(xì)菌感染,改用抗病毒藥、敏感抗生京或磺胺類藥物,可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素,如潑尼松、地塞米松等。此外,應(yīng)注意休息、通大便、多飲水、冷流食,并給適量退熱止痛藥、漱口藥水等,多數(shù)患者可在1周左右恢復(fù)。急性化膿性扁桃體炎：全可用朵貝爾氏液含漱,4小時1次。急性扁桃體炎手術(shù)治療扁桃體切除主要有兩種方式,即剝離法和擠切法。剝離法對周圍組織損傷小,可以適用于各種情況,故為多數(shù)醫(yī)生采用。擠切法的最大優(yōu)點是快,手術(shù)可在1～2分鐘完成,但對粘連多、有過扁桃體周圍膿腫史及可能有血管異常者不宜采用。扁桃體手術(shù)本身也可出現(xiàn)并發(fā)癥,如術(shù)后出血、感染、局部損傷等。少數(shù)病例術(shù)后可出現(xiàn)咽干、咽部淋巴組織代償性增生等。①反復(fù)急性發(fā)作或有扁桃體周圍膿腫史者;②可能是引起其他部位病變的原發(fā)病灶;③影響正常呼吸或吞咽功能。為防止對免疫功能有不良影響,一般在6歲以前不行扁桃休切除術(shù)。影響吞咽及呼吸者,可以切除一側(cè)扁桃體,以解除功能障礙。有出血傾向,繼發(fā)病活動期手術(shù)可能造成繼發(fā)病惡化以及病人健康條件不允許時,則不應(yīng)手術(shù)。其他方法中醫(yī)方法、按摩方法慢性扁桃體炎成人水痘的癥狀和治療水痘是一種由水痘帶狀皰疹病毒經(jīng)飛沫或直接接觸皰液而傳染的,主要發(fā)生于兒童的高度傳染性發(fā)疹性皮膚病。水痘的潛伏期約為2周?；颊呖捎休p至小度發(fā)熱、周身不適等前驅(qū)癥狀,一般在24小時內(nèi)出疹。皮疹主要分布于頭面部、軀干、四肢近心端。呈向心性分布,但掌跖、口腔黏膜也可發(fā)疹。皮疹初起為紅色斑疹或丘疹,很快變成周圍繞有紅暈的皰疹,直徑2—3毫米,皰疹淺表而壁薄,晶瑩如同水珠滴在皮膚上,皰液在數(shù)小時后轉(zhuǎn)為混濁,水皰從中心開始于癟,產(chǎn)生臍凹狀外觀,然后結(jié)痂,全過程僅8—12小時。疹子在3—5天內(nèi)分批出現(xiàn),有癢感,同一時間內(nèi)可見上述各型疹子。發(fā)病一周后一般不再出現(xiàn)新的痘疹,如無繼發(fā)感染,愈后不留瘢痕。臨床上尚可見大皰型水痘、出血性水痘、新生兒水痘、成人水痘等異型.并發(fā)癥主要是皮膚部膜的繼發(fā)感染、蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎,重者可致敗血癥,偶爾發(fā)生水痘性肺炎、腦炎、血小板減少性紫癜等。為防止水痘傳染,應(yīng)隔離患者至全部皮疹干燥結(jié)痂為止。治療上主要采取對癥療法,防止繼發(fā)感染,加強護(hù)理,減少并發(fā)癥,可口服無環(huán)烏昔、注射聚肌胞,瘙癢者可口服氯苯那敏等抗組胺藥,中藥可用板藍(lán)根沖劑,方有銀翹散<連翹9克,銀花9克,桔梗6克,薄荷6克,竹葉4克,生甘草5克,荊齊穗5克,淡豆鼓5克,牛蒡子9克>加減或板藍(lán)根20克,銀花15克,茯苓10克,陳皮6克,麥芽10克.谷芽lo克,甘草6克,水煎服,外用爐甘石洗劑,水皰潰破者可外涂2%龍膽紫,繼發(fā)感染者可加服紅霉素等。水痘的癥狀和治療水痘的癥狀潛伏期約10~21天。1.前驅(qū)期：約1—2天,可有輕微發(fā)熱,體溫37.5~38.5℃,精神不振,食欲減低等。多數(shù)患兒無此期表現(xiàn)。2.出疹期：皮疹多見于胸背,后見于四肢,呈向心性分布,初起為紅色小斑丘疹,迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榘捳?皰液晶瑩,約綠豆大小,四周可繞有紅暈,可伴癢感。1-3天干縮結(jié)痂。痂蓋脫落后不留疤痕。因皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn),故臨床可見斑丘疹、皰疹、結(jié)痂三種皮損同時存在?；颊呱砩铣霈F(xiàn)小紅點,由胸部、腹部,再擴展至全身。小紅點變大,成為有液體的水泡;一兩天后,水泡破裂,結(jié)成硬殼或疙瘩。新的小紅點再次在同一位置上出現(xiàn),重復(fù)同一過程;二至六天期間,新紅點出現(xiàn)二至四次。水痘的治療主要是對癥處理?；颊邞?yīng)隔離。一般不需用藥,加強護(hù)理即可。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息,體溫高者可投以退熱劑,給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲,防止抓破水皰。勤換衣被,保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者,可給服抗組織胺藥物。皰疹破裂者,可涂以龍膽紫,有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。一般忌用腎上腺皮質(zhì)激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者,如情況許可,應(yīng)盡快減至生理劑量必要時考慮停用。試用阿糖腺苷或阿昔洛韋治療重癥水痘帶狀皰疹,似有一定效果。也有報告采用干擾素或轉(zhuǎn)移因子治療者。減毒麻疹活疫苗注射可加速水痘皰疹干痂,防止新的皰疹出現(xiàn)。發(fā)熱較高,全身癥狀較重者,亦可用清熱解毒涼血類中藥。以上就是關(guān)于"水痘的癥狀和治療"的介紹。水痘是由帶狀皰疹病毒感染而引起的呼吸道傳染病。要做好防治。急性闌尾炎

