齊魯醫(yī)學輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件

輸血科（血庫）的

二級綜合性醫(yī)院等級評審衛(wèi)生部血液安全研究重點實驗室主任衛(wèi)生部血液標準化委員會副主任委員中國輸血協(xié)會副理事長浙江省獻血領導小組成員、辦公室副主任浙江省輸血協(xié)會理事長、首席科學家浙江省血液中心主任、書記浙江大學碩士研究生導師嚴力行教授11/23/20221輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!依法臨床用血管理

確保臨床用血安全

國家法律法規(guī)《中華人民共和國獻血法》《血站管理辦法》《血站基本標準》《中國輸血技術操作規(guī)程》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《中華人民共和國傳染病防治法》《新刑法》(333-337)《臍帶血造血干細胞庫管理辦法》11/23/20222輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準臨床檢驗和用血管理50分其中：科室任務5分；科室管理5；用血管理15分檢驗技術與考核12分；室內(nèi)質控及室間質評13分；評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法科室任務51、二級乙醫(yī)院：開展項目≥200項。二級甲醫(yī)院：開展項目≥300項。2、必做項目：二級乙醫(yī)院：生化≥20項、免疫≥15項、同工酶、心肌酶譜，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿糞、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗二級甲醫(yī)院：增加骨髓及細胞化學，發(fā)光技術、特種蛋白、細菌β－內(nèi)酰胺酶、真菌培養(yǎng)項目3、開展項目須有SOP現(xiàn)場查看檢驗項目下降5％扣1分。缺1項必須開展檢驗項目扣0.5分。查看SOP,1項不符合要求扣0.5分。

11/23/20223輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）

評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法科室管理5基本制度：檢驗科質量管理制度急診制度標本管理制度實驗室生物安全制度（各室須增加適合本室內(nèi)容）檔案管理制度儀器管理制度試劑管理制度差錯事故登記制度教育培訓制度醫(yī)療安全管理制度信息反饋、抱怨制度輸血科（血庫）管理工作制度輸血不良反應制度血液儲存、運輸發(fā)放制度血液報廢制度。工作查對和交接班制度。上述制度執(zhí)行良好，工作運行有序。

查各項制度、科務會議記錄、實施落實情況、實驗室操作情況、污物標本管理、廢棄放射用品處理、報廢血液廢棄處理情況記錄、各種危險品管理及記錄。是否設立質量管理小組、儀器試劑管理小組、信息反饋、抱怨管理小組、實驗室安全(輸血安全)管理小組。查看會議記錄。考核職工分工是否明確及落實和執(zhí)行情況。缺1項制度扣0.5分1項制度落實不完善扣0.2分未設立1個管理小組扣0.5分，1項無記錄扣0.2分無安全防范措施扣1分，無記錄扣0.5分考核職工分工不明扣0.5分11/23/20224輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法用血管理（續(xù)）61.保持環(huán)境及用物整潔，無菌操作符合要求，每月對貯血冰箱的內(nèi)壁進行消毒和生物學檢測2.應逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復查受、供血者ABO血型（正反定型）3.常規(guī)檢查病人的Rh（D）血型，不規(guī)則抗體4.對受血者進行9項有關傳染病檢測（ALT、乙肝2對半、丙肝抗體、梅毒、HIV1/2抗體）5.交叉配血試驗結果必須有2人復核6.發(fā)血留樣保留七天，報廢血液處理符合要求7.保證血液及臨床用血的追溯性1.現(xiàn)場檢查2.查原始記錄1.現(xiàn)場查看,不符合要求扣1分2.原始記錄缺1項扣0.5分11/23/20225輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質控及室間質評132試劑,檢驗用品和輸血用器材應符合國家標準，渠道正規(guī)、無三無產(chǎn)品，無過期失效試劑。質控品征訂需按衛(wèi)生行政部門的要求執(zhí)行。?查三證。1項不符合要求扣2分。?查有無過期試劑，檢驗用品和輸血用器是否符合要求。?查質控品訂購單。浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）11/23/20226輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質控及室間質評

