口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)考試復(fù)習(xí)資料

第一單元緒論口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)概述

（一）概念

口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念可整合為“通過有組織的社會努力，預(yù)防口腔疾病，維護(hù)口腔健康和提高生命質(zhì)量的科學(xué)與藝術(shù)”。口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)是以人群為主要研究對象，應(yīng)用生物學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及社會醫(yī)學(xué)的理論，采用宏觀與微觀相結(jié)合的方法，研究口腔疾病發(fā)生、發(fā)展及分布的規(guī)律，以及影響口腔健康的各種因素及其預(yù)防措施和對策，達(dá)到預(yù)防口腔疾病、促進(jìn)口腔健康及提高生活質(zhì)量的目的。

（二）三級預(yù)防的原則

1.一級預(yù)防又稱病因預(yù)防。針對疾病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理及社會因素采取預(yù)防措施，消除致病因素，防止各種致病因素對人體的危害是一級預(yù)防的主要任務(wù)，也是預(yù)防醫(yī)學(xué)的最終奮斗目標(biāo)。如口腔健康教育、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、控制牙菌斑的措施等。

2.二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，即在疾病發(fā)生的前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。如定期口腔健康檢查、高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)和早期齲齒充填等。

3.三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，即對患者及時(shí)有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和后遺癥，盡量恢復(fù)或保留口腔功能。如牙列缺損和缺失的修復(fù)等。第二單元口腔流行病學(xué)一、概述

（一）概念

口腔流行病學(xué)即用流行病學(xué)的原則、基本原理和方法，研究人群中口腔疾病發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律及其影響因素，同時(shí)研究口腔健康及其影響因素，為探討口腔疾病的病因和流行因素，制定口腔保健計(jì)劃，選擇防治策略和評價(jià)服務(wù)效果打下良好基礎(chǔ)。

（二）作用

1.描述人群口腔健康與疾病的分布狀態(tài)

口腔流行病學(xué)可對人群口腔健康狀況進(jìn)行描述，橫斷面調(diào)查是描述性口腔流行病學(xué)最常用的方法。它可以通過對一個地區(qū)、某一人群在一定時(shí)間內(nèi)的某種或某些口腔疾病進(jìn)行調(diào)查，獲得該地區(qū)特定人群某種或某些口腔疾病的患病情況和分布特點(diǎn)。如這些疾病在年齡、性別、職業(yè)、種族、文化、經(jīng)濟(jì)、習(xí)慣等方面的分布情況。用于與其他地區(qū)人群或不同時(shí)期人群進(jìn)行比較和評價(jià)。

2.研究口腔疾病的病因和影響流行的因素

通過橫斷面調(diào)查可以提供某種或某些疾病的流行因素線索，形成危險(xiǎn)因子假設(shè)，然后用分析性流行病學(xué)的方法對該危險(xiǎn)因子進(jìn)行驗(yàn)證，借以判斷該疾病可能的病因。如果需要再采用其他的研究方法，如流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)和多種實(shí)驗(yàn)室的方法，有時(shí)還可結(jié)合臨床研究，綜合這些結(jié)果，可有助于進(jìn)一步揭示該疾病的病因。

3.研究疾病預(yù)防措施并評價(jià)其效果

口腔流行病學(xué)也可用于口腔疾病預(yù)防措施和預(yù)防方法的研究，并對其效果進(jìn)行評價(jià)。一種新的預(yù)防方法或預(yù)防措施，可用流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)方法對其效果進(jìn)行檢驗(yàn)，通常是把受試人群隨機(jī)分配到干預(yù)組或?qū)φ战M，并在試驗(yàn)過程中采用盲法，經(jīng)過一定的試驗(yàn)周期，比較兩組人群的發(fā)病差異，這樣可檢驗(yàn)新的預(yù)防措施的防病效果。

對于已經(jīng)應(yīng)用的預(yù)防措施和預(yù)防方法，其效果可用口腔流行病學(xué)方法進(jìn)行評估，以確定這些措施是否可供選擇應(yīng)用。

4.監(jiān)測口腔疾病流行趨勢

口腔流行病學(xué)還可用于口腔疾病發(fā)展趨勢的監(jiān)測，以觀察各種因素對口腔疾病流行的影響。

5.為制訂口腔衛(wèi)生保健規(guī)劃提供依據(jù)

口腔流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果是各級衛(wèi)生行政部門制訂口腔保健規(guī)劃的主要依據(jù)。衛(wèi)生行政部門在制訂口腔健康目標(biāo)和規(guī)劃時(shí)，必須有大量確切的調(diào)查資料作為依據(jù)，來制訂一定時(shí)期的口腔健康目標(biāo)規(guī)劃。

采用口腔流行病學(xué)方法可對目標(biāo)規(guī)劃的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。一般一個目標(biāo)規(guī)劃制訂后，在實(shí)施之中，應(yīng)有中期評估，以確定所制訂的目標(biāo)能否達(dá)到，如果發(fā)現(xiàn)期限結(jié)束時(shí)達(dá)到該目標(biāo)有困難，則在中期就應(yīng)對目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其更切合實(shí)際。

二、口腔健康狀況調(diào)查

口腔健康狀況調(diào)查是在一個特定的時(shí)間內(nèi)收集一個人群患口腔疾病的頻率、流行強(qiáng)度、分布及流行規(guī)律的資料，是一種橫斷面調(diào)查。對了解某人群的口腔健康狀況；掌握口腔疾病的流行特征；揭示影響口腔疾病發(fā)生的因素及發(fā)現(xiàn)口腔疾病的流行趨勢，為進(jìn)一步開展口腔健康流行病學(xué)研究和制訂口腔保健工作規(guī)劃提供科學(xué)的依據(jù)。

由于口腔健康狀況調(diào)查是橫斷面調(diào)查，所以調(diào)查時(shí)間應(yīng)盡可能短，如調(diào)查所用時(shí)間拖拉過長，會使所調(diào)查疾病及其有關(guān)因素發(fā)生變化，失去準(zhǔn)確性。

（一）調(diào)查目的

口腔健康狀況調(diào)查的目的有：

1.查明口腔疾病在特定時(shí)間內(nèi)的發(fā)生頻率和分布特征及其流行規(guī)律。

2.了解和分析影響口腔健康的有關(guān)因素。

3.為探索病因，建立和驗(yàn)證病因假設(shè)提供依據(jù)。

4.選擇預(yù)防保健措施和評價(jià)預(yù)防保健措施的效果。

（二）調(diào)查項(xiàng)目

調(diào)查項(xiàng)目即調(diào)查涉及口腔健康狀況的主要內(nèi)容，這應(yīng)根據(jù)調(diào)查目的來確定。一般可將調(diào)查項(xiàng)目分為兩類，一類是直接口腔健康狀況信息，如牙周病、口腔衛(wèi)生狀況等，這些項(xiàng)目將用于調(diào)查以后的統(tǒng)計(jì)分析。另一類是背景狀況信息，如受檢者姓名、性別、年齡、學(xué)校名、受檢者編號等，這些項(xiàng)目的部分用于統(tǒng)計(jì)分析，另一部分用作信息管理，還有一類為問卷調(diào)查項(xiàng)目，如與口腔健康有關(guān)的知識、態(tài)度、行為習(xí)慣與生活方式等。

調(diào)查項(xiàng)目具體分為一般項(xiàng)目、健康狀況項(xiàng)目和問卷調(diào)查項(xiàng)目。

1.一般項(xiàng)目包括受檢者的一般情況，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、出生地區(qū)、居住年限等信息，這些項(xiàng)目常常反映疾病分布的差異，調(diào)查以后將這些項(xiàng)目與健康狀況項(xiàng)目結(jié)合分析，有可能會發(fā)現(xiàn)某種口腔疾病的流行特征。一般項(xiàng)目常常列入口腔流行病學(xué)調(diào)查表的第一部分，可通過詢問或從戶口本上獲得。

2.健康狀況項(xiàng)目包括各種口腔疾病，是口腔健康狀況調(diào)查的主要內(nèi)容，根據(jù)調(diào)查目的而定。最常用的調(diào)查項(xiàng)目如齲病、牙周病、牙列狀況等，其他如氟牙癥、釉質(zhì)發(fā)育不全、口腔黏膜狀況、顳下頜關(guān)節(jié)狀況等。我國開展的幾次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查所確定的調(diào)查項(xiàng)目包括冠齲、根齲、牙周狀況、口腔衛(wèi)生、附著喪失、義齒和無（牙合）情況等。

3.問卷調(diào)查項(xiàng)目主要包括口腔衛(wèi)生知識、態(tài)度與信念、行為與實(shí)踐等方面的具體內(nèi)容，如：個人口腔衛(wèi)生、刷牙與牙刷、牙膏選擇。齲病與牙周病、預(yù)防意識與就醫(yī)行為等。

（三）調(diào)查表格設(shè)計(jì)

根據(jù)不同目的確定的調(diào)查項(xiàng)目應(yīng)設(shè)計(jì)不同的調(diào)查表。以WHO設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)口腔健康評價(jià)表為例。根據(jù)WHO出版的口腔健康調(diào)查基本方法（第4版，1997年）中列出的調(diào)查項(xiàng)目，包括一般情況、臨床評價(jià)、口腔黏膜、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥、社區(qū)牙周指數(shù)、附著喪失、牙列狀況和治療需要、戴義齒情況、需義齒情況、牙頜異常、口腔保健需要等項(xiàng)目。

（四）指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)調(diào)查的目的確定使用的指數(shù)和調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。常用的齲病指數(shù)有DMFT、DMFS等，牙周健康狀況用CPI指數(shù)，氟牙癥用Dean指數(shù)。

冠齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：用CPI探針探到牙的點(diǎn)隙窩溝或光滑面有明顯齲洞、釉質(zhì)下破壞，或可探到軟化洞底或壁部。對于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟，以及中到重度氟牙癥所造成的釉質(zhì)上硬的凹陷，均不診斷為齲。

根齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)：用CPI探針在牙根面探及軟的或皮革樣的損害即為根齲。

牙周病流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO推薦使用CPI指數(shù)，判斷牙齦出血、牙石積聚和牙周袋深度。

WHO推薦的氟牙癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：為Dean指數(shù)，以釉質(zhì)表面光澤度、顏色改變程度、缺損程度和侵犯面積作為依據(jù)。

（五）調(diào)查方法

1.普查

普查是指在特定時(shí)間范圍內(nèi)，一般為1～2天或1～2周，對特定人群中的每一個成員進(jìn)行的調(diào)查或檢查，又稱全面調(diào)查。普查的最大優(yōu)點(diǎn)是能發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中的全部病例并給予及時(shí)治療，或用作項(xiàng)目開發(fā)的依據(jù)。在檢查時(shí)還能普及醫(yī)學(xué)知識。但普查的應(yīng)查率要求在95%以上，漏查率太高會使結(jié)果正確性差。最大缺點(diǎn)是這種調(diào)查需要的工作量大，成本太高，所以只能在較小范圍內(nèi)使用，如計(jì)劃在一所或幾所學(xué)?；蚰硞€社區(qū)開展的口腔保健活動，在此之前可使用普查以準(zhǔn)確獲得疾病的基線資料。

2.抽樣調(diào)查

為查明某病或某些疾病在某個國家或某個地區(qū)的現(xiàn)患情況或流行強(qiáng)度，大多使用抽樣調(diào)查的方法。所謂抽樣即從目標(biāo)地區(qū)的總體人群中，按統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)抽樣原則抽取部分人群作為調(diào)查對象，這個程序稱為抽樣。被抽到的人群稱為樣本人群。抽樣調(diào)查是用樣本人群調(diào)查的結(jié)果，推斷總體人群的現(xiàn)患情況。前提條件是抽取的樣本數(shù)量足夠大，調(diào)查的數(shù)據(jù)可靠，這種調(diào)查方法的優(yōu)點(diǎn)為省時(shí)間、省勞力和省經(jīng)費(fèi)，且所得資料同樣具有代表性。抽樣的方法有：

