乙型肝炎病毒概述

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乙肝病毒結(jié)構(gòu)圖

1963年Blumberq在兩名多次接受輸血治療的病人血清中，發(fā)現(xiàn)一種異常的抗體，它能與一名澳大利亞土著人的血清起沉淀反應(yīng)。直到1967年才明確這種抗原與乙型肝炎（簡稱乙肝）有關(guān)，1970年在電子顯微鏡下觀察到HBV的形態(tài)，1986年將其列入嗜肝DNA病毒科。一、生物學(xué)性狀

（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)

1．大球形顆粒：亦稱Dane顆粒，它是一種由一個(gè)囊膜和一個(gè)含有DNA分子的核衣殼組成的病毒顆粒，直徑約42nm。核衣殼為20面體對稱結(jié)構(gòu)。游離的核衣殼只能在肝細(xì)胞核內(nèi)觀察到。血中Dane顆粒濃度以急性肝炎潛伏期后期為最高，在疾病起始后則迅速下降。Dane顆粒表面含有HBsAg，核心中還含有雙股有缺口的DNA鏈和依賴DNA的DNA多聚酶。目前認(rèn)為Dane顆粒即完整的HBV（圖26-1）。

圖26-1HBV病毒顆粒圖示

HBVDNA的兩鏈長短不一，長鏈（L）完整，為負(fù)鏈，長度恒定，約3200個(gè)核苷酸。短鏈（S）為正鏈，長度可變，約為長鏈長度的50～100%，鏈的增生按5′-3′順序進(jìn)行。在不同分子中短鏈3′端的位置是可變的，而短鏈和長鏈的5′端位置固定點(diǎn)為粘性末端，通過250～300個(gè)核苷酸堿基配對，以維持DNA分子的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。在粘性末端兩側(cè)，兩鏈5′端各有一個(gè)由11個(gè)bp組成的直接重復(fù)序列(DirectrepeatDR)-5′TTCACCTCTCC，該DR位于第1824個(gè)核苷酸者稱DR1，位于第1590個(gè)核苷酸者稱DR2，在病毒復(fù)制中起作用。

2．小形球顆粒：直徑約22nm的小球形顆粒是HBV感染后血液中最多見的一種。它由HBsAg，即病毒的囊膜組成?；瘜W(xué)組成為脂蛋白，可按其特有的密度與正常血清蛋白部分分離。在此顆粒中未檢出達(dá)DNA多聚酶活性。目前認(rèn)為HBV的小顆粒不是HBV，可能是它感染肝細(xì)胞時(shí)合成過剩的囊膜而游離于血循環(huán)中。

3.管形顆粒：直徑約22nm，長度可在100～700nm之間。實(shí)際上它是一串聚合起來的小顆粒，但同樣具有HBsAg的抗原性。

（二）基因結(jié)構(gòu)

目前，已可從感染HBV病人的血清中及感染肝臟提純的病毒核心中分離出環(huán)狀雙股DNA，從而確定HBV屬DNA病毒。

研究Dane顆粒DNA結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，DNA分子含有約3，200個(gè)核苷酸。它包括兩個(gè)鏈；一個(gè)長度固定的負(fù)鏈和另一長度不定的正鏈。由于DNA生物合成是在多聚酶作用DNA引物生長末端3′－OH與加入的脫氧核苷酸的5'-磷酸基形成磷酸二脂鍵完成的，因此，鏈的增生按5'-3'順序進(jìn)行，而且加到鏈上的每種脫氧核苷酸是按模板DNA的堿基配對互補(bǔ)規(guī)律進(jìn)行，長鏈在1,800或1,818核苷酸附近有一個(gè)制品。短鏈的5'-末端通過長達(dá)250-300個(gè)核苷酸的堿基配對而維持分子的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。DNA多聚酶作用不斷延長短鏈3′端以修補(bǔ)缺口。缺口可能與HBV的DNA在感染細(xì)胞內(nèi)的整合有關(guān)。圖26-2HBV病毒基因圖示

目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已經(jīng)確定，現(xiàn)已證實(shí)HBsAg和HBcAg都是由Dane顆粒的DNA所編碼，并且二類基因存在同一DNA分子上。有人比較病毒基因編碼能力和病毒多少，發(fā)現(xiàn)HBVDNA負(fù)鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，而其正鏈開放讀碼區(qū)，不能編碼病毒蛋白。

HBVDNA負(fù)鏈有四個(gè)開放區(qū)，分別稱為S、C、P及X（圖26-2），能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)。S區(qū)可分為二部分，S基因和前S基因。S基因（核苷酸155～833）能編碼主要表面蛋白。S基因之前是一個(gè)能編碼163個(gè)氨基酸（2，848-154）的前S基因，編碼PreS1和PreS2蛋白。C區(qū)基因包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)最長，約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)（核苷酸1，374～1，835）可能編碼有154個(gè)氨基酸的堿性多肽，長鏈的裂口位于此區(qū)。

（三）HBV的抗原組成

1.HBsAg：HBsAg是由HBV的基因組所特定的，為上述三種形態(tài)的顆粒所共有。

HBsAg抗原活性屬于高浮力密度范圍內(nèi)的脂蛋白類。用CsCl密度梯度離心，表面抗原（小顆粒和管狀顆粒）平均密度為1.20g/cm2。Dane顆粒的密度略高，為1.25g/cm2。純化的22nm顆粒的平均沉降系數(shù)為33-54S，分子量約為24-2.5×106。

純化的HBsAg含有類脂質(zhì)、糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及糖蛋白。它由8種多肽組成，定名為P1至P8。其中至少有二種或三種多肽過碘酸Schiff試驗(yàn)陽性，提示存在糖類結(jié)構(gòu)。用紫外分光光度計(jì)檢查提取的HBsAg，顯示有典型的蛋白吸收光譜。蛋白占總量的70～90%以上，廣義的HBsAg由三種蛋白組成：（1）主要表面蛋白（S蛋白，小分子HBsAg），由S基因編碼的226個(gè)氨基酸組成。（2）中分子蛋白（中分子HBsAg），由前S2、S基因編碼，在S蛋白226個(gè)氨基酸的N端附加一個(gè)含55個(gè)氨基酸的PreS2蛋白組成，共281個(gè)氨基酸。（3）大分子蛋白（大分子HBsAg），由S，前S1和前S2基因編碼，在中分子蛋白281個(gè)氨基酸的N端附加一個(gè)含119個(gè)氨基酸的PreS1蛋白組成，共400個(gè)氨基酸。

S蛋白即狹義HBsAg，是HBV囊膜的主要表面抗原的主要成份，包括糖基化的GP27和非糖基化的P24兩種形式，以二硫鍵相連形成二聚體，代表HBsAg的結(jié)構(gòu)單位，具備完整的抗原性。如二聚體解離，則HBsAg抗原性將會(huì)明顯下降。

HBsAg能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體—抗HBS，它是HBV的中和抗體，具有免疫保護(hù)作用，HBsAg的檢出是HBV感染的標(biāo)志之一。

前S蛋白2(PreS2)，的C端HBsAg端相連，PreS2暴露于HBV囊膜外層，具有多聚人血清白蛋白(PolymenizedHumanSerumAlbumin,PHSA)的受體（PHSA-R），能與PH-SA結(jié)合。由于肝細(xì)胞表面也有PHSA-R，HBV能通過血循環(huán)中存在的PHSA的介導(dǎo)，吸附到肝細(xì)胞表面，最后經(jīng)胞飲作用進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。如病人血清中檢出PreS2，表示HBV在肝細(xì)胞中復(fù)制。PreS2有良好的免疫原性，能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體—抗PreS2。此抗體出現(xiàn)于急性感染恢復(fù)早期，比抗HBs出現(xiàn)早而維持時(shí)間與抗HBs一樣?？筆reS2具有中和作用，可作為機(jī)體康復(fù)的指標(biāo)之一。

PreS1有較強(qiáng)免疫原性，并能增強(qiáng)PreS2和HBsAg的免疫原性；PreS1刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體—PreS1。該抗體有l(wèi)gM和lgG兩種，其中抗PreS1在HBV感染潛伏期，也就是在抗HBV～lgM出現(xiàn)前已產(chǎn)生，故可作為HBV早期感染的特異性指標(biāo)。而抗PreS1lgG出現(xiàn)稍晚，在體內(nèi)維持時(shí)間較長，具有中和作用。

HBsAg對一些促進(jìn)變性的化合物，如乙醚、十二烷基硫酸鈉、吐溫30以及各種蛋白水解酶都很穩(wěn)定。HBsAg在酸性下孵育幾小時(shí)仍很穩(wěn)定。在堿性下，冷凍融化不能使其滅活。表面的類脂質(zhì)可能對于一些主要由蛋白組成的抗原決定簇起保護(hù)作用。

