肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件

了解肺動(dòng)脈高壓

了解肺動(dòng)脈高壓內(nèi)容提要什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？如何治療肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓病人日常生活中應(yīng)該注意什么？肺動(dòng)脈高壓未來(lái)治療的方向內(nèi)容提要什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？肺動(dòng)脈高壓定義

是指肺血管在一些先天或后天因素作用下，發(fā)生管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，從而引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增高，其最終結(jié)果是導(dǎo)致右心衰竭。肺動(dòng)脈高壓定義

是指肺血肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件中膜肥厚(medialhypertrophy)正常肺動(dòng)脈肌性肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖中膜肥厚(medialhypertrophy)正常肺動(dòng)脈肌小肌型動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜同心非層狀增厚(concentricnon-laminar)小肌型動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜同心非層狀增厚診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高血壓（Pulmonaryhypertension，PH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，同時(shí)PCWP≤15mmHgGalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高血壓（Pulmonaryhypertensio診斷標(biāo)準(zhǔn)平均肺動(dòng)脈壓正常值≤20mmHg平均肺動(dòng)脈壓在21mmHg~24mmHg之間認(rèn)為是臨界肺高血壓。運(yùn)動(dòng)肺高血壓的診斷已廢除。GalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537診斷標(biāo)準(zhǔn)GalièNetal,EurHeart超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年ESC肺高壓指南

超聲心動(dòng)圖診斷：排除肺高血壓肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高血壓可能肺動(dòng)脈收縮壓≤

36mmHg，但是有其他提示肺高壓的征象肺動(dòng)脈收縮壓37-50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高血壓肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象不推薦使用運(yùn)動(dòng)多普勒超聲篩選肺高血壓患者推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別IIIaIIaIIIIBCCBC超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年ESC肺高壓指南為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？

為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？

1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1特發(fā)型肺動(dòng)脈高壓1.2可遺傳性肺動(dòng)脈高壓1.2.1人骨形成蛋白受體Ⅱ基因突變1.2.2活化素受體樣激酶Ⅰ，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-Β受體Ⅲ基因突變（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥），SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3未知基因突變1.3藥物和毒物所致肺動(dòng)脈高壓1.4疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4.1結(jié)締組織病1.4.2

HIV感染1.4.3門(mén)脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲(chóng)病1’肺靜脈閉塞性疾病和或肺毛細(xì)血管瘤病1’’新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓2. 左心疾病所致肺高壓2.1收縮功能不全2.2舒張功能不全2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左室流入道/流出道梗阻3.肺部疾病和或低氧所致肺高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺疾病3.3其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停3.5肺泡低通氣3.6慢性高原缺氧3.7發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺高壓5.原因不明和或多種因素所致肺高壓5.1血液病：骨髓增生性疾病,脾切除術(shù),慢性溶血性貧血5.2系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，血管炎，肺郎格爾漢斯細(xì)胞組

織細(xì)胞增多癥，淋巴管平滑肌增多癥5.3代謝性疾病：甲狀腺疾病，糖原貯積癥，葡萄糖腦苷

脂沉積5.4其他：腫瘤性阻塞，纖維縱膈炎，節(jié)段性PAH,慢性腎

衰2013年NICE分類(lèi)1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）2. 左心疾病所藥物、毒物誘發(fā)因素在過(guò)去的5年中，發(fā)現(xiàn)一些新型藥物是PAH的危險(xiǎn)因素。為了更好地檢出潛在誘發(fā)PAH的藥物，在每一例新診斷PH病例收集既往和當(dāng)前的詳細(xì)用藥史是至關(guān)重要的。PH注冊(cè)研究的廣泛開(kāi)展將為前瞻性地收集上述數(shù)據(jù)提供絕佳機(jī)會(huì)。NICE2013年對(duì)PAH危險(xiǎn)因素的更新明確相關(guān)可能相關(guān)阿米雷斯可卡因芬氟拉明苯丙醇胺右旋芬氟拉明貫葉連翹提取物毒菜籽油化療藥物苯氟雷司5-羥色胺再攝取抑制劑I型干擾素苯丙胺類(lèi)似物非?？赡芟嚓P(guān)不太可能相關(guān)苯丙胺口服避孕藥色氨酸雌激素甲基苯丙胺吸煙達(dá)沙替尼藥物、毒物誘發(fā)因素在過(guò)去的5年中，發(fā)現(xiàn)一些新型藥物是PAH的縮窄型病變(constrictivelesion)

復(fù)合病變(complexlesion)血栓樣病變(thromboticlesion)血管周?chē)仔越?rùn)(inflammation)肺動(dòng)脈高壓的病理學(xué)分類(lèi)特點(diǎn)縮窄型病變(constrictivelesion)肺動(dòng)脈“洋蔥樣”損傷內(nèi)膜同心層狀增厚(concentriclaminar)“洋蔥樣”損傷內(nèi)膜同心層狀增厚(concentricla內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜不規(guī)則增厚(eccentriclaminar)內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜不規(guī)則增厚(eccentriclam叢樣病變(plexiformlesion)“腎小球樣”損傷叢樣病變(plexiformlesion)“腎小球樣”損部分血栓再通的肌性小動(dòng)脈“濾器樣病變”血栓樣病變(thromboticlesion)部分血栓再通的肌性小動(dòng)脈“濾器樣病變”血栓樣病變(throm肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？癥狀Richetal.AnnInternMed107:216-223,1987癥狀Richetal.AnnInternMed1體征肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚征象：

1）肺動(dòng)脈瓣第2心音（P2）亢進(jìn)和分裂

2）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)噴射性收縮期雜音

3）心前區(qū)彌散性搏動(dòng)

4）三尖瓣區(qū)收縮期雜音

5）肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音，吸氣相明顯右心功能不全征象：

1）頸靜脈充盈或怒張

2）肝腫大，肝頸反流征陽(yáng)性

3）口唇、指趾甲紫紺

4）血壓下降，四肢發(fā)涼，下肢浮腫體征肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚征象：Ⅰ級(jí)：患者有肺高壓但沒(méi)有活動(dòng)受限。日?；顒?dòng)不導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅱ級(jí)：患者有肺高壓且有輕度活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)異常，日常活動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅲ級(jí)：患者有肺高壓且有顯著活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)異常，少于日?；顒?dòng)量即可出現(xiàn)過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅳ級(jí)：患者有肺高壓且任何活動(dòng)都可引起癥狀?；颊哂杏倚乃ソ叩谋憩F(xiàn)。靜息時(shí)既有呼吸困難和/或疲勞，且任何活動(dòng)后均加劇。

1998年WHO肺高壓功能分級(jí)1998年WHO肺高壓功能分級(jí)對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。發(fā)現(xiàn)心內(nèi)和大血管畸形。

