腦卒中的分級預(yù)防詳解

關(guān)于腦卒中的分級預(yù)防詳解第1頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六

卒中是可預(yù)防的疾病，只要采取恰當(dāng)?shù)姆乐未胧?，卒中患者可以恢?fù)，可有良好的生活質(zhì)量，卒中是可以戰(zhàn)勝的！第2頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病其他病因

病因不明病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈-動脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制危險因素血栓形成第3頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六非常明確的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病吸煙無癥狀性頸動脈疾病

心房纖顫鐮狀細(xì)胞貧血

第4頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六可能的危險因素肥胖寡動空腹血糖異常不良飲食／營養(yǎng)酗酒高同型半胱氨酸血癥違禁藥物濫用高凝狀態(tài)激素替代治療／口服避孕藥炎癥過程呼吸睡眠暫停第5頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六腦血管病的首位危險因素即是高血壓。其他腦血管病的危險因素還有心臟病、糖、脂代謝紊亂、嗜煙酗酒、肥胖、缺少身體活動、遺傳和心理因素等。腦血管病的預(yù)防(一級預(yù)防）腦血管病的危險因素－－早發(fā)現(xiàn)、早治療第6頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六變更生活方式降低體重戒酒或限制攝入（喝大酒者）規(guī)律的有氧運(yùn)動戒煙富含水果、蔬菜和低脂的飲食第7頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六控制高血壓許多RCTs研究均表明：高血壓性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血壓可使卒中的相對風(fēng)險減少35%~45％).第8頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六我國高血壓患者的特點(diǎn)

發(fā)病率南低北高高鹽攝入，低鉀（尿K/Na0.15US0.45）鹽敏感性高血壓患者比例高晝夜血壓差變異大高同性半胱氨酸血癥（H型高血壓）第9頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六一級預(yù)防基石地位ESO，2008高血壓患者，降血壓治療目標(biāo)值是120/80mmHg高血壓前期（120~139/80~90mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性腎功能衰竭，應(yīng)給以抗高血壓藥（I，A）第10頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六二級預(yù)防ESO，2008急性期過后應(yīng)給以降血壓治療，包括血壓正常者（I，A）強(qiáng)調(diào)個體化，未推薦明確的達(dá)標(biāo)值對可疑低血流動力學(xué)腦梗死和雙側(cè)頸動脈狹窄的患者，不建議強(qiáng)化降壓我國，2010參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性等情況降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/90mmHg或以下理想應(yīng)達(dá)到130/80mmHg或以下（II，B）

第11頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六降血壓藥物的選擇推薦利尿藥，利尿藥+ACEI個體化原則，考慮到患者的具體情況（腎功損害、心臟病、糖尿病等）改變不利生活方式第12頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六2型糖尿病與腦卒中2DM顯著增加卒中的風(fēng)險在卒中的各個疾病階段（發(fā)病、致殘、死亡），2DM是額外的風(fēng)險負(fù)擔(dān)2DM使年輕人、女性的卒中風(fēng)險增加盡管使用抗血小板藥，首發(fā)或復(fù)發(fā)卒中事件經(jīng)常發(fā)生胰島素抵抗是卒中的獨(dú)立危險因素第13頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六卒中預(yù)防的關(guān)注點(diǎn)平穩(wěn)降血壓，提倡長效降壓藥血糖平穩(wěn)，血糖大起大落都是卒中的危險因素心源性卒中診斷并不容易注意抗血栓藥物的變異性第14頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六腦卒中的二級預(yù)防第15頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六CHADS2危險分層下列情況，每個1分心衰、高血壓、75歲以上、糖尿病既往有卒中或TIA史，加2分低危：0～1分中危：2～3分例如：既往有卒中的76歲高血壓患者（4分）高危：4～6分GoAS.JAMA2001;285:2370第16頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六缺血性卒中伴有房顫患者華法林抗凝（INR2.0~3.0）不能用華法林者，ASA單藥治療不推薦氯吡格雷+ASA雙聯(lián)治療LMWH可作為短期停用華法林的銜接治療第17頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六