[概述]

急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥,是小兒最常見的急腹癥之一,隨著年齡增長,發(fā)病率逐漸增高。

[診斷]一、臨床表現(xiàn)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛,數(shù)小時或10余小時或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點〔女性包括月經(jīng)史、婚育史

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐,有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱〔達(dá)38度左右、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后,右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征,壓痛點多在麥?zhǔn)宵c〔右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點。右下腹包塊,提示闌尾膿腫形成

5.病理體征結(jié)腸充氣試驗陽性、腰大肌試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、直腸指檢示子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。

6.實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例增高,尿檢查一般正常,尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎,查血、尿淀粉酶。

7.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等二、檢查B超：可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫

尿EIPT檢查：女性病人排除宮外孕。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛,數(shù)小時或10余小時或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐,有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱〔達(dá)38度左右、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后,右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征,壓痛點多在麥?zhǔn)宵c〔右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點。右下腹包塊,提示闌尾膿腫形成。

5.病理體征結(jié)腸充氣試驗陽性、腰大肌試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。

6.實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例增高,尿檢查一般正常,尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。

8.B超、CT影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。

符合第1、4、6項可確診

四、鑒別診斷

應(yīng)與梅克爾憩室炎、過敏性紫癜、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、腸痙攣、右側(cè)輸尿管結(jié)石。婦科疾病等鑒別

[入院標(biāo)準(zhǔn)]保守治療無效或診斷明確即可入院[治療]1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：〔1急性單純性闌尾炎〔2急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化〔3闌尾炎性包塊或膿腫〔4伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包括短時禁食；補液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痙劑如654-2。2.手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診,均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：〔1單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎〔2闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克〔3嬰幼兒急性闌尾炎〔4妊娠合并較重的闌尾炎〔5慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作〔6闌尾蛔蟲癥.對于手術(shù)風(fēng)險較大者〔高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等,需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù),應(yīng)充分告知風(fēng)險,予加強抗炎保守治療?！擦g(shù)前準(zhǔn)備〔術(shù)前評估1天。1.必需的檢查項目：〔1血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；〔2電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；〔3心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等?！财哌x擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,可加用甲硝唑；明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。〔1推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：次,一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg,分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次；肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試?！?可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次,一日三次?！舶耸中g(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查?！簿判g(shù)后住院恢復(fù)≤9天。1.術(shù)后回病房平臥6小時,繼續(xù)補液抗炎治療。2.術(shù)后6小時可下床活動,腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時間亦為24小時,必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥,如發(fā)現(xiàn)切口感染,及時進(jìn)行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。〔十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好,恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常5-7天,腹部無陽性體征,相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好〔可在門診拆線。[療效評估]

治愈標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除術(shù)后,自覺癥狀消失,體溫、白細(xì)胞正常,腹部無壓痛及包塊,切口甲級愈合。

