麻醉記錄單說(shuō)明

麻醉記錄單說(shuō)明麻醉記錄單說(shuō)明麻醉記錄單說(shuō)明資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月麻醉記錄單說(shuō)明版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：ICS11.020中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄單StandardforanesthesiarecoriclWS329---2011中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布麻醉記錄單1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了簡(jiǎn)歷麻醉記錄的內(nèi)容范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的應(yīng)用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改單）適用于本文件。GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用(IS01000)GB3101有關(guān)量、單位和符號(hào)的一般原則(1S03l-0)GB3102量和單位DA/T11-1994文件用紙耐久性測(cè)試法DA/T16—1995檔案字跡材料耐久性測(cè)試法WSHRCOO．03住院病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用予本文件。病歷medicalrecord醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4麻醉記錄用紙耐久性的技術(shù)要求麻醉記錄用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T11-1994中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求宜使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書(shū)寫(xiě)麻醉記錄用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫(xiě)紙等字跡材料的耐久性宜符合DA/T16-1995.應(yīng)當(dāng)使用中文簡(jiǎn)體，通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。麻醉記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)求，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)手術(shù)超過(guò)5h，單頁(yè)麻醉記錄不能滿足要求是，需另附頁(yè)書(shū)寫(xiě)。副業(yè)中的術(shù)前情況、手術(shù)方式、手術(shù)者、麻醉方式、麻醉者，器械護(hù)士，巡回護(hù)士等項(xiàng)目因填寫(xiě)完整。附頁(yè)中的麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息只需記錄一次。56麻醉記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原來(lái)記錄清楚、可靠。修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5.7上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄的責(zé)任。麻醉記錄由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修麻醉醫(yī)師有醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)麻醉記錄。打印的麻醉記錄是指應(yīng)用字處聰軟件編輯生成并打印的麻醉記錄(如Word文檔、WPS文檔等)。打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容嬰求錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡斑清楚易認(rèn)，符含病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄不得修改。5.9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同下文，其余關(guān)于電子的病歷的管理及規(guī)范電子病歷的使用等應(yīng)符合衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電予病歷基本規(guī)范（試行）》的進(jìn)知（衛(wèi)醫(yī)改發(fā)(2010)24號(hào))的有關(guān)規(guī)定。6麻醉記錄內(nèi)容要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實(shí)。準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前情況、術(shù)中惟況、離室信息?；颊咭话阈畔⒙樽碛涗浿谢颊叩囊话阈畔?yīng)包括姓名、性別、年齡、身高、體重、科別、病房、病歷號(hào)、H期、頁(yè)碼。．1姓名榮醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一致。2性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性剮一致。6.年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示鐫J：通過(guò)患者身份證，提承意膏塞赫年齡為36歲5個(gè)月，記錄為36歲。6.身高患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)景的身高，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符呼cm。6.無(wú)法測(cè)量身高者。宜用身長(zhǎng)代替，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符母cm。6．I．5體重患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的體重，單位應(yīng)采用國(guó)際單位制質(zhì)量單位千克標(biāo)示，單位符號(hào)kg。無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)注明原因，例如，臥床等?？苿e患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。7病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）．可不精確到床位號(hào)。例如：骨科三病房。，8病歷號(hào)麻醉記錄中的患者病歷號(hào)應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的病歷號(hào)一致。日期和時(shí)間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24h制記錄。.10頁(yè)碼.“第頁(yè)”標(biāo)記的是本頁(yè)麻醉記最所占該患者本次麻醉記錄的頁(yè)碼數(shù)。6、1.10.2“共頁(yè)”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁(yè)碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁(yè)碼數(shù)．術(shù)前懂況美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)麻醉記錄中患者的一般情況應(yīng)包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)，簡(jiǎn)稱ASA分級(jí)。ASA分緞源于美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格情況分級(jí)，本標(biāo)準(zhǔn)等同采用，見(jiàn)附錄A。手術(shù)類型麻醉記錄中，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準(zhǔn)確記錄是否為急診手術(shù)：a)如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選急診手術(shù)選項(xiàng)；b)非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項(xiàng)。術(shù)前禁食麻醉記錄中應(yīng)填寫(xiě)術(shù)前禁食情況。.新生兒、嬰兒、幼兒及學(xué)齡前兒童，術(shù)前滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組制定的小兒術(shù)前禁食指南(2009)者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。困各種原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。除上條之外的患者，術(shù)前滿足美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無(wú)法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。