3?檢驗科儀器室和微生物實驗室配備溫、濕度計。?查溫、濕度計和記錄。1項不符合要求扣0.5分。?配備冰箱溫度計。?查冰箱溫度記錄。?做好儀器日維護。?查儀器日維護記錄。?計量儀器有校準記錄。?查計量部門的校準證書或實驗室比對原始記錄浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）11/23/20227輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質控及室間質評

21，現(xiàn)場考核1，技術操作考核1人按標準答案1人不合格扣1分

2，技術操作和理論考試2，理論考試1人浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）11/23/20228輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法用血管理152設立輸血科（血庫）現(xiàn)場查看；查看人員排班記錄，考核人員職責一項不符扣1分3每年召開2次輸血管理會議。每年組織2次科學合理用血知識培訓實行用血互助金制度查會議記錄；查培訓原始記錄查血庫用血和住院處互助金收取記錄一項不符扣1分4建立輸血前告知制度；開展成分輸血，成分輸血率≥70%；紅細胞使用率≥50%二級甲醫(yī)院臨床用血量保證最佳庫存量；二級乙醫(yī)院臨床用血量須有庫存建立庫前核對制度，無不合格血液入庫，血液儲存符合要求查看輸血前告知原始記錄；查看開展成分輸血記錄；最佳庫存量為周用血量的50%；查庫存血及原始記錄無輸血前告知原始記錄扣1分。成分輸血不達標扣0.5分。庫存量不符要求扣0.5分。血液儲存不符合要求、入庫不合格血液各扣2分11/23/20229輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法檢驗技術與考核1262開展項目符合要求，結果正確，無明顯誤差。報告書寫規(guī)范、完整，可長期保存。報告單有專人審核。尿沉渣鏡檢標本100％，血常規(guī)鏡檢標本按省臨檢中心2000（6）號文件，復檢有明確標志。標本可外送，但必須送醫(yī)療機構并簽定協(xié)議。每年更新項目大于總項目1％。1技術操作須按實驗室安全要求管理，二級甲醫(yī)院微生物實驗室須配置生物安全柜。2生活垃圾和生物垃圾須分類處理。查開展項目標準操作程序文件，查所用試劑、儀器和實際操作。查20份病歷檢驗單及登記本、報告單。。外送項目查協(xié)議書和記錄本，檢驗報告單必須規(guī)范。新增項目必須有可行性報告。個別超醫(yī)院等級的特殊項目必須有文件準入，無淘汰項目。1現(xiàn)場查看技術操作和實驗室安全制度執(zhí)行情況。。2查生物垃圾處理記錄。檢驗報告單一張不合格扣0.5分。鏡檢不達標扣0.5分。新增項目不達標扣0.5分。外送項目不符合要求扣1.0分。特殊項目無文件準入或出現(xiàn)淘汰項目扣3.0分。1技術操作不符合要求扣0.5分，未配置生物安全柜扣1.0分。2未分類處理扣1.0分。沒記錄扣0.5分。11/23/202210輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質控及室間質評

3?開展項目均有室內(nèi)質量保證措施。?查檢驗科各種質量保證措施。?1項室內(nèi)質控未做或無質量保障措施扣1分。?室內(nèi)質控項目每日有質控記錄。?查室內(nèi)質控的原始記錄。?無原始記錄扣0.5分。?繪制質控圖，每月有分析?查質控圖繪制和書寫是否規(guī)范，有無月分析。?質控圖繪制及書寫欠規(guī)范、無月分析扣1.0分。浙江省二級綜合醫(yī)院等級評審評分標準（續(xù)）11/23/202211輸血科(血庫)-二級綜合性醫(yī)院等級評審-附件共13頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!評審項目應得分評審內(nèi)容檢查方法評審方法室內(nèi)質控及室間質評

3二級乙醫(yī)院參加省室間質評的血液、尿液、生化、免疫、凝血項