產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理課件

新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理1（優(yōu)選）新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理（優(yōu)選）新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理2

●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)●是保證母嬰健康的重要階段●此階段的保健重點是：加強產(chǎn)程的觀察和母嬰的監(jiān)測，●→防滯產(chǎn)、防出血、防感染、防窒息、防產(chǎn)傷。產(chǎn)時保健●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)產(chǎn)時保健3→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。

→胎兒（可控！）＊徑線是可以控制的（孕期控制胎兒體重）＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正＊胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的。分娩四要素的關(guān)系→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。分娩四要素的關(guān)系4分娩四要素的關(guān)系→產(chǎn)力是可變的受頭盆影響受體力、心理的影響、藥物影響→精神心理因素信心、支持；精神因素。

分娩四要素的關(guān)系→產(chǎn)力是可變的5產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理課件6●身材矮小●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮?！褡訉m過度膨脹：胎兒過大、（頭盆不稱）、多胎妊娠、羊水過多?！衲挲g過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡?！癞惓Ｏ嚷逗彤惓Ｌノ?。產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別●身材矮小產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別7影響產(chǎn)程的因素●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注●過早入院待產(chǎn)●缺乏監(jiān)測必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程●持續(xù)胎心監(jiān)護●體位：限制走動●飲食限制●硬膜外麻醉影響產(chǎn)程的因素●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注8

評估----決策----行動評估—決策—行動評估----決策----行動評估—決策—行動9觸摸腹部，觀察，陰道檢查

一、宮縮---臨產(chǎn)---進入產(chǎn)程狀態(tài)（Ⅰ，Ⅱ）假陣縮—鎮(zhèn)靜，休息。破水—早破水產(chǎn)程中破水羊水情況、胎心—迫？見紅，出血—臨產(chǎn)；產(chǎn)前出血（酌情或禁止陰道檢查）二、了解病史（問診）查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）。決定：轉(zhuǎn)院？留院？入院快速評估觸摸腹部，觀察，陰道檢查

一、宮縮---臨產(chǎn)---進入產(chǎn)程狀10潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、血壓、體溫、監(jiān)測

42酌情2、陰道檢423、宮縮監(jiān)護11/2

5分鐘4、胎心監(jiān)護11/25分鐘5、情緒和行為1?隨時產(chǎn)程中的監(jiān)護潛伏期活躍期第二產(chǎn)程產(chǎn)程中的監(jiān)護11保健內(nèi)容1、準確判斷產(chǎn)程開始時間。2、應用產(chǎn)程圖時限嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，及時處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程延長。3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法 4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務。第一產(chǎn)程保健內(nèi)容第一產(chǎn)程12

1、進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉）2、潛伏期注意保護好產(chǎn)力。3、產(chǎn)程中鼓勵進食。自由體位（胎膜早破除外）及時排空膀胱。4、鼓勵陰道自然分娩，減輕不必要的人為干預。

產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，人性化服務

1、進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導13→陰道檢查！手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施破膜與催產(chǎn)素應用橫-時間：即時間+產(chǎn)程進展的時間如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。血壓（舒張壓）★BP≥90mmHg1、防止產(chǎn)后出血嚴格無菌操作，防止感染。高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)3、監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）?；钴S期異常的表現(xiàn)→處理？產(chǎn)婦疲勞酌情休息85%進入活躍期支持：水、能量。

保健內(nèi)容

1、無菌接生，保護母親免受生殖道感染。

2、保護好母親的產(chǎn)道，防止嚴重裂傷。

3、監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎

兒窘迫和新生兒窒息。

4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。

5、做好新生兒查體、及時發(fā)現(xiàn)出生缺陷，做好病歷書寫記錄。

第二產(chǎn)程→陰道檢查！

保健內(nèi)容第二產(chǎn)程14產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理課件15保健內(nèi)容

1、防止產(chǎn)后出血（1）胎兒娩前肩預防性縮宮素應用促進胎盤剝離，預防產(chǎn)后出血。Brandt手法（2）認真仔細檢查胎盤，避免因胎盤因素導致的產(chǎn)后血。（3）認真檢查軟產(chǎn)道，防止因產(chǎn)道損傷導致的產(chǎn)后出血（4）警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。

2、防止窒息第四產(chǎn)程

1、新生兒與母親早接觸，早吸吮，防止新生兒窒息。

2、注意產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等。

第三產(chǎn)程保健內(nèi)容第三產(chǎn)程16難產(chǎn)的認識根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差。難產(chǎn)的認識根據(jù)產(chǎn)程圖17產(chǎn)程觀察胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察胎方位的變化18產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)力異常產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱19產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、胎膜早破2、產(chǎn)程中過早屏氣：枕后位、前不均傾3、全身衰竭：腸脹氣、尿潴留（前不均傾）、水電失衡4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿。二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)20母親問題體溫★

T≥38℃,抗生素血壓（舒張壓）★

BP≥90mmHg尿常規(guī)，硫酸鎂胎膜早破★＞12小時，抗生素陰道出血★前置胎盤、胎盤早剝嚴重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂不能進食排尿困難★脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛★先兆子癇、尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進展不順利★產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位、胎兒(頭盆)