HBsAg具有幾種特異性抗原組分，包括各亞型共同抗原特異決定族a,和二組互相排斥的亞型決定簇d/y和w/r。HBsAg的主要亞型有adr、adw、ayr及ayw4種。歐美各國adr、為主，我國漢族以adr居多中區(qū)地區(qū)及我國少數(shù)民族地區(qū)以ayw為主（西藏、新疆、內(nèi)蒙等）。

2．HBcAg：HBcAg存在于Dane顆粒的核心和乙型肝炎患者的肝細(xì)胞核內(nèi)。

HBcAg一般從HBcAg陽性尸檢肝或?qū)嶒?yàn)感染的黑猩猩肝臟提取。在乙型肝炎的急性期、恢復(fù)期和HBcAg攜帶者中?？蓽y出抗～HBc。此抗體對病毒無中和作用。體內(nèi)如發(fā)現(xiàn)HBcAg或抗～HBc表示HBV在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制。

3．HBeAg：有關(guān)e抗原的本質(zhì)還不十分清楚，但多數(shù)認(rèn)為它是潛藏存在于Dane顆粒的核心部分。到目前為止，尚未在HbsAg陰性的血清中出現(xiàn)過。

HBeAg是一種溶性抗原?？乖阎腥N亞型：e1，e2及e3。由于HBeAg與DNA多聚酶在血液中的消長相符，故HBcAg的存在可作為體內(nèi)有HBV復(fù)制及血清具有傳染性的一種標(biāo)記，血中HBsAg滴度越高，HBeAg的檢出率亦愈高。有些病人可出現(xiàn)HBe抗體，可能也是一種有保護(hù)作用的抗體。

（四）HBV的培養(yǎng)

HBV的組織培養(yǎng)尚未成功。雖然近年來發(fā)展了從人胚肝獲得的分化膿細(xì)胞初代培養(yǎng)、制備半連續(xù)人肝細(xì)胞系和診斷性肝穿刺培養(yǎng)的成人胚組織的方法，但應(yīng)用各種肝組織在體外培養(yǎng)HBV仍很困難。盡管用各種細(xì)胞和器官分離HBV的大膽嘗試，獲得一些“肝炎待定”病毒，但難以使其在組織培養(yǎng)中連續(xù)傳代，因而還沒有一個(gè)被公認(rèn)是HBV。近來用提取HBVDNA進(jìn)行傳染及通過細(xì)胞融合來拯救病毒的途徑分離HBV，仍未得到公認(rèn)的結(jié)果。

HBsAg，免疫電鏡顯示大多數(shù)為22nm的顆粒，均為圓形，略有亞微結(jié)構(gòu)。其抗原性與免疫性均與血液中的HBsAg相同。未見有Dane顆粒及管形。目前，此細(xì)胞系已用于體外研究病毒基因組表達(dá)的有用模型。

黑猩猩是HBV的易感動(dòng)物，狨猴雖可感染但不如前者敏感。國外用黑猩猩研究HBV的發(fā)病機(jī)理，檢測自動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫的效果以及HBV疫苗的安全性。但黑猩猩的來源短缺，難以廣泛應(yīng)用。

（五）抵抗力

HBV對外界的抵抗力較強(qiáng)。對低溫、干燥、紫外線和一般化學(xué)消毒劑均耐受。乙肝病毒的傳染性和HBsAg的抗原性在對外界抵抗力方面完全一致。二者在37℃活性能維持7天，在-20℃可保存20年，100℃加熱10分鐘可使HBV失去傳染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV對0.5%過氧乙酸、5%氯酸鈉和3%漂白粉敏感，可用它們來消毒。

二、HBV的致病性與免疫性

（一）傳染源與傳播途徑

乙肝的主要傳染源是病人和HBV抗原攜帶者。在潛伏期和急性期，病人血清均有傳染性。乙型肺炎的傳播非常廣泛，據(jù)估計(jì)HBsAg攜帶者在世界上約有2億。由于他們不顯臨床癥狀，而HBsAg攜帶的時(shí)間又長（數(shù)月至數(shù)年），故成為傳染源的危害性要比患者更大。

HBV的傳染性很強(qiáng)，據(jù)報(bào)道，接種0.00004ml含病毒的血液足以使人發(fā)生感染。輸血或注射是重要的傳染途徑，也可口感染。外科和口腔手術(shù)、針剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮膚微小操作污染含少量病毒的血液，均可成為傳染源。通過呼血吸昆蟲傳染乙型肝炎亦有報(bào)道。近來有人報(bào)告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者唾液標(biāo)本中檢測到HBsAg及Dane顆粒，因此，HBsAg隨唾液經(jīng)口傳播的途徑應(yīng)當(dāng)重視。孕婦在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生兒容易感染此病。由于乙型肝炎容易感染此病。由于乙型肝炎患者和HBsAg攜帶者的精液、陰道分泌物均可檢出HBsAg，因此，兩性接觸傳播乙型肝炎的可能性是存在的。

（二）致病機(jī)理與免疫性

HBV的致病機(jī)理尚未完全明了。鑒于乙肝臨床類型可表現(xiàn)為多種多樣（如急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性遷延性肝炎、重癥肝炎及HBsAg無癥狀攜帶者），因而認(rèn)為HBV的致病作用一般病毒不同。可能不是由于病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖而直接損害靶細(xì)胞，而很可能系通過機(jī)體對病毒的免疫反應(yīng)而引起病變和癥狀。

1．特異性抗體：受乙肝病毒感染后，機(jī)體可產(chǎn)生三種抗體，抗HBs、抗HBc

及抗HBe?？笻Bs一般在感染HBV后4周出現(xiàn)，對乙肝有保護(hù)作用。據(jù)報(bào)道，在712名醫(yī)務(wù)人員中，有抗—HBs者發(fā)生乙肝的不到1%，而無抗—HBs者有11%發(fā)生肝炎。但抗HBs僅能作用于細(xì)胞外的HBV，在預(yù)防感染上較重要，而在疾病恢復(fù)時(shí)尚需細(xì)胞免疫協(xié)同作用。

抗HBc的出現(xiàn)反映了HBV新近感染及正在體內(nèi)進(jìn)行增殖，因此，它可用為HBV在體內(nèi)復(fù)制的一個(gè)指標(biāo)?？笻Bc一般在感染后60～150天出現(xiàn)，往往在癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)不久后即存在，比抗HBs出現(xiàn)要早31～87天，但不如抗-HBc存在持久?？?HBc與肝中HBcAg量有關(guān)，慢性HBsAg攜帶者抗HBc滴度較低，慢肝活動(dòng)期、肝硬化及肝癌患者則較高。滴度波動(dòng)與病情呈平行關(guān)系，由于抗HBc在疾病恢復(fù)過程中不僅不升高、反而下降，因此，認(rèn)為抗HBc與抗HBs不同，它與保護(hù)無關(guān)，而與病毒增殖和肝細(xì)胞損害有關(guān)。

抗Hbe能使病毒活力降低，可能有保護(hù)作用，但機(jī)制不一樣。

2．免疫復(fù)合物的損傷作用：在乙型肝炎病人血循環(huán)中?？蓽y出HBsAg—抗HBs的免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物可引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，其中以關(guān)節(jié)炎和腎炎最為常見。在暴發(fā)性肝炎病從血中有時(shí)也可同時(shí)測HBsAg—抗HBs，這種病人預(yù)后不良，死亡率高。因此，認(rèn)為免疫復(fù)合物可在肝外引起病人的一系列癥狀。如大量免疫復(fù)合物急性沉著于肝內(nèi)，致毛細(xì)血管栓塞，則可能引起急性肝壞死而導(dǎo)致死亡。