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除或未切除引流者,自覺癥狀消失50%以上,體溫、白細(xì)胞正常,有輕微腹痛,局部有深壓痛,切口甲級〔十一變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者,先予抗炎治療,如病情不能控制,行膿腫引流手術(shù),或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù),必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。急性闌尾炎如能早期診斷并及時治療,病人多能在短期內(nèi)恢復(fù)健康,并發(fā)癥率也較低;但是,如果延誤診斷和治療,會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等,甚至造成病人死亡。[病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)]一、出入院診斷符合率100％

二、治愈、好轉(zhuǎn)率

1、治愈率：95%

2、好轉(zhuǎn)率100%三、平均住院日

平均住院日：8天

四、平均住院費用

平均住院費用：〔5000元

[警示]

1.有許多急腹癥與之相似,需認(rèn)真與其鑒別。

2.非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎或早期階段,病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許,或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌征者。流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病,呈世界性分布,在我國歸屬于法定丙類傳染病,全年均可發(fā)病,以冬春季為高峰,多發(fā)于兒童,呈散發(fā)或流行,在集體兒童機構(gòu)中可形成暴發(fā)流行。臨床以唾液腺急性非化膿性腫脹為特征,常伴發(fā)腦膜炎、胰腺炎及睪丸炎等。為更好地指導(dǎo)防治工作,特制定本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。前言本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民XX國衛(wèi)生部提出。本標(biāo)準(zhǔn)由天津市傳染病醫(yī)院負(fù)責(zé)起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草人：曹武奎、鄒煥文。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院負(fù)責(zé)解釋。范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了流行性腮腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級、各類醫(yī)療保健和衛(wèi)生防疫機構(gòu)對流行性腮腺炎的診斷、報告和處理。診斷原則診主要依靠流行病學(xué)史、腮腺和／或其他唾液腺腫大等特征作出臨床診斷,確診須通過血清學(xué)及病原學(xué)檢查斷原則診斷標(biāo)準(zhǔn)1流行病學(xué)史發(fā)病前2～3周有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜斜静×餍小?癥狀體征2．1腮腺或其他唾液腺非化膿性腫脹。含食酸性食物脹痛加劇。2．2劇烈頭痛、嗜睡、嘔吐、腦膜刺激征陽性。腦脊液呈非化膿性改變〔與其他病毒性腦炎相似。2．3惡心嘔吐、伴中上腹部疼痛與壓痛,局部肌緊張。2．4睪丸腫痛〔常為單側(cè)。3實驗室檢測3．11個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗,血清中特異性IgM抗體陽性。3．2雙份血清〔間隔2～4周IgG抗體效價呈4倍或4倍以上增高。3．3唾液、尿、腦脊液、血中分離到腮腺炎病毒。4病例分類4．1疑似病例：a具備3．2．1或伴3．2．2或3．2．3或3．2．4；b具備3．2．2或3．2．3或3．2．4項加3．1。3．4．2臨床診斷病例：3．4．1·1加3．1。3．4．3確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3．3．1或3．3．2或3．3．3。處理原則1一般治療與對癥處理1．1注意口腔清潔,清淡飲食,忌酸性食物,多飲水保證入量。1．2對高熱、頭痛、嘔吐者給予解熱止痛、脫水劑等對癥治療。2中藥治療2．1清熱解毒,軟堅消痛中藥制劑口服。2．2局部用藥消腫止痛。3腎上腺皮質(zhì)激素治療主要用于重癥或同時伴有腦膜炎或睪丸炎者。預(yù)防4．1及早隔離患者直至腮腫消退,接觸者一般不需檢疫,可疑患者應(yīng)暫時隔離。4．2腮腺炎減毒活疫苗或麻疹－風(fēng)疹－腮腺炎聯(lián)合疫苗可對易感人群實行接種。附錄A〔標(biāo)準(zhǔn)的附錄病毒分離A1標(biāo)本的收集與處理從發(fā)病早期患者口腔采取唾液〔亦可從血及尿中,有腦膜炎者可由腦脊液中分離病毒,為增加唾液量,采取時用壓舌板輕輕按腮腺管口或輕撫耳前下部腫脹處。直接吐入小平碟內(nèi)加唾液量1／2的hanks液離心,取上清液加青、鏈霉素500～1000u放冰箱2h。A2雞胚培養(yǎng)分離法采用雞胚羊膜腔接種法,取孵育7～9天雞胚,每份標(biāo)本接種4～6個,每個雞胚接種0．15～0．2mL,隨即放入36～37℃孵箱培養(yǎng)5～7天。死亡者廢棄。將活雞胚4℃過夜,使血液凝固數(shù)日,收獲羊水做血凝試驗陽性,并能為特異性流腮免疫血清所抑制即可做確診報告。如為陰性,可再做補結(jié)試驗或繼續(xù)傳代二次,如第三次仍為陰性,則以陰性而定。外科學(xué)臨床診療指南：丹毒[概述]丹毒是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點是蔓延很快,很少有組織壞死或化膿,全身反應(yīng)強烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌為卩-溶血性鏈球菌,好發(fā)部位為下肢和面部。[臨床表現(xiàn)]1,起病急,全身癥狀明顯,病人常有頭痛、胃寒、發(fā)熱。2,局部出現(xiàn)片狀紅疹,顏色鮮紅,中間較淡,邊緣清楚,并略隆起。手指輕壓可使紅色消退,但松壓后紅色即很快恢復(fù)。3,在紅腫向四周蔓延時,中央的紅色消退、脫屑,顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫IX有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。4,常合并區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛。5,足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作,有時可導(dǎo)致淋巴水腫,甚至發(fā)展為象皮腫。[診斷要點]診斷本病一般不難。檢查應(yīng)測血常規(guī)和血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。[治療方案及原則]1.臥床休息,抬高患處。2.局部及周圍皮膚用50^硫酸鎂熱敷,用青敷膏外敷。3.全身應(yīng)用磺胺或青霉素,在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3?5日,以免丹毒再發(fā)。4.復(fù)發(fā)性丹毒可用小劑量X線照射,每次0.5?10^,每兩周一次,共3?4次。