抗血小板治療

(單一抗血小板藥物雙重抗血小板藥物)

第18頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六

預(yù)防卒中的抗血小板治療:有效性比較*

藥物

劑量

與安慰劑比較相對風(fēng)險減少(%)

阿司匹林75～1,300mg/d25

氯吡格雷75mg/d30潘生丁加上200mg2次/d35～40

阿司匹林緩釋片第19頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六抗血小板治療的分層治療根據(jù)危險因素分層（Essen評分）根據(jù)發(fā)病機(jī)制和藥物作用靶點(diǎn)根據(jù)藥物基因?qū)W個體化治療第20頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六抗血小板藥物仍存在明顯的缺陷出血風(fēng)險增加

ASA及氯吡格雷均存在劑量依賴的出血風(fēng)險，二者聯(lián)用時其風(fēng)險進(jìn)一步增加

AngiolilloDJ.AmericanJournalofCardiology2009;103(Suppl):27A-34A

第21頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六抗血小板藥物力度越大，出血風(fēng)險越高

所有出血

ASA（≤325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%）單藥治療引起大出血ASA（1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝藥（2.5%）

Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008.CerebrovascDis2008;25:457-507第22頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六西洛他唑預(yù)防卒中研究2（CSPS2）設(shè)計

多中心,雙盲,隨機(jī),前瞻性對比研究278個研究機(jī)構(gòu)，

2,557非心源性栓塞的缺血性卒中患者2003年12月~2006年10月西洛他唑100mg，日2次.阿司匹林

81mg/d(雙盲雙模擬)治療時間:最少1年，

最多5年第23頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六(卒中)主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況Criteriaofnon-inferiority:Upperlimitof95%Cl*:P-valuewaslowerthansignificancelevel0.0471forhazardratio≤1.33Theseresultsdemonstratenon-inferiorityofcilostazoltoaspirinforsecondarystrokeprevention.第24頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六

在缺血性卒中的二級預(yù)防中，西洛他唑并不比阿司匹林遜色，出血性卒中明顯減少西洛他唑組的頭痛、頭暈、心悸、心動過速明顯增多第25頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六抗血小板藥物仍存在明顯的缺陷治療失敗或“藥物抵抗”足量的抗血小板藥物，仍有10%～20%的患者血栓事件復(fù)發(fā)第26頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六要注意抗血小板藥物的變異阿司匹林抵抗氯吡咯雷抵抗CYP2C19的基因突變（2、3等位基因純合子），不良代謝導(dǎo)致療效降低

HolmesJr,etal.JACC20;2010:56(4):321-341第27頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六動脈血栓形成多因素、多作用機(jī)制的復(fù)雜過程抗血小板藥物僅是針對其中的某個環(huán)節(jié)藥物經(jīng)消化道吸收程度個體差異、藥物之間相互作用（如ASA與NSAIDs、氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑）、肝臟細(xì)胞色素P450酶（CYP酶）基因多態(tài)性均是引起藥物作用個體差異及治療失敗的可能原因

第28頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六尋求新的抗血小板藥物ADP-P2Y12受體拮抗劑普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更強(qiáng)、起效更迅速替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停藥后血小板功能能較快的恢復(fù)正?？哺窭茁澹╟angrelor）一種經(jīng)靜脈給藥的速效、短時、可逆的P2Y12受體拮抗劑

第29頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六尋求新的抗血小板藥物凝血酶受體拮抗劑通過血小板表面的血小板蛋白酶-活化受體（PAR）家族介導(dǎo)，其中PAR-1起最主要的作用SCH530348（Vorapaxar）E-5555

