醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表7-1-1填表說明1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)）專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件（衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法）（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表7－2隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體的隸屬關(guān)系。4、附表7－2所有制形式；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。填“其他”項(xiàng)目要注明具體哪種所有制。5、附表7－2服務(wù)對(duì)象；填寫要求同4。6、附表7－2法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。7、附表7－3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。8、附表7－3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的尬填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。對(duì)于只開展某一級(jí)科目下的二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，不能填報(bào)該一級(jí)科目，只填報(bào)二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表7－3只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表7－4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表7－4－l職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)職工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表7－4－l人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)人“行政后勤人員”中。13、附表7－4－l第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表7－4－l第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表7－4－2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14、附表7－4－l具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。附表7－4－2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)人“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16、附表7－4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表7－4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。附表7-1-218、附表7－5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19、附表7－6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院。未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20、附表7－6平均開放病床數(shù)，以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21、附表7－6實(shí)際占用總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人人院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，人院及出院人數(shù)各一人。22、附表7－6實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23、附表7－6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24、附表7－6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)25、附表7－6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)26、附表7－6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)27、附表7－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收人。28、附表7－6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29、附表7－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日30、附表7－7（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明指評(píng)審合格證書。（2）各級(jí)人民政府設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由其主管的衛(wèi)生局出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由上級(jí)主管財(cái)務(wù)部門出具，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告由審計(jì)事務(wù)所或會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具。（3）暫緩校驗(yàn)期滿申請(qǐng)?jiān)俅涡ｒ?yàn)的，須提交暫緩校驗(yàn)通知書。（4）無(wú)上級(jí)主管部門的不簽署上級(jí)主管部門意見。（5）必要時(shí)提交“注冊(cè)書”及最后一次“變更書’復(fù)印件。附表7—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積㎡建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□出診□其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表7-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預(yù)防保健科□06.婦女保健科□青春期保健專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□圍產(chǎn)期保健專業(yè)□更年期保健專業(yè)□03.內(nèi)科□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□呼吸內(nèi)科專業(yè)□婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□消化內(nèi)科專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.兒科□心血管內(nèi)科專業(yè)□新生兒專業(yè)□血液內(nèi)科專業(yè)□小兒傳染病專業(yè)□腎病學(xué)專業(yè)□小兒消化專業(yè)□內(nèi)分泌專業(yè)□小兒呼吸專業(yè)□免疫學(xué)專業(yè)□小兒心臟病專業(yè)□變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□小兒腎病專業(yè)□老年病專業(yè)□小兒血液病專業(yè)□小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.外科□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□普通外科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè)□神經(jīng)外科專業(yè)□小兒免疫專業(yè)□骨科專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□08.小兒外科□胸外科專業(yè)□小兒普通外科專業(yè)□心臟大血管外科專業(yè)□小兒骨科專業(yè)□燒傷科專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□整形外科專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□婦科專業(yè)□09.兒童保健科□產(chǎn)科專業(yè)□兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)□計(jì)劃生育專業(yè)□兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)□優(yōu)生學(xué)專業(yè)□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□生殖健康與不孕癥專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□兒童康復(fù)專業(yè)□10.眼科附表7-3-2代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□11.耳鼻咽喉科□社區(qū)防治專業(yè)□耳科專業(yè)□臨床心理專業(yè)□鼻科專業(yè)□司法精神專業(yè)□咽喉科專業(yè)□16.傳染科□12.口腔科□腸道傳染病專業(yè)□牙體牙髓病專業(yè)□呼吸道傳染病專業(yè)□牙周病專業(yè)□肝炎專業(yè)□口腔粘膜病專業(yè)□蟲媒傳染病專業(yè)□兒童口腔專業(yè)□動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□口腔頜面外科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè)□口腔修復(fù)專業(yè)□口腔正畸專業(yè)□17.結(jié)核病科□口腔種植專業(yè)□口腔麻醉專業(yè)□18.地方病科□口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)□口腔病理專業(yè)□19.腫瘤科□口腔預(yù)防保健專業(yè)□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□皮膚病專業(yè)□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□性傳播疾病專業(yè)□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□14.醫(yī)療美容科□美容外科□23.職業(yè)病科□美容牙科□職業(yè)中毒專業(yè)□美容皮膚科□塵肺專業(yè)□美容中醫(yī)科□放射病專業(yè)□物理因素?fù)p傷專業(yè)□15.精神科□職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□精神病專業(yè)□精神衛(wèi)生專業(yè)□24臨終關(guān)懷科□藥物依賴專業(yè)□精神康復(fù)專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科附表7-3-3代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□26.麻醉科□50.中醫(yī)科□內(nèi)科?！?7.疼痛科□外科專業(yè)□婦產(chǎn)科專業(yè)□28.重癥醫(yī)學(xué)科□兒科專業(yè)□皮膚科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□眼科專業(yè)□臨床體液，血液專業(yè)□耳鼻咽喉科專業(yè)□臨床微生物學(xué)專業(yè)□口腔科專業(yè)□臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□腫瘤科專業(yè)□臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□骨傷科專業(yè)□臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□肛腸科專業(yè)□老年病科專業(yè)□31.病理科□針灸科專業(yè)□推拿科專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□X線診斷科專業(yè)□急診科專業(yè)□CT診斷專業(yè)□預(yù)防保健科專業(yè)□磁共振成像診斷專業(yè)□核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□超聲診斷專業(yè)□維吾爾醫(yī)學(xué)□心電診斷專業(yè)□藏醫(yī)學(xué)□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□蒙醫(yī)學(xué)□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□彝醫(yī)學(xué)□介入放射學(xué)專業(yè)□傣醫(yī)學(xué)□放射治療專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù):主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任師主管師劑師劑士主任師主管師劑師劑士主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教附表7-4-1人員情況附表7-4-2人員情況主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任師主管師師士主任師主管師師士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：工人：康復(fù)治療人員：村衛(wèi)生員:附表7-5儀器設(shè)備情況*大型儀器設(shè)備1、γ-刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）3、全身CT15、血液透析機(jī)4、頭部CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀6、加速器18、X-刀7、800mAX光機(jī)19、后裝治療儀8、1000mA以上X光機(jī)20、深部X光治療機(jī)9、γ-照相機(jī)10、體外循環(huán)機(jī)22、激光治療儀（100萬(wàn)元以上）11、腹腔鏡（手術(shù)用）23、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機(jī)*普通設(shè)備*1、區(qū)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)。2、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)。3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。附表7-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他支出人員開支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他附表7-7提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見簽字：年月日上級(jí)主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字：