5.下肢丹毒伴有足癬者,應(yīng)積極治療足癬,以避免丹毒復(fù)發(fā)。6.注意隔離,防止交叉感染。指南：皮膚和軟組織感染的診斷與管理皮膚膿皰病和膿瘡的合理評估和治療取膿皰病和膿瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng),以幫助鑒別金黃色葡萄球菌和〔或β-溶血性鏈球菌是否為感染的病原體,但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究來支持〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。對于大皰或非大皰膿皰病,可以采用口服或局部用抗生素治療,但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其他人造成影響的患者,以減少感染傳播。對于臁瘡,需用口服抗生素治療。①對于大皰或非大皰膿皰病,需用莫匹羅星或瑞他莫林治療,用法為：2次/d,連用5d〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。②膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7d,使用活性藥物〔常推薦口服青霉素來對抗金黃色葡萄球菌,除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。因為導(dǎo)致膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感,因此常推薦采用雙氯西林或頭孢氨芐治療。當(dāng)懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA時,則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶〔SMX-TMP〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的暴發(fā)流行的治療,以消除導(dǎo)致腎炎的化膿性鏈球菌〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量?；撔許STI〔皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫的合理評估和治療3.推薦取癰和膿腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng),但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究支持〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。4.不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。5.針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI,推薦切開引流〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。6.給予抗生素直接對抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流的輔助措施,需根據(jù)是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征〔SIRS,如體溫＞38℃或＜36℃、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細(xì)胞計數(shù)＞12000/μL或＜400/μL〔見圖〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。推薦對下列患者使用抗生素對抗MRSA,包括初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴(yán)重受損的患者或存在SIRS和低血壓的患者〔見圖和表〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的評估和治療7.針對繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫,推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。8.對于復(fù)發(fā)性膿腫,應(yīng)在感染早期進(jìn)行排膿和培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。9.得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)結(jié)果后,采用為期5~10d的抗生素療法對抗病原體〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。10.針對金黃色葡萄球菌感染,可采取以下措施：采用莫匹羅星進(jìn)行為期5d的細(xì)菌去定植〔2次/d、每日使用氯己定擦浴、對個人用品〔如毛巾、床單、衣服每日去污〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。11.若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時期,需評估成人患者是否存在嗜中性粒細(xì)胞障礙〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評估和治療12.不推薦常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。13.針對以下住院患者,包括正在接受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細(xì)胞減少癥的患者、細(xì)胞介導(dǎo)的重度免疫缺陷患者、浸泡損傷的患者和動物咬傷的患者,推薦進(jìn)行血培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進(jìn)行培養(yǎng)及顯微鏡檢查〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。14.針對未合并全身感染癥狀的典型蜂窩織炎患者〔見圖,推薦使用對抗鏈球菌的抗生素進(jìn)行治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對合并全身感染癥狀的蜂窩織炎患者,推薦使用全身性抗生素進(jìn)行治療。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為,全身用抗生素也可以用于對抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌〔MSSA〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。針對與穿透性創(chuàng)傷、其他部位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎,推薦使用萬古霉素或其他有效抗生素來對抗MRSA和鏈球菌〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對重度免疫缺陷患者,推薦使用廣譜抗生素〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對重度感染患者,推薦在萬古霉素的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗用藥〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。