（1）單純隨機(jī)抽樣：是最基本的抽樣方法，也是其他抽樣方法的基礎(chǔ)。它是按一定方式以同等的概率抽樣，稱單純隨機(jī)抽樣?？梢允褂贸楹灥姆绞?，也可以使用隨機(jī)數(shù)字表來抽取樣本。

（2）系統(tǒng)抽樣：又稱間隔抽樣、機(jī)械抽樣。將抽樣對象按次序編號，先隨機(jī)抽取第一個調(diào)查對象，然后再按一定間隔隨機(jī)抽樣。

（3）分層抽樣：先將總體按某種特征分成若干個“層”，再在每個層中用隨機(jī)方式抽取調(diào)查對象，再將每個層所有抽取的調(diào)查對象合成一個樣本，稱分層抽樣。常用的分層因素有年齡、性別、居住地、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等，將調(diào)查人群分成若干組。還可分成等比例（即按比例）和不等比例（即最優(yōu)分配）兩種分層隨機(jī)抽樣。

（4）整群抽樣：就是以整群為抽樣單位，從總體中隨機(jī)抽取若干群為調(diào)查單位，然后對每個群內(nèi)所有對象進(jìn)行檢查。

（5）多級抽樣：又稱多階段抽樣。在進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查時(shí)，常把抽樣過程分為幾個階段，每個階段可采用單純隨機(jī)抽樣，也可將以上各種方法結(jié)合起來使用。

3.捷徑調(diào)查捷徑調(diào)查是WHO推薦的另一個調(diào)查方法。其目的是為了在較短時(shí)間內(nèi)了解某群體口腔健康狀況，并估計(jì)在該群體中開展口腔保健工作所需的人力和物力。由于這種方法只查有代表性的指數(shù)年齡組的人群（5、12、15、35～44、65～74歲），因此這種方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，節(jié)省時(shí)間和人力，故稱為捷徑調(diào)查。

口腔流行病學(xué)調(diào)查方法很多，在使用時(shí)我們應(yīng)根據(jù)不同情況加以選擇。有時(shí)為了在調(diào)查前初步了解被調(diào)查群體患病特點(diǎn)，還會進(jìn)行一些試點(diǎn)調(diào)查。試點(diǎn)調(diào)查又稱預(yù)調(diào)查。一般在開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查以前，需要制訂詳細(xì)的調(diào)查計(jì)劃，有關(guān)目標(biāo)人群患病特點(diǎn)的資料對制訂調(diào)查計(jì)劃十分必要，這時(shí)必須先進(jìn)行小規(guī)模的試點(diǎn)調(diào)查，WHO推薦先對有代表性的1～2個年齡組少數(shù)人群進(jìn)行調(diào)查，通常為12歲組，加另一個年齡組，以獲得少量的參考資料，以便制訂調(diào)查計(jì)劃。

（六）樣本含量

樣本含量大小會影響調(diào)查效果，樣本量小則抽樣誤差大，不易獲得能說明問題的結(jié)果。樣本量太大則造成浪費(fèi)。樣本含量的確定隨所采用的流行病學(xué)方法類型不同而不同，依據(jù)調(diào)查對象的變異情況、患病率大小、要求的精確度和把握度大小而定。一般來說，調(diào)查對象變異大、患病率低、調(diào)查者對調(diào)查要求的精確度和把握度大，所需的樣本含量就大，反之則小?，F(xiàn)況調(diào)查樣本含量估計(jì)常用以下公式：

N=K×Q/P

N為受檢人數(shù)，P為某病預(yù)期現(xiàn)患率，Q＝1-P，k值是根據(jù)研究項(xiàng)目的允許誤差大小而確定，當(dāng)允許誤差為10%（0.1P）時(shí)，k＝400，當(dāng)允許誤差為15%（0.15P）時(shí)，k＝178，當(dāng)允許誤差為20%（0.2P）時(shí)，k＝100。

（七）誤差及預(yù)防方法

影響口腔健康調(diào)查結(jié)果真實(shí)性的因素主要有隨機(jī)誤差和偏倚。隨機(jī)誤差是在抽樣調(diào)查過程中產(chǎn)生的變異，由于機(jī)遇不同所造成，不能完全避免，但可測量其大小，并能通過抽樣設(shè)計(jì)和擴(kuò)大樣本來加以控制，可以做到減少抽樣誤差。偏倚則是由于某些原因造成檢查結(jié)果與實(shí)際情況不符，屬于系統(tǒng)誤差，應(yīng)該設(shè)法防止，現(xiàn)將常見的偏倚種類和控制方法介紹如下：

1.選擇性偏倚

在調(diào)查過程中樣本人群的選擇不是按照抽樣設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行，而是隨意選擇，由于調(diào)查對象的代表性差，破壞了同質(zhì)性，使調(diào)查結(jié)果與總體人群患病情況之間產(chǎn)生的誤差，稱為選擇性偏倚。如用醫(yī)院病例說明社會人群患病情況，顯然有誤差。

防止的措施就是在選擇調(diào)查對象時(shí)，一定要嚴(yán)格按照流行病學(xué)抽樣設(shè)計(jì)進(jìn)行抽樣。

2.無應(yīng)答偏倚

無應(yīng)答偏倚實(shí)際就是漏查。在隨機(jī)抽樣時(shí)，屬于樣本人群中的受檢者，由于主觀或客觀原因未能接受檢查，如未接受檢查的人數(shù)達(dá)到抽樣人數(shù)的30%，應(yīng)答率僅有70%，結(jié)果就難以用來估計(jì)總體的現(xiàn)患率。

防止方法是在調(diào)查前做好組織工作，對受檢者做好教育宣傳工作，努力改善調(diào)查方式，使受檢者積極配合。

3.信息偏倚

在調(diào)查中雖然應(yīng)答率很高，但在獲得信息的過程中出現(xiàn)各種誤差，結(jié)果產(chǎn)生偏倚，稱信息偏倚。主要來自三個方面：

（1）在齲病、牙周病流行病學(xué)研究中，各指數(shù)的應(yīng)用是基于臨床檢查。因此，檢查器械不規(guī)范，現(xiàn)場工作條件差，如光線不足等，都可造成系統(tǒng)誤差。如檢查齲病和牙周病時(shí)，按WHO要求使用CPI探針與使用臨床用的5號尖探針，結(jié)果就會不同。

防止的辦法是按規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)檢查器械，并保持穩(wěn)定的環(huán)境條件。

（2）因調(diào)查對象引起的偏倚：在詢問疾病的既往史和危險(xiǎn)因素時(shí)，調(diào)查對象常常因時(shí)間久遠(yuǎn)，難以準(zhǔn)確回憶而使回答不準(zhǔn)確，這種偏倚稱回憶偏倚。有時(shí)調(diào)查對象對詢問的問題不愿意真實(shí)回答，使結(jié)果產(chǎn)生誤差，這種偏倚稱報(bào)告偏倚。如在調(diào)查個人收入情況時(shí)，常常得不到真實(shí)的回答。又如在調(diào)查口腔衛(wèi)生習(xí)慣時(shí)，一些沒有刷牙習(xí)慣的人有時(shí)不愿實(shí)說，而使記錄不真實(shí)。

防止的辦法是設(shè)計(jì)中盡量提供可能的回憶目標(biāo)，對一些敏感的問題采用間接詢問法、對象轉(zhuǎn)移法等技術(shù)以保證信息的可靠。

（3）因檢查者引起的偏倚：由于檢查者的某種原因造成檢查結(jié)果有誤差，為檢查者偏性。檢查者偏性有兩種：

①檢查者之間偏性：一個調(diào)查隊(duì)伍中往往有數(shù)名檢查者，當(dāng)他們對同一名受檢查者做口腔檢查時(shí)，由于標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，導(dǎo)致結(jié)果有誤差，為檢查者之間偏性；

②檢查者本身偏性：指一名檢查者給一名患者（或健康者）做口腔檢查時(shí)，前后兩次檢查結(jié)果不一致。

防止檢查者偏性的辦法是：①疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確；②調(diào)查前要認(rèn)真培訓(xùn)，對于診斷標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一認(rèn)識；③調(diào)查前要做標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)。

（4）標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)也就是可靠度的檢驗(yàn)，包括檢查者本身可靠度檢驗(yàn)和檢查者之間可靠度檢驗(yàn)。有多種方法可以用來評估檢查者之間與檢查者本身的一致性，最簡單的方法是記分之間一致的百分比，即兩名檢查者對受試者檢查時(shí)，給予相同記分的百分比。如果患病率低，如齲病，這種方法的可重復(fù)性差。更可靠的評估檢查者之間一致性的方法為Kappa統(tǒng)計(jì)法。

具體做法是：選15～20名受檢者，由檢查者及1名參考檢查者對受檢者各做1次口腔檢查，檢查者于隔日上午再做1次檢查，然后每個檢查者的檢查結(jié)果按相同牙位與參考檢查者比較，觀察檢查者之間技術(shù)誤差大小，檢查者2次檢查結(jié)果比較，觀察本身診斷誤差大小。Fleiss并規(guī)定Kappa值的大小與可靠度的關(guān)系見表。

Kappa值的大小與可靠度的關(guān)系0.40以下可靠度不合格0.41～0.60可靠度中等0.61～0.80可靠度優(yōu)0.81～1.0完全可靠（八）數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)

1.數(shù)據(jù)整理口腔流行病學(xué)的現(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束后，常會得到大量的數(shù)據(jù)資料，在這些資料中有許多數(shù)據(jù)需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，工作量極大。為了保證資料的完整性和準(zhǔn)確性，就必須在統(tǒng)計(jì)分析前對收集到的資料進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的整理。整理工作一般分三步：

（1）核對：首先是對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對。資料收集以后，對調(diào)查表中的每一個項(xiàng)目都要仔細(xì)檢查，一般項(xiàng)目中的性別、年齡、職業(yè)是否相符，口腔健康狀況項(xiàng)目中是否有缺漏，有無不符合邏輯的錯誤，這些差錯在流行病學(xué)調(diào)查的資料中常會看到，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需要及時(shí)糾正，以保證分析的結(jié)果不致發(fā)生偏差。

（2）分組：就是把調(diào)查資料按照一定的特性或程度進(jìn)行歸類。常按不同地區(qū)及不同人群的特征，如性別、年齡、城鄉(xiāng)、種族等分組；也可按照某種疾病的患病嚴(yán)重程度進(jìn)行分組。分組是口腔流行病學(xué)調(diào)查中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的關(guān)鍵一步。在“同質(zhì)”條件下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M可以正確反映疾病的流行特征，提示各種影響流行的因素，并能建立病因假設(shè)，而不恰當(dāng)?shù)姆纸M可能會掩蓋許多有用的信息。另外，在對連續(xù)性變量進(jìn)行分組時(shí)還必須考慮到變量分界點(diǎn)的選擇，應(yīng)按照習(xí)慣的分界點(diǎn)或國際上普遍使用的分界點(diǎn)作為分組標(biāo)志，這樣可以對統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互比較。

（3）計(jì)算：資料分組后，就可以清點(diǎn)每組中的頻數(shù)。人工整理時(shí)，可用計(jì)數(shù)法，將每一組中的頻數(shù)相加。人工整理花時(shí)多，且誤差大，尤其是在進(jìn)行大規(guī)模的口腔流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，變量多達(dá)幾千萬或更多，資料整理十分困難，因此，在有條件的地方可以使用計(jì)算機(jī)整理。