發(fā)現(xiàn)心肌和心包病變超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法相關(guān)病史既往史：既往疾病史，手術(shù)史，用藥史（特別是減肥藥）;個(gè)人史：危險(xiǎn)因素接觸史，如接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等，血吸蟲(chóng)疫區(qū)居住史?；橛罚号杂袩o(wú)習(xí)慣流產(chǎn)史，男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣流產(chǎn)史。家族史：家族有無(wú)任何類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓患者。其它遺傳病史，如：靜脈血栓形成和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

相關(guān)病史既往史：既往疾病史，手術(shù)史，用藥史（特別是減肥藥）;確定可能的病因結(jié)締組織??？肝硬化合并門(mén)脈高壓？體肺循環(huán)分流的先天性心臟??？貧血性疾??？左心疾??？肺缺氧性疾?。考谞钕偌膊。柯苑嗡ㄈ颊?？其它?確定可能的病因結(jié)締組織??？心電圖1)電軸右偏；

2)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波

3)右心室肥厚，右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T波低平或倒置。

I導(dǎo)聯(lián)s波心電軸右偏右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置

右心室肥大

ST段壓低心電圖1)電軸右偏；I導(dǎo)聯(lián)s波右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置胸部X線(xiàn)片右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張

肺動(dòng)脈段凸出右心室擴(kuò)大胸部X線(xiàn)片右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈段凸出右心室擴(kuò)大肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓正?；騼H輕度降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓通常降低。肺功能：肺彌散功能障礙（預(yù)計(jì)值的40-80%），輕到中度肺容積減少,外周氣道阻塞。肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯盒夭緾T高分辨率CT，造影劑強(qiáng)化CT，CT肺血管造影協(xié)助診斷：間質(zhì)性肺病、肺氣腫、急性肺栓塞、CTEPH、肺動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈瘤、先天性血管畸形、PVOD胸部CT高分辨率CT，造影劑強(qiáng)化CT，CT肺血管造影胸部CT右心室擴(kuò)大，室間隔變平肺動(dòng)脈直徑增大外周肺血管變細(xì)PAAO胸部CT右心室擴(kuò)大，室間隔變平肺動(dòng)脈直徑增大PAAO肺動(dòng)脈高壓各階段胸部CT表現(xiàn)輕中重肺動(dòng)脈高壓各階段胸部CT表現(xiàn)輕中重心臟核磁共振

心臟核磁共振提能直接評(píng)價(jià)右心室大小，形態(tài)，功能變化計(jì)算心排血量。MarcusJTetal.JAmCollCardiol2008;51:750–757.心臟核磁共振心臟核磁共振提能直接評(píng)價(jià)右心室大小，形態(tài)，功能肺通氣/灌注掃描

PAH患者的結(jié)果可正常也可以出現(xiàn)外周散在的通氣/血流不匹配肺通氣/灌注掃描PAH患者的結(jié)果可正常右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管可以獲得全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：

1）上下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈的壓力和血氧飽和度；

2）心排血量、心指數(shù)；

3）全肺血管阻力，小肺動(dòng)脈阻力，體循環(huán)阻力；

4）肺毛細(xì)血管嵌頓壓。右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性肺動(dòng)脈平均壓降至40mmHg以下肺動(dòng)脈平均壓下降幅度超過(guò)10mmHg心輸出量增加或不變IPAH患者陽(yáng)性率僅為10%左右其他類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓患者陽(yáng)性率更低陽(yáng)性意味著特發(fā)性、遺傳性以及食欲抑制劑所致肺動(dòng)脈高壓患者可能對(duì)鈣離子拮抗劑敏感急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性肺動(dòng)脈平均壓降至40mmHg以下肺肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；診斷肺血管炎和動(dòng)靜脈畸形；肺血管疾病介入治療適應(yīng)證選擇和療效觀察。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；其他檢查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)血液檢查和免疫學(xué)檢查（血生化，血液病學(xué)，甲狀腺功能，風(fēng)濕免疫指標(biāo)等）腹部超聲，下肢靜脈超聲生物化學(xué)標(biāo)記（BNP，NT-proBNP，肌鈣蛋白T和I）遺傳學(xué)檢查其他檢查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)六分鐘步行試驗(yàn)

（6-minutewalkingtest，6MWT）6MWT是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量狀態(tài)最重要的檢查方法；結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，可用于評(píng)價(jià)療效；目前6MWT是FDA和EAEMP批準(zhǔn)的唯一用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓療效的終點(diǎn)。

六分鐘步行試驗(yàn)

（6-minutewalkingtest如何治療肺動(dòng)脈高壓？如何治療肺動(dòng)脈高壓？一般治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛一般治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛支持治療說(shuō)明推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別有右心衰及液體潴留的患者使用利尿劑ⅠCPO2<

60mmHg的患者需長(zhǎng)期氧療

ⅠC特發(fā)性、遺傳性以及食欲抑制劑所致肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)口服抗凝治療ⅡaB相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)口服抗凝治療ⅡbC有房性快速心律失常的患者使用地高辛降低心室率ⅡbCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension支持治療說(shuō)明推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別有右心衰及液體潴留的患者使用利尿特異性藥物治療鈣通道阻滯劑前列環(huán)素類(lèi)似物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑新型藥物特異性藥物治療鈣通道阻滯劑前列環(huán)素類(lèi)似物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型鈣通道阻滯劑只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者才能獲益；基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類(lèi)，如硝苯地平或氨氯地平；基礎(chǔ)心率較快的患者選擇地爾硫?；推薦使用短效藥物，小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量，爭(zhēng)取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量：硝苯地平劑量120-240mg，地爾硫卓240-720mg，氨氯地平20mg；

應(yīng)用1年還應(yīng)再次行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)重新評(píng)價(jià)。鈣通道阻滯劑只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者才能獲益；CCB的長(zhǎng)期反應(yīng)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性mPAP下降

≥10mmHgmPAP絕對(duì)值≤

40mmHg

CO升高或不變長(zhǎng)期反應(yīng)陽(yáng)性

WHO肺高壓功能分級(jí)I-II

正常或接近正常的肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)

12個(gè)月的CCB治療McLaughlinVV,etal.JACC.2009;53:1573-619CCB的長(zhǎng)期反應(yīng)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性長(zhǎng)期反應(yīng)陽(yáng)性肺動(dòng)脈高壓靶向治療途徑HumbertMetal:NEngJMed2004;351:1425-1436肺動(dòng)脈高壓靶向治療途徑HumbertMetal:N前列環(huán)素類(lèi)似物依前列醇伊洛前列素貝前列素曲前列素前列環(huán)素類(lèi)似物依前列醇依前列醇商品名：FLOLAN1992年首個(gè)靶向藥物，短期及長(zhǎng)期療效確切；半衰期很短，僅能通過(guò)微量輸液泵靜脈給藥初始劑量2-4ng/kg/min，逐漸加量，維持劑量20-40ng/kg/min嚴(yán)重不良事件包括輸液器故障，局部感染，導(dǎo)管阻塞及膿毒血癥依前列醇商品名：FLOLAN依前列醇改善IPAH患者6MWDBarstR,RubinLJ,etal:NewEnglJMed1996;334:296-301-29Epoprostenol(n=41)