15.推薦抗菌療法的時間為5d,若在此療法下感染沒有好轉(zhuǎn),需延XX療時間〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。16.抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素,如水腫或潛在的皮膚疾病〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。17.針對下肢蜂窩織炎,臨床醫(yī)師需詳細(xì)檢查足趾間隙。因為腔隙注藥、刮治或浸離法可以消除病原體的定植、減少復(fù)發(fā)性感染事件的發(fā)生〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。18.針對未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,推薦使用門診患者療法〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。但是,若出現(xiàn)以下情況,如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺陷患者的感染或門診治療失敗,則推薦住院治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量?？寡姿幨欠駪?yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療19.針對非糖尿病成人患者,推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇〔如潑尼松40mg/d,持續(xù)7d〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者的首選評估和治療20.鑒別和治療易感因素,如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功能不全和趾間異?！矎娊ㄗh,中證據(jù)質(zhì)量。上述措施應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一部分,并在蜂窩織炎的急性期實施〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。21.針對盡管嘗試治療或控制易感因素的情況下,蜂窩織炎仍然1年發(fā)作3~4次的患者,推薦預(yù)防性給予抗生素,如口服青霉素或紅霉素〔2次/d,持續(xù)4~52周、或肌肉注射芐星青霉素〔1次/2~4周〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。只要存在易感因素,即推薦持續(xù)使用上述方案〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。手術(shù)部位感染的首選管理方案22.針對手術(shù)部位感染〔SSI,推薦拆除縫線并切開引流〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。23.輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案,但是與切開引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反應(yīng)有關(guān)的SSI。上述全身反應(yīng)包括傷口切緣處范圍＞5cm的紅斑和硬結(jié)、體溫＞38.5℃、心率＞110次/min或白細(xì)胞計數(shù)＞12000/μL〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。24.對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀的患者,推薦使用短期全身抗菌療法〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。25.若發(fā)生MRSA感染的危險因素較多,如鼻部細(xì)菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素,推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素來對抗MSSA,或應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來對抗MRSA〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。26.針對行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者,推薦使用對抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物,如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。壞死性筋膜炎〔包括壞疽的首選評估和治療27.針對與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染,推薦實施外科會診方案〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。28.由于病因可以是多細(xì)菌〔需氧菌和厭氧菌混合感染或單細(xì)菌〔A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染,因此推薦經(jīng)驗性使用抗生素治療,如在萬古霉素或利奈唑胺的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。29.針對A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎,推薦在青霉素的基礎(chǔ)上添加克林霉素〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。化膿性肌炎的合理管理方案30.為確診化膿性肌炎,推薦使用磁共振成像〔MRI。計計算機體層攝影〔CT和超聲檢查也有助于確診〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。31.推薦進(jìn)行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。32.針對免疫缺陷患者的感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引起的感染,推薦萬古霉素作為初始經(jīng)驗治療,并添加對抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥物〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。33.針對MSSA引起的化膿性肌炎,推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素〔如萘夫西林、苯唑西林進(jìn)行治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。34.推薦早期排膿〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。35.針對存在持續(xù)性菌血癥的患者,為鑒別未引流的感染病灶,推薦重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。36.對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者,建議最初靜脈給予抗生素治療,但是一旦患者臨床癥狀得到改善,則建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。