2.變量計(jì)算在對口腔流行病學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之前，必須首先確定所用的一些特定的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以便能定量地、簡練地描述所收集到的數(shù)據(jù)的集中趨勢與離散趨勢。常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有：

（1）平均數(shù)（average）：分析計(jì)量資料常用平均數(shù)，它是反映一組性質(zhì)相同的觀察值的平均水平或集中趨勢的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

計(jì)算公式為：

x代表平均數(shù)，式中的∑為求和的符號。x代表變量（觀察值），n代表受檢人數(shù)。

（2）標(biāo)準(zhǔn)差（standarddeviation）：是用來說明一組觀察值之間的變異程度，即離散度。標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算方法可直接用計(jì)算器的統(tǒng)計(jì)計(jì)算功能，將齲的頻數(shù)分別輸入，可立即得標(biāo)準(zhǔn)差：在不具備計(jì)算器的情況下，可用標(biāo)準(zhǔn)差加權(quán)計(jì)算法。

計(jì)算公式為：

（3）標(biāo)準(zhǔn)誤（standarderror）：抽樣調(diào)查中，使樣本均數(shù)（或率）與總體均數(shù)（或率）之間出現(xiàn)差別的重要原因之一是存在抽樣誤差。標(biāo)準(zhǔn)誤是用來表示抽樣誤差的大小。

1）均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式為：

S為標(biāo)準(zhǔn)差，n為樣本含量。

2）率的標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式為：

P代表樣本率，n為樣本量。

（4）可信區(qū)間（confidenceinterval）：在抽樣調(diào)查中，雖有抽樣誤差存在，但只要是隨機(jī)樣本，其樣本均數(shù)（或率）圍繞總體均數(shù)（或率）呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，故可以用樣本均數(shù)（或率）和標(biāo)準(zhǔn)誤對總體均數(shù)（或率）作出區(qū)間估計(jì)。區(qū)間估計(jì)有95%可信區(qū)間及99%可信區(qū)間，95%或99%可信區(qū)間即總體均數(shù)（或率）有95%或99%的概率（或可能性）在此區(qū)間范圍內(nèi)。

樣本觀察例數(shù)在100例以上時(shí)，總體均數(shù)的95%可信區(qū)間為x±1.96Sx，總體均數(shù)的99%可信區(qū)間為x±2.58Sx。

當(dāng)n足夠大，且P不接近零時(shí)，

總體率的95%可信區(qū)間為：P±1.96×SP

總體率的99%可信區(qū)間為：P±2.58×SP

（5）率（rate）：是用來說明某種現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。在評價(jià)口腔疾病的患病狀況時(shí)，常用率來表示人群中疾病狀況的高低。

計(jì)算公式為：

（率=某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生數(shù)/可能發(fā)生某現(xiàn)象的總?cè)藬?shù)×100%）

（6）構(gòu)成比：是用來說明某事物內(nèi)部各構(gòu)成部分所占的比重。

計(jì)算公式為：（構(gòu)成比=某一構(gòu)成部分的個體數(shù)/事物各構(gòu)成部分個體數(shù)的總和×100%）

第三單元齲病預(yù)防一、齲病流行病學(xué)

（一）齲病常用指數(shù)

記錄齲病患病情況常用的指數(shù)有齲失補(bǔ)指數(shù)、齲均和齲面均、患病率、齲病發(fā)病率與無齲率等，分述如下：

1.恒牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)是檢查齲病時(shí)最常用的指數(shù)，該指數(shù)是由Klein等于1938年研究齲病分布時(shí)提出的，其主要依據(jù)是牙體硬組織已形成的病變不可能再恢復(fù)為正常狀態(tài)，將永遠(yuǎn)留下某種程度的歷史記錄。

齲失補(bǔ)指數(shù)用齲、失、補(bǔ)牙數(shù)（DMFT）或齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)（DMFS）表示?！褒x”即已齲壞尚未充填的牙；“失”指因齲喪失的牙；“補(bǔ)”為因齲已做填充的牙。作為個別患者統(tǒng)計(jì)，DMF指數(shù)是指齲、失、補(bǔ)牙數(shù)或牙面數(shù)之和，而在某人群中的DMF指數(shù)為這個人群的平均DMF牙數(shù)或牙面數(shù)，通常可稱之為齲（牙）均（DMFT）或齲面均（DMFS）。

成年人因牙周病而失牙的幾率較高，因而統(tǒng)計(jì)成年人齲失補(bǔ)牙數(shù)時(shí)有可能將牙周病喪失的牙也計(jì)算在內(nèi)。因此，按照世界衛(wèi)生組織的記錄方法，檢查30歲以上者，不再區(qū)分是齲病還是牙周病導(dǎo)致的失牙，其失牙數(shù)按口腔內(nèi)實(shí)際失牙數(shù)計(jì)。

2.乳牙齲、失、補(bǔ)指數(shù)指乳牙的齲、失、補(bǔ)牙數(shù)（dmft）或齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)（dmfs），齲、失、補(bǔ)定義與恒牙齲相同，計(jì)算因齲喪失的牙數(shù)須與生理性脫落的乳牙區(qū)分，不應(yīng)以患兒或家長的回憶為依據(jù)。世界衛(wèi)生組織計(jì)算失牙的標(biāo)準(zhǔn)是：9歲以下的兒童，喪失了不該脫落的乳牙，如：乳磨牙或乳尖牙，即為齲失。

或用齲拔補(bǔ)牙數(shù)（deft）或齲拔補(bǔ)牙面數(shù)（defs）作為乳牙齲指數(shù)。“拔”指因重度齲壞，臨床無法治療已拔除的乳牙。也可用齲補(bǔ)牙數(shù)（dft）或齲補(bǔ)牙面數(shù)（dfs）說明人群中乳牙的患齲情況。

齲失補(bǔ)牙數(shù)和牙面數(shù)使用方法患齲情況DMFT/dmftDMFS/dmfs一顆近中（牙合）面患齲的牙D（d）=1D（d）=2一個牙面有充填體另一個牙面有原發(fā)齲的牙D（d）=1D（d）=1

F（f）=1一個牙面上既有原發(fā)齲又有充填體得牙D（d）=1D（d）=1一個牙面上有兩個牙面有充填F（f）=1F（f）=2可疑齲不記分不記分一顆齲失牙M（m）=1后牙齲失M（m）=5

前牙齲失M（m）=43.齲均和齲面均

齲均（DMFT）指受檢查人群中每人口腔中平均齲、失、補(bǔ)牙數(shù)。齲面均（DMFS）指受檢查人群中每人口腔中平均齲、失、補(bǔ)牙面數(shù)。

雖然齲均和齲面均反映受檢查人群齲病的嚴(yán)重程度，但兩者反映人群齲病嚴(yán)重程度的敏感性不同。相比之下，DMFS較為敏感。一顆牙如有3個牙面患齲，用DMFT計(jì)分則為1，而用DMFS計(jì)分則是3，客觀上放大了計(jì)分值。

4.齲面充填構(gòu)成比齲面充填構(gòu)成比是指一組人群的齲、失、補(bǔ)牙面之和中已充填的齲面所占的比重，常用百分?jǐn)?shù)表示。如果已充填牙面存在繼發(fā)齲，此牙面仍算作齲面，不計(jì)為已充填的牙面。齲面充填構(gòu)成比可用于反映地區(qū)口腔保健工作的水平，也可反映充填這些齲齒所需要的工作量。其計(jì)算公式為：

5.患齲率

指在調(diào)查期間某一人群中患齲病的頻率，人口基數(shù)以百人計(jì)算，故常以百分?jǐn)?shù)表示?；箭x率主要用于齲病的流行病學(xué)研究，如：比較和描述齲病的分布，探討齲病的病因和流行因素等。其計(jì)算公式為：

評價(jià)患齲病狀況是，必須參考齲病發(fā)病率。DMF指數(shù)等才能作出較全面的評價(jià)。

6.齲病發(fā)病率

通常是指至少在一年時(shí)間內(nèi)，某人群新發(fā)生齲病的頻率。與患齲率不同的是僅指在這個特定時(shí)期內(nèi)，新齲發(fā)生的頻率。其計(jì)算公式如下：

7.無齲率

無齲率指全口牙列均無齲的人數(shù)占全部受檢查人數(shù)的百分率。這里的無齲人數(shù)指根據(jù)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些人口腔中沒有齲，沒有因齲而拔除以及沒有因齲而充填的牙。無齲率主要用來表示一個地區(qū)人群中某些年齡組的口腔健康水平和預(yù)防措施的成果，如5～6歲兒童乳牙無齲率。計(jì)算公式如下：

（二）流行特征及其影響因素

1.齲病的流行特征

（1）地區(qū)分布：世界各國齲病患病率差別懸殊，為了衡量各國或各地居民患齲情況，世界衛(wèi)生組織規(guī)定齲病的患病水平以12歲兒童齲均作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

WHO齲病流行程度的評價(jià)指標(biāo)（12歲）齲均等級0.0～1.1很低1.2～2.6低2.7～4.4中4.5～6.5高6.6以上很高

根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料表明，當(dāng)前世界范圍內(nèi)齲病分布的特點(diǎn)已發(fā)生了很大的變化，原來齲病患病率較高的工業(yè)化國家由于廣泛實(shí)施各種預(yù)防措施，齲均及患齲率進(jìn)一步下降，這些國家的齲均按WHO標(biāo)準(zhǔn)已普遍處于中等以下水平。工業(yè)發(fā)達(dá)國家的平均齲均已低于發(fā)展中國家。齲病在不同地區(qū)的分布與該地區(qū)的水氟含量和經(jīng)濟(jì)情況有一定的關(guān)系。水氟含量高的地區(qū)，患齲率較低。經(jīng)濟(jì)發(fā)展對我國居民的齲病流行情況產(chǎn)生顯著的影響，在以往齲病流行病學(xué)調(diào)查中所顯示的地區(qū)差別已經(jīng)縮小，這也是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定水平以后，碳水化合物在齲病病因中所占的比重減小的原因。當(dāng)一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低的時(shí)候，對齲病流行起較大作用的是碳水化合物，此時(shí)糖吃得越多，齲病患病率越高。當(dāng)經(jīng)濟(jì)水平提高到一定程度時(shí)，影響齲病流行的主要因素是口腔衛(wèi)生，此時(shí)碳水化合物的作用明顯減弱。

（2）時(shí)間分布：從時(shí)間上看，西方發(fā)達(dá)國家在經(jīng)過60年代的一個齲病高峰以后，自70年代起患齲率逐漸下降，專家們把這種下降歸功于這些國家口腔預(yù)防保健工作的成功，尤其是氟化物的大規(guī)模推廣。含氟牙膏和飲水氟化的廣泛應(yīng)用對齲病下降起重要作用。相反，一些發(fā)展中國家近20年來的經(jīng)濟(jì)有了快速發(fā)展，人民生活水平逐漸提高，糖的消耗量增加，但在口腔預(yù)防保健措施方面并未隨之跟上，因而齲病患病率的上升趨勢仍在繼續(xù)。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段以后，人們對口腔保健重視程度逐漸提高，齲病的上升趨勢即被控制，轉(zhuǎn)而患病率逐漸下降。

（3）人群分布

1）年齡：齲病患病隨年齡而變化，在人的一生之中，乳牙、年輕恒牙和老年人牙齦退縮后的恒牙易感齲病。

學(xué)齡前兒童易患齲，乳牙萌出后不久即可患齲病，以后患病率逐漸增高，在3歲左右患齲率上升較快，至5～8歲乳牙患齲率達(dá)到高峰，6歲左右恒牙開始萌出，乳牙逐漸脫落，患齲率逐漸下降。