BL=315mMedianchangefrombaseline

(meters)-20-1001020-303040Conventional(n=40)

BL=270mP=0.00231依前列醇改善IPAH患者6MWDBarstR,Rubin依前列醇改善了硬皮病患者的6MWDBadeschDetal.AnnInternMed2000;132:425-434Medianchange(meters)-40-20020406080Conventional(n=55)

BL=240.0mEpoprostenol(n=56)

BL=271.5m-7.0-14.0-36.013.348.5*63.5**p0.003Week1Week6Week12依前列醇改善了硬皮病患者的6MWDBadeschDet依前列醇對(duì)IPAH預(yù)后的改善SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.controlCumulativesurvival

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

1Months0.80.60.40.20IVepoprostenol

(n=178)Historicalcontrol

(n=135)01224364860728496108120MonthsExpectedObserved(n=162)***20406080100%Survival061218243036*p<0.001p<0.0001依前列醇對(duì)IPAH預(yù)后的改善SitbonOetal.伊洛前列素商品名：萬(wàn)他維穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物，可霧化吸入，靜脈及口服給藥;吸入伊洛前列素可快速降低肺血管阻力，增加心輸出量;吸入用伊洛前列素可適用于WHO心功能III-IV級(jí)患者及肺高壓危象的搶救和治療;建議伊洛前列素每次吸入劑量為10-20μg，每日6～9次，但其長(zhǎng)期療效仍不確切;一般耐受性較好，常見(jiàn)的副作用包括臉紅及下頜疼痛伊洛前列素商品名：萬(wàn)他維AIR研究Deathuntilday90:Iloprost:n=1Placebo:n=4AIR研究Deathuntilday90:貝前列素具有口服活性的前列環(huán)素類(lèi)似物;空腹吸收迅速，30分鐘后達(dá)峰濃度;單用貝前列素治療肺動(dòng)脈高壓的短期療效肯定.。聯(lián)合治療：貝前列素+西地那非;貝前列素+波生坦。最常見(jiàn)的副作用是頭痛、顏面潮紅、下頜疼痛及腹瀉[1]IkedaD,etal.JCardiovascPharmacol.2005;45(4):286-9貝前列素具有口服活性的前列環(huán)素類(lèi)似物;[1]IkedaD,肺動(dòng)脈高壓和貝前列素鈉歐洲試驗(yàn)（ALPHABET）研究小組JAmCollCardiol《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》

2002;39:1496-502.

ALPHABET研究口服貝前列素鈉治療肺動(dòng)脈高壓的效果：一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)130名PAH患者，貝前列素鈉（80μg/次,每日四次），治療12周肺動(dòng)脈高壓和貝前列素鈉歐洲試驗(yàn)（ALPHABET）研究小組A結(jié)果一：明顯增加6分鐘步行距離結(jié)果一：明顯增加6分鐘步行距離結(jié)果二：明顯降低Borg呼吸困難指數(shù)結(jié)果二：明顯降低Borg呼吸困難指數(shù)曲前列素一種新型的三苯環(huán)前列環(huán)素類(lèi)似物，國(guó)內(nèi)尚未上市；皮下注射、靜脈泵入、霧化吸入和口服等多種給藥方式；短期及長(zhǎng)期療效均得到證實(shí)；口服劑型目前仍在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)曲前列素一種新型的三苯環(huán)前列環(huán)素類(lèi)似物，國(guó)內(nèi)尚未上市；曲前列素SimonneauG,Respir.Crit.CareMed.2002;165(6):800-4.

曲前列素SimonneauG,Respir.Crit.曲前列素IPAHPAHBarstRJ,etal.EurRespirJ2006;28:1195-1203.

曲前列素IPAHPAHBarstRJ,etal.Eur內(nèi)皮素受體拮抗劑我國(guó)目前僅有波生坦上市；適應(yīng)證有IPAH、硬皮病相關(guān)PAH；先心病相關(guān)PAH和兒童肺動(dòng)脈高壓；眾多研究證實(shí)波生坦可顯著改善PAH患者運(yùn)動(dòng)耐量、WHO心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，耐受性良好；推薦用法是初始劑量62.5mgbid，連用4周后加量至125mgbid維持治療；建議治療期間至少每月監(jiān)測(cè)1次肝功能內(nèi)皮素受體拮抗劑我國(guó)目前僅有波生坦上市；肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件到達(dá)臨床惡化的時(shí)間ChannickRetal.

2001.

RubinLetal.

2002.Percentevent-freeTime(weeks)0481216202428p<0.015075100波生坦125/250mgbid安慰劑p<0.010p=0.0350751000144

69142

6831

10141

63138

62103

4825

713

3波生坦125mgbid安慰劑211121

117

121

1021

812

46

12

1PilotBREATHE-1到達(dá)臨床惡化的時(shí)間ChannickRetal.200波生坦對(duì)生存率的影響061218243036Months:

0102030405060708090100Eventrate/year(exponential):5.5%%ofevent-free

patientsPredicted(NIH)ObservedMcLaughlinetal:EurRespJ,2005波生坦對(duì)生存率的影響061218243036Months波生坦對(duì)肺動(dòng)脈高壓各亞組患者的影響1.McLaughlinVV,etal.ERJ2005.2.RubinLJ,etal.

NEJM2002.3.ChannickRN,etal.

Lancet2001.4.GabbayE,etal.

ATS2004.5.GalièN,etal.

JACC2003.6.Denton,etal.

ESWI2005.7.SitbonO,etal.AJRCCM2004.8.BenzaRL,etal.ISHLT2003.9.ChristensenDD,etal.

AmJCardiol2004.10.SitbonO,etal.ESC2004.11.RosenzweigEB,etal.

JACC2005.12.BarstRJ,etal.