合理使用抗生素原則一、應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循以下原則：1、病毒感染,如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、發(fā)熱待查〔除非病情嚴(yán)重,臨床經(jīng)驗高度懷疑細(xì)菌感染者不宜使用抗生素。3、皮膚及粘膜等局部應(yīng)盡量避免使用抗生素,以免引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。4、青霉素〔G：是第一個發(fā)現(xiàn)的抗生素,肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌及脆弱類桿菌的厭氧菌感染等仍屬首選藥物。5、大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。6、氨基糖甙類：每日一次加10%葡萄糖液100ml,靜滴療效好,毒性小、不易產(chǎn)生耐藥菌株,宜用于G-桿菌感染、金黃色葡萄球菌感染等,療程約7天。要注意其能引起耳、腎毒性。7、喹諾酮類：多適用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。8、頭孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制劑外,一般屬于非首選藥物。如屬于中度及重度醫(yī)院內(nèi)感染可用第三代頭孢菌素,屬于醫(yī)院內(nèi)重癥感染、重癥混合感染〔需氧菌及厭氧菌、免疫功能低下病人可考慮用泰能。9、最好按細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選藥。要熟悉選用藥物的抗菌活性、藥效學(xué)及藥動學(xué)。10、當(dāng)一種抗菌藥物能控制感染時,盡可能不采取聯(lián)用,減少不必要的使用抗菌藥物。11、單一抗菌藥物無效時或重度感染病人,可按藥敏試驗選用兩種抗菌藥物聯(lián)用,一般不聯(lián)用三種以上的抗菌藥物。12、靜滴抗生素比口服抗生素貴,如病情許可應(yīng)口服抗生素。13、嚴(yán)重感染的病人初期需要靜滴抗生素,待病情穩(wěn)定后可改用相同口服抗生素。14、重癥感染者如用頭孢他定及泰能可考慮經(jīng)驗治療。在某些臨床情況下也可考慮次強廣譜抗生素如頭孢哌酮,這樣可延長前者的抗菌性。15、要嚴(yán)格掌握萬古霉素適應(yīng)癥,①由耐β—內(nèi)酰胺抗生素的G+球菌引起的嚴(yán)重感染。②G+球菌感染病人對β—內(nèi)酰胺抗生素嚴(yán)重過敏；③抗生素相關(guān)腸炎患者,用甲硝唑治療無效,或病情十分嚴(yán)重,并有危及生命的可能等再用該抗生素。16、如遇兩種抗生素對同一種細(xì)菌敏感時,則選其中便宜的。17、一般急性感染。抗生素在體溫恢復(fù)正常,癥狀消失后繼續(xù)用2~3天。急性感染病程不易遷延者〔如急性腸炎,病情基本控制后1~3即可停藥。G+球菌肺炎；退熱后3~5天,金葡菌肺炎療程需要稍長可停藥。G-桿菌肺炎；退熱后5~7天可停藥。尿路感染；療程3~5天,反復(fù)發(fā)作者稍延長。敗血癥；病情好轉(zhuǎn),體溫正常7~10天后再停藥。18、急性感染,應(yīng)用抗生素后臨床療效不顯著,一般在72小時應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物。19、外科預(yù)防性用藥：一般而言可在手術(shù)前30分鐘預(yù)防性給藥。20、對新藥、高檔藥的商品名、化學(xué)名與現(xiàn)有的抗生素對照,是否原有的抗生素改變了商品名。必須熟悉新藥、高檔藥的抗菌譜、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。21、抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時應(yīng)用,尤其要考慮有無理化、藥理等配伍禁忌。激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一章腎上腺皮質(zhì)激素[概述]一、來源腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成。腎上腺皮質(zhì)組織從外向內(nèi)依次為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。由于各帶所表達(dá)的酶系不同,故合成和分泌的激素也不同：球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素,束狀帶和網(wǎng)狀帶主要分泌糖皮質(zhì)激素和少量的性激素,上述激素總稱為腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞主要利用血循環(huán)中的膽固醇合成腎上腺皮質(zhì)激素。此類激素為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物,屬于類固醇激素〔甾體激素。糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個碳原子的甾體,而雄激素含19個碳原子,雌激素含18個碳原子。通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。二、生理作用腎上腺皮質(zhì)激素的主要生理作用有：1．糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜,且隨濃度不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程,超生理濃度的糖皮質(zhì)激素還有抗炎、抗免疫等藥理作用?！?糖代謝：糖皮質(zhì)激素是機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一,主要通過以下機制升高血糖：①抑制外周組織對葡萄糖的利用；②增加肝葡萄糖異生作用,使葡萄糖產(chǎn)生增多,一方面誘導(dǎo)糖異生的酶系,同時又促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪分解、糖酵解,提供糖異生所需底物；③促進(jìn)肝糖原合成,增加肝糖原和肌糖原含量；④減慢葡萄糖氧化分解過程。因此,糖皮質(zhì)激素過多時可出現(xiàn)類固醇性糖尿??；而缺乏時則可發(fā)生低血糖?！?蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝,抑制蛋白質(zhì)的合成,導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩,影響兒童生長發(fā)育?！?脂肪代謝：糖皮質(zhì)激素可直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解,增加血中游離脂肪酸的含量；同時因其升高血糖的作用,刺激胰島素分泌,促進(jìn)脂肪合成,使體內(nèi)總的脂肪量增多。超生理濃度的糖皮質(zhì)激素可改變體脂的分布,形成滿月臉和向心性肥胖。〔4水和電解質(zhì)代謝：生理濃度的皮質(zhì)醇可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉的再吸收和鉀、鈣、磷排泌,起到保鈉排鉀作用,但此為較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用。