3．細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：目前認(rèn)為HBV是非溶細(xì)胞性的，即不會(huì)增殖裂解被感染的細(xì)胞。因此，機(jī)體清除乙肝病毒主要依賴T細(xì)胞（Tc,T殺傷細(xì)胞）或通過抗體介導(dǎo)的K細(xì)胞來殺傷靶細(xì)胞，將病毒釋放于體液中，以后再經(jīng)抗體作用。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，凡轉(zhuǎn)為慢性肝炎者，一般T細(xì)胞數(shù)及功能較低下。因此，推測可能乙型肝炎病人T細(xì)胞功能強(qiáng)弱與臨床過程的輕重和轉(zhuǎn)歸有關(guān)。Dudleuy認(rèn)為，當(dāng)T細(xì)胞免疫功能正常，受病毒感染的肝細(xì)胞不多時(shí)，乙肝病毒很快被細(xì)胞免疫配合體液免疫予以清除，這時(shí)，由細(xì)胞免疫所造成的急性肝細(xì)胞損傷可完全恢復(fù)。如T細(xì)胞免疫功能低下，免疫反應(yīng)不足以完全破壞被病毒感染的肝細(xì)胞，或亦不能產(chǎn)生有效的抗HBs，或即使產(chǎn)生抗HBs卻無法作用于細(xì)胞內(nèi)的病毒，持續(xù)在肝細(xì)胞內(nèi)的病毒可引起免疫病理反應(yīng)而導(dǎo)致慢性持續(xù)性肝炎。如機(jī)體對病毒完全缺乏細(xì)胞免疫反應(yīng)，既不能有效地清除病毒，亦不導(dǎo)致免疫病理反應(yīng)，結(jié)果出現(xiàn)HBsAg無癥狀攜帶癥狀。如果T細(xì)胞免疫功能過強(qiáng)，病毒感染的細(xì)胞又過多，細(xì)胞免疫反應(yīng)可迅速引起大量肝細(xì)胞壞死，臨床上表現(xiàn)為暴發(fā)性肝炎。但上述學(xué)說尚未被完全證實(shí)，通過進(jìn)一步的研究，多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫和體液免疫相互配合發(fā)揮免疫作用。因此，抗體介導(dǎo)的K細(xì)胞作用已日益受到重視，并認(rèn)為是殺傷靶細(xì)胞的重要免疫機(jī)制。除上述T細(xì)胞作用低下外，還有人認(rèn)為慢性活動(dòng)性肝炎的發(fā)生與T細(xì)胞抑制性功能低下，Tc細(xì)胞或K細(xì)胞的殺傷功能過強(qiáng)有關(guān)，從而造成肝細(xì)胞持續(xù)損傷。

4．自身免疫反應(yīng)：HBV感染肝細(xì)胞后，一方面可引起肝細(xì)胞表面抗原的改變，暴露出膜上的肝特異蛋白抗原（Liverspecificprotein：；LSP），另一方面可能因HBsAg含有與宿主肝細(xì)胞蛋白相同的抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對肝細(xì)胞膜抗原成份的自身免疫反應(yīng)。通過研究，發(fā)現(xiàn)確有部分乙肝病人存在對LSP的特異抗體或細(xì)胞免疫反應(yīng)。一般認(rèn)為，如病人在病程中出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，則可加強(qiáng)對肝細(xì)胞的損傷而發(fā)展成為慢性活動(dòng)性肝炎。

5．乙型肝炎與原發(fā)性肝癌：近年來，關(guān)于乙型肺炎病毒感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生之間的關(guān)系，日益受到重視。國內(nèi)外資料均提示肝炎患者的肝癌發(fā)病率比自然人群高。肝癌病人有HBV感染指示者也比自然人群高。Maupas等就HBV與原發(fā)性肝癌的密切關(guān)系作了以下論證：

①乙型肝炎傳染形成高度地方性的區(qū)域與原發(fā)性肝癌流行率高的地區(qū)，在地理上有相關(guān)性；

②在地方性與非地方性區(qū)域，男性HBsAg慢性攜帶者中發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)是相對恒定的。在此種人群中，原發(fā)性肝癌的年死亡率在250-500/10萬人。粗略估計(jì)全世界HBsAg慢性攜帶者約1.75億，原發(fā)性肝癌的年發(fā)生率為35萬例。這就指出與HBV相關(guān)的原發(fā)性肝癌是在全世界人口中較為流行的癌癥之一；

③HBV感染可先于并經(jīng)常伴隨原發(fā)性肝癌的發(fā)生；

④原發(fā)性肝癌常發(fā)生于與乙型肝炎病毒有關(guān)的慢性腩炎或肝硬化的肝；

⑤在原發(fā)性肝癌患者取出的組織中存在HBV的特異性DNA及抗原；

⑥有些原發(fā)性肝癌細(xì)胞系已能在培養(yǎng)中產(chǎn)生HBsAg，并已證明HBV的DNA已能整合到這些細(xì)胞的基因組中。此外，含有HBV相似的生物化學(xué)、生物物理特性，它在其宿主可誘發(fā)肝硬化及原發(fā)性肝癌。在中國和美國的北京鴨（Anasdomesticus）中已分離出一種相似的病毒。

但對上述資料解釋仍有不同觀點(diǎn)：

①HBV能引起致癌或促癌作用，須配合其它如遺傳、內(nèi)分泌、免疫與環(huán)境因素而導(dǎo)致肝癌；

②肝癌是與HBV無關(guān)的因素引起，但這些癌細(xì)胞可能對HBV特別易感，以致持續(xù)攜帶病毒。

三、微生物學(xué)診斷

（一）乙肝抗原與抗體的檢查法

目前已建立對HBsAg、HBcAg及HBeAg及其抗體系統(tǒng)的檢測法。以放射免疫法及酶聯(lián)免疫法及酶聯(lián)免疫法最為敏感，其次為反向被動(dòng)血凝及免疫粘附血凝法。免疫擴(kuò)散與對流電泳法雖不甚敏感，但仍為我國廣泛采用。三種抗原體系統(tǒng)中以檢測HBsAg最為常用。

（二）檢測乙肝抗原抗體的實(shí)際意義

1．HBsAg：血清中檢測到HBsAg，表示體內(nèi)感染了HBV，因而是一種特異性標(biāo)志。HBsAg陽性見于：①急性乙型肝炎的潛伏期或急性期（大多短期陽性）；②HBV致的慢性肝病、遷延性和慢性活動(dòng)性肝炎、肝炎后肝硬化或原發(fā)性肝癌等。③無癥狀攜帶者。

2．抗HBs：表示曾感染過HBV，不論臨床上有無肝炎癥狀表現(xiàn)，均已得到恢復(fù)，并且對HBV有一定的免疫力。

3．HBcAg與抗HBc：由于HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，并僅存在于Dane顆粒中。因此，對病人血清不能檢測HBcAg，而測抗HBc。血清內(nèi)抗HBc陽性反映：①新近有過HBV感染；②體內(nèi)有HBV增殖；③有助于診斷急性或慢性乙型肝炎，特別是少數(shù)病例就診時(shí)已處于急性恢復(fù)期早期，HBsAg已從血中消失，此時(shí)血中僅有抗HBc存在，因此，對恢復(fù)期患者可作病因追索。

4．HBcAg和抗HBe：HBcAg的存在常表示病人血液有感染性。

HBcAg陽性揭示病人肝臟可能有慢性損害，對預(yù)后判斷有一定幫助?？笻Be陽性對病人可能有一定的保護(hù)力。

（二）檢測乙肝抗原與抗體的實(shí)際用途

1．篩選供血員：通過檢測HBsAg，篩選去除HBsAg陽性的供血者，可使輸血后乙肝發(fā)生率大幅度降低。

2．可作為乙肝病人或攜帶者的特異性診斷。

3．對乙肝病人預(yù)后和轉(zhuǎn)歸提供參考。一般認(rèn)為急性乙肝患者，如HBsAg持續(xù)2個(gè)月以上者，約2/3病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。HBeAg陽性者病后發(fā)展成為慢性肝炎和肝硬化的可能性較大。

4．研究乙肝的流行病學(xué)，了解各地人群對乙肝的感染情況。

5．判斷人群對乙肝的免疫水平，了解注射疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)與效價(jià)升高情況等。

四、防治原則

目前，乙型肝炎治療上比較肯定的藥物為α干擾素。國內(nèi)外均有報(bào)道，經(jīng)連續(xù)大劑量注射α干擾素半年后HBsAg轉(zhuǎn)陰的例子。但最近發(fā)現(xiàn)，一些轉(zhuǎn)陰后病人在停用干擾素后又轉(zhuǎn)為陽性。其他如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子治療慢性肝炎雖有報(bào)道，但效果欠佳。

近來，對乙肝疫苗的研究及應(yīng)用十分活躍。乙肝基因工程（酵母重組HBsAg）疫苗已大規(guī)模投入應(yīng)用并取得可喜的結(jié)果。多肽疫苗、融合蛋白疫苗和基因疫苗的研制方興未艾，相信經(jīng)過多方努力，控制乙肝的愿望會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。問：在單位查體中,我查出"大三陽",肝功能正常,血清轉(zhuǎn)氨酶是40,去一些醫(yī)院看專家門診,說無特效藥.我還不到30歲.我能康復(fù)嗎?我能要孩子嗎?

