普外科常見疾病診療常規(guī)

大布匡隴TAIHEHOSPITAL臨床疾病診療規(guī)范

及診療技術(shù)操作規(guī)程普二科2015-4目錄第一篇臨床疾病診療規(guī)范.....第一章胃、十二指腸疾病.....第一節(jié)胃、十二指腸潰瘍……第二篇臨床診療技術(shù)操作規(guī)程第一節(jié)腹腔穿刺術(shù)第一篇臨床疾病診療規(guī)范

第一章胃、十二指腸疾病

第一節(jié)胃、十二指腸潰瘍【概述】胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾病，是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損?；颊哂兄芷谛陨细共刻弁础⒎邓?、曖氣等癥狀。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性進(jìn)程。對“內(nèi)科治療無效”、出血、穿孔和幽門梗阻患者多施行胃大部切除術(shù)。幽門螺桿菌HP）感染的治療使抑酸治療后潰瘍?nèi)荒旰鬂儚?fù)發(fā)從未治療HP感染的40%降至5%?！九R床表現(xiàn)】反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、曖氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2?1小時(shí)開始疼痛，持續(xù)約1?2小時(shí)或更長時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解；十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3?4小時(shí)發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。【主要檢查】（一）體格檢查：全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音；胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限；上腹部是否可觸及腫塊。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測定。（三）器械檢查：胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；X線鋇餐檢查；手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。【診斷要點(diǎn)】（一）根據(jù)病史和體征；（二）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；【鑒別診斷】慢性胃炎、慢性十二指腸炎；胃腫瘤；胃或十二指腸憩室；胃下垂；胃泌素瘤；慢性膽囊炎膽石癥?！局委熞c(diǎn)】（一）非手術(shù)治療：（1）抑酸藥物；（2）胃粘膜保護(hù)劑；（3）抗幽門螺桿菌。（二）手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；2）并發(fā)上消化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV—AP）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。【預(yù)后】由于內(nèi)科治療有效的發(fā)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過去為佳，死亡率顯著下降。死亡主要見于高齡患者，死亡原因主要是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第二節(jié)胃癌【概述】胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率相近，治療效果很差，5年生存率僅約為20%?30%，明顯低于大腸癌。60歲以上人群為高發(fā)人群，男女發(fā)病比例約為2:1。我國為胃癌的高發(fā)地區(qū)，其原因可能與飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者?！局饕獧z查】（一）體格檢查：全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；直腸指檢。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)；（2）胃液分析。（三）器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，乂線雙重對比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。【診斷要點(diǎn)】（一）早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；（二）體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；（四）X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；（五）纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；（六）腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；（七）個(gè)別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。【鑒別診斷】胃潰瘍；胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤?！九R床病理分期】根椐術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：T1浸潤至粘膜或粘膜下層；T2浸潤至肌層或漿膜下；T3穿透漿膜層；T4侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動(dòng)脈旁及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”?！局委熞c(diǎn)】基本原則：（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí)，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù):凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3?6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3?4cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時(shí)，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造痿術(shù)，以維持營養(yǎng)。【預(yù)后】胃癌的預(yù)后與病期的早晚及治療是否得當(dāng)有密切關(guān)系，經(jīng)過合理的治療，早期胃癌的5年生存率可達(dá)90%，進(jìn)展期胃癌的5年生存率約40%。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第二章腸疾病