本標(biāo)準(zhǔn)同步采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)。麻醉前用藥記錄術(shù)隨麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無(wú)術(shù)前麻醉用藥，則記澩為無(wú)。.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或澈甩的外文縮寫(xiě)。例如：芬太尼。劑量單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。術(shù)前特殊情況麻醉記錄中應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地列出與麻醉風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的術(shù)前異常精況，包括病史、體格檢查、輔助檢查等。術(shù)前診新術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的術(shù)前診斷一致。擬施學(xué)術(shù)擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書(shū)中的手術(shù)方式一致。手術(shù)體位麻醉醫(yī)師斑據(jù)實(shí)填寫(xiě)手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。6.3術(shù)中情況手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。手術(shù)者麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真是記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助手，第二助手、第三助手等。麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過(guò)程中實(shí)際實(shí)施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。麻醉者麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉著、第一助手、第二助手、第三助手等。器械護(hù)士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的器械護(hù)士的姓名。巡回護(hù)士麻醉醫(yī)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況真實(shí)記錄參加手術(shù)的巡回護(hù)士的姓名。用藥應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄術(shù)中規(guī)律、多次使用藥物的劑最和給藥途徑。例如：2%利多卡因5mL經(jīng)硬膜外注入。.連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應(yīng)記錄起止時(shí)間、劑量（包括濃度）和給藥途徑。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫(xiě)。例如：芬太尼。.劑量單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。注：?jiǎn)未?、臨時(shí)給藥及誘導(dǎo)藥物、特殊藥物參加10。術(shù)中監(jiān)淵術(shù)中檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，應(yīng)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的臨床麻醉檢測(cè)指南。所有麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中均應(yīng)記錄中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)制定的臨床麻醉檢測(cè)指南中規(guī)定的基本檢測(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外擴(kuò)展監(jiān)護(hù)項(xiàng)目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。.氧合.1吸入氣氧濃度．1．1每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。.1.2單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。.記錄示例：吸入氧濃度50%--。往；“—”代表持續(xù)狀態(tài)。.2血液氧合.8:在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評(píng)估氧合的數(shù)據(jù)，如脈搏氧飽和度。.可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣.1需進(jìn)行機(jī)械通氣的病例自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉覃以及其他特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標(biāo)0—30范圍內(nèi)。.術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時(shí)重新記錄呼吸參數(shù)。．宜連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳濃度（如二氧化碳曲線圖、圈、二氧化碳測(cè)定法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測(cè)無(wú)效。.呼吸頻率用圖示表示，見(jiàn)附錄A。.上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通氣管。.單位符合GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用。.2保留自主呼吸的病例6．3.，1置入喉罩的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率，宜連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化璇并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測(cè)無(wú)效。.除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率，記錄在縱坐標(biāo)0—30范圍內(nèi)。.呼吸頹率用圖示標(biāo)示，見(jiàn)附錄A。循環(huán).1每例接受麻醉的患者從麻醉開(kāi)始到準(zhǔn)備離開(kāi)手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圈。8+每例接受麻醉的患者都應(yīng)至少每5min記錄一次脈搏和血壓。.3應(yīng)采用圖示標(biāo)示脈搏和血壓，見(jiàn)附錄A。擴(kuò)展監(jiān)謝麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目外其他監(jiān)護(hù)項(xiàng)目井汜崇相關(guān)數(shù)據(jù)。可以直接記錄數(shù)據(jù)．也可以用圖示表示。術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時(shí)間。6靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用外文縮寫(xiě)。6術(shù)中輸血的患者應(yīng)在張“血型”處準(zhǔn)確填寫(xiě)患者的血型。6應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型，相應(yīng)的輸注量、輸注時(shí)間。宜記錄輸注血液制品的Rh血型。若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄自體血種類，相應(yīng)的輸血量、輸注時(shí)間。標(biāo)記及備注6.在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的·應(yīng)采用圖示標(biāo)記；末包含在其中的，宜標(biāo)記序號(hào)，逐次記為①，②、③……。在備注中詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)記錄重要麻辯和手術(shù)步驟的時(shí)間及過(guò)程，以及特殊用藥，單次。臨時(shí)輸藥及誘導(dǎo)藥物。例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。63.麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。麻醉小結(jié)麻醉小結(jié)是對(duì)麻醉過(guò)程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述。各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)的操作等分別按不同要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。勾選項(xiàng)中來(lái)包括的內(nèi)容，均應(yīng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)在備注中。.12麻醉期間并發(fā)癥、特