答：肝功能正常者，西醫(yī)治療是個(gè)難題，建議你中醫(yī)中藥治療。

至于婚育的問題，“如果是“大三陽”或HBV－DNA陽性則應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療以降低或消除其傳染性。若“大三陽”或HBV－DNA陽性的婦女已經(jīng)懷孕則在產(chǎn)前7、8、9三個(gè)月，及在新生兒出生時(shí)注射乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白，再打乙肝疫苗。有研究表明，新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)和1月時(shí)各打1針乙肝高效價(jià)免疫球蛋白，第2，3，5月時(shí)再打乙肝疫苗，97.13%的“大三陽”母親的新生兒未被感染。而“小三陽”母親的新生兒，出生后打三次（生時(shí)，1個(gè)月后，6個(gè)月后）乙肝疫苗就行了?！?/p>

如果是男士，則對下一代的影響更小，也更容易預(yù)防。乙肝用藥的“四項(xiàng)原則”目前，治療乙肝尚存在許多不合理的用藥情況，大約20％～30％乙肝患者病情加重與不合理用藥有關(guān)。不少病人因?yàn)檎`治、亂治以及“自治”導(dǎo)致病情加重。因此，乙肝用藥需要掌握“四項(xiàng)原則”：講究安全性治療乙肝用藥首先要強(qiáng)調(diào)安全性，乙肝患者病情易變化，療程漫長，單一用藥難以達(dá)到治療目的，現(xiàn)多采用聯(lián)合治療，用藥安全是首要的。多年以前曾經(jīng)使用的多種肝炎用藥，后來被證實(shí)是不安全的，例如阿糖腺苷、膦甲酸等，都有可能引起腎功能損害。目前使用的干擾素、拉米夫定等，同樣存在嚴(yán)重的安全隱患，如果使用不當(dāng)，選擇不當(dāng)或擅自停藥都可能導(dǎo)致病情加重。中藥也同樣存在著不安全因素。有些中草藥和中藥制劑被證實(shí)具有明顯的肝損作用，例如中草藥蒼耳子、貫眾、雷公藤、天花粉、肉豆蔻、薄荷、川楝子等；中成藥有小柴胡湯、復(fù)方青黛丸、消核片、克銀丸等。因此，要避免濫用和超期、超量服用，對于民間驗(yàn)方、偏方一定要慎用，以防中毒。有藥物過敏史或?qū)龠^敏體質(zhì)的患者，一旦出現(xiàn)藥物性肝損害，一定要終止該藥物使用，及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)院診療。追求有效性現(xiàn)在不少乙肝老藥，例如口服的泛昔洛韋、無環(huán)鳥苷等已被證實(shí)為無效，現(xiàn)已逐漸淘汰。目前作為治療乙肝的主打藥物——抗乙肝病毒藥物，公認(rèn)的只有干擾素、拉米夫定等幾種，其他標(biāo)榜具有抗乙肝病毒性質(zhì)的藥物，目前尚未得到一致認(rèn)可。另外，成百上千種所謂“保肝藥物”，只有一部分具有改善肝功、減輕肝臟炎癥反應(yīng)的作用。所以患者用藥，必須認(rèn)真選擇，千萬不能草率魯莽，萬不可輕信廣告和其它各種宣傳。提倡經(jīng)濟(jì)性治療乙肝花費(fèi)大、藥物貴是眾所周知的，乙肝患者病情反復(fù)無常，用藥不斷，不少患者因病致貧。因此乙肝患者用藥一定要精打細(xì)算，少花冤枉錢。例如具有保肝降酶功能的藥物非常多，選擇用藥時(shí)，一定要考慮到經(jīng)濟(jì)承受能力，貨比三家，選擇價(jià)廉物美的藥物，如甘利欣注射液。許多新藥遠(yuǎn)期療效未定，加上價(jià)格十分昂貴，不宜作為一線藥物推薦試用。例如阿德福韋，國家藥監(jiān)局尚未正式批準(zhǔn)該藥進(jìn)口上市，不少患者聽說這種藥物療效好，可以替代拉米夫定，于是耐不住性子，四處打探求藥。有的還從海外自行購藥試用，耗資巨大，但是缺乏指導(dǎo)，對于用藥的注意事項(xiàng)、劑量、療程等一概不知，用藥后期的不良反應(yīng)難以預(yù)測。掌握適當(dāng)性合理用藥適當(dāng)性原則主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：適當(dāng)?shù)乃幬?/p>

根據(jù)疾病與患者機(jī)體條件，權(quán)衡多種因素利弊，選擇同類藥物中最為適當(dāng)?shù)乃幬?。例如早期肝硬化患者，選擇抗病毒聯(lián)合抗肝纖維化藥物同時(shí)使用，療效最好。適當(dāng)?shù)膭┝?/p>

干擾素治療乙肝非常普遍，劑量的把握十分講究。如果劑量太小，難以奏效；如果劑量太大，藥物毒作用過強(qiáng)，患者身體難以承受。一般認(rèn)為中國人的合適劑量為500萬～600萬單位／隔日1次使用。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間

例如長效干擾素每周使用1次，可以確保一周內(nèi)患者血液中藥物濃度基本保持在有效范圍內(nèi)，可以給患者減少痛苦和麻煩。適當(dāng)給藥途徑

必須綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全經(jīng)濟(jì)、簡便等因素?？诜o藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦，相反靜脈滴注不提倡輕易采用。適當(dāng)?shù)牟∪?/p>

治療乙肝強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、因人施治的原則，譬如干擾素的治療對象，一定要求病情處于轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)陽性的患者；重度或重型的乙肝患者不宜使用干擾素治療。適當(dāng)?shù)寞煶?/p>

按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期?？挂腋尾《局委熀涂垢卫w維化治療都是需要長期堅(jiān)持不懈的，療效明顯時(shí)，不能擅自停藥，必要時(shí)延長治療，以獲得穩(wěn)定持久的療效。例如用拉米夫定和干擾素治療乙肝，療程需要在1年以上。但有些藥物卻不宜長期使用，要避免延長給藥時(shí)間，減少蓄積中毒、病毒耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。例如乙肝患者一旦感冒發(fā)燒，消炎藥物使用一定要采取“短平快”原則，做到病除藥止。(解放軍302醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士

劉士敬)乙肝檢驗(yàn)知識(shí)集錦1、如何知道自己是否感染乙肝？請檢查乙肝病毒標(biāo)志物，就是俗稱的乙肝“兩對半”，目前也有“三對”和“三對半”，但在檢測意義上沒有實(shí)質(zhì)的擴(kuò)展，結(jié)果的意義下面有論述，但最好要由醫(yī)生判斷。2、乙肝標(biāo)志物都有哪些？表面抗原(HBs-Ag)，表面抗體(HBs-Ab)；E-抗原(HBe-Ag)，E-抗體(HBe-Ab)；核心抗體IgG(HBc-Ab-IgG)，核心抗體IgM(HBc-Ab-IgM)；前s蛋白；HBV-DNA。3、乙肝病毒標(biāo)志物的意義？HBsAg(+)提示感染了乙肝病毒，但不能提示病毒復(fù)制及傳染性；抗HBs(+)表示有保護(hù)性抗體，對乙肝有免疫力，注射乙肝疫苗及自然感染痊愈后都可產(chǎn)生抗HBs；HBeAg(+)是乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)，提示有傳染性；抗HBe(+)，一般情況下提示乙肝病毒低復(fù)制或不復(fù)制，某些情況下結(jié)合DNA檢測明確是否存在病毒變異；抗HBc-Ab-IgG提示感染過乙肝，是乙肝的流行病學(xué)檢查；抗HBc-Ab-IgM提示可能有乙肝相關(guān)的免疫活動(dòng)，但該項(xiàng)檢查精確率不高；前s1蛋白，陽性提示病情復(fù)制；HBV-DNA，提示病毒復(fù)制程度；4、乙肝五項(xiàng)的常規(guī)排序？(1)表面抗原(HBs-Ag)(2)表面抗體(HBs-Ab)(3)E-抗原(HBe-Ag)(4)E-抗體(HBe-Ab)(5)核心抗體IgG(HBc-Ab-IgG)本篇文章內(nèi)提到的乙肝五項(xiàng)排序以此為準(zhǔn)。5、乙肝五項(xiàng)的常見組合？1、3、5陽性，俗稱大三陽，提示感染乙肝病毒，有傳染性；1、4、5陽性，俗稱小三陽，提示感染乙肝病毒，傳染性小或無；2陽性，多是注射疫苗的結(jié)果；或感染后痊愈；2、5陽性，提示感染后痊愈(2、4陽性；2、4、5陽性意義相同)6、單純5陽性提示什么？病毒標(biāo)志物是有一定濃度的，如果病情長期穩(wěn)定，某些病毒標(biāo)志物濃度會(huì)降低甚至消失，以至于試劑檢測不到，顯示為陰性，單純5陽性提示感染過乙肝，有兩種可能：2、5陽性或1、5陽性，2或1因?yàn)闈舛容^低檢測不出。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，前者的可能性更大一些。我們知道，2、5陽性提示感染乙肝后痊愈，體內(nèi)已經(jīng)建立針對乙肝表面抗原的免疫機(jī)制，此時(shí)注射乙肝疫苗，會(huì)激發(fā)免疫，使表面抗體濃度增加，根據(jù)這個(gè)原理，我們可以進(jìn)一步判斷單純5陽性屬于哪一種情況。方法：注射一支疫苗以激發(fā)免疫，過一個(gè)月檢查，如果表面抗體轉(zhuǎn)陽，說明原來是2、5陽性，否則應(yīng)該是1、5陽性。注：單純4陽性或4、5陽性意義同此。7、肝功能包括哪些？肝功能檢查是判斷病情的重要指標(biāo)，常規(guī)項(xiàng)目有：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或稱谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）；門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）或稱谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）；堿性磷酸酶（ALP）；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）；總膽汁酸；白蛋白/球蛋白（A/G）；總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素（D-Bil）。