第一節(jié)腸梗阻【概述】腸梗阻是腸腔的物理性或機(jī)能性阻塞，發(fā)病部位主要為小腸。小腸腸腔發(fā)生機(jī)械性阻塞或小腸正常生理為止發(fā)生不可逆變化（腸套疊、嵌閉和扭轉(zhuǎn)等）。小腸梗阻不僅使腸腔機(jī)械性不通，而且伴隨局部血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，致使劇烈腹痛，嘔吐或休克等變化。本病發(fā)生急劇，發(fā)展迅速，如果治療不及時(shí)死亡率高。【臨床表現(xiàn)】腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉祥性梗阻腹隆起不對稱。停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！局饕獧z查】（一）體格檢查：全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動(dòng)波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na+、K+、Cl—檢驗(yàn)；嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。（三）器械檢查：（1）X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。（2）懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸、腹部CT。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。【鑒別診斷】急性胃腸炎;急性胰腺炎;急性腹膜炎。【治療要點(diǎn)】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。治療方法：（1）腸減壓。（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24?48小時(shí)，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4?6小時(shí)。手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造痿術(shù)或腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)?！绢A(yù)后】單純性腸梗阻經(jīng)積極治療，預(yù)后尚可。絞窄性腸梗阻有感染性休克、腸壞死、腸穿孔可能，甚至導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，有一定風(fēng)險(xiǎn)。(狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見)第二節(jié)急性闌尾炎【概述】急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。大多數(shù)患者在發(fā)病后能夠早期就醫(yī)、早期診斷及手術(shù)，收到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時(shí)常在本病的診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩，因此強(qiáng)調(diào)認(rèn)真對待每一個(gè)具體的病例，不可忽視?！九R床表現(xiàn)】腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。可有類似腹痛史。女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診?！局饕獧z查】體格檢查：1.全身情況；局部檢查：麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動(dòng)試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對診斷有幫助。直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。器械檢查：術(shù)前檢查：心電圖、胸部透視等；必要時(shí)B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。【鑒別診斷】1.胃十二指腸潰瘍穿孔。右側(cè)輸尿管結(jié)石。婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。急性腸系膜淋巴結(jié)炎。其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。【治療要點(diǎn)】非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）急性闌尾炎病程超過72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12?24小時(shí)病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)?！绢A(yù)后】積極治療，預(yù)后良好。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第三節(jié)急性出血壞死性腸炎【概述】急性出血性壞死性腸炎（AHNE）是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累，以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。【臨床表現(xiàn)】常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便?！局饕獧z查】（一）體格檢查：中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41°C，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。（三）器械檢查：X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征?！驹\斷要點(diǎn)】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。【鑒別診斷】腸套疊；中毒性菌痢；急性腸梗阻；節(jié)段性腸炎；腸型過敏性紫瘢?！局委熞c(diǎn)】非手術(shù)治療：治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。治療方法：禁食，胃腸減壓；輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；搶救中毒性休克；廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長；其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。手術(shù)治療：適應(yīng)證：有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；不能控制的腸道大出血；有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。手術(shù)方式：0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；一期腸切除吻合術(shù)；腸切除、雙腔造痿、二期腸吻合術(shù)?！绢A(yù)后】本病的死亡率直接與敗血癥、DIC、腹腔積液、極低體重兒有關(guān)，一般為20%?40%。手術(shù)治療后出現(xiàn)短腸綜合征、吸收不良綜合癥等并不多見。若獲得良好近期治療效果，則一般遠(yuǎn)期預(yù)后也較好，少有長期后遺癥。第四節(jié)結(jié)直腸癌【概述】結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1。【臨床表現(xiàn)】排便習(xí)慣改變和大便帶血；腹痛和腹部不適；腹部腫塊；急、慢性腸梗阻癥狀；貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；有無結(jié)腸癌家族史?！局饕獧z查】（一）體格檢查：全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度；直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；CEA測定；普外手術(shù)前常規(guī)檢查。（三）器械檢查：鋇灌腸檢查；纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；必要時(shí)ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；【診斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷；纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷?！捐b別診斷】慢性結(jié)腸炎、克隆病等；慢性痢疾；闌尾周圍膿腫；腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉?！