但是，處于年輕期的恒牙尚未礦化完全，亦易患齲病，恒牙萌出至15歲是恒牙齲病的易感時(shí)期，因此，12～15歲是恒牙齲病的易感時(shí)期，患齲率又開始上升，此時(shí)加強(qiáng)年輕恒牙的防齲措施十分重要。25歲以后由于牙釉質(zhì)的再礦化，增強(qiáng)了牙對齲的抵抗力，使患齲情況趨向穩(wěn)定。

進(jìn)入中老年時(shí)期后，由于牙齦退縮，牙根暴露，加之個人口腔衛(wèi)生較差，根面上常有牙菌斑堆積，容易引起根面齲。此時(shí)患齲率可能再次快速上升，所以50歲以后老年人的患齲情況比較嚴(yán)重，是繼牙周病之后造成老年人失牙的又一個重要原因。

2）性別：關(guān)于性別與齲病的關(guān)系，目前尚無明確的定論，大多數(shù)調(diào)查顯示乳牙患齲率男性略高于女性，而恒牙患齲率女性略高于男性。主要由于女性在生理上發(fā)育早于男性，故女性的乳牙脫落和恒牙萌出均早于男性，即女性恒牙接觸口腔環(huán)境的時(shí)間以及受到齲病侵蝕的可能均早于男性之故。

3）城、鄉(xiāng)居民：在發(fā)展中國家，一般城市居民的患齲率高于農(nóng)村。這主要可能因?yàn)槌鞘芯用竦娘嬍沉?xí)慣與生活方式與農(nóng)村不同，糖攝入量較多，吃甜食的頻率較農(nóng)村居民為高，如果口腔衛(wèi)生狀況較差，口腔預(yù)防保健措施不力，則患齲病的可能性較大。但是在社會經(jīng)濟(jì)狀況較好的城市地區(qū)，居民的口腔衛(wèi)生習(xí)慣已經(jīng)發(fā)生變化，這些齲病齲病狀況得到了明顯控制。另一方面，這些城市郊縣地區(qū)的居民，由于預(yù)防保健措施未能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，因而出現(xiàn)了農(nóng)村居民齲病患病率高于城市居民的現(xiàn)象。

4）民族：在一個國家內(nèi)，不同民族之間患齲情況也不同，這是由于飲食習(xí)慣、人文、地理環(huán)境等不同所致。

2.影響齲病流行的因素以上所述地區(qū)、年齡、性別、城鄉(xiāng)以及民族等齲病流行特征，常受到多種因素的影響。

（1）社會經(jīng)濟(jì)因素：個體患齲情況受到社會經(jīng)濟(jì)因素的影響很大。在社會層面，社會經(jīng)濟(jì)因素決定了為大眾提供公共保健服務(wù)的程度，包括口腔公共保健服務(wù)。在家庭層面，社會經(jīng)濟(jì)因素會影響家庭的經(jīng)濟(jì)情況、父母的受教育程度、父母的健康觀念以及衛(wèi)生習(xí)慣等。在個體層面，前面的這些因素又影響了個體對社會所提供的口腔保健服務(wù)的利用，影響他們利用氟化物，影響糖攝入的量，還影響他們個人的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。這些因素的變化會改變口腔環(huán)境，最終影響是否產(chǎn)生齲病?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，社會經(jīng)濟(jì)因素是齲病流行的重要影響因素。

（2）氟攝入量：人體氟的主要來源是飲水，患齲率一般與水氟濃度呈負(fù)相關(guān)。

（3）飲食習(xí)慣：流行病學(xué)研究表明，糖的攝入量、攝入頻率及糖加工的形式與齲病有密切關(guān)系。

（4）家族影響：齲病常在家族之中流行，同一家族成員之間會以相似的形式傳播。齲病在家族之中流行很可能與生活習(xí)慣導(dǎo)致致齲微生物傳播有關(guān)。

二、齲病的分級預(yù)防與方法

（一）齲病的三級預(yù)防

1.一級預(yù)防

（1）進(jìn)行口腔健康教育：普及口腔健康知識，了解齲病發(fā)生的知識，樹立自我保健意識，養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

（2）控制及消除危險(xiǎn)因素：對口腔內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取可行的防治措施。在口腔醫(yī)師的指導(dǎo)下，合理使用各種氟化物的防齲方法，如：窩溝封閉、防齲涂料等。

2.二級預(yù)防早期診斷早期處理：定期進(jìn)行臨床檢查及X線輔助檢查，發(fā)現(xiàn)早期齲及時(shí)充填。

3.三級預(yù)防

（1）防止齲病的并發(fā)癥：對齲病引起的牙髓炎、根尖周炎應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)治療，防止炎癥繼續(xù)發(fā)展。對不能保留的牙應(yīng)及時(shí)拔除。

（2）恢復(fù)功能：對牙體缺損及牙列缺失，及時(shí)修復(fù)，恢復(fù)口腔正常功能，保持身體健康。

（二）齲病的預(yù)防方法

齲病是多因素導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病，齲病的預(yù)防應(yīng)采取綜合的防治措施。

1.菌斑控制

（1）機(jī)械方法：機(jī)械清除菌斑是簡易的自我保健方法。包括有牙刷、牙膏、牙線.牙簽、牙間刷及牙間清潔器。

（2）化學(xué)方法

1）殺菌劑：氯己定又稱洗必泰。

2）三氯生：也稱三氯羥苯醚。

（3）其他分法

1）植物提取物：包括有黃芩、厚樸、五倍子、金銀花、三顆針、二面針、田七及茶葉等，主要功能是分別抑制齲菌。提取物多放入漱口劑及牙膏內(nèi)使用，至于有效成分及作用原理有待進(jìn)一步探討。

2）生物方法：主要是酶類，酶類有特異性及非特異性酶。非特異性多是蛋白酶類，能破壞細(xì)菌細(xì)胞膜。特異性的有葡聚糖酶（變聚糖酶及葡聚糖酶），用于溶解葡聚糖，減少菌斑在牙表面堆積。目前主要是含非特異性蛋白酶牙膏。

3）抗菌斑附著劑：包括茶多酚、甲殼胺等，這些物質(zhì)除有弱的抑菌作用外，主要作用是阻止菌斑在牙表面附著。甲殼胺是氨基多糖類物質(zhì)，有表面陽離子活性，可以吸附凝集口腔內(nèi)細(xì)菌，阻止菌斑堆積，同時(shí)也有解吸附功能，使已附著牙面的菌斑脫落。一些無機(jī)離子如：氟、鋅、鑭有明顯抗附著作用。茶多酚、甲殼胺可以放在含漱劑或牙膏內(nèi)使用。

4）替代療法：是用致齲菌毒性因子缺陷株替代野生株定植于口腔的方法，以達(dá)到減少齲發(fā)生的作用。替換毒性缺陷株必須有附著及生存代謝的能力。

5）免疫方法：防齲疫苗是主動免疫，以致病的特異性抗原，使機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，中和致齲菌的毒性因子，使機(jī)體保持較長時(shí)間防治作用，這個方法比較適合危險(xiǎn)人群的防治。

2.控制糖的攝入和使用糖代用品

（1）控制糖的攝入

1）糖的致齲性和含糖食品：蔗糖是致齲性最強(qiáng)的糖，但飲食中的葡萄糖、果糖、麥芽糖等也具有一定的致齲性，而乳糖的致齲性較弱。每日我們從飲食中獲取的糖，除了牛奶中的乳糖（奶糖）、水果及蔬菜中的糖（內(nèi)源糖）外，還有一些外來糖即游離糖。這種區(qū)別在飲食建議中十分重要，因?yàn)槿樘呛蛢?nèi)源糖對牙健康的危害非常小，而游離糖才是使齲發(fā)生的主要致病因素。以淀粉為主要成分的食物（如馬鈴薯、面包、米飯等）不易致齲；但精制面粉經(jīng)過加熱處理與糖混合制成的食物（如餅干等）則像糖本身一樣具有致齲性。近年來，飲料在中國的消費(fèi)呈上升趨勢，其中的糖致齲性也不應(yīng)忽視。

2）進(jìn)食頻率：攝取糖的頻率對齲的發(fā)生十分重要，因此，要減少攝糖頻率。對于正在發(fā)育的兒童及青少年在保證攝糖量滿足發(fā)育的同時(shí)，要控制好攝糖的頻率。同時(shí)，每次攝糖后應(yīng)注意口腔的清潔。

3）飲食中糖的來源：對于學(xué)齡兒童，2/3的游離糖來源于零食、軟飲料和餐桌上的糖。另外，也不能忽視奶制品中加入額外的糖，這也是導(dǎo)致兒童易患齲的原因。

（2）使用糖代用品：蔗糖代用品有兩類：一類為高甜度代用品：如天冬苯丙二肽酯、苯甲酸亞胺、環(huán)拉酸鹽、甜葉菊糖，這些糖比蔗糖甜20～400倍，有抑菌作用。另一類為低甜度代用品，如木糖醇、山梨醇、甘露醇、麥芽糖、異麥芽酮糖醇等。

木糖醇等糖的替代品不會被致齲菌利用產(chǎn)酸和形成多聚糖，通常作為甜味劑被使用。但在實(shí)際生活中，糖代用品還不能完全代替蔗糖，因此，控制食糖頻率及吃糖后及時(shí)清潔口腔，減少糖在口腔內(nèi)的滯留時(shí)間尤為重要。

3.增強(qiáng)牙抗齲力孕期和嬰兒時(shí)期是乳牙的發(fā)育時(shí)期，因此，不僅要注意孕婦的營養(yǎng)和保健，也應(yīng)注意嬰兒的營養(yǎng)與保健，避免乳牙出現(xiàn)牙發(fā)育缺陷。嬰幼兒時(shí)期及學(xué)齡前時(shí)期是恒牙的發(fā)育時(shí)期，因此，要注意此時(shí)期兒童的營養(yǎng)和保健，避免恒牙出現(xiàn)發(fā)育缺陷。同時(shí)通過應(yīng)用氟化物、窩溝封閉等措施，增強(qiáng)牙的抗齲力。

4.定期進(jìn)行口腔健康檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療對于學(xué)齡前兒童建議每3～6個月進(jìn)行定期口腔檢查，對于學(xué)齡兒童應(yīng)每6個月進(jìn)行口腔檢查，而成人則每6～12個月進(jìn)行口腔檢查。當(dāng)然，對于齲易感者，建議縮短定期復(fù)查的時(shí)間。

三、氟化物與牙健康

（一）人體氟來源及代謝

1.人體氟來源人體氟大部分來源于攝入的食品和水。

（1）飲水：人體氟的主要來源是飲水，約占人體氟來源的65%。水中氟很容易被吸收。機(jī)體從飲水中攝入氟量的多少直接受到飲水氟濃度和飲水量的調(diào)控。飲水?dāng)z入量又與個體的年齡、生活習(xí)慣及當(dāng)?shù)氐臍鉁氐纫蛩赜嘘P(guān)，12歲以前的飲水量約占液體總攝入量的50%，成人飲水量每日約2500～3000ml。熱帶地區(qū)飲水量顯著大于嚴(yán)寒地區(qū)。

（2）食物：人體每天攝入的氟約有25%來自于食品。所有食品，包括植物或動物食品中都含有一定量的氟，但差異很大。同一地區(qū)的不同種類的食品，不同地區(qū)的同類食品的氟含量都存在著一定的差異，故從食品中攝取的氟量不是恒定的。