(1)、ALT與AST：

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞壞死時(shí)ALT和AST就會(huì)升高。其升高的程度與肝細(xì)胞受損的程度相一致，因此是目前最常用的肝功能指標(biāo)。這兩種酶在肝細(xì)胞內(nèi)的分布是不同的。ALT主要分布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。因此，不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。急性肝炎和慢性肝炎和輕型，雖有肝細(xì)胞的損傷，肝細(xì)胞的線粒體仍保持完整，故釋放入血的只有存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值＜1。重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細(xì)胞的線粒體也遭到了嚴(yán)重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到了嚴(yán)重的破壞，因此，AST升高明顯，

AST/ALT＞1，甚至＞2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。

(2)、ALP和GGT

堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT或γ-GT）是診斷膽道系統(tǒng)疾病時(shí)常用的指標(biāo)。

堿性磷酸酶幾乎存在于機(jī)體的各個(gè)組織，但以骨骼、牙齒、肝臟、腎臟含量較多。正常人血清中的堿性磷酸酶主要來自于骨骼，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)血液到肝臟，從膽道系統(tǒng)排泄。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時(shí)此酶明顯升高。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶在體內(nèi)分布很廣，如腎、肝、胰等臟器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來自肝臟，因此具有較強(qiáng)的特異性。肝膽系統(tǒng)疾病時(shí)，此酶升高。當(dāng)肝炎恢復(fù)期時(shí)，ALT和AST已經(jīng)恢復(fù)正常后，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作為患者是否可恢復(fù)正常工作的標(biāo)志。酒精性肝炎和阻塞性黃疸的患者GGT明顯升高。

(3)、白蛋白/球蛋白（A/G）

白蛋白在肝臟內(nèi)制造，

肝功能受損嚴(yán)重時(shí)白蛋白減少，

降低程度與肝炎的嚴(yán)重程度相平行。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白有營養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。白蛋白減少時(shí)，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是機(jī)體免疫器官制造的，

當(dāng)體內(nèi)存在病毒等抗原(敵人)時(shí)，

機(jī)體的免疫器官就要增兵，來消滅敵人。因此，球蛋白產(chǎn)生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白產(chǎn)生減少，而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加，造成A/G比值倒置。血清白蛋白的正常值為35－50g/L，球蛋白為20－30

g/L，A/G比值為1.3－2.5。

(4)、總膽紅素（T-Bil）和直接膽紅素（D-Bil）

人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的間接膽紅素過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主?？偰懠t素的正常值為1.71－17.1μmol/L(1－10mg/L)，直接膽紅素的正常值為1.71－7μmol/L(1－4mg/L)。詳細(xì)資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=7748、需要檢查肝膽脾B超嗎？慢性乙肝患者應(yīng)該定期檢查肝膽脾B超，是肝膽脾臟的影像學(xué)檢查，對慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、腹水、肝癌都有一定的提示和診斷作用。詳細(xì)資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=7739、AFP是什么？有何意義？甲胎蛋白(AFP)是人體在胚胎時(shí)期血液中含有的一種特殊蛋白，胎兒出生后，血清AFP濃度下降，1年內(nèi)降至正常，正常成人肝細(xì)胞失去合成AFP的能力，因此血清中含量極微（一般<20μg/L）。肝細(xì)胞癌可顯著升高，慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子變異體，亦可有一過性升高。10、什么是PCR？PCR全稱聚合酶鏈反應(yīng)(PolymeraseChainReaction，PCR)，是體外核酸擴(kuò)增技術(shù)，可以將目的基因或某一DNA片段在短時(shí)間內(nèi)倍增至數(shù)十萬乃至數(shù)百萬倍，擴(kuò)增出足量的DNA供分析研究和檢測鑒定。11、PCR法檢測的DNA數(shù)值變化的意義？PCR檢測將DNA倍增百萬倍左右，故結(jié)果也會(huì)擴(kuò)大很多。臨床上將兩次結(jié)果對照，變化在100倍以上才認(rèn)為有意義。例如：1*107，增高為1*109或降低為1*105才有意義。很多醫(yī)生以數(shù)值的低幅變化來說明其療效，是沒有依據(jù)的。更有甚者，將化驗(yàn)單作假，患者服藥時(shí)每次逐漸調(diào)低該數(shù)值，給患者以虛假的希望，長期服用藥物，反而耽誤了疾病的治療。12、如何看待病毒數(shù)量檢測(DNA)？很多患者把這個(gè)數(shù)值看得很重，其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，更有很多醫(yī)生也以此嚇?；颊?，借機(jī)推銷藥品，應(yīng)該特別注意。

從乙肝發(fā)病原理上可以看出，只有病毒復(fù)制沒有免疫應(yīng)答，不會(huì)引起肝臟炎癥，也就不存在肝炎。所以當(dāng)肝功能等指標(biāo)長期正常時(shí)，多提示病情穩(wěn)定，此時(shí)即使病毒復(fù)制程度再高，也不建議治療。解讀肝功能化驗(yàn)單臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。目前，能夠在臨床上開展的肝功能試驗(yàn)種類繁多，不下幾十種，但是每一種試驗(yàn)只能探查肝臟的某一方面的某一種功能，到現(xiàn)在為止仍然沒有一種試驗(yàn)?zāi)芊从掣闻K的全部功能。因此，為了獲得比較客觀的結(jié)論，應(yīng)當(dāng)選擇多種試驗(yàn)組合，必要時(shí)要多次復(fù)查。同時(shí)在對肝功能試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀全面考慮，避免片面性及主觀性。

由于每家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件、操作人員、檢測方法的不同，因此不同醫(yī)院提供的肝功能檢驗(yàn)正常值參考范圍一般也不相同。在這里我們不再羅列每個(gè)項(xiàng)目的正常值參考范圍，只就每個(gè)項(xiàng)目的中文名稱、英文代碼及有何主要臨床意義作一介紹。

反映肝細(xì)胞損傷的項(xiàng)目

以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT或GGT）等。在各種酶試驗(yàn)中，ALT和AST能敏感地反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高，同時(shí)AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化時(shí)，AST升高程度超過ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。

在重癥肝炎時(shí)，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而γ－GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化?；悸愿窝讜r(shí)如果γ－GT持續(xù)超過正常參考值，提示慢性肝炎處于活動(dòng)期。

反映肝臟分泌和排泄功能的項(xiàng)目

包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測定。當(dāng)患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時(shí)，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。直接膽紅素是指經(jīng)過肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結(jié)合的部分。直接膽紅素升高說明肝細(xì)胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。如果同時(shí)測定TBil和DBil，可以鑒別診斷溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。溶血性黃疸：一般TBil＜85μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＜20％；肝細(xì)胞性黃疸：一般TBil＜200μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞35％；阻塞性黃疸：一般TBil＞340μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞60％。

另外γ－GT、ALP、5＇－核苷酸（5＇－NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，它們的升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。

反映肝臟合成貯備功能的項(xiàng)目

包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時(shí)間（PT）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備能力的常規(guī)試驗(yàn)。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。當(dāng)患各種肝病時(shí)，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。肝膽疾病時(shí)ALT和GGT均升高，如果同時(shí)CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。另外CHE增高可見于甲亢、糖尿病、腎病綜合征及脂肪肝。

凝血酶原時(shí)間（PT）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。

反映肝臟纖維化和肝硬化的項(xiàng)目

包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時(shí)伴有單胺氧化酶升高。血清蛋白電泳中γ球蛋白增高的程度可評價(jià)慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。

此外，最近幾年在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。

反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物

目前可以用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗(yàn)指標(biāo)只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個(gè)月就已經(jīng)升高，此時(shí)大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，這些患者經(jīng)過手術(shù)治療后，預(yù)后得到明顯改善?，F(xiàn)在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術(shù)療效的監(jiān)測、術(shù)后的隨訪以及高危人群的隨訪。不過正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會(huì)升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故應(yīng)同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以此增加診斷的可靠性。

值得提出的是α－L－巖藻糖苷酶（AFU），血清AFU測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。AFU以其對檢出小肝癌的高敏感性，對預(yù)報(bào)肝硬變并發(fā)肝癌的高特異性，和與AFP測定的良好互補(bǔ)性，而越來越被公認(rèn)為是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護(hù)的不可或缺的手段。另外血清AFU活惟測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，因此要注意鑒別。