ClinPharmacolTher2003.PAH

sub-groupParametersImpactof

bosentanReferenceIPAHLong-termoutcome,timetoclinicalworsening,6-MWD,haemodynamics,WHOFC,QoL,echocardiographicparameters+1–5PAH-SScLong-termoutcome,timetoclinicalworsening,6-MWD,WHOFC+6PAH-HIV6-MWD,WHOFC,haemodynamics,QoL,echocardiographicparameters+7PAH-CHD6-MWD,WHOFC,haemodynamics+8–10ChildrenLong-termoutcome,haemodynamics+11,12波生坦對(duì)肺動(dòng)脈高壓各亞組患者的影響1.McLaughlin選擇性?xún)?nèi)皮素受體拮抗劑西他生坦：STRIDE1and2[1,2]

IPAHCTD-PAHCHD-PAH

100mgqd，肝功能異常發(fā)生率3-5%

與華法林有相互作用，華法林需減量安立生坦：ARIES1and2[3]

IPAH，CTD-PAH，HIV感染相關(guān)性PAH5mgqd-10mgqd，肝功能異常發(fā)生率

0.8-3%

[1]BarstRJ,etal.AmJRespirCritCareMed2004;169:441–7.[2]BarstRJ,etal.JAmCollCardiol2006;47:2049–56[3]GalieN,etal.Circulation2008;117:3010–19.選擇性?xún)?nèi)皮素受體拮抗劑西他生坦：STRIDE1and25型磷酸二酯酶抑制劑西地那非伐地那非他達(dá)那非我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)該類(lèi)藥物治療肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非西地那非許多非對(duì)照研究提示西地那非在IPAH、CTD和CHD相關(guān)PAH及CTEPH患者中有良好效果[1-3];FDA批準(zhǔn)的劑量為20mgtid，最大效應(yīng)劑量是80mgtid;西地那非副作用大多為輕中度，與擴(kuò)張血管相關(guān)（頭痛、臉紅、鼻出血）[1]BhatiaSetal.MayoClinProc2003;78:1207-13[2]MichelakisED,etal.Circulation2003;108:2066-9[3]GhofraniHA,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:1139-41西地那非許多非對(duì)照研究提示西地那非在IPAH、CTD和CHDSUPER-1SM研究——6MWDGalieetal,NEngJMed2005SUPER-1SM研究——6MWDGalieetal,SUPER-1SM研究——PVRGalieetal,NEngJMed2005SUPER-1SM研究——PVRGalieetal,N伐地那非推薦伐地那非治療劑量為5mgqd,持續(xù)2～4周后加量至5mgbid；我國(guó)研究首次證實(shí)伐地那非可有效改善肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且耐受性良好伐地那非推薦伐地那非治療劑量為5mgqd,持續(xù)2～4周后加伐地那非伐地那非他達(dá)拉非每日服用1次的選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑；PHIRST研究顯示他達(dá)拉非在40mgqd的劑量時(shí)可以改善患者的活動(dòng)耐量、癥狀、血流動(dòng)力學(xué)和到達(dá)臨床惡化時(shí)間[1][1]Galie`N,etal.Circulation2009;119:2894–2903.他達(dá)拉非每日服用1次的選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑；[1]Ga藥物治療原則BAS(E/B)and/or

lungtransplant(E/B)InadequateclinicalresponseCombinationtherapyPDE-5IProstanoidsERA+(E/B)+(B)+(B)InadequateclinicalresponseContinueCCBYesVasoreactiveWHOClassI-IIIOralCCB(B)Sustainedresponse(WHOI-II)WHOClassIIIERA(A)orPDE-5I(A)

Inhalediloprost(A)SCtreprostinil(B)IVepoprostenol(A)IViloprost(C)IVtreprostinil(C)Beraprost(C)WHOClassIVIVepoprostenol(A)IViloprost(C)IVtreprostinil(C)Inhalediloprost(B)SCtreprostinil(B)ERA(B)PDE-5I(B)WHOClassIIERA(A)orPDE-5I(A)Non-vasoreactiveNoAcutevasoreactivitytest(AforiPAH)

(E/CforAPAH)Expertreferral(E/A)SupportivetherapyandgeneralmeasuresAvoidexcessivephysicalexertion(E/A)Birthcontrol(E/A)Psycho-socialsupport(E/C)Infectionprevention(E/A)Oralanticoagulants(E/B)-IPAHDiuretics(E/A)Oxygen*(E/A)Digoxin(E/C)Supervisedrehabilitation(E/B)*TomaintainO2at92%藥物治療原則BAS(E/B)and/or

lungtr早期干預(yù)，患者功能狀況可明顯獲益Jean-LucVachie′ry,etal.EurRespirRev2012;21:126,313–320功能狀況早期干預(yù)晚期干預(yù)時(shí)間最終目標(biāo)：無(wú)功能障礙，轉(zhuǎn)歸改善定期監(jiān)測(cè)有助于調(diào)整治療未治療情況下，進(jìn)行性重構(gòu)和右心衰早期干預(yù)，患者功能狀況可明顯獲益Jean-LucVachi其他治療球囊房間隔造口術(shù)（ballatrialseptostomy,BAS)：嚴(yán)重IPAH患者是BAS的主要適應(yīng)征。但若基線(xiàn)狀態(tài)下右房壓>20mmHg且靜息空氣狀態(tài)下氧飽和度<80%，則不能行BAS；心肺移植或雙肺移植：移植后5年生存率可達(dá)45%-50%；肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonaryendarteractomy)：是CTEPH患者強(qiáng)烈適應(yīng)征，有治愈的可能。其他治療球囊房間隔造口術(shù)（ballatrialsepto肺動(dòng)脈高壓病人日常生活中應(yīng)該注意什么？肺動(dòng)脈高壓病人日常生活中應(yīng)該注意什么？堅(jiān)持適度活動(dòng)，但務(wù)必要避免過(guò)度勞累嚴(yán)禁暴飲暴食，控制液體入量（1500-2000ml/天）嚴(yán)禁妊娠避免感染良好心態(tài)，積極樂(lè)觀的人生態(tài)度低氧血癥患者，盡可能吸氧堅(jiān)持適度活動(dòng)，但務(wù)必要避免過(guò)度勞累堅(jiān)持每天測(cè)量體重。體重短時(shí)間內(nèi)增加或出現(xiàn)

下肢浮腫時(shí)，增加利尿劑量(以速尿和氫氯噻嗪

為主，螺內(nèi)酯一天最多2片，注意補(bǔ)鉀）學(xué)會(huì)自測(cè)血壓和心率。及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)控

制避免濫用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類(lèi)擴(kuò)血管藥物，避免應(yīng)用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥物一旦病情加重，及時(shí)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院治療堅(jiān)持每天測(cè)量體重。體重短時(shí)間內(nèi)增加或出現(xiàn)病情加重的指標(biāo)因素低危險(xiǎn)高危險(xiǎn)右心衰表現(xiàn)沒(méi)有有癥狀進(jìn)展程度緩慢快WHO心功能分級(jí)II，IIIIV6MWD>400m<300m心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)PeakVO2>10.4mL/kg/minPeakVO2<10.4mL/kg/min超聲右室功能輕度受損心包積液,明顯右房、右室擴(kuò)大血流動(dòng)力學(xué)RAP<10mmHgCI>2.5L/min/m2RAP>20mmHgCI<2.0L/min/m2標(biāo)志物腦鈉肽和尿酸（BNP,UA）輕度增高顯著增高M(jìn)cLaughlin,VVetal.JACC.2009;53;1573-619.病情加重的指標(biāo)因素低危險(xiǎn)高危險(xiǎn)右心衰表現(xiàn)沒(méi)有有癥狀進(jìn)展程度緩癥狀加重時(shí)治療加強(qiáng)降低肺壓力治療

