山東省兒童預(yù)防接種通知書

山東省兒童預(yù)防接種通知書山東省兒童預(yù)防接種通知書山東省兒童預(yù)防接種通知書資料僅供參考文件編號：2022年4月山東省兒童預(yù)防接種通知書版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：山東省兒童預(yù)防接種通知書_____________________(家長姓名)：村（居）您好!根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第十一條規(guī)定，國家實行有計劃的預(yù)防接種制度。國家免疫規(guī)劃疫苗是適齡兒童必須接種的疫苗，其它疫苗家長可為自己的孩子選擇性接種。國家免疫規(guī)劃疫苗種類請咨詢當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)。根據(jù)衛(wèi)生部《兒童免疫規(guī)劃程序》要求，請于_______年_____月_____日（上午/下午）帶您的孩子___________(兒童姓名)到東王店預(yù)防接種門診接種⑴卡介苗⑵乙肝疫苗⑶脊灰疫苗⑷百白破疫苗⑸白破疫苗⑹麻風(fēng)疫苗⑺麻腮疫苗⑻麻風(fēng)腮疫苗⑼麻疹疫苗⑽乙腦疫苗⑾A群流腦疫苗⑿A+C群流腦疫苗⒀甲肝減毒活疫苗⒁其他。為減少疫苗接種反應(yīng)，避免偶合或加重其他疾病，醫(yī)務(wù)人員在接種前需了解您孩子的健康狀況，請您務(wù)必如實、完整地填寫以下內(nèi)容。請您攜帶《兒童預(yù)防接種證》、兒童免疫接種卡（IC卡）及本通知書按時前來接種。接種前請仔細閱讀門診內(nèi)的接種告知。保護兒童健康，關(guān)注疫苗預(yù)防——讓我們共同做好兒童預(yù)防接種工作。通知人：咨詢電話：3919613年月日-------------------------------------------------------家長填寫以下內(nèi)容-----------------------------------------------------1、兒童出生史①早產(chǎn)②足月順產(chǎn)③難產(chǎn)④剖腹產(chǎn)⑤不詳2、既往重大病史①有（病名：___________;發(fā)病時間:_____________;是/否痊愈）②無3、既往過敏史（1）藥物過敏史：①有（藥物名稱：__________;反應(yīng)情況:_________________________）②無（2）疫苗過敏史：①有（疫苗名稱：__________;反應(yīng)情況:_________________________）②無（3）其它過敏史：①有（過敏物質(zhì)：__________;反應(yīng)情況:_________________________）②無4、家庭病史①有（病名：__________;發(fā)病時間:__________目前狀況：___________）②無5、目前健康狀況（1）有無發(fā)熱：①有（已發(fā)熱_____天;原因：_______體溫：______℃；測量時間：______）②無（2）有無腹瀉：①有（已腹瀉__________天;______________次/天）②無（3）有無其它疾?。孩儆校ú∶篲______________________________）②無（4）是否服用免疫抑制藥物：①有（藥物名稱：____________________________）②無6、其它需要說明的問題：家長簽字：聯(lián)系電話：年月日--------------------------兒童疫苗接種前預(yù)檢程序與登記（醫(yī)務(wù)人員填寫以下部分）-----------------------------1、認真檢查家長填寫的內(nèi)容；2、再次詢問家長或其監(jiān)護人目前兒童健康狀況；3、對一般狀況較差或家長認為有病的兒童進行體檢：①體溫：℃；②脈搏：次/分；③血壓：Kpa④其它檢查結(jié)果：______________________________________________________________4、醫(yī)生意見（請在所選選項后的括號內(nèi)“√”，并在橫線上填寫具體內(nèi)容）：（1）未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疫苗的接種禁忌癥，可接種疫苗（）；（2）因_____________________應(yīng)暫緩接種_________________________