另外在患有肝臟腫瘤時(shí)γ－GT、ALP、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（LAP）、5＇－NT等也常常出現(xiàn)升高。肝功能是多方面的，同時(shí)也是非常復(fù)雜的。由于肝臟代償能力很強(qiáng)，加上目前尚無特異性強(qiáng)、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗(yàn)結(jié)果正常，只有當(dāng)肝臟損害達(dá)到一定的程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肝功能試驗(yàn)結(jié)果的異常。同時(shí)肝功能試驗(yàn)結(jié)果也會(huì)受實(shí)驗(yàn)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)條件、試劑質(zhì)量以及操作人員等多種因素影響，因此肝功能試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀等因素進(jìn)行綜合分析，然后確定是否存在疾病，是否需要進(jìn)行治療和監(jiān)測。乙肝常見問題精華問答1、什么是乙肝病毒？乙型肝炎病毒（HBV）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒，屬于DNA病毒，是一種復(fù)合體。HBV對外界的抵抗力較強(qiáng)。對低溫、干燥、紫外線和一般化學(xué)消毒劑均耐受。乙肝病毒的傳染性和HBsAg的抗原性在對外界抵抗力方面完全一致。二者在37℃活性能維持7天，在-20℃可保存20年，100℃加熱10分鐘可使HBV失去傳染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV對0.5%過氧乙酸、5%氯酸鈉和3%漂白粉敏感，可用它們來消毒。2、乙肝病毒的抗原抗體系統(tǒng)有哪些？HBV具有三種抗原抗體系統(tǒng)：表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg，抗-HBs)；核心抗原抗體系統(tǒng)(HBcAg，抗-HBc)；e抗原抗體系統(tǒng)(HBeAg，抗-HBe)；詳細(xì)資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=7203、什么是大三陽？什么是小三陽？首先要指出的是，大三陽和小三陽只是俗稱，并非醫(yī)學(xué)術(shù)語，也非病名。它是根據(jù)乙肝抗原抗體體系的檢查結(jié)果來劃定的：“大三陽”是指表面抗原(HBsAg)、E-抗原(HBeAg)和核心抗體(HBcAb)檢測為陽性。一般認(rèn)為，“大三陽”傳染性相對較強(qiáng)?！靶∪枴笔侵副砻婵乖?HBsAg)、E-抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測為陽性。特別提醒：無論“大三陽”還是“小三陽”，只是反映人體內(nèi)攜帶病毒的狀況，均不能反映肝臟功能的正常與否，因此不能用來判斷病情的輕重。4、乙肝傳播途徑有哪些？主要傳播途徑有三：血液傳播；母嬰垂直傳播；性傳播。乙肝不通過消化道和呼吸道傳播，所以日常接觸如握手、擁抱、一起工作、吃飯等一般不會(huì)傳播乙肝。特別提醒：補(bǔ)牙、修面、修腳、醫(yī)療器械如針具、口腔器材、內(nèi)鏡等消毒不徹底，也可能傳播乙肝。5、如何避免感染乙肝？避免乙肝感染最簡單有效的方法是注射乙肝疫苗，產(chǎn)生保護(hù)性抗體以后，一般不會(huì)再感染乙肝。沒有抗體者與乙肝患者接觸應(yīng)注意避免皮膚、粘膜的破損。6、乙肝發(fā)病原理？乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明，一般認(rèn)為乙肝病毒不直接引起肝細(xì)胞病變，而是通過機(jī)體的一系列免疫應(yīng)答造成，通俗地說，就是免疫機(jī)制在清除乙肝病毒的同時(shí)破壞了肝細(xì)胞，從而引起肝臟炎癥。如果機(jī)體免疫機(jī)制正常，可以清除感染的病毒而痊愈；如果免疫反應(yīng)不足以清除病毒，病毒可持續(xù)存在，成為慢性乙肝；如果免疫不應(yīng)答，不造成肝細(xì)胞損傷，多形成攜帶者。所以，發(fā)生乙型肝炎需要兩個(gè)條件：1、乙肝病毒復(fù)制；2、免疫應(yīng)答；缺一不可。只有病毒復(fù)制沒有免疫應(yīng)答不會(huì)造成肝臟炎癥；也就是說，病毒復(fù)制不能表示病情輕重，很多醫(yī)生拿乙肝五項(xiàng)或DNA來議論病情，實(shí)在是一種誤導(dǎo)，或者別有目的。7、什么是乙肝病毒攜帶者？乙肝病毒攜帶者是指感染了乙肝病毒，但沒有產(chǎn)生免疫應(yīng)答，沒有出現(xiàn)肝臟炎癥的人，不屬于疾病狀態(tài)。臨床判斷依據(jù)：乙肝五項(xiàng)表面抗原陽性，其他檢查如肝功能、肝膽脾B超等一切正常，沒有癥狀體征，時(shí)間超過半年以上。、乙肝病毒攜帶者需不需要治療？既然乙肝病毒攜帶者不屬于疾病狀態(tài)，自然不必治療，定期復(fù)查即可。9、定期復(fù)查的重要性？中國人多數(shù)是自小感染乙肝，當(dāng)時(shí)機(jī)體免疫功能不完善，處于無應(yīng)答狀態(tài)，稱為免疫耐受。隨著年齡的增加，很多人會(huì)逐漸從免疫耐受期進(jìn)入免疫清除期，此時(shí)機(jī)體免疫會(huì)清除病毒，同時(shí)引起肝臟炎癥，所以患者在肝功能正常時(shí)也要定期復(fù)查，監(jiān)測病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。10、哪些項(xiàng)目需要定期復(fù)查？定期是多長？常規(guī)檢查有乙肝五項(xiàng)、肝功能、肝膽脾B超，其他有DNA、血常規(guī)、AFP等，具體項(xiàng)目聽從醫(yī)生的建議。肝功能長期正常時(shí)，可以四到六個(gè)月復(fù)查一次；肝功能異常時(shí)遵醫(yī)囑。11、什么是肝掌、蜘蛛痣？/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=76212、什么是PCR？PCR全稱聚合酶鏈反應(yīng)(PolymeraseChainReaction，PCR)，是體外核酸擴(kuò)增技術(shù)，可以將目的基因或某一DNA片段在短時(shí)間內(nèi)倍增至數(shù)十萬乃至數(shù)百萬倍，擴(kuò)增出足量的DNA供分析研究和檢測鑒定。13、PCR法檢測的DNA數(shù)值變化的意義？PCR檢測將DNA倍增百萬倍左右，故結(jié)果也會(huì)擴(kuò)大很多。臨床上將兩次結(jié)果對照，變化在100倍以上才認(rèn)為有意義。例如：1*107，增高為1*109或降低為1*105才有意義。很多醫(yī)生以數(shù)值的低幅變化來說明其療效，是沒有依據(jù)的。更有甚者，將化驗(yàn)單作假，患者服藥時(shí)每次逐漸調(diào)低該數(shù)值，給患者以虛假的希望，長期服用藥物，反而耽誤了疾病的治療。14、如何看待病毒數(shù)量檢測(DNA)？很多患者把這個(gè)數(shù)值看得很重，其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，更有很多醫(yī)生也以此嚇?；颊?，借機(jī)推銷藥品，應(yīng)該特別注意。從乙肝發(fā)病原理上可以看出，只有病毒復(fù)制沒有免疫應(yīng)答，不會(huì)引起肝臟炎癥，也就不存在肝炎。所以當(dāng)肝功能等指標(biāo)長期正常時(shí)，多提示病情穩(wěn)定，此時(shí)即使病毒復(fù)制程度再高，也不建議治療。15、乙肝根據(jù)病情可分為哪幾類？乙肝病毒攜帶者；急性乙肝；慢性乙肝(靜止期)；慢性乙肝(活動(dòng)期)——分輕、中、重度。16、何為慢性肝炎靜止期？如何判斷？慢性肝炎靜止期是指發(fā)生過肝臟炎癥，但目前病情持續(xù)穩(wěn)定的狀態(tài)；判斷：發(fā)生過肝炎，或沒有癥狀體征，但各項(xiàng)檢查結(jié)果提示有過肝臟炎癥，但目前肝功能、B超等檢查持續(xù)穩(wěn)定，沒有進(jìn)行性變化，沒有癥狀體征。17、什么樣的乙肝不需要治療？(1)乙肝病毒攜帶者；(2)慢性乙肝靜止期：肝功能等長期正常，沒有不適感、沒有體征。18乙肝的常規(guī)檢查及意義？乙肝五項(xiàng)：是診斷乙肝感染的基本依據(jù)，HBsAg(+)提示感染了乙肝病毒，但不能提示病毒復(fù)制及傳染性；抗HBs(+)表示有保護(hù)性抗體，對乙肝有免疫力，注射乙肝疫苗及自然感染痊愈后都可產(chǎn)生抗HBs；HBeAg(+)是乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)，提示有傳染性；抗HBe(+)，一般情況下提示乙肝病毒低復(fù)制或不復(fù)制，少數(shù)情況下結(jié)合DNA檢測明確是否存在病毒變異；抗HBc提示感染過乙肝。