腦淀粉樣血管病

關(guān)于腦淀粉樣血管病第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六一、病例分析病史：55床，女，77歲，因言語(yǔ)含混不請(qǐng)2天，左側(cè)肢體無(wú)力1天入院。既往10年前“腦梗死”1次。追問(wèn)病史約4年前出現(xiàn)記憶力下降，日常生活能力無(wú)明顯異常。無(wú)高血壓病史。主要體征為左側(cè)面舌癱和肢癱。CT提示：右側(cè)顳葉為主出血灶；右側(cè)基底節(jié)腔梗灶；腦萎縮；腦室旁缺血性脫髓鞘改變。

診斷：腦出血急性期（右側(cè)顳葉、腦動(dòng)脈淀粉樣血管病？）

思考：此種腦出血與常見(jiàn)的高血壓性腦出血有何區(qū)別？臨床特征、診斷和治療？第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六一、病例分析患者CT圖像第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六二、概述1、淀粉樣物質(zhì)沉積在腦內(nèi)血管導(dǎo)致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。2、病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。3、CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見(jiàn)原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而有上升趨勢(shì)，目前已日漸受到重視。第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六三、流行病學(xué)1、尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長(zhǎng)，CAA的發(fā)病率急劇上升。在60～69歲的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高于90歲的人群中，升高至43%～58%。2、在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無(wú)差別約為6:5。第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六四、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關(guān)。有關(guān)的危險(xiǎn)因素可能為：高齡、ApoEε2和ε4、Alzheimer病等。顯性遺傳的CAA相關(guān)腦出血已發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)有所聯(lián)系基因突變位置，突變發(fā)生在A(yíng)β的遺傳編碼及蛋白酶抑制劑組胺酸C的基因上。散發(fā)型CAA有一個(gè)基因標(biāo)記物即ApoE基因型，已作為遺傳性危險(xiǎn)因素和疾病標(biāo)記物。

apoEε4等位基因似乎可加重Aβ在血管壁沉積。apoEε2等位基因是淀粉樣沉積血管出血的危險(xiǎn)因素。第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六四、病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素可能為：顱內(nèi)出血家族史、經(jīng)常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。3、高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。4、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用是危險(xiǎn)因素。抗凝或溶栓時(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。第7頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六四、病因和發(fā)病機(jī)制5、CAA的血管淀粉樣物質(zhì)與AD斑塊淀粉樣物質(zhì)的主要成分都是β淀粉樣肽（Aβ）。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為：淀粉樣物質(zhì)沉積在腦血管引起CAA，沉積在腦組織引起AD，CAA和AD的關(guān)系尚待研究。6、Aβ不僅沉積在腦血管，也沉積在軟腦膜、腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)，但不沉積于腦外組織。所以CAA不是全身性系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分。7、腦組織退行性變和炎性浸潤(rùn)時(shí)，腦血管壁通透性改變，血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁，導(dǎo)致腦淀粉樣血管病。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理1、CAA本身的病理改變?nèi)庋鬯?jiàn)：腦體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕。鏡檢所見(jiàn)：淀粉樣物質(zhì)呈β?tīng)畎櫦垬蛹皠偣t染色強(qiáng)陽(yáng)性。沉積在腦皮質(zhì)、軟腦膜和小腦的小、中型動(dòng)脈壁的中層和外膜。CAA的大腦皮層內(nèi)可同時(shí)存在老年斑（SP）和神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）及神細(xì)胞脫落，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關(guān)系。第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理CAA淀粉樣物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁A(yíng)D老年斑（淀粉樣物質(zhì)沉積）皮層動(dòng)脈第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理紅色斑點(diǎn)為淀粉樣蛋白在血管壁沉積第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變

2.1腦出血最初淀粉樣物質(zhì)出現(xiàn)在血管中膜和外膜平滑肌細(xì)胞周?chē)幕啄?，隨后平滑肌細(xì)胞進(jìn)行性減少，血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，形成典型的“雙桶征”，出現(xiàn)纖維素樣壞死、局部血管壁斷裂以及微動(dòng)脈瘤形成，容易出現(xiàn)反復(fù)的血管泄露形成微出血或明顯出血。第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理CAA引起腦實(shí)質(zhì)出血多局限于兩側(cè)半球的皮層和皮層下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血或硬腦膜下血腫。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不同腦葉近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血。可為點(diǎn)狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時(shí)出血灶可互相融合。第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變2.2TIA和腦梗死CAA也可引起缺血性卒中。腦血管的淀粉樣浸潤(rùn)可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。3、血管炎慢性血管周?chē)蚩缪鼙诘难装Y。第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六五、病理A和B圖示動(dòng)脈管腔變小，內(nèi)膜增厚C圖免疫熒光染色管壁被淀粉樣物質(zhì)代替D圖皮層多發(fā)微出血和微梗死E圖梗死區(qū)染色第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69.5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。常伴有Alzheimer病，多數(shù)病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺(jué)妄想，有的出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)、同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無(wú)癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)1、CAA與癡呆常見(jiàn)于有AD病變的CAA患者?；颊弑憩F(xiàn)為亞急性的認(rèn)知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側(cè)錐體束征、嚴(yán)重的白質(zhì)腦病等。CAA損害認(rèn)知功能的機(jī)制還不確定。散發(fā)型CAA與AD有明顯的生物重疊現(xiàn)象。80%～100%的AD患者腦血管壁發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積；40%～60%的CAA相關(guān)性腦出血患者發(fā)現(xiàn)有AD的病理改變。此種相關(guān)性，可能是兩者之問(wèn)緊密相關(guān)的病理改變以及共同的危險(xiǎn)因素(例如高齡和apoEs4等位基因)的結(jié)果。CAA相關(guān)的缺血和微小出血在癡呆的致病過(guò)程中可能起重要作用。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血CAA是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉血患者最常見(jiàn)的病因。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2%～9.3%，大多發(fā)生于有AD癥狀的患者，少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)SAH表現(xiàn)。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起病時(shí)大多無(wú)意識(shí)障。一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位。CAA所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險(xiǎn)，多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病，伴惡心、嘔吐或精神錯(cuò)亂。第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)額葉出血主要表現(xiàn)與精神障礙，可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽(yáng)性。