靜脈點(diǎn)滴法舒地爾；吸入萬(wàn)他維；聯(lián)合應(yīng)用5型磷酸二酯

酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑和前列環(huán)素類(lèi)似物等血壓過(guò)低時(shí)，靜脈點(diǎn)滴多巴胺，維持血壓

在90/60mmHg以上出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，應(yīng)用可達(dá)龍癥狀加重時(shí)治療加強(qiáng)降低肺壓力治療學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療雙下肢浮腫：

增加利尿劑量，同時(shí)補(bǔ)鉀膽紅素突然增高表明肝淤血加重，右心功能受損加重，需要加強(qiáng)

治療，減少活動(dòng)轉(zhuǎn)氨酶增高

可能為波生坦副作用，或存在其它導(dǎo)致肝損害的因素出現(xiàn)室性心律失?；蛐姆款潉?dòng)，應(yīng)用可達(dá)龍學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療雙下肢浮腫：學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療血紅蛋白明顯增高：

嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)，容易發(fā)生血栓栓塞，建議應(yīng)用華法

令無(wú)明顯原因的腹痛，惡心

表明胃腸淤血加重，右心功能受損加重，需要加強(qiáng)

治療，減少活動(dòng)，必要時(shí)住院治療學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療血紅蛋白明顯增高：學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療血鉀低

進(jìn)食差，或利尿劑加量而未及時(shí)補(bǔ)鉀。易發(fā)生猝死血鈉低

過(guò)度限鹽，或利尿過(guò)度，會(huì)引起腹脹、納差、全身

無(wú)力學(xué)會(huì)常見(jiàn)異常的自我治療血鉀低肺動(dòng)脈高壓未來(lái)治療的方向

肺動(dòng)脈高壓未來(lái)治療的方向

正在試驗(yàn)的新藥口服BAY63-2521：鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶直接激動(dòng)劑（RIOCIGUAT）ACT-064992：組織型內(nèi)皮素受體拮抗劑（Macitentan，即將上市)口服曲前列尼爾二乙醇胺（Treprostinildiethanolamine）緩釋片ACT-293987：前列環(huán)素受體激動(dòng)劑（SELEXIPAG）貝前列素緩釋劑埃他卡林：鉀通道開(kāi)放劑伊馬替尼：酪氨酸激酶抑制劑?？辜?xì)胞增值RHO激酶抑制劑：法舒地爾。正在試驗(yàn)的新藥口服BAY63-2521：鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶直接激動(dòng)聯(lián)合治療何時(shí)開(kāi)始聯(lián)合治療？選擇何種聯(lián)合方式？聯(lián)合治療何時(shí)開(kāi)始聯(lián)合治療？選擇何種聯(lián)合方式？聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)聯(lián)合治療以往常被用于患者病情危重、需要行肺移植之前，以贏得肺移植的時(shí)機(jī)；REVEAL分析表明雖然缺乏大量證據(jù)支持，但目前聯(lián)合治療已經(jīng)被很多醫(yī)生采用。波生坦聯(lián)合西地那非是目前最常用的聯(lián)合治療方案（約占70%）；已有越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)為聯(lián)合治療的方式，將會(huì)影響未來(lái)的治療模式聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)聯(lián)合治療以往常被用于患者病情危重、需要行肺移植聯(lián)合治療的選擇ERA+prostanoids波生坦聯(lián)合依前列醇：BREATHE-2[1]；波生坦聯(lián)合伊洛前列素：STEP[2]；波生坦聯(lián)合曲前列素：TRIUMPHI[3][1]HumbertM,etal.BREATHE-2.EurRespirJ2004;24:353–9.[2]McLaughlinVV,etal.AmJRespirCritCareMed2006;174:1257–63.[3]McLaughlinV,etal.AmJRespirCritCareMed2008;177:A965.聯(lián)合治療的選擇ERA+prostanoids[1]Humbe聯(lián)合治療的選擇ERA+PDE-5inhibitors波生坦聯(lián)合西地那非：EARLY亞組研究[1]

；波生坦聯(lián)合他達(dá)那非：PHIRST-1[3]；西他生坦聯(lián)合西地那非：B1321003安立生坦聯(lián)合西地那非/他達(dá)那非：ATHENA-1[1]Galie`N,etal.Lancet2008;371:2093–2100.[2]GruenigE,etal.JClinPharmacol.2009;49(11):1343-52.[3]Galie`N,etal.Circulation2009;119:2894–2903.聯(lián)合治療的選擇ERA+PDE-5inhibitors[1]聯(lián)合治療的選擇PDE-5inhibitors+prostanoids西地那非聯(lián)合依前列醇：PACES[1]

；西地那非聯(lián)合曲前列素：TRIUMPHI[2]

[1]SimonneauG,etal.AnnInternMed2008;149:521–30.[2]McLaughlinV,etal.AmJRespirCritCareMed2008;177:A965.聯(lián)合治療的選擇PDE-5inhibitors+pros將來(lái):我們應(yīng)該做什么？確立更高的治療目標(biāo)

:

終止或逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈重構(gòu)—減輕或消除肺動(dòng)脈堵塞---改善或回復(fù)肺動(dòng)脈血流—恢復(fù)心功能探討肺血管病變始動(dòng)因素是什么？

做到早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，早期終止病變發(fā)展。將來(lái):我們應(yīng)該做什么？確立更高的治療目標(biāo):終止或逆轉(zhuǎn)肺總結(jié)（一）右心導(dǎo)管檢查應(yīng)在所有懷疑第一大類(lèi)肺高壓患者中施行，以明確診斷，指導(dǎo)治療；患者一旦診斷肺動(dòng)脈高壓建議開(kāi)始給予支持治療；有條件的患者可啟動(dòng)靶向治療；急性血管反應(yīng)試驗(yàn)在第一大類(lèi)的PAH患者中都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行，從而篩選出陽(yáng)性患者獲益于大劑量鈣離子阻滯劑治療；總結(jié)（一）右心導(dǎo)管檢查應(yīng)在所有懷疑第一大類(lèi)肺高壓患者中施行，總結(jié)（二）WHO心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性的患者，應(yīng)予以ERA或PDE-5抑制劑治療。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性或者雖為陽(yáng)性，但WHO功能分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者可考慮ERA或者PDE-5抑制劑或前列環(huán)素類(lèi)似物治療；肺動(dòng)脈高壓患者學(xué)會(huì)自我保健非常重要?？偨Y(jié)（二）WHO心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性的患者，謝謝謝謝了解肺動(dòng)脈高壓

了解肺動(dòng)脈高壓內(nèi)容提要什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？如何治療肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓病人日常生活中應(yīng)該注意什么？肺動(dòng)脈高壓未來(lái)治療的方向內(nèi)容提要什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？什么是肺動(dòng)脈高壓？如何確定診斷？肺動(dòng)脈高壓定義