九R床病理分期】我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會(huì)議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期：C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。Dukes'D期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。【治療要點(diǎn)】手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；2?術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油)，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；手術(shù)方式：(1)根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造痿術(shù)以解除梗阻癥狀。（3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造痿，1?3個(gè)月后行二期切除術(shù)。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+順鉑、FM或FMC方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者?！绢A(yù)后】結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)過根治性手術(shù)治療后，DukesA、B及C期的5年生存率約分別可達(dá)80%，65%及30%。直腸癌新根治性切除術(shù)后的5年生存率可60%以上，然而我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術(shù)切除率約70%左右，且中晚期較多。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第三章腹腔與腹壁疾病

第一節(jié)腹股溝斜疝【概述】腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝。腹股溝區(qū)位于腹壁與大腿交界的三角區(qū)，其間有腹壁下動(dòng)脈。腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年男性，右側(cè)多見。【臨床表現(xiàn)】一側(cè)或兩側(cè)的腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，可伴有局部墜脹感、疼痛，少數(shù)有腸梗阻的表現(xiàn)癥狀。【主要檢查】（一）體格檢查:一側(cè)或兩側(cè)的腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物（站立、咳嗽或增加腹壓時(shí)該腫物脫出，平臥或用手回納時(shí)腫物消失），呈橢圓形，外環(huán)口擴(kuò)大，回納疝內(nèi)容物后壓住內(nèi)環(huán)口時(shí)該腫物不再從內(nèi)環(huán)口脫出。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（三）器械檢查：診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B型超聲，MRI/CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。通過影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可對腹股溝疝獲得明確診斷。心電圖及正位胸片?！驹\斷要點(diǎn)】（一）根據(jù)典型病史和體征，一般可確定診斷；（二）結(jié)合彩超、腹部CT等檢查結(jié)果。【鑒別診斷】腹股溝直疝、股疝；腹股溝淋巴結(jié)腫大；脂肪瘤等疾病?！局委熞c(diǎn)】成人腹股溝疝不可自愈，手術(shù)仍是目前唯一的治愈方法。關(guān)于疝手術(shù)方式，從俯證醫(yī)學(xué)角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況及術(shù)者所掌握的技能加以選擇。治療方案的選擇：（1）無癥狀的腹股溝疝：可擇期手術(shù)或者隨診密切觀察。但若為股疝（出現(xiàn)嵌頓和絞窄機(jī)率較大）或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，可選擇疝托進(jìn)行保守治療。（2）有癥狀的腹股溝疝：應(yīng)擇期手術(shù)。（3）嵌頓性及絞窄性疝：應(yīng)行急診手術(shù)。（4）無張力疝修補(bǔ)：是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，無張力修補(bǔ)可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率。補(bǔ)片植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術(shù)是否使用補(bǔ)片仍有爭議，對已污染手術(shù)創(chuàng)面不宜使用機(jī)體無法吸收的補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。（5）復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療：避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術(shù)難度增加是優(yōu)先考慮的因素。如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可采用腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。另外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是復(fù)發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。手術(shù)方法：按手術(shù)原理及修補(bǔ)層次，腹股溝疝手術(shù)方法可分為以下諸類：（1）加強(qiáng)腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補(bǔ)：如Bassini、Shouldice等術(shù)式。（2）加強(qiáng)腹股溝后壁的無張力疝修補(bǔ)：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)（如Rutkow、Millikan等）術(shù)式。（3）腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式。（4）腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)：1）經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP）；2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)（TAPP）；3）腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）。其他處理（1）伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患者，需治療和處理后再進(jìn)行手術(shù)。（2）存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前要給予積極的內(nèi)科處理以獲得癥狀緩解和改善。（3）如疝缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術(shù)治療?？股厥褂贸Ｒ?guī)腹股溝疝手術(shù)是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染機(jī)率。1）存在感染高危因素包括高齡、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其它可導(dǎo)致免疫功能低下原因。