皮質(zhì)醇過多時可使11b-羥類固醇脫氫酶的結(jié)合能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合,促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換,導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失。糖皮質(zhì)激素引起鉀丟失的另一個原因是組織蛋白質(zhì)分解增強,鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出。2．鹽皮質(zhì)激素：腎上腺鹽皮質(zhì)激素主要包括醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等,其中醛固酮是最主要的鹽皮質(zhì)激素。醛固酮的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀,調(diào)節(jié)水鹽代謝、血容量和血壓。氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物,其影響糖代謝及抗炎的作用較氫化可的松強10~15倍,而潴鈉作用為氫化可的松的100倍以上。三、藥理作用1．糖皮質(zhì)激素：〔1抗炎：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素能抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng),有強大的抗炎作用,可對抗物理、化學(xué)、生理、免疫等各種原因所引起的炎性反應(yīng)。但糖皮質(zhì)激素在抑制炎性反應(yīng)、減輕癥狀的同時,也降低機體的防御功能,并可致感染擴散加重?！?抑制免疫：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用,如抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理,破壞淋巴細(xì)胞,使血中淋巴細(xì)胞迅速減少等；動物實驗結(jié)果顯示,小劑量的糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫,而大劑量的糖皮質(zhì)激素則能抑制由B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程,使抗體生成減少,干擾體液免疫,但在人體尚未得到證實。〔3抗休克：超大劑量的糖皮質(zhì)激素可擴張血管,增強心肌收縮力；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性,改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜,提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。因而廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克,特別是中毒性休克的治療。〔4其他：在血液與造血系統(tǒng)方面,糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能,使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加；大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度,縮短凝血時間；可促使中性粒細(xì)胞數(shù)增多,減少淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面,能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,出現(xiàn)欣快、激動、失眠等表現(xiàn)；偶可誘發(fā)精神失常；大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥。在消化系統(tǒng)方面,糖皮質(zhì)激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、促進(jìn)消化,但大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍。2．鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素可促進(jìn)腎臟的潴鈉排鉀作用。大劑量鹽皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血鉀降低,出現(xiàn)低鉀血癥；可致鈉潴留而使血壓升高；增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+的排泄,造成代謝性堿中毒。四、分類1．按生理功能：可分為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素三類。〔1糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝的作用強,而對鈉、鉀的作用相對較弱。糖皮質(zhì)激素的主要代表為皮質(zhì)醇,又稱可的索或氫化可的松,健康成人每天的皮質(zhì)醇分泌量為15~25mg,其合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素〔ACTH的調(diào)節(jié)?！?鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素的代表為醛固酮,健康成人每天的醛固酮分泌量為200mg左右；鹽皮質(zhì)激素還包括去氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮等。此類激素在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用。〔3性激素：主要為生物活性較弱的雄激素,如去氫表雄酮和雄烯二酮,也分泌少量的睪酮2．按合成來源：可分為體內(nèi)自身合成與體外人工合成兩類?！?體內(nèi)自身合成的腎上腺皮質(zhì)激素：包括上述所有由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞合成與分泌的類固醇激素。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較類別藥物對受體的親和力水鹽代謝〔比值糖代謝〔比值抗炎作用〔比值等效劑量〔mg血漿半衰期〔min作用持續(xù)時間〔h一次口服常用量〔mg短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～1210.00～20.00可的松0.010.80.80.825.00308～1212.50～25.00中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～362.50～10.00潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～362.50～10.00甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～362.00～8.00曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～362.00～8.00長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～540.75～1.50倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～540.60～1.20外用氟氫可的松3.50125.0