（3）空氣：雖然空氣中的氟不是人體氟的主要來源，但在某些特殊環(huán)境條件下可引起空氣氟污染，空氣中的氟可以通過呼吸道進(jìn)入人體，造成機(jī)體氟中毒。

（4）其他可能的氟來源：某些口腔局部用氟產(chǎn)品的氟濃度很高，如果不在醫(yī)生指導(dǎo)下適量應(yīng)用，可導(dǎo)致機(jī)體氟攝入量增高。

2.氟的總攝入量氟的總攝入量為機(jī)體每日從空氣、水、膳食等攝取氟量的總和（mg/d）。氟的總攝入量包括兩個含義，一是適宜總攝氟量，簡稱適宜攝氟量，是指防齲和維護(hù)其他正常生理功能的生理需要量；另一個是安全總攝氟量，簡稱安全攝氟量，是指人體最大可能接受的量。當(dāng)機(jī)體長期攝入超過安全攝氟量的氟化物時(shí)將會導(dǎo)致慢性氟中毒的發(fā)生。

氟的適宜攝入量和安全攝入量的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，因此只提供一個范圍，即每千克體重每天的攝氟量在0.05～0.07mg為適宜的，一般不應(yīng)超過上限。

3.人體氟代謝氟的代謝過程可分為吸收、分布與排泄。

（1）吸收氟可以通過消化道、呼吸道和皮膚接觸等途徑進(jìn)入人體。通常氟隨飲水、食物或借助一種氟載體被攝入。

大多數(shù)水溶性氟化物被機(jī)體攝取后，迅速被吸收，在幾分鐘內(nèi)血漿氟濃度可明顯上升，30～60分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。易溶解的氟化物如NaF片劑或溶液，幾乎可以全部被吸收；而低溶解性的氟化物如CaF2、MgF2和AlF3，則不易被迅速或全部吸收。

氟吸收是一個簡單擴(kuò)散過程。氟在胃、腸道均可被吸收。氟在胃部吸收機(jī)制與胃的酸度有關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明：由于胃酸導(dǎo)致氟氫酸形成非離子化氟氫酸能穿透細(xì)胞壁，因此氟在胃中能大量被吸收。

由于小腸表面黏膜的皺褶和指狀絨毛及無數(shù)微絨毛覆蓋每個下皮細(xì)胞，使小腸表面積增加，形成了一個巨大的吸收貯備庫，因此，大多數(shù)沒有被胃吸收的氟迅速在小腸被吸收。研究結(jié)果表明通過腸黏膜吸收氟不依賴pH，而通過口腔和胃黏膜吸收則主要依賴pH。除了胃腸道外，呼吸道、皮膚和口腔黏膜也能吸收部分氟。

2.分布人體氟主要分布于骨、牙、血液、唾液和菌斑中。

血液、乳汁和軟組織：人體血液中75%的氟存在于血漿中，其余的主要存在于紅細(xì)胞。

血漿氟通常也有兩種存在形式，一種為離子型（游離氟），另一種為非離子氟（結(jié)合氟）。幾乎所有血漿氟都是離子型，它不與血漿蛋白，或其他成分或軟組織結(jié)合參與生理代謝過程。在正常情況下，血漿游離氟一般為0.01～0.02mg/L，它對口腔醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生是有意義的。另一種血漿氟的形式為非離子氟（結(jié)合氟），由幾種脂溶性氟化物組成，一般來自食品加工或包裝的污染。乳汁氟的含量很低，為血漿氟的1/2，其游離氟濃度在0.01mg/L以下。大多數(shù)軟組織細(xì)胞內(nèi)液體中的含氟量與血漿氟濃度之間存在著穩(wěn)定狀態(tài)。軟組織含氟量一般低于血漿水平。健康的腎除外，因?yàn)槟I產(chǎn)生尿，偶爾可導(dǎo)致氟累積。母體內(nèi)的氟化物可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血氟水平約為母體血氟水平的75%，說明胎盤起到部分屏障作用。腦的氟含量最低。提示氟不易通過血腦屏障。

骨和牙：成人體內(nèi)約99%的氟沉積在鈣化組織中。氟以氟磷灰石或羥基氟磷灰石的形式與骨晶體相結(jié)合。

牙的氟蓄積與骨基本相似。也是隨著年齡和攝氟量的增加而增加。個體牙氟含量相對低于其骨氟含量。氟在牙形成、礦化以及礦化后進(jìn)入牙組織，釉質(zhì)氟主要聚積在表層，釉質(zhì)表層較深層高5～10倍。牙本質(zhì)的氟濃度介于表層和深層釉質(zhì)之間。

唾液和菌斑：唾液的氟含量不僅與腺體分泌有關(guān)，還與日常攝入的飲食以及氟制劑的使用有關(guān)。菌斑中氟含量為5～10mg/L（濕重），約全唾液的100～200倍。其含量取決于外源性氟化物的使用頻率和氟濃度的高低。在非氟化地區(qū)，菌斑中的氟主要來源于食物、唾液和齦溝液。

（3）排泄腎臟是氟排泄的主要途徑。

一般成人攝氟量的40%～60%由尿排出。腎的氟清除率與尿pH和流速呈正比關(guān)系。pH高（堿性尿），尿流速快，腎清除氟的速度則快，pH低（酸性尿），尿流速慢，則清除較慢。一般尿氟的排泄速度，在攝入氟的最初4小時(shí)最快，3～4小時(shí)可排出攝入氟的20%～30%，24小時(shí)可排出攝入氟的50%以上。氟的快速排出對人體是一種保護(hù)作用。

機(jī)體還可通過其他途徑排出部分氟，糞便排出12.6%～19.5%的氟，汗腺排出的氟約占7%～10%。還有微量的氟可由淚液、頭發(fā)、指甲排出。

（二）氟化物防齲機(jī)制

目前認(rèn)為，氟化物防齲機(jī)制主要有以下兩個方面：

1.降低釉質(zhì)的脫礦和促進(jìn)釉質(zhì)再礦化正常情況下，釉質(zhì)在酸緩沖液中的溶解度隨著氟濃度的變化而不同，當(dāng)氟化物濃度達(dá)到0.05mg/L時(shí)將會減少釉質(zhì)的溶解量。在羥基磷灰石（HA）的飽和溶液中，氟可結(jié)合游離的HA而成為氟羥基磷灰石（FHA）重新沉積在釉質(zhì)，即再礦化。如果溶液中的羥基磷灰石（HA）未達(dá)到飽和，氟可吸附于HA上直接進(jìn)入晶體形成FHA，或與釉質(zhì)中羥離子交換形成氟磷灰石（FA）。

當(dāng)牙受酸侵蝕時(shí)，pH下降，導(dǎo)致牙的礦物質(zhì)發(fā)生溶解（脫礦）時(shí)，同時(shí)也使氟化鈣溶解并向唾液中釋放氟離子和鈣離子。當(dāng)唾液中的鈣、磷離子飽和時(shí)，將提供使礦物質(zhì)返回牙（再礦化）的動力。假如這一過程恰好發(fā)生在脫礦的晶體表面，就會形成新的晶體表層。部分溶解的晶體將作為再礦化的核，氟化物通過吸附在其表面并吸引鈣離子來加速這一再礦化過程。此新生層從晶體周圍的溶液中吸收氟并排出碳水化合物，形成羥基磷灰石和氟磷灰石的混合結(jié)構(gòu)，氟磷灰石的酸溶解性較低，進(jìn)一步增強(qiáng)了牙表面礦物質(zhì)的抗酸脫礦作用。

2.氟對微生物的作用

（1）對糖酵解的影響：體外研究表明，氟化物能抑制與糖酵解和細(xì)胞氧化有關(guān)的酶，如烯醇酶、琥珀酸脫氫酶等。烯醇酶對氟化物非常敏感，0.5～1mg/L氟化物即可抑制這種酶的活性。烯醇酶是糖酵解過程中的一個重要酶，一旦烯醇酶受抑制，磷酸丙酮酸的轉(zhuǎn)化就受到抑制，因此，乳酸的形成也受阻。

（2）抑制細(xì)菌攝入葡萄糖：氟化物能抑制某些口腔致齲菌包括變鏈菌對葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用，從而影響胞外多糖的合成、胞內(nèi)多糖的貯存，干擾細(xì)菌和菌斑在牙面上的堆積和黏附。

（3）抑制細(xì)菌產(chǎn)酸：氟化物以HF的形式擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞，HF在堿性的胞質(zhì)中分解為H+和F-，會產(chǎn)生三種結(jié)果：①降低細(xì)胞內(nèi)的HF濃度刺激更多的HF擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；②增加細(xì)胞內(nèi)的氟離子濃度，通常成為酶的抑制劑；③增加細(xì)胞內(nèi)一濃度（即pH下降），使產(chǎn)酸減少，甚至中止。

（三）氟的毒性作用

適宜劑量的氟可維持人體生理作用的需要，如果口腔含氟用品使用不當(dāng)，當(dāng)人體攝入過量氟后，會導(dǎo)致氟中毒、甚至死亡。目前推薦為5mgF-/kg的攝入劑量為氟化物（氟離子）的可能中毒劑量（PTD），這個劑量很可能引起中毒癥狀和體征（包括致死），且應(yīng)立即進(jìn)行治療性干預(yù)和住院治療的最低劑量。

對氟的過量攝入，有幾種不同的急診處理方案：①當(dāng)氟攝入量在5mgF-/kg以下時(shí)，可服用一定量鈣、鋁、鎂作為解毒劑；②當(dāng)攝入氟量達(dá)到或超過5mgF-/kg，應(yīng)先迅速采用急救措施，然后住院觀察；③當(dāng)服用氟量接近或超過15mgF-/kg，應(yīng)采取緊急措施，立即將患者收入醫(yī)院急診室進(jìn)行急救處理、心臟監(jiān)護(hù)、抗休克療法。

1.急性氟中毒

一次性大量誤服氟化物，可造成急性氟中毒，主要癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉甚至腸道出血等；重者引起心、肝、腎器質(zhì)性損害，以致昏迷?；颊咄ǔ？稍?小時(shí)內(nèi)或死亡、或康復(fù)，這一關(guān)鍵時(shí)期是非常短的。

急救處理原則是催吐洗胃、口服或靜脈注射鈣劑、補(bǔ)糖、補(bǔ)液以及對癥治療。

2.慢性氟中毒

機(jī)體長期攝入過量的氟可導(dǎo)致慢性氟中毒。根據(jù)氟來源的不同，慢性氟中毒可分為地方性氟中毒和工業(yè)氟中毒。慢性氟中毒的主要臨床表現(xiàn)是氟牙癥、氟骨癥。氟骨癥主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化和骨旁軟組織骨化。

地方性氟中毒是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種生物地球化學(xué)性疾病，是人在自然條件下，通過飲水、空氣或食物等介質(zhì)，攝入過量的氟而導(dǎo)致的全身性慢性蓄積性中毒。地方性氟中毒又可分為飲水型氟中毒和生活燃煤污染型氟中毒。氟中毒時(shí)機(jī)體的受損程度主要取決于攝入氟的劑量，不同來源的氟對機(jī)體的影響無明顯差異。多數(shù)資料指出，飲水氟濃度達(dá)到3mg/L以上可產(chǎn)生氟骨癥。生活燃煤污染型氟中毒是指某些地區(qū)居民以高氟煤為生活燃料，煤燃燒時(shí)釋放出大量的氟污染室內(nèi)空氣和烘烤中的糧食和蔬菜等。機(jī)體長期進(jìn)食被污染的糧食和蔬菜，吸入被污染的空氣，導(dǎo)致攝入過量的氟，引起氟中毒。