2）預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在切開皮膚前30?45min開始靜脈給藥。經(jīng)過積極治療，預(yù)后良好，但是有4%?10%的復(fù)發(fā)。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第二節(jié)腹部腫塊【概述】腹部腫塊是指在腹部檢查時(shí)可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動(dòng)度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。【臨床表現(xiàn)】腫塊出現(xiàn)的時(shí)間及生長速度。有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。全身情況變化，有無消瘦、貧血等。身體其它部位有無轉(zhuǎn)移病灶?！局饕獧z查】（一）體格檢查：1.全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。?？魄闆r：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度及局部有無壓痛；直腸指檢。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：普外科術(shù)前常規(guī)檢查；腫瘤標(biāo)志物檢查：AFP、CEA、CA199、CA724、CA125等。（三）器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜脈腎盂造影等；穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確診。【鑒別診斷】主要應(yīng)與以下疾病鑒別:炎性腫塊：腹腔膿腫等；外傷性腫塊：腹膜后血腫；巨脾；腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤；囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水?！局委熞c(diǎn)】明確病因，針對原發(fā)病治療。如果確定包塊是由炎癥所致，稱之為炎性包塊，如闌尾膿腫、腹腔內(nèi)結(jié)核性包塊、腫大的淋巴結(jié)等，則應(yīng)積極抗感染治療。經(jīng)抗感染治療后，患者疼痛或壓痛減輕或消失，包塊縮小或消失，則炎性包塊的診斷一般可確立；反之，應(yīng)考慮系其他原因所致的包塊。除炎性包塊外，一般而言，凡懷疑為腫瘤性包塊者，如有可能應(yīng)作包塊細(xì)針穿刺術(shù)，行細(xì)胞學(xué)檢查，一旦確診為腫瘤時(shí)，只要有手術(shù)治療的適應(yīng)證，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對于各種疾病所致的腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性包塊，只要診斷基本明確，有手術(shù)指征或包塊已導(dǎo)致腸梗阻時(shí)，均應(yīng)手術(shù)治療或行手術(shù)探查?！绢A(yù)后】根據(jù)腹腔腫塊的性質(zhì)而定，若為惡性腫瘤，預(yù)后差。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第三節(jié)腹部損傷【概述】多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。在開放性損傷中，以分為穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）和非穿透傷（有時(shí)伴內(nèi)臟損傷）。根據(jù)入口與出口的關(guān)系，分為貫通傷和盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷?！九R床表現(xiàn)】實(shí)質(zhì)臟器損傷以出血為主，表現(xiàn)為血性腹膜炎、休克癥狀；空腔臟器損傷以腹膜炎為主，表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱等；詳細(xì)了解受傷原因、程度、部位、時(shí)間及傷后病情變化；注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。【主要檢查】體格檢查：全面仔細(xì)全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動(dòng)性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶。器械檢查：胸、腹部平片，必要時(shí)可行腹部B超或CT檢查。診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個(gè)或哪些臟器損傷則不易，有時(shí)需要剖腹探查才能明確診斷。閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：早期出現(xiàn)休克征象。持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。有明顯腹膜剌激征。有氣腹表現(xiàn)。腹部有移動(dòng)性濁音。便血、嘔血或血尿。直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。腹腔穿剌或灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。觀察期間病情加重，體征更明顯者。開放傷關(guān)鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內(nèi)臟損傷：上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透傷；判斷剌傷是否進(jìn)入腹腔的方法有：探子或探針探查。2）傷道置管碘劑造影?！局委熞c(diǎn)】非手術(shù)治療：（1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。（2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。（3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強(qiáng)心電、血壓、脈搏的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)置中心靜脈壓管。（4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥物。（5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁食。（6）早期給予廣譜抗生素，開放傷應(yīng)及早注射TAT。（7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查：1）腹痛和腹膜剌激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升。4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。6）血壓不穩(wěn)甚至下降。7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。8）胃腸出血。9）積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。