HBVDNA陽性提示病毒復(fù)制、有傳染性。目前DNA應(yīng)該采用PCR定量檢測，靈敏度高但假陽性率也高，DNA一定要到大型、正規(guī)醫(yī)院檢測以避免誤差。肝功能：轉(zhuǎn)氨酶尤其是ALT是肝細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)志；血清總蛋白分白蛋白和球蛋白，白蛋白下降提示肝細(xì)胞損害，慢性肝炎、肝硬化時(shí)常出現(xiàn)白蛋白減少而球蛋白增加，A/G比例倒置。B超：肝臟影像學(xué)檢查，對慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、腹水、肝癌都有一定的提示和診斷作用。以上結(jié)果應(yīng)該由專業(yè)醫(yī)生綜合分析，不要盲目猜測。詳細(xì)資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=77519、飲食、生活注意事項(xiàng)：飲食方面主要是戒酒、避免辛辣刺激食品以及含防腐劑的食品和飲料；一些如“不能吃雞肉、羊肉、海鮮”的說法多無科學(xué)依據(jù)；避免過度勞累，遠(yuǎn)離化學(xué)毒素，慎用藥物尤其是對肝臟有損害的藥物。肝功異常、病情活動(dòng)時(shí)要注意休息，飲食清淡、營養(yǎng)均衡。20、慢性乙肝的治療：目前慢性乙肝的治療尚屬世界性難題，沒有特效藥可以根治，所以市場上一切宣傳“治愈乙肝”、“大小三陽轉(zhuǎn)陰”的藥品和療法都是徹頭徹尾的騙子，要注意鑒別，不要存在僥幸心理，你的上當(dāng)會(huì)助長欺騙的社會(huì)風(fēng)氣。到正規(guī)的醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生診治，制定適合你的治療方案，并定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食起居、樂觀的心理狀態(tài)都是治療的有利因素。21、慢性乙肝患者是否可以結(jié)婚、生育？絕大多數(shù)乙肝患者在肝功能穩(wěn)定、病毒不復(fù)制的情況下可以結(jié)婚、生育，對方應(yīng)該注射乙肝疫苗并產(chǎn)生保護(hù)性抗體，女性乙肝患者尤其要注意預(yù)防母嬰傳播。對于癥狀嚴(yán)重、肝功能明顯異常的慢性患者，暫不宜結(jié)婚，應(yīng)積極治療，待病情穩(wěn)定后再結(jié)婚。關(guān)于父母嬰相關(guān)問題資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=76923、只有抗體陽性說明什么？(2陽性，2、5陽性，2、4、5陽性，2、4陽性，4、5陽性，4陽性或5陽性)單純表面抗體陽性：多為注射乙肝疫苗產(chǎn)生抗體或自然痊愈；2、5陽性，2、4、5陽性，或2、4陽性，多表示感染過乙肝但目前已經(jīng)痊愈，判斷的標(biāo)志是第二項(xiàng)表面抗體陽性，同時(shí)又有其他抗體陽性。只有4、5陽性，有兩種可能：1、4、5陽性或2、4、5陽性，但第一項(xiàng)或第二項(xiàng)因?yàn)闈舛容^低檢測不出，可以注射一支乙肝疫苗以激發(fā)免疫，過一個(gè)月后復(fù)查，如果表面抗體轉(zhuǎn)為陽性，提示已經(jīng)痊愈，否則多表示仍是慢性。只有4或5陽性意義同此。詳細(xì)資料：/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=775乙肝病毒感染者如何正確對待“轉(zhuǎn)陰”及“保肝”治療乙肝病毒在我國流行已久，有據(jù)可查的就有30年歷史，現(xiàn)在我國的慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者超過1.2億人，現(xiàn)患的乙型肝炎病人有2800萬人，年發(fā)病率約230/10萬。由于我國普遍開展了乙肝疫苗接種，兒童中的乙肝病毒感染率已開始大幅度下降?？刂埔腋尾《靖腥镜氖锕庖呀?jīng)展現(xiàn)，但流行的現(xiàn)狀仍是嚴(yán)峻的。正是由于我國存在著1.2億的慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者這支龐大的人群，他們的求醫(yī)愿望強(qiáng)烈，而全世界目前尚無轉(zhuǎn)陰的有效藥物，一些人見利忘義，打著各種幌子，謀取不義之財(cái)。只要大家留心一下當(dāng)今的報(bào)紙、雜志、廣播和電視，各種檢測及治療的廣告鋪天蓋地。有的聲稱免費(fèi)檢測乙肝病毒；有的聲稱具有抗病毒作用，使乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，使所謂“大三陽”轉(zhuǎn)陰；有的則宣稱有保肝作用，能恢復(fù)肝細(xì)胞的功能，清除毒素和體內(nèi)“垃圾”，凡此種種，不勝枚舉。大家應(yīng)該知道，天下沒有免費(fèi)的午餐，天上也不會(huì)掉下餡餅，對于所謂的免費(fèi)檢測等宣傳手段，它的目的只有一個(gè)，歸根結(jié)底就是要把所謂的藥推銷出去，從中謀利。那么，到底有沒有“保肝藥”和“轉(zhuǎn)陰藥”呢為什么廣告上宣傳的有如此之多的特效藥，而社會(huì)上乙肝病毒感染者卻未見減少呢他們?yōu)楹我廊辉诘教帉めt(yī)問藥，耗費(fèi)精力與錢財(cái)呢許多國內(nèi)外著名專家剖析了所謂的“轉(zhuǎn)陰藥”與“保肝藥”，結(jié)論是否定的。近50年來，雖然國內(nèi)外學(xué)者致力于保肝藥物研究，對成百上千種的中西藥物進(jìn)行研究、試驗(yàn)，其中不少藥物對于動(dòng)物肝損害模型有效，但用于臨床治療療效卻不理想，這是因?yàn)閯?dòng)物模型與人類的慢性乙肝有本質(zhì)上的差別，至于“轉(zhuǎn)陰藥”更是一個(gè)欺人之談。目前國內(nèi)外通用的抗病毒藥物，當(dāng)屬于干擾素及拉咪呋啶，干擾素主要用于乙型肝炎病人即肝功能有異常的患者，對其中的一部分人有效，有30～35%的患者使用后可達(dá)到抑制病毒復(fù)制的作用，但干擾素價(jià)格昂貴，部分有效，不良反應(yīng)多，使用不便未能推廣使用。1998年上市的拉咪呋啶，作用于乙肝病毒DNA聚合酶，從而抑制乙肝病毒復(fù)制，但并不能清除肝細(xì)胞內(nèi)的乙肝病毒DNA，一旦停藥，病毒又能再復(fù)制，因而需長期服藥，以取得持久的療效。拉咪呋啶應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下服用，如果濫用會(huì)出現(xiàn)病毒變異耐藥，甚至肝病加重等不良后果。有些不法商家將此藥加入中成藥中給人服用造成乙肝病毒復(fù)制數(shù)量暫時(shí)遏制，但由于服用不規(guī)則而導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，影響人們的健康。慢性無癥狀乙肝病毒感染者，其肝功檢測正常，不必服藥治療，只需定期到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)肝功異常及時(shí)進(jìn)行治療即可。正確認(rèn)識(shí)慢性乙肝抗病毒治療現(xiàn)狀在我國慢性乙型肝炎是危害極大的一種感染病，它不僅嚴(yán)重危害大眾的身體健康，對患者造成痛苦，也對社會(huì)醫(yī)療資源造成極大的消耗。由于目前對慢性乙型肝炎的抗病毒治療還沒有療效確實(shí)及根治的治療方法，使得目前抗病毒治療的現(xiàn)狀極其混亂，加上廣大乙肝患者對乙肝的基本知識(shí)及其治療現(xiàn)狀不了解，以及他們求醫(yī)迫切的心情，加上商業(yè)片面追求利潤的驅(qū)使，使得各種名目的藥物層出不窮，更有一些江湖游醫(yī)鉆空子打出各種所謂“轉(zhuǎn)陰”藥，這不僅對倍受乙肝折磨的患者雪上加霜，更對有限的醫(yī)療資源造成巨大浪費(fèi)。目前真正具有較好抗病毒療效的藥物屈指可數(shù)。包括細(xì)胞因子類的干擾素、核苷類似物中的拉米夫啶及中藥提取物氧化苦參堿等，然而這些療效確實(shí)的藥物其療效也是非常有限的。其實(shí)，藥物本身的因素固然重要，但這些藥物的療效更加決定于乙肝患者本身感染狀態(tài)，這使得那種追求單一特效藥的一切努力都是不可能成功的。具體的說，乙肝的抗病毒治療的成功與否主要決定于兩個(gè)方面：是否有效的抗病毒治療；是否能誘發(fā)患者產(chǎn)生或提高對乙肝病毒的特異性免疫反應(yīng)。下面以幾種代表性的藥物為例，談一談如何正確乙肝抗病毒治療現(xiàn)狀。一、干擾素干擾素抗乙肝病毒的主要機(jī)理為：1.