工業(yè)氟中毒主要是指從事冰晶石或礬土作業(yè)的工人，通過吸入、食用或飲水?dāng)z入的氟，每日可達(dá)20～80mg，這種狀況持續(xù)10～20年，骨中的氟可導(dǎo)致骨硬化癥。

預(yù)防慢性氟中毒可從以下3個方面著手：①尋找適宜氟濃度的飲水來源和對含氟濃度較高的水源采取除氟措施；②消除因生活燃煤帶來的氟污染；③預(yù)防工業(yè)氟污染。

3.氟牙癥氟牙癥又稱氟斑牙或斑釉癥，是在牙發(fā)育礦化時(shí)期機(jī)體攝入過量的氟所引起的一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，是地方性慢性氟中毒最早出現(xiàn)的體征。

（1）臨床特點(diǎn)

1）氟牙癥多發(fā)生在恒牙，乳牙較少。這是因?yàn)槿檠烙再|(zhì)的發(fā)育主要在胚胎期和哺乳期，胚胎期只有極少量的氟通過胎盤，母乳氟含量也很低且較恒定。

2）患氟牙癥牙數(shù)目的多少，取決于牙發(fā)育礦化時(shí)期在高氟區(qū)生活時(shí)間的長短，出生至出生后在高氟區(qū)居住多年，可使全口牙受侵害；如2歲前生活在高氟區(qū)，以后遷移至非高氟區(qū)，氟牙癥可僅累及前牙和第一恒磨牙；如果6～7歲以后再遷入高氟區(qū)，則不會出現(xiàn)氟牙癥。

3）受損釉質(zhì)可出現(xiàn)白色斑紋，甚至整個牙為白堊樣釉質(zhì)；有的牙出現(xiàn)黃褐色；嚴(yán)重者出現(xiàn)累實(shí)質(zhì)性缺損以致牙失去整體外形，其嚴(yán)重程度取決于過量攝入氟的程度。

4）釉質(zhì)和牙本質(zhì)變脆，耐磨性差，但對酸蝕的抵抗力較強(qiáng)。

（2）預(yù)防方法：預(yù)防氟牙癥的基本原則是在牙齒的生長發(fā)育和礦化期避免攝入過量的氟，如選擇新的含氟量適宜的水源，應(yīng)用活性礬土或活性骨炭去除水源中過量的氟，消除其他致攝氟量高的影響因素。

（四）氟化物防齲的全身應(yīng)用

氟化物的全身應(yīng)用現(xiàn)已由氟化物的自動供給取代，是通過消化道將氟化物攝入機(jī)體，通過胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，然后轉(zhuǎn)輸至牙體及唾液等組織，達(dá)到預(yù)防齲病的目的。

1.飲水氟化

是將飲用水的氟濃度調(diào)整到最適宜的水氟濃度，以達(dá)到既能防止齲病的發(fā)生，又不引起氟牙癥的流行的目的。

（1）飲水氟化的原則：飲水加氟應(yīng)遵循以下原則：

1）飲水的適宜氟濃度一般應(yīng)保持在0.7～1mg/L。

2）飲水氟含量在0.5mg/L以下時(shí)，應(yīng)根據(jù)該地區(qū)氟牙癥和齲病的流行情況決定是否需要加氟。

3）飲水氟含量超過1.5mg/L或氟牙癥指數(shù)超過1時(shí)，應(yīng)采取措施，減少氟的攝入量。

4）飲水含氟量應(yīng)按季節(jié)、氣溫的變化進(jìn)行調(diào)整。

5）自來水加氟需要嚴(yán)格的管理和監(jiān)測，保證安全有效。

（2）飲水氟化的評價(jià)

1）飲水氟化的安全性已得到充分肯定。

2）飲水氟化的防齲效果非常顯著。

3）與其他方法相比，飲水氟化的費(fèi)用低廉。

4）飲水氟化具有初級衛(wèi)生保健要求的公平性。

5）簡單易行。

飲水氟化的不足之處：①可引起輕度氟牙癥的患病率升高，盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種輕度的氟牙癥不影響美觀，但仍有人對此表示憂慮：②人群飲用的氟化水的量僅占氟化水總量的2%～3%，這樣可能會造成氟的浪費(fèi)以及環(huán)境中氟的污染；③需要通過立法程序，增加了實(shí)施的難度。

2.食鹽氟化

食鹽氟化食鹽氟化是調(diào)整食鹽的氟濃度并以食鹽作為載體，被攝入體內(nèi)，以達(dá)到適量供氟、預(yù)防齲病的目的。瑞士學(xué)者Wespi于1946年最早應(yīng)用食鹽氟化預(yù)防齲病。

（1）食鹽氟化的應(yīng)用：食鹽氟化適用于沒有開展飲水氟化或沒有自來水的低氟區(qū)。不同國家或地區(qū)由于飲食習(xí)慣的不同，人群對鹽的攝入量也不盡相同，因此，在選用食鹽氟化時(shí)，其含氟量也有所不同，一般為90～350mg/kg。

（2）食鹽氟化的評價(jià)：食鹽氟化的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①覆蓋人群廣泛，不受地區(qū)條件限制，可大規(guī)模地生產(chǎn)和供應(yīng)；②不需要設(shè)備完好的供水系統(tǒng)：③與飲水氟化相比，減少了氟的浪費(fèi)；④生產(chǎn)和控制方法簡單，費(fèi)用較低；⑤每個家庭可自由選擇，無心理上的壓力。

氟化食鹽的不足之處在于：①防齲效果與大眾接受程度和范圍有關(guān)；②難以精確控制每一個體的耗鹽量，特別是對幼兒，存在著攝鹽量過少而達(dá)不到良好的防齲效果；③食鹽攝取量在不同地區(qū)與不同人群之間差異很大，這對氟化食鹽氟含量的確定帶來一定困難；④氟化食鹽的銷售范圍難以控制，如果進(jìn)入高氟或適氟地區(qū)會造成危害。

3.牛奶氟化牛奶氟化是將適量的氟化物添加到牛奶之中，使牛奶達(dá)到所需要的氟化物濃度。

（1）牛奶氟化的應(yīng)用：氟化牛奶可以不同形式生產(chǎn)，如液體奶和奶粉。用于牛奶氟化的氟化物有氟化鈉、氟化鈣、單氟磷酸鈉和硅氟。牛奶含氟濃度可根據(jù)飲用者年齡、當(dāng)?shù)仫嬎康冗m當(dāng)調(diào)整如下：3～6歲一般為0.5mg/d，也有0.75mg/d或1mg/d。

（2）牛奶氟化的評價(jià)：有報(bào)道表明：每天飲用氟化奶可降低乳牙患齲率40%～53%；而對恒牙齲可減少44%～89%。我國北京開展的社區(qū)牛奶氟化的試點(diǎn)工作，2年結(jié)果顯示可降低乳牙新生齲33%。對于氟化奶的防齲效果還需做更多的研究觀察。

4.氟片、氟滴劑氟片是由氟化鈉或酸性氟磷酸鹽加香料、賦形劑、甜味劑制成的片劑，是沒有實(shí)行飲水加氟地區(qū)兒童氟的補(bǔ)充來源。

（1）氟片的應(yīng)用：口服氟片必須由口腔科醫(yī)師根據(jù)服用對象的年齡、體重和當(dāng)?shù)仫嬎鷿舛扔?jì)算出適宜的劑量，指導(dǎo)家長或幼兒園（學(xué)校）老師督促幼兒或?qū)W生服用。每次處方氟化鈉總劑量不得超過120mg。口服氟片適用于未能實(shí)施其他全身性氟防齲的低氟區(qū)兒童（表如下）

兒童每日供氟劑量表（mg/d）年齡（歲）飲水氟濃度（mg/d）＜0.30.3～0.6＞0.60～0.500.000.000.5～30.250.000.003～60.500.250.006～161.000.500.00口服氟片時(shí)，應(yīng)先將片劑嚼碎或含化并布滿整個口腔，使它兼有局部作用，以增加效果。服用后囑半小時(shí)內(nèi)不漱口，不進(jìn)食。家庭服用氟片，需要家長的高度重視和積極配合，醫(yī)師要向家長和兒童講清每日服用的劑量和用法，家長要認(rèn)真監(jiān)督兒童服用。在學(xué)校和幼兒園服用氟片，要有專人負(fù)責(zé)實(shí)施和監(jiān)督，才能長期堅(jiān)持。

（2）評價(jià)：口服氟片可有效降低齲病的患病率，同時(shí)具有成本低廉、方法簡單以及能精確控制氟的攝入量的優(yōu)點(diǎn)。但由于家長易忘記、怕麻煩等因素，致使不易長期堅(jiān)持。因此，作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生措施，氟片的應(yīng)用是有限的。

系統(tǒng)回顧分析表明：口服氟片對乳牙齲的預(yù)防效果不明顯；而對學(xué)齡兒童的恒牙齲預(yù)防效果較肯定（齲面均降低20%～70.5%）。

氟滴劑是一種含氟的溶液，每滴含氟離子0.125mg，適用于2歲以下的幼兒。每日睡前將氟滴劑滴于幼兒頰黏膜或舌部，不漱口、不飲水，可獲得全身和局部的雙重作用。選擇應(yīng)用的原則和每天補(bǔ)充的氟化物量與氟片相同。研究顯示使用氟滴劑可使患齲率降低40%。

（五）氟化物防齲的局部應(yīng)用

局部用氟是采用不同方法將氟化物直接用于牙的表面，目的是增強(qiáng)牙齒表面的礦化程度或促進(jìn)再礦化，以提高牙齒的抗齲力。

局部用氟的途徑包括含氟牙膏、氟水漱口、含氟凝膠、含氟泡沫與含氟涂料等。其中含氟牙膏可由個人直接使用；氟水漱口需要在學(xué)校醫(yī)務(wù)人員的幫助和督促下使用；含氟凝膠、含氟泡沫與含氟涂料等應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行實(shí)施。

局部用氟的范圍較廣，既適用于未實(shí)施全身用氟的低氟區(qū)或適氟地區(qū)，也可與全身用氟聯(lián)合使用，以增強(qiáng)其防齲效果。同時(shí)，局部用氟適用于大多數(shù)人群，尤其多用于兒童和青少年。

1.含氟牙膏含氟牙膏是指含有氟化物的牙膏。用于含氟牙膏的氟化物有氟化鈉、單氟磷酸鈉及氟化亞錫等。

（1）幾種主要的含氟牙膏及特點(diǎn)

1）氟化鈉牙膏：氟化鈉牙膏中含氟化鈉的濃度是0.24%（含0.11%F），遇水即刻釋放出氟離子。氟化鈉牙膏的pH接近中性，一般比較穩(wěn)定，沒有使牙染色的缺點(diǎn)。

2）單氟磷酸鈉（SMFP）牙膏：是一種共價(jià)型氟化物牙膏，含單氟磷酸鈉（Na2PO3F）的濃度為0.76%（含0.1%F）。主要特點(diǎn)是：①單氟磷酸鈉與多種摩擦劑的相容性好，不溶性偏磷酸、無水磷酸二鈣、二水合磷酸二鈣、三氧化鋁、二氧化硅及磷酸鈣等多種摩擦劑均可與單氟磷酸鈉進(jìn)行配方：②對牙不染色；③pH接近中性且比較穩(wěn)定。

3）氟化亞錫牙膏：可以在防齲的同時(shí)提供抑菌和抗敏等多種功效。具有代表性的產(chǎn)品是0.4%氟化亞錫牙膏，摩擦劑為焦磷酸鈣。該牙膏首次實(shí)現(xiàn)了氟的有效釋放，起到防齲作用；但其中的亞錫離子在有水的牙膏中容易反應(yīng)沉淀而失效，使其具有有效期短以及牙染色和有金屬異味的缺點(diǎn)。

