齊魯醫(yī)學(xué)全科糖尿病2014.1版

全科醫(yī)生糖尿病管理要點

上海浦東

顧明君

2014.3.25

全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2010：中國糖尿病患者接近1億

糖尿病前期人群已接近1.5億糖尿病前期患病率15.5%，患者人數(shù)1.48億

糖尿病患病率9.7%，患者人數(shù)9240WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!糖尿病性視網(wǎng)膜病變是成人失明的主要原因1,2糖尿病腎病是終末期腎病的主要原因3,4心血管疾病中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2-4倍5糖尿病神經(jīng)病變是導(dǎo)致下肢非創(chuàng)傷性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件62型糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥嚴重危害患者健康1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!糖尿病診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或空腹血糖（FPG）≥7.0或葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查并確定糖代謝狀態(tài)。2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!2007-2008年中國流行病學(xué)調(diào)查

成人新診斷糖尿?。篒PH占46.6％男性：IPH患病率2.9%N=46,239IPH(IsolatedPostchallengeHyperglycemia)單純OGTT后2小時血糖符合糖尿病診斷標準IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!OGTT操作注意事項晨7-9時開始，受試者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5min之內(nèi)服完從服糖口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈活動，但也無須絕對臥床。血標本應(yīng)盡早送檢試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2型糖尿病抗凝標準治療中的篩查和

臨床決策路徑糖尿病患者是否在服用阿司匹林繼續(xù)治療阿司匹林禁忌證對阿司匹林或水楊酸鹽過敏活動性消化性潰瘍出血體質(zhì)腎功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3個月禁用阿司匹林阿司匹林適應(yīng)證A1已發(fā)生血管病變心肌梗死心絞痛缺血性腦卒中外周動脈疾病A2心血管病變高危人群男性50歲以上，女性60歲以上男性＜50歲，女性＜60歲，但合并≥1項下列危險因素：高脂血癥吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治療是是是2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2型糖尿病降脂標準治療中的篩查和

臨床決策路徑是是2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）否否否不了解是他汀藥物的禁忌證對他汀藥物過敏者活動性肝臟疾病無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高準備妊娠、妊娠和哺乳期女性圍產(chǎn)期女性糖尿病患者是否在服用他汀藥繼續(xù)治療檢查血脂禁用他汀藥物低密度脂蛋白膽固醇<2.6mmol/L他汀藥物治療他汀藥物的適應(yīng)證對他汀藥物過敏者心腦血管病史≥40歲者＜40歲，但合并≥1項危險因素高血壓吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2013AACE糖尿病管理路徑:

二甲雙胍不是唯一的一線治療藥物2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,,EndocrPract.2013;19(No.2)除二甲雙胍外，AGI等其他藥物也被列為單藥和聯(lián)合治療的一線藥物全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!2型糖尿病高血糖個體化管理目標和方案更嚴格目標和方案更寬松Diabetes

Care

2012，35（6）:1364全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院指征

危重急特難不穩(wěn)定不達標不穩(wěn)定不達標糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足、周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重靶器官損害需要緊急救治者。（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者出現(xiàn)嚴重降糖藥物副作用難以處理者2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!糖尿病急癥轉(zhuǎn)診流程圖病情穩(wěn)定2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）呼叫急救車填寫病情記錄及轉(zhuǎn)診單基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緊急處理上級醫(yī)院迅速評估2周內(nèi)隨訪全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!老年糖尿?。簼撛诘淖钗ｋU人群患病率高，多為2型往往合并多代謝異常，心血管疾病的風(fēng)險高糖尿病病情隱匿，多在查體或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)；部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首要表現(xiàn)慢性并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、致死率更高老年人常伴渴感減退或消失，認知能力下降，急性并發(fā)癥尤其是非酮癥性高滲綜合征、心腦血管意外等更多見，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡老年糖尿病還可有一些特殊表現(xiàn)，如糖尿病性肌病、精神心理改變、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認知功能減退等2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

糖代謝狀態(tài)的分類

456787111糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）負荷后2小時血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~7.0＜7.8糖耐量受損（IGT）＜7.07.8~11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.12012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!危險分子四高：體重血壓血糖血脂大血管：腦心足微血管：眼腎神特殊：孕婦感染簡單：成人普查全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!合理利用簡易OGTT：

早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的有效篩查手段WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!高血壓高血脂糖尿病多種危險因素分別管理多種危險因素綜合管理降低整體心血管危險傳統(tǒng)觀點整合觀點防治目的降低整體CVD風(fēng)險性別年齡糖尿病高血脂器官損傷高血壓吸煙JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.慢性疾病的先進治療理念從風(fēng)險分別管理到綜合控制全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2型糖尿病降壓標準治療中的篩查和

臨床決策路徑糖尿病患者是否在服用降壓藥繼續(xù)治療若血壓≥140/90mmHg，可開始降壓治療首選ACEI/ARB

請注意各種降壓藥的禁忌證若血壓＜140/90mmHg，可先考慮采用單純生活方式干預(yù)不了解測量血壓血壓<130/80mmHg暫不考慮降壓治療是否是否注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2型糖尿病高血糖治療路徑2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!中國2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值毛細血管血糖（mmol/L）空腹非空腹3.9~7.2≤10.0糖化血紅蛋白（%）＜7.0血壓（mmHg）＜130/80高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）男性女性＞1.0＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心?。?.6＜2.07體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）＜24主動有氧活動（分鐘/周）≥1502012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院指征

危重急特難不穩(wěn)定不達標初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者兒童和年輕人（年齡小于25歲）糖尿病患者妊娠和哺乳期婦女血糖異常者糖尿病急性并發(fā)癥；隨機血糖16.7mmol/L伴或者不伴意識障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥性高滲綜合征）反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴重低血糖血糖、血壓、血脂不達標者血糖（空腹、餐后2小時血糖或糖化血紅蛋白）控制不達標，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3-6個月后HbA1c仍8.0%者血壓控制不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個月后血壓仍130/80mmHg血脂不達標，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個月后仍存在LDL>2.6mmol/L2012版《中國2型糖尿病防治指南》（基層版）全科糖尿病2014.1版共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式圖基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者兒童和年齡＜25歲的糖尿病患者妊娠或哺乳期血糖異常者糖尿病急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥反復(fù)低血糖或