誘導(dǎo)感染細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，并能使正常細(xì)胞形成抗病毒狀態(tài)；2.促進(jìn)感染細(xì)胞I類抗原的表達(dá)，從而增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）對病毒感染細(xì)胞的作用，通過清除感染細(xì)胞或調(diào)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)免疫而清除病毒。然而，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，干擾素的抗乙肝病毒效果同病例選擇有密切關(guān)系，就是說不同的病人效果并不同，只有20—40%的患者干擾素治療有效。對于垂直傳播及感染病程長的患者幾無效果，而且在有早期肝硬化及有中度以上肝功能損害的病人，干擾素的應(yīng)當(dāng)非常謹(jǐn)慎，以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的肝功能損害。這使得我們對干擾素的用藥方法、劑量以及乙肝病毒感染慢性化的機(jī)制等方面，必須做深刻的思考和研究。在干擾素剛剛應(yīng)用于乙肝抗病毒治療的早期，醫(yī)生和患者顯然如獲之寶，然而大部分醫(yī)生顯然犯了個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤，就是竭力向所有慢性乙肝的患者推薦干擾素，這千遍一律對待病人的方法是極其錯(cuò)誤的，不僅對很多患者造成身體上的痛苦，還導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。有學(xué)者分析干擾素療效有限的原因可能有幾個(gè)方面：1.患者對干擾素產(chǎn)生抗性，這種抗性可能包括病人有干擾素抗性基因表達(dá)？或者產(chǎn)生干擾素中和抗體？這方面因素如果得到證實(shí)，我們就可以采取針對抗性的措施，而提高干擾素的療效。2.對于干擾素治療有效的病人，可能存在體內(nèi)內(nèi)源性的干擾素生成不足或功能缺陷？如果由該因素導(dǎo)致患者體內(nèi)病毒無法清除，那么補(bǔ)充外源性干擾素可能會(huì)幫助機(jī)體清除病毒。但我們應(yīng)該考慮到機(jī)體不能清除病毒顯然還存在干擾素以外的因素在起作用，這些因素可能相當(dāng)重要，但還沒有被認(rèn)識(shí)到。當(dāng)然，如果沒有當(dāng)初的大量臨床應(yīng)用，我們也不可能深刻的認(rèn)識(shí)干擾素的療效，它使我們一方面慎重選則適合應(yīng)用干擾素治療的病人，另一方面，而尋求更加有效的抗病毒治療方法。二、核苷類似物抗病毒藥物在這類藥物中，拉米夫啶是目前臨床應(yīng)用中療效最好的、最具代表性的藥物。此類藥物作用機(jī)制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。拉米夫啶可迅速有效降低血清HBVDNA水平，但是停藥后復(fù)發(fā)率高，長期應(yīng)用可導(dǎo)致病毒發(fā)生變異。近來，對拉米夫啶的應(yīng)用在廣大醫(yī)生及患者中爭論較為劇烈，有的醫(yī)生質(zhì)疑拉米夫啶的療效，甚至產(chǎn)生抵制情緒，有的患者反映“賀普丁治療就象吸毒一樣,賀普丁用藥后出現(xiàn)變異株和病毒反復(fù)會(huì)給患者造成更大的精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)”。這些混亂的結(jié)果就是導(dǎo)致患者無法尋求到有效的抗病毒治療，對病情的康復(fù)失去信心。產(chǎn)生這些混亂的根本原因是廣大醫(yī)生和患者對目前乙肝抗病毒治療現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不清，特別是醫(yī)生在抗病毒治療方面的盲從，并犯了形而上學(xué)的錯(cuò)誤。對待拉米夫啶這類藥物要抱一種客觀的態(tài)度，任何藥物都有其有利和不利的一面，比如青霉素，有人用了后會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)甚至致死，也會(huì)發(fā)生細(xì)菌耐藥，難道我們在臨床上就停止使用青霉素嗎？拉米夫啶在短期內(nèi)對HBV的效果較好，長期應(yīng)用時(shí)，如果病人體內(nèi)病毒沒有得到清除并出現(xiàn)變異這并不能說全是拉米夫啶造成的，而是醫(yī)生的錯(cuò)，他沒有根據(jù)病人免疫耐受的具體情況制定處適合個(gè)體的治療方案，導(dǎo)致病人盲目持續(xù)服用拉米夫啶而導(dǎo)致出現(xiàn)變異株。我們醫(yī)生知道長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)變異，我們?yōu)槭裁床徊扇〈胧┓乐惯@種情況發(fā)生呢？我們應(yīng)該根據(jù)病人免疫耐受的具體情況制定出適合個(gè)體的治療方案，讓病人盲目持續(xù)服用拉米夫啶而導(dǎo)致出現(xiàn)變異株，醫(yī)生應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任。拉米夫啶是一個(gè)抑制病毒的藥物，并不能清除乙肝病毒，因?yàn)閷σ腋尾《綾ccDNA沒有作用，cccDNA在人體內(nèi)的半衰期大約為3-4年，如果cccDNA持續(xù)存在，病毒就不會(huì)得到清除，停藥后病情必然反復(fù)。因此在應(yīng)用拉米夫啶時(shí)，其療效并不完全決定于藥物本身，而是還和病人對HBV的特異性免疫反應(yīng)狀態(tài)及病毒毒力密切相關(guān)，對于高度免疫耐受的病人拉米夫啶是解決不了根本問題的。對于特異性免疫反應(yīng)弱的病人單獨(dú)應(yīng)用拉米夫啶很難達(dá)到清除病毒的目的，還要想辦法提高機(jī)體對HBV特異性免疫反應(yīng)，這方面可以考慮聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽、治療性疫苗及高效價(jià)乙肝免疫球蛋白等。拉米夫啶這個(gè)藥物本身并沒有錯(cuò)，造成醫(yī)生和患者對拉米夫啶質(zhì)疑和恐慌的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.藥物公司的錯(cuò)誤的不當(dāng)?shù)男麄?，過分強(qiáng)調(diào)了該藥物的短期效果，而忽略了該藥物長期應(yīng)用及停藥問題，盲目地制定了拉米夫啶的臨床應(yīng)用方法及所謂療程（“一年以上”）。特別是“在發(fā)生變異后還要繼續(xù)應(yīng)用”的說法頗為不當(dāng)。2.醫(yī)生對拉米夫啶認(rèn)識(shí)不足、對乙型肝炎的基本知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致臨床用藥上的盲從。任何抗菌藥物都會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，抗病毒藥物為什么不會(huì)呢？我們醫(yī)生為什么就要對抗病毒藥的要求這么高？如何合理解決抗病毒藥物藥物的耐藥問題，不是藥物公司的責(zé)任，而是廣大專業(yè)醫(yī)生的責(zé)任！那種開出拉米夫啶后就要求病人持續(xù)服藥一年以上的做法是不負(fù)責(zé)任的。我們應(yīng)該根據(jù)病人的個(gè)體情況，制定適合個(gè)體的治療方案，可以考慮聯(lián)合用藥；可以考慮不同類型的抗病毒藥物續(xù)貫治療，在應(yīng)用拉米夫啶的同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該想辦法如何打破HBV免疫耐受或者提高對HBV的特異性免疫反應(yīng)，定期檢測血清HBVDNA變化，從而避免出現(xiàn)病毒變異，及發(fā)現(xiàn)變異后調(diào)整治療，而不是盲目地吊死在拉米夫啶這棵樹上?？傊磺袕慕鉀Q病人實(shí)際問題出發(fā)。3.有的專業(yè)醫(yī)生根本就是江湖醫(yī)生（包括一些所謂的權(quán)威教授們），他們不但治不了病人的疾病，還在病人中引起混亂，錯(cuò)誤地誤導(dǎo)病人，使本來就對乙肝及其治療現(xiàn)狀一知半解的患者更加糊涂。三、氧化苦參堿是從中藥苦豆子及苦參根中提取的一種生物堿，中藥苦參治療肝炎在本草綱目中就有記載，90年代初我們在應(yīng)用氧化苦參堿治療化療后及其他原因引起白細(xì)胞減少的過程中，發(fā)現(xiàn)對乙型肝炎有治療作用，不僅可以改善患者肝功能，而且可以使乙肝病毒血清標(biāo)志物（HbeAg及HBVDNA）陰轉(zhuǎn)。在其后十余年的臨床和基礎(chǔ)研究后，我們發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿具有直接抗乙肝病毒作