是指肺血管在一些先天或后天因素作用下，發(fā)生管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，從而引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增高，其最終結(jié)果是導(dǎo)致右心衰竭。肺動(dòng)脈高壓定義

是指肺血肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件中膜肥厚(medialhypertrophy)正常肺動(dòng)脈肌性肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖中膜肥厚(medialhypertrophy)正常肺動(dòng)脈肌小肌型動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜同心非層狀增厚(concentricnon-laminar)小肌型動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜同心非層狀增厚診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高血壓（Pulmonaryhypertension，PH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg，同時(shí)PCWP≤15mmHgGalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高血壓（Pulmonaryhypertensio診斷標(biāo)準(zhǔn)平均肺動(dòng)脈壓正常值≤20mmHg平均肺動(dòng)脈壓在21mmHg~24mmHg之間認(rèn)為是臨界肺高血壓。運(yùn)動(dòng)肺高血壓的診斷已廢除。GalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-537診斷標(biāo)準(zhǔn)GalièNetal,EurHeart超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年ESC肺高壓指南

超聲心動(dòng)圖診斷：排除肺高血壓肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高血壓可能肺動(dòng)脈收縮壓≤

36mmHg，但是有其他提示肺高壓的征象肺動(dòng)脈收縮壓37-50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象超聲心動(dòng)圖診斷：肺高血壓肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，有或沒(méi)有其他提示肺高壓的征象不推薦使用運(yùn)動(dòng)多普勒超聲篩選肺高血壓患者推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別IIIaIIaIIIIBCCBC超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2008年ESC肺高壓指南為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？

為什么會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓？

1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1特發(fā)型肺動(dòng)脈高壓1.2可遺傳性肺動(dòng)脈高壓1.2.1人骨形成蛋白受體Ⅱ基因突變1.2.2活化素受體樣激酶Ⅰ，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-Β受體Ⅲ基因突變（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥），SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3未知基因突變1.3藥物和毒物所致肺動(dòng)脈高壓1.4疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.4.1結(jié)締組織病1.4.2

HIV感染1.4.3門(mén)脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲(chóng)病1’肺靜脈閉塞性疾病和或肺毛細(xì)血管瘤病1’’新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓2. 左心疾病所致肺高壓2.1收縮功能不全2.2舒張功能不全2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左室流入道/流出道梗阻3.肺部疾病和或低氧所致肺高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺疾病3.3其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停3.5肺泡低通氣3.6慢性高原缺氧3.7發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺高壓5.原因不明和或多種因素所致肺高壓5.1血液病：骨髓增生性疾病,脾切除術(shù),慢性溶血性貧血5.2系統(tǒng)性疾病：結(jié)節(jié)病，血管炎，肺郎格爾漢斯細(xì)胞組

織細(xì)胞增多癥，淋巴管平滑肌增多癥5.3代謝性疾病：甲狀腺疾病，糖原貯積癥，葡萄糖腦苷

脂沉積5.4其他：腫瘤性阻塞，纖維縱膈炎，節(jié)段性PAH,慢性腎

衰2013年NICE分類(lèi)1.動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）2. 左心疾病所藥物、毒物誘發(fā)因素在過(guò)去的5年中，發(fā)現(xiàn)一些新型藥物是PAH的危險(xiǎn)因素。為了更好地檢出潛在誘發(fā)PAH的藥物，在每一例新診斷PH病例收集既往和當(dāng)前的詳細(xì)用藥史是至關(guān)重要的。PH注冊(cè)研究的廣泛開(kāi)展將為前瞻性地收集上述數(shù)據(jù)提供絕佳機(jī)會(huì)。NICE2013年對(duì)PAH危險(xiǎn)因素的更新明確相關(guān)可能相關(guān)阿米雷斯可卡因芬氟拉明苯丙醇胺右旋芬氟拉明貫葉連翹提取物毒菜籽油化療藥物苯氟雷司5-羥色胺再攝取抑制劑I型干擾素苯丙胺類(lèi)似物非常可能相關(guān)不太可能相關(guān)苯丙胺口服避孕藥色氨酸雌激素甲基苯丙胺吸煙達(dá)沙替尼藥物、毒物誘發(fā)因素在過(guò)去的5年中，發(fā)現(xiàn)一些新型藥物是PAH的縮窄型病變(constrictivelesion)

復(fù)合病變(complexlesion)血栓樣病變(thromboticlesion)血管周?chē)仔越?rùn)(inflammation)肺動(dòng)脈高壓的病理學(xué)分類(lèi)特點(diǎn)縮窄型病變(constrictivelesion)肺動(dòng)脈“洋蔥樣”損傷內(nèi)膜同心層狀增厚(concentriclaminar)“洋蔥樣”損傷內(nèi)膜同心層狀增厚(concentricla內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜不規(guī)則增厚(eccentriclaminar)內(nèi)膜成纖維細(xì)胞增殖內(nèi)膜不規(guī)則增厚(eccentriclam叢樣病變(plexiformlesion)“腎小球樣”損傷叢樣病變(plexiformlesion)“腎小球樣”損部分血栓再通的肌性小動(dòng)脈“濾器樣病變”血栓樣病變(thromboticlesion)部分血栓再通的肌性小動(dòng)脈“濾器樣病變”血栓樣病變(throm肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？肺動(dòng)脈高壓有什么樣的臨床表現(xiàn)？癥狀Richetal.AnnInternMed107:216-223,1987癥狀Richetal.AnnInternMed1體征肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚征象：

1）肺動(dòng)脈瓣第2心音（P2）亢進(jìn)和分裂

2）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)噴射性收縮期雜音

3）心前區(qū)彌散性搏動(dòng)

4）三尖瓣區(qū)收縮期雜音

5）肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音，吸氣相明顯右心功能不全征象：

1）頸靜脈充盈或怒張

2）肝腫大，肝頸反流征陽(yáng)性

3）口唇、指趾甲紫紺

4）血壓下降，四肢發(fā)涼，下肢浮腫體征肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚征象：Ⅰ級(jí)：患者有肺高壓但沒(méi)有活動(dòng)受限。日?；顒?dòng)不導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅱ級(jí)：患者有肺高壓且有輕度活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)異常，日常活動(dòng)導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅲ級(jí)：患者有肺高壓且有顯著活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)異常，少于日常活動(dòng)量即可出現(xiàn)過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥；Ⅳ級(jí)：患者有肺高壓且任何活動(dòng)都可引起癥狀。患者有右心衰竭的表現(xiàn)。靜息時(shí)既有呼吸困難和/或疲勞，且任何活動(dòng)后均加劇。

1998年WHO肺高壓功能分級(jí)1998年WHO肺高壓功能分級(jí)對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人應(yīng)該做哪些檢查？超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。發(fā)現(xiàn)心內(nèi)和大血管畸形。