（2）術(shù)式選擇：1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補(bǔ)、部分切除和脾移植，尤其適合于兒童患者；2）肝破裂：肝修補(bǔ)術(shù)適于輕度肝破裂；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重度肝破裂；3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸Y式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷;胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合并十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，不得不作此術(shù)；4）十二指腸損傷：單純修補(bǔ)術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好，無張力者；帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者；5）胃穿孔：胃修補(bǔ)術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛損傷者；6）小腸穿孔：單純修補(bǔ)術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運(yùn)；7）結(jié)腸穿孔：一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)適用于裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸破裂；腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷；8）直腸損傷：直腸縫合修補(bǔ)和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補(bǔ)破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無擴(kuò)展的血腫，可不必處理。【預(yù)后】根據(jù)外傷嚴(yán)重情況，預(yù)后差異較大。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第四節(jié)腹腔膿腫【概述】腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷后均可引起本病。【臨床表現(xiàn)】毒血癥：早期為細(xì)菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在康復(fù)過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時(shí)是寒戰(zhàn)、高熱、食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降；腹痛；盆腔膿腫出現(xiàn)直腸和膀胱刺激征。表現(xiàn)為下腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數(shù)、糞便帶有黏液；尿頻、尿急，甚至排尿困難;腹部腫塊。【主要檢查】體格檢查：腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等。器械檢查：腹部平片、B超或CT檢查；診斷性穿剌：在B超或X線指導(dǎo)下進(jìn)行。【診斷要點(diǎn)】凡腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，原因不清時(shí)，應(yīng)想到本病，經(jīng)上述輔助檢查可做出診斷。【鑒別診斷】主要應(yīng)與以下疾病鑒別：腹腔膿腫有膈下膿腫、腸間膿腫和盆腔膿腫之分，需加以鑒別；膈下膿腫需與膿胸、肝膿腫鑒別，盆腔膿腫需與盆腔炎性包塊鑒別?！局委熞c(diǎn)】非手術(shù)治療：體位：取半臥位；禁食、胃腸減壓；抗生素：應(yīng)根據(jù)致病菌選用足量抗生素；鎮(zhèn)定、止痛和吸氧；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)，糾正貧血等；穿剌抽膿：可在B超下進(jìn)行，抽后腔內(nèi)注入抗生素。手術(shù)治療：適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、中毒癥狀重、體積較大的腹腔膿腫。術(shù)式選擇：膿腫切開引流術(shù)，根據(jù)膿腫的部位選擇適當(dāng)切口和途徑。經(jīng)過積極治療，預(yù)后可。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第二篇臨床診療技術(shù)操作規(guī)程第一節(jié)腹腔穿刺術(shù)【概述】腹腔穿刺是普外科常見的診斷、治療疾病的一種有效的方法，往往對于疾病的診斷起到?jīng)Q定性的作用，是每一位普外科醫(yī)生必須熟練掌握的一項(xiàng)操作技能?！具m應(yīng)證】（1）抽腹水作化驗(yàn)和病理檢查，協(xié)助診斷。（2）大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適當(dāng)放液以緩解癥狀。（3）行人工氣腹作為診斷和治療手段。（4）腹腔內(nèi)注射藥物（抗生素、化療藥）以協(xié)助治療。（5）進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血?！窘勺C】（1）嚴(yán)重腸脹氣（2）妊娠（3）因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者。（4）躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。【操作方法】（一）器械及藥品準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。（二）操作方法：（1）排空尿液，避免損傷膀胱。（2）放液前測腹圍、脈搏、血壓、腹部體征以觀察病情。（3）體位選擇：平臥或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。（4）穿刺點(diǎn)選擇：①臍和骼前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)放腹水時(shí)一般選擇用左側(cè)穿刺點(diǎn)②臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或右1~1.5cm處③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。（5）常規(guī)消毒皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局麻（須深達(dá)腹膜）。（6）作診斷性抽液時(shí)，可用17~18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。【并發(fā)癥】可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①血管損傷出血；②腹腔臟器損傷?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）肝昏迷者禁放腹水。（2）術(shù)中密切觀察患者如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、面色蒼白等立即停止并作處理。（3）放液不宜太多，一般一次不超過3000ml。（4）進(jìn)針皮膚皮下錯(cuò)開。（5）無菌操作。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第二節(jié)腹腔灌洗術(shù)【概述】腹腔灌洗引流術(shù)又稱治療性持續(xù)性腹腔灌洗引流術(shù)，它在醫(yī)學(xué)上并不是一項(xiàng)新的治療方法，但近年來重新得到重視，并逐漸加以改進(jìn)。從單純的生理鹽水灌洗發(fā)展到目的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等。【適應(yīng)證】（一）診斷性腹腔灌洗術(shù)用一般診斷方法及腹腔身診斷仍未明確的疑難急腹癥。癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷，或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。（二）治療性腹腔灌洗術(shù)用抗生素一肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，以預(yù)防腹腔膿腫形成。【禁忌證】（一）明顯出血素質(zhì)（二）結(jié)核性腹膜炎等有粘連性包塊者（三）肝性腦病或腦病先兆（四）包蟲病性囊性包塊（五）巨大卵巢囊腫者（六）嚴(yán)重腸脹氣（七）躁動(dòng)不能合作者【操作方法】（一）排空膀胱仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔，插入套管針。