（2）含氟牙膏的使用和防齲效果：對于6歲以上的兒童和成人，每天用含氟濃度高于1000mg/kg的牙膏刷牙2次，每次用量約1g，可達(dá)到有效的預(yù)防效果。3～6歲的兒童，每次牙膏用量約為“豌豆”大小，同時(shí)，應(yīng)在家長監(jiān)督與指導(dǎo)下使用，以免兒童過多的吞咽牙膏，導(dǎo)致產(chǎn)生氟牙癥的危險(xiǎn)。在飲水氟含量過高，有地氟病流行的地區(qū)，6歲以下的兒童不推薦使用含氟牙膏。

半個多世紀(jì)以來，大量的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明，含氟牙膏的防齲效果是肯定的。各種含氟牙膏的防齲效果沒有顯著性差異。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示：用含氟牙膏刷牙可使齲病患病率降低24%。目前認(rèn)為：含氟牙膏的廣泛應(yīng)用是工業(yè)化國家齲病患病率大幅度下降的主要原因之一。

（3）與含氟牙膏的防齲效果有關(guān)的一些因素

1）牙膏的摩擦劑系統(tǒng)：具有防齲作用的游離氟離子在牙膏中的含量及穩(wěn)定狀態(tài)依賴于所用摩擦劑的種類。牙膏中的某些摩擦劑可與氟化物發(fā)生反應(yīng)，氟離子很快形成沉淀，喪失其防齲作用。因此，含氟化鈉牙膏不能使用碳酸鈣或磷酸鈣做摩擦劑，氟化亞錫應(yīng)避免與磷酸氫鈣配方。

2）牙膏的含氟濃度：系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧分析表明牙膏中的含氟濃度與防齲效果間存在著劑量-效應(yīng)關(guān)系，含氟濃度高（1500mg/kg）的牙膏的防齲效果高于含氟濃度低（1000mg/kg）的牙膏。

3）基線水平：含氟牙膏的防齲效果與人群中患齲（DMFS）的基線水平呈正相關(guān)，即基線水平越高，防齲效果越顯著。

4）在專業(yè)人員的指導(dǎo)下使用可獲得較高的防齲效果。

2.含氟漱口液含氟漱口液是指用中性或酸性氟化鈉、氟化亞錫、氟化胺或氟化銨等配成的漱口液。使用含氟漱口液是局部用氟防齲的方法之一。氟化鈉漱口液因價(jià)格便宜和味道易于接受最為常用。

（1）含氟漱口液的使用方法

1）0.2%NaF（900mg/L）溶液：每周使用一次。適用于學(xué)?；蛴變簣@的防齲項(xiàng)目，需要在老師或?qū)I(yè)人員的監(jiān)督下使用。

2）0.05%NaF（230mg/L）溶液：每天使用一次?？山挥苫颊咴诩沂褂茫艚o兒童使用，需在家長的監(jiān)督下使用。

3）含漱：使用漱口水時(shí)，根據(jù)兒童的年齡，用量筒或注射器取5ml或10ml配好的溶液于漱口杯中，5～6歲兒童每次用5ml，6歲以上兒童每次用10ml，囑兒童將溶液含入口中，鼓漱1分鐘后吐出，半小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食或漱口。

4）適用范圍：含氟漱口液適用齲高發(fā)的人群。齲活躍性較高或易感人群、配戴正畸固定矯治器者以及一些不能實(shí)行自我口腔護(hù)理的殘疾人均可使用。

（2）防齲效果：Marinho對34項(xiàng)符合要求的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果表明使用氟水漱口可獲得26%的防齲效果。

（3）評價(jià)：實(shí)踐證明，氟水漱口是一種使用方便、容易掌握，價(jià)格較低、適用性廣（低氟區(qū)及適氟區(qū)的多種人群均可使用）的口腔公共衛(wèi)生措施之一，尤其適用于學(xué)校兒童的齲病預(yù)防。

3.含氟涂料含氟涂料是一種加入了氟化物的有機(jī)溶液，將其涂布于牙齒表面，可預(yù)防齲病。

（1）含氟涂料的使用：使用含氟涂料非常簡單，但操作必須嚴(yán)格按步驟進(jìn)行。首先用牙刷徹底清潔牙面；隔濕后用棉球擦干或用氣槍吹干牙面，因涂料即使在潮濕的口腔內(nèi)環(huán)境中也可很快凝固，故用前可不需徹底干燥牙面；然后用小刷子或棉簽將約0.3～0.5ml涂料直接涂抹于各個牙面上，并可借助牙線將涂料帶到鄰面；待其凝固。要求患者最好在2～4小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食，當(dāng)晚不刷牙，以保證涂料與牙面的最大接觸。涂料一般保持24～48小時(shí)。

含氟涂料需定期使用，一般情況下一年2次即可達(dá)到有效的預(yù)防效果。而對易患齲人群，一年可用2～4次。

（2）防齲效果：含氟涂料的防齲效果可達(dá)38%，且不僅可預(yù)防光滑面齲，對鄰面齲和窩溝點(diǎn)隙齲也有一定的預(yù)防作用。

（3）評價(jià)：含氟涂料的優(yōu)點(diǎn)在于：①含氟濃度高，由于所需劑量少（涂布全口約需0.3～0.5ml），減少了被吞咽的危險(xiǎn)，因此，涂料中可含較高的氟濃度。②快速凝固并黏附到牙面，這樣不但提高了釉質(zhì)表面的氟化物濃度，而且延長了氟化物與釉質(zhì)表面的接觸時(shí)間。③操作簡單，需時(shí)少。由于潮濕的表面能促進(jìn)涂料的凝固，因此，無需嚴(yán)格的干燥牙面；每例患者僅需3～5分鐘。④少有惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，患者易于接受。

使用涂料的缺點(diǎn)在于涂布后可導(dǎo)致牙齒短暫的變色，刷牙可使其恢復(fù)正常；少數(shù)患者可對其產(chǎn)生接觸性過敏：牙齦出血者禁用。

4.含氟凝膠與含氟泡沫

（1）含氟凝膠：含氟凝膠是一種局部用于防齲的、含有酸性氟磷酸鈉或氟化鈉的凝膠。

1）含氟凝膠的使用：含氟凝膠有不同的含氟濃度。個人自我保健使用的0.5%（5000mg/L）的APF凝膠和NaF凝膠以及0.1%（1000mg/L）的SnF2凝膠；供專業(yè)人員使用的APF凝膠的含氟濃度為1.23%（12300mg/L）。

供個人使用的凝膠可以放置在托盤內(nèi)使用或直接用于刷牙。供專業(yè)人員使用的含氟凝膠可用于醫(yī)院和口腔科診所，由口腔專業(yè)人員實(shí)施；也可用于學(xué)校或幼兒園，在口腔科醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下，由經(jīng)過培訓(xùn)的衛(wèi)生人員來操作。其操作方法為：①選擇合適的托盤：托盤大小應(yīng)適合牙列，能覆蓋全部牙齒，要有足夠深度覆蓋到牙頸部黏膜。②患者身體坐正：不要后仰，以免凝膠流入咽部。③裝入含氟凝膠：托盤內(nèi)的凝膠要適量，一般來說將氟凝膠置于托盤的邊緣下2mm時(shí)量較適合。此時(shí)既能覆蓋全部牙齒，又能避免凝膠過多，溢出托盤，使操作對象感到不適或被咽下。④放置托盤：將裝有含氟凝膠的托盤放入上下牙列，囑其輕咬使凝膠布滿牙面及牙間隙。⑤使用吸唾裝置。⑥在口內(nèi)保留1～4分鐘后取出，拭去殘留凝膠，以減少吞咽量。⑦半小時(shí)不漱口和進(jìn)食。⑧每年至少使用兩次。

當(dāng)供專業(yè)人員使用的含氟凝膠用于體重10～20kg的兒童時(shí)，用量可達(dá)到可能中毒劑量。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格操作，盡量減少氟的攝入。

2）含氟凝膠的防齲效果及評價(jià)：系統(tǒng)評價(jià)表明：使用含氟凝膠的防齲效果為28%。含氟凝膠的優(yōu)點(diǎn)是：①用托盤放置含氟凝膠一次可以處理全口牙；②操作簡單；③花費(fèi)時(shí)間少；④可被大多數(shù)兒童接受。其缺點(diǎn)是：①對胃腸道有刺激，可引起惡心和嘔吐反應(yīng)；②使用之后血漿及尿氟濃度較高；③操作過程中需使用吸唾裝置。

（2）含氟泡沫：含氟泡沫是一種富含氟離子的泡沫。含氟泡沫的氟濃度和pH與含氟凝膠相同，但由于是泡沫，使用量少于凝膠。雖然含氟泡沫的用量只有含氟凝膠的1/5～1/4，但它們對提高釉質(zhì)中氟離子含量的效果卻是相近的，含氟泡沫較中性氟化鈉凝膠中的氟更易吸收。含氟泡沫的防齲效果可達(dá)24%。

含氟泡沫使用方法與注意事項(xiàng)與含氟凝膠相同。

目前認(rèn)為，含氟泡沫與含氟凝膠的防齲效果接近，使用方法相同，但含氟泡沫的使用量及患者的暴露量少于凝膠，其可能成為含氟凝膠的替代產(chǎn)品。

四、窩溝封閉

（一）定義

窩溝封閉又稱點(diǎn)隙裂溝封閉，是指不去除牙體組織，在（牙合）面、頰面或舌面的點(diǎn)隙裂溝涂布一層黏結(jié)性樹脂，保護(hù)牙釉質(zhì)不受細(xì)菌及代謝產(chǎn)物侵蝕，達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的一種有效防齲方法。窩溝封閉使用的高分子材料，稱為窩溝封閉劑。

（二）窩溝解剖形態(tài)及患齲情況

1.窩溝解剖形態(tài)在牙發(fā)育時(shí)期，由于牙尖融合障礙，點(diǎn)隙裂溝形成于釉質(zhì)面的交界處。如果表面沒有完全融合，在釉質(zhì)間或釉質(zhì)牙本質(zhì)界之間將留下深的溝裂。通常典型的前磨牙有一條主溝和3～4個點(diǎn)隙，典型的磨牙包括分散于幾條發(fā)育溝中的十多個點(diǎn)隙，另外，還有一些只有在高倍顯微鏡下才能看到，臨床上不易察覺到的多孔結(jié)構(gòu)，長期觀察證明，（牙合）面齲的易感性與窩溝的形態(tài)和深度有關(guān)。

窩溝可簡單地分為兩類：①淺、寬的Ⅴ形溝：②深而窄的I形溝。后者溝裂狹窄而長，類似瓶頸，底端膨大朝向釉質(zhì)牙本質(zhì)界。這類溝裂可有大量分支，典型的溝通常有包括縮余釉上皮、菌斑與食物殘?jiān)M成的有機(jī)填塞物。它為細(xì)菌生長定植，菌斑集聚提供了一個微生態(tài)環(huán)境，漱口刷牙很難使窩溝清潔。

2.窩溝患齲情況窩溝易患齲與很多因素有關(guān)：①點(diǎn)隙窩溝的解剖形態(tài)易為細(xì)菌聚集定植：②窩溝的深度不能直接為個體與專業(yè)人員清潔所達(dá)到；③窩溝口被有機(jī)填塞物、再生釉質(zhì)上皮、食物殘?jiān)踔辆咝纬勺钃?，阻止局部用氟的進(jìn)入；④點(diǎn)隙窩溝接近釉質(zhì)牙本質(zhì)界，在一些情況下，可能實(shí)際位于牙本質(zhì)內(nèi)，由于覆蓋在牙本質(zhì)上的釉質(zhì)層較薄或缺如，因此，齲的發(fā)生，較之平滑面早而深。