DominickJA,etal.EuropeanHeartJournal2010;31:17–28

MartorellL,

etal.Thrombosis&Haemostasis2008;99:305-315

第30頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六尋求新的抗血小板藥物三氟柳（Triflusal）一種水楊酸結(jié)構(gòu)類似物，COX-1抑制劑對COX-2無明顯影響，對缺血性卒中和心梗的抗血小板效果與ASA類似，但出血并發(fā)癥更少目前缺乏進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)對其進(jìn)行評價第31頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六尋求新的抗血小板藥物沙格雷酯（安步樂克，Sarpogelate）選擇性5-HT2A受體拮抗劑日本S-ACCESS研究1510例新發(fā)缺血性卒中患者。沙格雷酯的療效并不比ASA差沙格雷酯治療組患者的出血并發(fā)癥顯著減少尚未在其他種族的卒中人群中進(jìn)行研究第32頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六抗栓治療的選擇根據(jù)藥物的安全性、耐受性、有效性和費(fèi)用最多采用的是阿司匹林（ASA）(過敏、出血除外)服ASA期間仍發(fā)生血栓事件者，改用氯吡格雷氯吡格雷＋ASA：急性冠脈綜合征和放支架者華發(fā)令：僅限于心源性性卒中或不能耐受抗血小板治療者第33頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六癥狀性頸動脈狹窄--CAS和CEA安全性是否相當(dāng)比較早期結(jié)果治療后30d并發(fā)癥發(fā)生率比較所有的亞組是否一樣增加樣本例數(shù)，所有的試驗(yàn)pooldata長期效果是否相當(dāng)比較卒中的長期發(fā)病率比較血管的長期開通情況第34頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六一些研究的結(jié)論

CAS治療后有較高的卒中和死亡發(fā)生率，尤其是年齡較大者。CAS患者心梗發(fā)生率較少對年輕的患者，死亡和卒中的早期發(fā)生率似乎一樣CEA是首選的治療，但年輕者、不能做CEA者，可以選擇CAS長期效果等，有待于一些正在進(jìn)行中的試驗(yàn)的完成第35頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六無癥狀性頸動脈狹窄（aCAS）aCAS常見＞50%狹窄：2%~8%；＞80%：1%~2%男性更為常見隨年齡增長，其患病率增加＞60歲：8%~10%共病的患病率增加冠心?。?0%~40%

周圍動脈?。?5%~25%

deWeerdM,etal.Stroke2009;40:1105-1113JacobowitzGR,etal.JVascSurg2003;38:705第36頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六無癥狀性頸動脈狹窄外科試驗(yàn)（ACST）＜

75%無癥狀的患者，成功的CEA能使10年的卒中風(fēng)險下降（46%）卒中風(fēng)險下降的半數(shù)中是致殘性和致命性卒中不論是男性還是女性，卒中的10年風(fēng)險降低都是顯著的

HallidayAetal.Lancet2010;376:1074--1084第37頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六aCAS—內(nèi)科治療的改善OXVASCOntariocohortstudy468例aCAS≥60%與2003年前比較，強(qiáng)化內(nèi)科治療后血管事件顯著減少其中微栓塞12.6%------3.7%（p＜0.001）卒中（2年）8.8%------1.0%（p＜0.001）血管事件（卒中等）17.6%---5.5%（、）

MarquardtL,etal.Stroke2010;41e11-17SpenceJDetal.ArchNeurol2010;67:180-186第38頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六21世紀(jì)，對aCAS患者的最佳治療仍不清楚通過隨機(jī)試驗(yàn)，評價支架治療效果

2-arm試驗(yàn)是有用的（ACST-2）

3-arm試驗(yàn)是必要的（SPACE-2）對任何1例aCAS患者，危險因素的強(qiáng)化干預(yù)是至關(guān)重要的第39頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六卒中二級預(yù)防危險分層及他汀治療目標(biāo)值他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2008;47:873-875.第40頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六研究設(shè)計入選患者單中心、觀察性研究旨在評估急性缺血性卒中后停用他汀類藥物對臨床預(yù)后的影響631名卒中后存活者所有患者出院時均處方他汀隨訪12個月評估出院后他汀服用情況主要終點(diǎn)：出院后12個月內(nèi)的全因死亡ColivicchiF,etal.Stroke.2007;38：2652第41頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六研究啟示持續(xù)使用他汀10年降低卒中再發(fā)風(fēng)險，并提高生存率提示卒中患者應(yīng)長期他汀治療第42頁，共48頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)57分，星期六低HDL-C

煙酸吉非貝齊（潔