枕葉出血常出現(xiàn)皮層盲或Anton綜合征。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血腦微出血也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性出血，是腦血管周?chē)g隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起，其周?chē)鸁o(wú)水腫，無(wú)腦實(shí)質(zhì)血腫。出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過(guò)病變血管的漏出。直徑≤5mm，通常無(wú)癥狀。15.5％CAA患者出現(xiàn)典型的皮層—皮層下分布的微出血。是一種易于出血的腦微血管病，預(yù)示將來(lái)可發(fā)生出血性卒中。提示抗栓治療的危險(xiǎn)性。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六六、臨床表現(xiàn)3、CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見(jiàn)，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過(guò)性偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱和命名性失語(yǔ)。也可為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過(guò)性眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)及皮層盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見(jiàn)于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但一般比動(dòng)脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查1、CAA影像學(xué)表現(xiàn)主要為三種特點(diǎn)：

皮層一皮層下大的和微小的出血灶、腦白質(zhì)病變腦萎縮可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。盡管這些影像學(xué)表現(xiàn)并非完全特異，但鑒別診斷中應(yīng)考慮到CAA的可能性，尤其是三者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，更要注重診斷的特異性。第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查1.1顱內(nèi)出血頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血，在枕葉，顳后一頂枕或額葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)可見(jiàn)高密度血腫影像，多數(shù)有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象。如果ICH以皮層—皮層下分布而懷疑CAA，病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行MRI檢查，顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀出血灶。利用梯度回波序列（GRE

）MRI對(duì)老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。CT和常規(guī)快速自旋回波TWI和T2WI序列對(duì)微出血相對(duì)不敏感。第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查T(mén)2*WIGRE序列上(即磁敏感性加權(quán)成像)可表現(xiàn)為含鐵血黃素相關(guān)的明顯信號(hào)丟失，是目前檢測(cè)慢性皮層一皮層下微出血的最敏感的MR序列。這些慢性微出血的檢測(cè)增加了診斷CAA的可能性。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查圖1～3小腦、腦干、基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)CMBs

圖4可見(jiàn)丘腦及皮質(zhì)下多發(fā)CMBs1234第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查T(mén)2*WI

GRE序列顯示眾多的低信號(hào)微出血灶第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查T(mén)2*WI

GRE序列顯示低信號(hào)微出血灶第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查1.2腦白質(zhì)損害

u纖維不受累和u纖維受累兩種。與認(rèn)知功能損害有關(guān)。前者為對(duì)稱(chēng)性腦室周?chē)陌踪|(zhì)高信號(hào)而u纖維不受累，但伴有腦萎縮。是因淀粉樣深穿支血管彌漫性狹窄所致。以半卵圓中心和深部白質(zhì)最常見(jiàn)，而u纖維、胼胝體及內(nèi)囊不受累。后者表現(xiàn)為腦白質(zhì)病延伸累及u纖維，伴因水腫引起的占位效應(yīng)。第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查1.3腦萎縮

CAA非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其在老年人，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦溝增寬。最可能與淀粉樣蛋白沉積相關(guān)的小血管缺血有關(guān)。第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查血管造影僅在CAA相關(guān)性血管炎者中表現(xiàn)為異常。特異性和陽(yáng)性預(yù)兆價(jià)值在此類(lèi)患者中低于30%。若CAA的某些特性與血管炎相似，要引起高度懷疑。以往有過(guò)缺血性卒中、認(rèn)知功能下降（超過(guò)1周或幾個(gè)月）、頭痛顯著和癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)考慮行血管造影。第32頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六七、輔助檢查ApoE基因型檢測(cè)雖然該檢測(cè)方法缺乏敏感性與特異性，但對(duì)判斷患者是否具有過(guò)早發(fā)病的危險(xiǎn)性是有益的。腦電圖可表現(xiàn)為廣泛異常，但通常無(wú)癲癇發(fā)作的證據(jù)。第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六八、診斷和鑒別診斷

CAA臨床診斷要點(diǎn)：（1）多見(jiàn)于老年期，特別是70歲以上。（2）慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆。（3）非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見(jiàn)血腫高密度影或信號(hào)改變，常破入蛛網(wǎng)膜下腔。（4）部分病人以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶。（5）卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復(fù)發(fā)性。（6）病理學(xué)檢查有確診意義。腦組織活檢動(dòng)脈壁經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應(yīng)，即可診斷為CAA。

第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六八、診斷和鑒別診斷鑒別診斷CAA與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病等癡呆鑒別，CAA高血壓性腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)脈硬化性腦梗死等鑒別。第35頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)44分，星期六九、治療針對(duì)Aβ的治療抑制Aβ形成的化合物，提高