過去曾認(rèn)為齲首先發(fā)生在窩溝底部，隨著齲的發(fā)展才影響到溝壁，實(shí)際上齲首先發(fā)生在窩溝壁，表現(xiàn)為狹窄處相對的溝壁上釉質(zhì)齲損的形成。因而在齲形成的早期階段，窩溝底部相對沒受到影響，隨著齲病繼續(xù)發(fā)展，溝壁病損逐漸擴(kuò)大，最后累及溝底，形成金字塔形的損害。病損一旦累及溝底，病變向鄰近釉質(zhì)和釉質(zhì)牙本質(zhì)界兩個方向發(fā)展，當(dāng)病損累及牙本質(zhì)時(shí)，損害進(jìn)程加速，逐漸形成臨床可探查到的齲洞。

由于窩溝底部釉質(zhì)厚度較平滑面薄，窩溝齲發(fā)生后較平滑面齲發(fā)展迅速。窩溝底部與牙本質(zhì)非常接近，當(dāng)窩溝患齲時(shí)，容易迅速波及牙本質(zhì)，導(dǎo)致臨床上可探查到的損害。而發(fā)生在平滑面的齲損要達(dá)到牙本質(zhì)則需要較長時(shí)間，在這段時(shí)間里可以采取預(yù)防措施使病損過程停止。

窩溝齲在兒童生命的早期即可發(fā)生，大約有1/3的兒童在3歲時(shí)即罹患齲病，而在這個年齡窩溝齲占67%。有調(diào)查表明，3歲時(shí)下頜第一和第二乳磨牙的患齲率為17.1%和25.7%，6歲時(shí)第一乳磨牙的患齲率為50.9%，第二乳磨牙為65.7%，而切牙及尖牙的患齲率僅為11.7%～21.3%，這反映窩溝齲在不同類型乳牙中的差別。12歲兒童的第一恒磨牙的患齲率為65%。氟防齲對于減少釉質(zhì)、牙骨質(zhì)平滑面齲收到了很大的效果，但對（牙合）面窩溝齲的效果卻不很理想，因此預(yù)防窩溝齲的重要性成為臨床預(yù)防齲病的焦點(diǎn)。除了氟防齲外，采用窩溝封閉進(jìn)一步防止窩溝齲的發(fā)生，是齲病預(yù)防措施的重要進(jìn)展。

（三）!

1.窩溝封閉劑的組成

封閉劑通常由合成有機(jī)高分子樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑和一些輔助劑（溶劑、填料、氟化物、涂料等）組成。

（1）樹脂基質(zhì)：為封閉劑主要成分，目前廣泛使用的是雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯。

（2）稀釋劑：常在樹脂基質(zhì)中加入一定量活性單體作為稀釋劑，以降低樹脂黏度。一般有甲基丙烯酸甲脂、二縮三乙二醇雙甲基丙烯酸酯、甲基丙烯酸縮水甘油酯等。

（3）引發(fā)劑：可分為自凝引發(fā)劑與光固引發(fā)劑兩種，前者常由過氧化苯甲酰和芳香胺，如N-N二羥乙基對甲苯胺組成；光固引發(fā)劑中，紫外光固化引發(fā)劑用安息香醚類，可見光固化引發(fā)劑采用α-二酮類光敏劑如樟腦酯。

2.封閉劑的類型及特點(diǎn)

封閉劑依照同化方式可以分為光固化與自凝固化二種，其中有封閉劑添加了一定量的填料或染料，或二者兼有之。

光固化封閉劑目前常用的光源為430～490nm的可見光。可見光光固封閉劑的優(yōu)點(diǎn)是：①光固合成樹脂有較大抗壓強(qiáng)度和光滑的表面，與紫外光固化相比同化深度更大，術(shù)者可以在認(rèn)為適當(dāng)?shù)臅r(shí)間使封閉劑固化，且花費(fèi)時(shí)間較少（10～20秒）。②操作方便，容易掌握，不需調(diào)拌?？朔俗阅袒瘯r(shí)易產(chǎn)生氣泡的現(xiàn)象及固化過快或太慢的缺點(diǎn)，但操作需要特殊設(shè)備——光固化機(jī)，增加了成本費(fèi)用。尤其在大面積開展群體預(yù)防工作時(shí)更需要較多光固化機(jī)，要增加費(fèi)用。在使用可見光固化機(jī)時(shí)，其波長，光密度與固化深度和硬度有關(guān)，應(yīng)注意其性能。由于高亮度的可見光波對視網(wǎng)膜有害，應(yīng)注意保護(hù)眼睛。

自凝固化的方法不需要特殊設(shè)備，花費(fèi)較少。但由于涂布前調(diào)拌混合樹脂基質(zhì)與催化劑，材料經(jīng)聚合反應(yīng)在1～2分鐘內(nèi)即固化，因此調(diào)拌后術(shù)者須及時(shí)涂布，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成操作過程，否則就會由于操作時(shí)間長，增加污染的機(jī)會而影響到封閉的質(zhì)量。此外，調(diào)拌過程也可能產(chǎn)生氣泡。

為了提高封閉劑的壓縮強(qiáng)度、硬度和耐磨性，有的封閉劑中還加一定量的填料，其粘結(jié)強(qiáng)度、固化時(shí)間和保留率不受影響。

封閉劑可以是無色透明的，為了便于檢查識別保存率，可在封閉劑中加入少量染料。見者為白色、紅色，加入染料后其防齲效果與保留率無明顯區(qū)別。

（四）窩溝封閉的適應(yīng)證與非適應(yīng)證

決定是否采用窩溝封閉防齲涉及很多因素，其中最重要的是窩溝的形態(tài)。

1.窩溝封閉的適應(yīng)證

窩溝封閉的適應(yīng)證深的窩溝，特別是可以插入或卡住探針的牙（包括可疑齲）。若對側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向的牙可考慮進(jìn)行窩溝封閉。牙萌出后達(dá)咬合平面即適宜做窩溝封閉，一般是在牙萌出后4年之內(nèi)。

乳磨牙在3～4歲，第一恒磨牙在6～7歲，第二恒磨牙在11～13歲為最適宜封閉的年齡。釉質(zhì)發(fā)育不全，（牙合）面有充填物但存在未做封閉的窩溝，可根據(jù)具體情況決定是否做封閉。總之，封閉的最佳時(shí)機(jī)是牙齒完全萌出，齲尚未發(fā)生的時(shí)候。適應(yīng)證則取決于兒童牙齒的解剖情況、齲病活躍性、患齲的風(fēng)險(xiǎn)及兒童合作情況。

2.窩溝封閉的非適應(yīng)證

牙面無深的溝裂點(diǎn)隙、自潔作用好不適合封閉。患者不能配合正常操作以及牙尚未完全萌出，被牙齦覆蓋則不適合封閉。

（六）操作方法及步驟

窩溝封閉的操作可分為清潔牙面、酸蝕、沖洗和干燥、涂布封閉劑、固化、檢查六個步驟。

1.清潔牙面

酸蝕與封閉前首先應(yīng)對牙面，特別是窩溝作徹底清潔，方法是在低速手機(jī)上裝好錐形小毛刷或橡皮杯，蘸上適量清潔劑刷洗牙面（也可采用干刷）。清潔劑可以用浮石粉或不含氟牙膏，要注意不使用含有油質(zhì)的清潔劑或過細(xì)磨料。徹底沖洗牙面后應(yīng)沖洗漱口，去除清潔劑向陶土等，再用尖銳探針清除窩溝中殘余的清潔劑。

2.酸蝕

清潔牙面后即用棉紗球隔濕，將牙面吹干后用細(xì)毛刷、小棉球或小海綿塊蘸上酸蝕劑放在要封閉的牙面上。酸蝕劑可為磷酸液或含磷酸的凝膠，酸蝕面積應(yīng)為接受封閉的范圍，一般為牙尖斜面的2/3。恒牙酸蝕的時(shí)間一般為20～30秒，乳牙酸蝕60秒。注意酸蝕過程中不要擦拭酸蝕牙面，因?yàn)檫@會破壞被酸蝕的牙釉面，降低黏結(jié)力。放置酸蝕劑時(shí)要注意酸的用量適當(dāng)，不要溢出到口腔軟組織，還要注意避免產(chǎn)生氣泡。

3.沖洗和干燥

酸蝕后用蒸餾水徹底沖洗，通常用水槍或注射器加壓沖洗牙面10～15秒，邊沖洗邊用排唾器吸干，去除牙釉質(zhì)表面的酸蝕劑和反應(yīng)產(chǎn)物。如用含磷酸的凝膠酸蝕，沖冼時(shí)間應(yīng)加倍。沖洗后立即交換干棉卷隔濕，隨后用無油無水的壓縮空氣吹干牙面約15秒，也可采用揮發(fā)性強(qiáng)的溶劑如無水酒精、乙醚輔助干燥。

封閉前保持牙面干燥，不被唾液污染是封閉成功的關(guān)鍵。實(shí)踐證明使用棉卷可做到很好的隔濕，其他還可采用專門提供的三角形吸濕紙板或橡皮障等。隔濕在很大程度上也依靠患者的合作。

酸蝕牙面干燥后呈白色霧狀外觀，如果酸蝕后的牙釉質(zhì)沒有這種現(xiàn)象，應(yīng)重復(fù)酸蝕。操作中要確保酸蝕牙面不被唾液污染，如果發(fā)生唾液污染，則應(yīng)再沖洗牙面，徹底干燥后重新酸蝕60秒。

4.涂布封閉劑

采用自凝封閉劑時(shí)，每次封閉前要取等量A、B組分（分別含有引發(fā)劑和促進(jìn)劑）調(diào)拌混勻。調(diào)拌時(shí)要注意掌握速度以免產(chǎn)生氣泡，影響固化質(zhì)量。自凝封閉劑固化時(shí)間一般為1～2分鐘，通常調(diào)拌10～15秒，A、B組分一經(jīng)混合，化學(xué)反應(yīng)即可開始，完全混勻后在45秒內(nèi)即應(yīng)涂布，此后自凝封閉劑進(jìn)入初凝階段，黏度增大，流動性降低，故調(diào)拌涂布要掌握好時(shí)機(jī)，在初凝階段前完成。涂布后不要再污染和攪動。

光固封閉劑不需調(diào)拌，直接取出涂布在牙面上，如連續(xù)封閉多個牙，注意不宜取量過多，因?yàn)楣夤谭忾]劑在自然光下也會逐漸凝固。如連續(xù)封閉多顆牙，注意不宜取量過多。

涂布方法：用細(xì)刷筆，小海綿或制造廠家的專用供應(yīng)器，將封閉材料涂布在酸蝕牙面上。注意使封閉劑滲入窩溝，使窩溝內(nèi)的空氣排出，并放置適量的封閉材料以覆蓋全部酸蝕面。在不影響咬合的情況下盡可能有一定的厚度，有時(shí)可能會有高點(diǎn)，需要調(diào)（牙合）。如果涂層太薄就會缺乏足夠的抗壓強(qiáng)度，容易被咬碎。

窩溝封閉前后對比

5.固化

自凝封閉劑涂布后1～2分鐘即可自行固化。光固封閉劑涂布后，立即用可見光源照射。照射距離約離牙尖1mm，照射時(shí)間要根據(jù)采用的產(chǎn)品類