發(fā)現(xiàn)心肌和心包病變超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法相關(guān)病史既往史：既往疾病史，手術(shù)史，用藥史（特別是減肥藥）;個(gè)人史：危險(xiǎn)因素接觸史，如接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等，血吸蟲(chóng)疫區(qū)居住史?；橛罚号杂袩o(wú)習(xí)慣流產(chǎn)史，男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣流產(chǎn)史。家族史：家族有無(wú)任何類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓患者。其它遺傳病史，如：靜脈血栓形成和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

相關(guān)病史既往史：既往疾病史，手術(shù)史，用藥史（特別是減肥藥）;確定可能的病因結(jié)締組織?。扛斡不喜㈤T(mén)脈高壓？體肺循環(huán)分流的先天性心臟病？貧血性疾?。孔笮募膊?？肺缺氧性疾??？甲狀腺疾??？慢性肺栓塞患者？其它?確定可能的病因結(jié)締組織??？心電圖1)電軸右偏；

2)I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波

3)右心室肥厚，右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T波低平或倒置。

I導(dǎo)聯(lián)s波心電軸右偏右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置

右心室肥大

ST段壓低心電圖1)電軸右偏；I導(dǎo)聯(lián)s波右胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置胸部X線(xiàn)片右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張

肺動(dòng)脈段凸出右心室擴(kuò)大胸部X線(xiàn)片右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈段凸出右心室擴(kuò)大肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓正?；騼H輕度降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓通常降低。肺功能：肺彌散功能障礙（預(yù)計(jì)值的40-80%），輕到中度肺容積減少,外周氣道阻塞。肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯盒夭緾T高分辨率CT，造影劑強(qiáng)化CT，CT肺血管造影協(xié)助診斷：間質(zhì)性肺病、肺氣腫、急性肺栓塞、CTEPH、肺動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈瘤、先天性血管畸形、PVOD胸部CT高分辨率CT，造影劑強(qiáng)化CT，CT肺血管造影胸部CT右心室擴(kuò)大，室間隔變平肺動(dòng)脈直徑增大外周肺血管變細(xì)PAAO胸部CT右心室擴(kuò)大，室間隔變平肺動(dòng)脈直徑增大PAAO肺動(dòng)脈高壓各階段胸部CT表現(xiàn)輕中重肺動(dòng)脈高壓各階段胸部CT表現(xiàn)輕中重心臟核磁共振

心臟核磁共振提能直接評(píng)價(jià)右心室大小，形態(tài)，功能變化計(jì)算心排血量。MarcusJTetal.JAmCollCardiol2008;51:750–757.心臟核磁共振心臟核磁共振提能直接評(píng)價(jià)右心室大小，形態(tài)，功能肺通氣/灌注掃描

PAH患者的結(jié)果可正常也可以出現(xiàn)外周散在的通氣/血流不匹配肺通氣/灌注掃描PAH患者的結(jié)果可正常右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)右心導(dǎo)管可以獲得全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：

1）上下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈的壓力和血氧飽和度；

2）心排血量、心指數(shù)；

3）全肺血管阻力，小肺動(dòng)脈阻力，體循環(huán)阻力；

4）肺毛細(xì)血管嵌頓壓。右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性肺動(dòng)脈平均壓降至40mmHg以下肺動(dòng)脈平均壓下降幅度超過(guò)10mmHg心輸出量增加或不變IPAH患者陽(yáng)性率僅為10%左右其他類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓患者陽(yáng)性率更低陽(yáng)性意味著特發(fā)性、遺傳性以及食欲抑制劑所致肺動(dòng)脈高壓患者可能對(duì)鈣離子拮抗劑敏感急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性肺動(dòng)脈平均壓降至40mmHg以下肺肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；診斷肺血管炎和動(dòng)靜脈畸形；肺血管疾病介入治療適應(yīng)證選擇和療效觀察。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；其他檢查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)血液檢查和免疫學(xué)檢查（血生化，血液病學(xué)，甲狀腺功能，風(fēng)濕免疫指標(biāo)等）腹部超聲，下肢靜脈超聲生物化學(xué)標(biāo)記（BNP，NT-proBNP，肌鈣蛋白T和I）遺傳學(xué)檢查其他檢查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)六分鐘步行試驗(yàn)

（6-minutewalkingtest，6MWT）6MWT是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量狀態(tài)最重要的檢查方法；結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，可用于評(píng)價(jià)療效；目前6MWT是FDA和EAEMP批準(zhǔn)的唯一用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓療效的終點(diǎn)。

六分鐘步行試驗(yàn)

（6-minutewalkingtest如何治療肺動(dòng)脈高壓？如何治療肺動(dòng)脈高壓？一般治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛一般治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛支持治療說(shuō)明推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別有右心衰及液體潴留的患者使用利尿劑ⅠCPO2<

60mmHg的患者需長(zhǎng)期氧療

ⅠC特發(fā)性、遺傳性以及食欲抑制劑所致肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)口服抗凝治療ⅡaB相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)口服抗凝治療ⅡbC有房性快速心律失常的患者使用地高辛降低心室率ⅡbCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension支持治療說(shuō)明推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別有右心衰及液體潴留的患者使用利尿特異性藥物治療鈣通道阻滯劑前列環(huán)素類(lèi)似物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑新型藥物特異性藥物治療鈣通道阻滯劑前列環(huán)素類(lèi)似物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型鈣通道阻滯劑只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者才能獲益；基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類(lèi)，如硝苯地平或氨氯地平；基礎(chǔ)心率較快的患者選擇地爾硫?；推薦使用短效藥物，小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量，爭(zhēng)取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量：硝苯地平劑量120-240mg，地爾硫卓240-720mg，氨氯地平20mg；

應(yīng)用1年還應(yīng)再次行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)重新評(píng)價(jià)。鈣通道阻滯劑只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者才能獲益；CCB的長(zhǎng)期反應(yīng)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性mPAP下降

≥10mmHgmPAP絕對(duì)值≤

40mmHg

CO升高或不變長(zhǎng)期反應(yīng)陽(yáng)性

WHO肺高壓功能分級(jí)I-II

正?；蚪咏５姆窝h(huán)血流動(dòng)力學(xué)

12個(gè)月的CCB治療McLaughlinVV,etal.JACC.2009;53:1573-619CCB的長(zhǎng)期反應(yīng)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性長(zhǎng)期反應(yīng)陽(yáng)性肺動(dòng)脈高壓靶向治療途徑HumbertMetal:NEngJMed2004;351:1425-1436肺動(dòng)脈高壓靶向治療途徑HumbertMetal:N前列環(huán)素類(lèi)似物依前列醇伊洛前列素貝前列素曲前列素前列環(huán)素類(lèi)似物依前列醇依前列醇商品名：FLOLAN1992年首個(gè)靶向藥物，短期及長(zhǎng)期療效確切；半衰期很短，僅能通過(guò)微量輸液泵靜脈給藥初始劑量2-4ng/kg/min，逐漸加量，維持劑量20-40ng/kg/min嚴(yán)重不良事件包括輸液器故障，局部感染，導(dǎo)管阻塞及膿毒血癥依前列醇商品名：FLOLAN依前列醇改善IPAH患者6MWDBarstR,RubinLJ,etal:NewEnglJMed1996;334:296-301-29Epoprostenol(n=41)