12.0

氟輕松1.00

40.0

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計。〔2人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素：主要為糖皮質(zhì)激素的合成激素如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氟潑尼松龍、曲安西龍、甲氟潑尼松龍、地塞米松、倍他米松、對氟米松、氟皮質(zhì)醇、甲基皮質(zhì)醇、甲氟皮質(zhì)醇等。3．按作用時間：可分為短效、中效與長效三類。另外,還有外用的糖皮質(zhì)激素類藥物。常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較見表1。[適應(yīng)證]一、糖皮質(zhì)激素1．腎上腺皮質(zhì)危象的治療：最初24小時內(nèi)可靜脈滴注氫化可的松〔磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg/6h,如果病情改善,可減至50mg/6h。在4～5天內(nèi),如嘔吐停止并可進(jìn)食,則改為口服維持量。但若并發(fā)癥持續(xù)存在,則保持初始劑量或增加劑量；最大劑量可至800mg/24h。2．慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療：為模擬生理晝夜分泌規(guī)律,宜將全日用量的2/3于清晨服,1/3于16：00〔下午4時服。成人每日的起始劑量為氫化可的松20～30mg或可的松25.0～37.5mg,后視病情酌情增減劑量〔應(yīng)激時劑量應(yīng)增加。血壓偏低者,可以加用氟氫可的松口服,0.05～0.20mg/24h。3．先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療：此種治療既可以補充腎上腺皮質(zhì)功能不足,又可抑制ACTH的過量分泌,從而抑制腎上腺皮質(zhì)增生,減少雄激素或其他中間代謝產(chǎn)物〔如孕酮、17α-羥孕酮的分泌。兒童患者一般選用氫化可的松10～20mg,晚上睡前服用。氫化可的松的半衰期較短,對兒童身高增長和生長發(fā)育的影響較小。成年患者可選用潑尼松或地塞米松：潑尼松每天5～10mg,睡前服用；或地塞米松0.75～1.50mg,睡前服用。上述劑量也可分為早上1/3,晚上2/3服用。服藥后,需要根據(jù)ACTH、雄激素、17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。4．嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等,在有效抗生素治療感染的同時,可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療；但病毒性感染一般不用糖皮質(zhì)激素治療。5．預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生,如組織粘連、瘢痕攣縮等。6．自身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等,加用糖皮質(zhì)激素后可緩解癥狀,一般采用綜合療法。7．異體器官移植：異體器官移植后所致的免疫排異反應(yīng)。8．過敏性疾?。喝缡n麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等,可通過糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗過敏作用而緩解癥狀。9．休克：可用于治療各種原因所致的休克,但須結(jié)合病因治療和抗休克治療。10．血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽?、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少〔缺乏癥、血小板減少性紫癜和過敏性紫癜等。11．甲狀腺危象：危象期間,如無嚴(yán)重感染等禁忌證,可在短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的Graves眼病,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕突眼和眼結(jié)合膜及球后組織充血水腫。12．其他：如肌肉和關(guān)節(jié)勞損、嚴(yán)重天皰瘡、剝脫性皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。二、鹽皮質(zhì)激素1．在重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中,須加用鹽皮質(zhì)激素,與糖皮質(zhì)激素一起替代治療。常用氟氫可的松,0.05～0.20mg/24h口服。2．可用于低腎素低醛固酮綜合征和自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓的治療。三、診斷用藥1．地塞米松抑制試驗：可用于庫欣綜合征〔皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷。1mg地塞米松抑制試驗可用于庫欣綜合征的篩查；2mg地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征的定性診斷,即與肥胖癥進(jìn)行鑒別診斷；大劑量〔8mg地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征的分型診斷,即鑒別庫欣綜合征是ACTH依賴性的〔主要包括垂體來源和異位ACTH綜合征還是ACTH非依賴性的〔腎上腺病變所致。2．地塞米松-醛固酮抑制試驗：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥與其他類型的原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別。[應(yīng)用原則]應(yīng)根據(jù)疾病的類型、患者病情、藥物的作用特點和不良反應(yīng)等確定糖皮質(zhì)激素的種類、制劑劑型、給藥劑量、給藥方法及用藥療程。[使用方法]一、常用藥物1．糖皮質(zhì)激素〔1氫化可的松：為一種抗炎作用較強的糖皮質(zhì)激素,其抗炎作用為可的松的1.25倍,具有抗毒、抗休克和免疫抑制作用；此外,具有一定程度的鹽皮質(zhì)激素活性,有潴水、潴鈉及排鉀作用。其乙醇溶液注射劑及氫化可的松琥珀酸鈉〔每支135mg,相當(dāng)于氫化可的松100mg可用于靜脈