腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范

關(guān)于腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范第1頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六引言1968年,美國哈佛醫(yī)學(xué)委員會提出了腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)70年代，我國開始了腦死亡判定的理論研討與臨床實踐。2003年中華醫(yī)學(xué)雜志等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組制訂的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(征求意見稿)》。2012年3月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)批準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心。2013年，該中心在10年來腦死亡判定臨床實踐與研究的基礎(chǔ)上．對上述2個文件進(jìn)行了修改與完善，希望新的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》作為醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推動我國腦死亡判定工作有序、規(guī)范地開展。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六第一部分腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)一、判定的先決條件(一)昏迷原因明確(二)排除了各種原因的可逆性昏迷二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失(三)無自主呼吸靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。以上3項臨床判定必須全部具備。第3頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六第一部分腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)三、確認(rèn)試驗(一)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short．1atencysomatosensoryevokedpotential，SLSEP)正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失。(二)腦電圖腦電圖顯示電靜息。(三)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler，TCD)TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上3項確認(rèn)試驗至少具備2項。第4頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六第一部分腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)四、判定時間臨床判定和確認(rèn)試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。第5頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六第二部分腦死亡判定技術(shù)規(guī)范腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。腦死亡判定如下。一,先決條件二,臨床判定三,確認(rèn)試驗四,判定步驟五,判定人員第6頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六一、先決條件(一)昏迷原因明確原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實施腦死亡判定。(二)排除各種原因的可逆性昏迷可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫(膀胱溫度或肛溫≤32oC)；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(一)深昏迷(二)腦干反射消失[5項](三)無自主呼吸第8頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(一)深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：注意事項：第9頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(一)深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷評分(GlasgowComaScale，GCS)為3分。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(一)深昏迷注意事項：(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時不應(yīng)有肢體自發(fā)運動。(4)腦死亡時不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直和痙攣發(fā)作。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失1．瞳孔對光反射：2．角膜反射：3．頭眼反射：4．前庭眼反射：5．咳嗽反射：檢查方法/結(jié)果判定/注意事項第12頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失1．瞳孔對光反射：檢查方法:用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。結(jié)果判定:雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。注意事項:腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大(>5mm)，少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾病或外傷可影響瞳孔對光反射的判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失2．角膜反射：檢查方法:抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。注意事項:即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失3．頭眼反射：檢查方法:用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可判定為頭眼反射消失。注意事項:眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。第15頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失4．前庭眼反射：檢查方法:用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0~4℃鹽水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時間20~30s，同時撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。結(jié)果判定:注水后觀察1～3min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。注意事項:檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者采用20℃的冷水或體溫±7℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失5．咳嗽反射：檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。結(jié)果判定:刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。注意事項:刺激氣管黏膜時，出現(xiàn)胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(二)腦干反射消失1．瞳孔對光反射：2．角膜反射：3．頭眼反射：4．前庭眼反射：5．咳嗽反射：上述5項腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5項腦干反射中有不能判定的項目時，應(yīng)增加確認(rèn)試驗項目。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定(三)無自主呼吸腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定無自主呼吸，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。1．先決條件：2．試驗方法與步驟：3．結(jié)果判定：4．注意事項：

第19頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定1.先決條件：(1)膀胱溫度或肛溫≥36.5℃。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。(2)收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升壓藥物。(3)動脈氧分壓(PaO2)≥200mmHg。如PaO2低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入100％氧氣10～15min。(4)動脈二氧化碳分壓(PaC02)35—45mmHg。如PaC02低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定2.試驗方法與步驟：脫離呼吸機(jī)8～10min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100％氧氣6L/min。(3)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。(4)脫離呼吸機(jī)8～10min，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣.第21頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定3.結(jié)果判定：PaCO2≥60mmHg或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定4.結(jié)果判定：(1)自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認(rèn)試驗的影響，須將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，2點7分，星期六二、臨床判定4.結(jié)果判定：(1)自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗對下一步確認(rèn)試驗的影響，須將該試驗放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。第24頁，共26頁，2022年