BL=315mMedianchangefrombaseline

(meters)-20-1001020-303040Conventional(n=40)

BL=270mP=0.00231依前列醇改善IPAH患者6MWDBarstR,Rubin依前列醇改善了硬皮病患者的6MWDBadeschDetal.AnnInternMed2000;132:425-434Medianchange(meters)-40-20020406080Conventional(n=55)

BL=240.0mEpoprostenol(n=56)

BL=271.5m-7.0-14.0-36.013.348.5*63.5**p0.003Week1Week6Week12依前列醇改善了硬皮病患者的6MWDBadeschDet依前列醇對(duì)IPAH預(yù)后的改善SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.controlCumulativesurvival

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

1Months0.80.60.40.20IVepoprostenol

(n=178)Historicalcontrol

(n=135)01224364860728496108120MonthsExpectedObserved(n=162)***20406080100%Survival061218243036*p<0.001p<0.0001依前列醇對(duì)IPAH預(yù)后的改善SitbonOetal.伊洛前列素商品名：萬(wàn)他維穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物，可霧化吸入，靜脈及口服給藥;吸入伊洛前列素可快速降低肺血管阻力，增加心輸出量;吸入用伊洛前列素可適用于WHO心功能III-IV級(jí)患者及肺高壓危象的搶救和治療;建議伊洛前列素每次吸入劑量為10-20μg，每日6～9次，但其長(zhǎng)期療效仍不確切;一般耐受性較好，常見(jiàn)的副作用包括臉紅及下頜疼痛伊洛前列素商品名：萬(wàn)他維AIR研究Deathuntilday90:Iloprost:n=1Placebo:n=4AIR研究Deathuntilday90:貝前列素具有口服活性的前列環(huán)素類(lèi)似物;空腹吸收迅速，30分鐘后達(dá)峰濃度;單用貝前列素治療肺動(dòng)脈高壓的短期療效肯定.。聯(lián)合治療：貝前列素+西地那非;貝前列素+波生坦。最常見(jiàn)的副作用是頭痛、顏面潮紅、下頜疼痛及腹瀉[1]IkedaD,etal.JCardiovascPharmacol.2005;45(4):286-9貝前列素具有口服活性的前列環(huán)素類(lèi)似物;[1]IkedaD,肺動(dòng)脈高壓和貝前列素鈉歐洲試驗(yàn)（ALPHABET）研究小組JAmCollCardiol《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》

2002;39:1496-502.

ALPHABET研究口服貝前列素鈉治療肺動(dòng)脈高壓的效果：一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)130名PAH患者，貝前列素鈉（80μg/次,每日四次），治療12周肺動(dòng)脈高壓和貝前列素鈉歐洲試驗(yàn)（ALPHABET）研究小組A結(jié)果一：明顯增加6分鐘步行距離結(jié)果一：明顯增加6分鐘步行距離結(jié)果二：明顯降低Borg呼吸困難指數(shù)結(jié)果二：明顯降低Borg呼吸困難指數(shù)曲前列素一種新型的三苯環(huán)前列環(huán)素類(lèi)似物，國(guó)內(nèi)尚未上市；皮下注射、靜脈泵入、霧化吸入和口服等多種給藥方式；短期及長(zhǎng)期療效均得到證實(shí)；口服劑型目前仍在進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)曲前列素一種新型的三苯環(huán)前列環(huán)素類(lèi)似物，國(guó)內(nèi)尚未上市；曲前列素SimonneauG,Respir.Crit.CareMed.2002;165(6):800-4.

曲前列素SimonneauG,Respir.Crit.曲前列素IPAHPAHBarstRJ,etal.EurRespirJ2006;28:1195-1203.

曲前列素IPAHPAHBarstRJ,etal.Eur內(nèi)皮素受體拮抗劑我國(guó)目前僅有波生坦上市；適應(yīng)證有IPAH、硬皮病相關(guān)PAH；先心病相關(guān)PAH和兒童肺動(dòng)脈高壓；眾多研究證實(shí)波生坦可顯著改善PAH患者運(yùn)動(dòng)耐量、WHO心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，耐受性良好；推薦用法是初始劑量62.5mgbid，連用4周后加量至125mgbid維持治療；建議治療期間至少每月監(jiān)測(cè)1次肝功能內(nèi)皮素受體拮抗劑我國(guó)目前僅有波生坦上市；肺動(dòng)脈高壓知識(shí)介紹課件到達(dá)臨床惡化的時(shí)間ChannickRetal.

2001.

RubinLetal.

2002.Percentevent-freeTime(weeks)0481216202428p<0.015075100波生坦125/250mgbid安慰劑p<0.010p=0.0350751000144

69142

6831

10141

63138

62103

4825

713

3波生坦125mgbid安慰劑211121

117

121

1021

812

46

12

1PilotBREATHE-1到達(dá)臨床惡化的時(shí)間ChannickRetal.200波生坦對(duì)生存率的影響061218243036Months:

0102030405060708090100Eventrate/year(exponential):5.5%%ofevent-free

patientsPredicted(NIH)ObservedMcLaughlinetal:EurRespJ,2005波生坦對(duì)生存率的影響061218243036Months波生坦對(duì)肺動(dòng)脈高壓各亞組患者的影響1.McLaughlinVV,etal.ERJ2005.2.RubinLJ,etal.

NEJM2002.3.ChannickRN,etal.

Lancet2001.4.GabbayE,etal.

ATS2004.5.GalièN,etal.

JACC2003.6.Denton,etal.

ESWI2005.7.SitbonO,etal.AJRCCM2004.8.BenzaRL,etal.ISHLT2003.9.ChristensenDD,etal.

AmJCardiol2004.10.SitbonO,etal.ESC2004.11.RosenzweigEB,etal.

JACC2005.12.BarstRJ,etal.

ClinPharmacolTher2003.PAH

sub-groupParametersImpactof

bosentanReferenceIPAHLong-termoutcome,timetoclinicalworsening,6-MWD,haemodynamics,WHOFC,QoL,echocardiographicparameters+1–5PAH-SScLong-termoutcome,timetoclinicalworsening,6-MWD,WHOFC+6PAH-HIV6-MWD,WHOFC,haemodynamics,QoL,echocardiographicparameters+7PAH-CHD6-MWD,WHOFC,haemodynamics+8–10ChildrenLong-termoutcome,haemodynamics+11,12波生坦對(duì)肺動(dòng)脈高壓各亞組患者的影響1.McLaughlin選擇性?xún)?nèi)皮素受體拮抗劑西他生坦：STRIDE1and2[1,2]

IPAHCTD-PAHCHD-PAH