導(dǎo)管置入后即進(jìn)行抽吸。若有不凝血lOmL以上或有膽汁樣液、含食物殘?jiān)奈改c內(nèi)容物抽出時(shí)，無灌洗之必要，立即改行剖腹探查。反之則經(jīng)導(dǎo)管以輸液的方法向腹腔快速（5?6分鐘）注入等滲晶體液1000mL（10?20mL/kg）,協(xié)助病人轉(zhuǎn)動(dòng)體位或按摩腹部，使灌洗液到達(dá)腹腔各處。然后，將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔內(nèi)液體回流。一般應(yīng)能回收500mL左右。取三管標(biāo)本，每管lOmL左右，分別送紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測定及沉渣涂片鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢查。必要時(shí)尚可做血細(xì)胞壓積，氨、尿素及其他有關(guān)酶類的測定。一次灌洗陰性時(shí)，視需要可將導(dǎo)管留置腹腔，短時(shí)觀察后重復(fù)灌洗。（二）結(jié)果判定回流液陽性指標(biāo)如下：肉眼觀察為血性（25mL全血可染紅1000mL灌洗液）渾濁，含消化液或食物殘?jiān)t細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.1X1012/L或血細(xì)胞比容大于0.01白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5X109/L。但此項(xiàng)需注意排除盆腔婦科感染性疾病胰淀粉酶測定大于I00U/L（蘇氏法）判定為陽性鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)虼罅考?xì)菌第二次灌洗某項(xiàng)指標(biāo)較第一次明顯升高凡具以上l項(xiàng)陽性者即有臨床診斷價(jià)值。【并發(fā)癥】可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①出血；②腹腔臟器損傷；③心腦血管意外?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）腹腔灌洗對腹內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。積血30?50mL即可獲陽性結(jié)果。假陽性及假陰性率均低于2%。（二）腹腔灌洗必須在必要的B超、CT等影像學(xué)檢查之后進(jìn)行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。（三）有腹部手術(shù)史尤其是多次手術(shù)者忌做腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷黏連于腹壁的腸管;二是黏連間隔影響灌洗液的擴(kuò)散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應(yīng)忌用。（四）判斷灌洗結(jié)果時(shí)需結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)留置導(dǎo)管，反復(fù)灌洗及檢驗(yàn)對比。（五）單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果做出剖腹探查的決定，可能帶來過高的陰性剖腹探查率。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第三節(jié)胃減壓術(shù)【概述】胃腸減壓術(shù)是普通外科常用的診療操作技術(shù)，其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣，減輕腹脹及縫合口張力，利于傷口的愈合。是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣的一種治療方法。【適應(yīng)證】（1）胃擴(kuò)張、幽門狹窄、腸梗阻與食物中毒等。（2）鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。（3）昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。（4）口腔及喉手術(shù)須保持手術(shù)部位清潔者。（5）胃液檢查?！窘勺C】嚴(yán)重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴(yán)重呼吸困難?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┢餍禍?zhǔn)備：備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10mL注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。（二）操作程序（1）病人取坐位或半臥位。（2）用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14—16cm），囑病人做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45—55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。（3）檢查胃管是否在胃內(nèi)：抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)?？矗簩⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)應(yīng)無氣體逸出，若有氣泡連續(xù)逸出且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。（4）證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。【并發(fā)癥】可能發(fā)生的并發(fā)癥有消化道黏膜損傷出血、插入困難、鼻腔出血、胃管阻塞等?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。（2）檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。（3）插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。（狄茂軍付應(yīng)峰惠遠(yuǎn)見）第四節(jié)直腸指診【概述】直腸指診（DRE）的意義是肛門直腸疾病檢查方法中最簡便、最有效的方法之一。【適應(yīng)證】便血、便頻、肛門墜脹、盆腔腫塊及炎癥、前列腺肥大、前列腺炎、直腸腫瘤和產(chǎn)前可作此項(xiàng)檢查?！窘勺C】新鮮肛門裂。【操作方法】（一）檢查體位左側(cè)臥位：左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。此體位適用與身體衰弱病人。膝胸位：病人跪于檢查床，頭及前胸緊貼床，臀部抬高，兩大腿略分開，此體位內(nèi)臟上移，盆腔空虛，肛管下垂，肛門顯露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。截石位：適于雙合診及三合診檢查。病人仰臥，屈髖屈膝，兩腿外展。檢查者左手做腹部捫診，右手配合行肛門指檢，即為雙合診。必要時(shí)，可將另一指進(jìn)入陰道作三合診，以了解腫塊位置、范圍及活動(dòng)度。蹲位：病人蹲下作排便姿勢，排便樣用力，適用于指檢前檢查內(nèi)痔、外痔、脫肛以及直腸息肉脫出等。按病情選擇體位后，注意肛門附近有無膿血、糞便、粘液、痿口或腫塊等。檢查是否有肛門裂，以排除禁忌癥。檢查者右示指戴上涂有石蠟油的指套，以示指縱向按壓肛門口，使括約肌放松，然后將示指逐漸深入肛門。注意肛管括約肌的松緊度；肛管直腸壁及其周圍有無觸痛、腫塊或波動(dòng)感；肛管直腸有無狹窄以及狹窄程度與范圍。【注意事項(xiàng)】如捫及腫塊，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度以及占據(jù)直腸或肛管范圍。直腸外腫塊直腸粘膜是光滑的。直腸前壁