尿路感染-浙江大學(xué)課件

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心韓飛腎盂腎炎浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎盂腎炎定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。尿路感染尿路感染-浙江大學(xué)課件病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽(yáng)性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿發(fā)病機(jī)制感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張發(fā)病機(jī)制機(jī)體抗病能力發(fā)病機(jī)制

易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、重復(fù)腎尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等發(fā)病機(jī)制易感因素發(fā)病機(jī)制細(xì)菌致病力

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。發(fā)病機(jī)制細(xì)菌致病力發(fā)病機(jī)制病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200臨床表現(xiàn)膀胱炎占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎acutepyelonephritis臨慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis病程超過半年或病程經(jīng)過隱蔽尿感表現(xiàn)不明顯：間歇性感染癥狀或菌尿伴有下列情況者

1.腎外形凹凸不平，雙腎大小不等

2.腎小管功能持續(xù)損害：以濃縮功能下降較突出臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%。臨床表現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。

尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本。尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性尿細(xì)菌學(xué)檢查女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇。尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥。一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿分型治療急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜靜脈用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。急性腎盂腎炎重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全無癥狀性細(xì)菌尿非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；學(xué)齡前兒童要治療；老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)；有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療。無癥狀性細(xì)菌尿預(yù)防

多飲水、勤排尿；注意陰部清潔；盡量避免使用尿路器械；去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥；膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣。預(yù)防多飲水、勤排尿；思考題尿細(xì)菌學(xué)檢查的意義急性腎盂腎炎的診斷及治療原則思考題浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心韓飛腎盂腎炎浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎盂腎炎定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。尿路感染尿路感染-浙江大學(xué)課件病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽(yáng)性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿發(fā)病機(jī)制感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張發(fā)病機(jī)制機(jī)體抗病能力發(fā)病機(jī)制

易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、重復(fù)腎尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等發(fā)病機(jī)制易感因素發(fā)病機(jī)制細(xì)菌致病力

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。發(fā)病機(jī)制細(xì)菌致病力發(fā)病機(jī)制病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200臨床表現(xiàn)膀胱炎占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎acutepyelonephritis臨慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis病程超過半年或病程經(jīng)過隱蔽尿感表現(xiàn)不明顯：間歇性感染癥狀或菌尿伴有下列情況者

1.腎外形凹凸不平，雙腎大小不等

2.腎小管功能持續(xù)損害：以濃縮功能下降較突出臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%。臨床表現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。

尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本。尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性尿細(xì)菌學(xué)檢查女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇。尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