母親問題體溫21產(chǎn)程圖1、兩個坐標橫-時間：即時間+產(chǎn)程進展的時間縱-宮頸擴張和胎頭下降2、兩條曲線（宮頸擴張曲線，胎頭下降曲線）3、警戒線，警戒區(qū)4、產(chǎn)程進入活躍期，開始繪制產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖1、兩個坐標22確定產(chǎn)程開始時間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴張?zhí)ヮ^的下降確定產(chǎn)程開始時間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。23正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+49正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.24警戒線和警戒區(qū)警戒線：宮口開大3cm為一點預計4小時開全為第二個點連成一條斜線為警戒線警戒區(qū)：與第一條警戒線間隔4小時在畫一條與之平行的斜線（處理線），構(gòu)成警戒線。圖形進入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側(cè)區(qū)域，應及時轉(zhuǎn)診。警戒線和警戒區(qū)警戒線：25異常產(chǎn)程時限及處理產(chǎn)程Ⅰ程Ⅱ程Ⅲ程潛伏期活躍期延長hr1682?停滯hr--21--處理hr84110/方法休息一查內(nèi)診手取難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血三點滴異常產(chǎn)程時限及處理產(chǎn)程Ⅰ程26潛伏期

產(chǎn)婦疲勞酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宮縮→宮縮消失，等待高張宮縮→調(diào)整后觀察。潛伏期產(chǎn)婦疲勞酌情休息27頭盆相稱------二破：人工破水。根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施兒窘迫和新生兒窒息。5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。初產(chǎn)婦＞1小時嚴格無菌操作，防止感染。延長hr1682?4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿。枕后位、前不均傾心動過緩（速），變異平直，●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮。4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程5、情緒和行為1?隨時→手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位85%進入活躍期難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血心動過緩（速），變異平直，以補液和靜脈作為治療基礎(chǔ)：

85%進入活躍期10%宮縮停滯5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素（應用前首先排除頭盆不稱?。╊^盆相稱------二破：人工破水。以補28活躍期異常的表現(xiàn)→處理？宮頸擴張異常4小時仍未開全遲緩:初產(chǎn)婦＜1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯：2小時不再擴張先露下降異常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降＞1cm/h)宮口開大＞6cm—第二產(chǎn)程。延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜1cm;經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時先露下降無進展?；钴S期異常的表現(xiàn)→處理？宮頸擴張異常先露下降異常29潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診一查：查骨盆：查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。

→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)查胎方位：枕橫（后）位

→手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)

查兒頭高低位置：

潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診30發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位→---剖宮產(chǎn)?前不均傾高直后位枕后位額先露發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位→---剖宮產(chǎn)?31查宮頸：宮頸水腫

→1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點封閉。頭盆相稱------二破：人工破水。

查宮頸：宮頸水腫32人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應用比單破和期待可縮短產(chǎn)程！先擇性有的破膜！人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的33人工破膜術(shù)的注意事項嚴格無菌操作，防止感染。先露未銜接者，臀抬高，防止臍帶脫垂。破膜前后應聽胎心音。破膜應在宮縮間隙期進行，以免造成羊水栓塞。破膜后觀察羊水性狀。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素人工破膜術(shù)的注意事項嚴格無菌操作，防止感染。34三點滴觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴

→有效宮縮2—4小時→自娩

→助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴張未達：初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr

→剖宮產(chǎn)

三點滴35縮宮素規(guī)范應用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)低濃度（0.5%）靜脈點滴（每分鐘8滴開始）專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止產(chǎn)程過快！縮宮素規(guī)范應用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)36評估----決策----行動1、準確判斷產(chǎn)程開始時間?！袷潜ＷC出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素查胎方位：枕橫（后）位破膜與催產(chǎn)素應用潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、防止產(chǎn)后出血難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注潛伏期活躍期在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展?jié)摲诨钴S期宮口開大3cm為一點→陰道檢查！查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。嚴重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯嚴格無菌操作，防止感染?？赡茉黾幼儺悳p速或不滿意胎心率圖禁忌證頭盆不稱胎兒窘迫先兆子宮破裂縮宮素過敏者不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者嚴重的心肺功能不良者嚴重的宮內(nèi)感染者疤痕子宮（慎用）評估----決策----行動禁忌證頭盆不稱37第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。38第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞1小時經(jīng)產(chǎn)婦＞0.5小時延長：初產(chǎn)婦＞2小時經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時→陰道檢查！第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯39陰道檢查判斷有無陰道分娩條件（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下----可陰道分娩。胎頭骨質(zhì)未達S+3cm→剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位。→可行陰道分娩（指導產(chǎn)婦用力）或助產(chǎn)手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。陰道檢查判斷有無陰道分娩條件40難產(chǎn)的預防1、產(chǎn)程中的人性化服務：支持：水、能量。鎮(zhèn)痛方法：有訓練的分娩護理（導樂），沐浴體位;硬膜外麻醉的產(chǎn)程異常的標準應有所改變。2、提高產(chǎn)程處理技術(shù)：根據(jù)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程進展延緩、停滯積極處理：陰道檢查，人工破膜，縮宮素應用，第二產(chǎn)程勿過早用力3、對異常分娩進行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。

難產(chǎn)的預防1、產(chǎn)程中的人性化服務：41胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分或＜110次/分羊水性狀胎心監(jiān)護心動過緩（速），變異平直，無加速，晚期減速，重度可變減速。胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分42胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施陰道檢查結(jié)果終止方式的選擇做好新生兒復蘇準備胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施43異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時正常異常+是難產(chǎn)最早的信號異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm44異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm)246810121418202224活躍期超過8小時正常異常+16異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm45異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224正常異常活躍期內(nèi)2H宮口不擴張異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯013579宮頸擴張(cm46胎頭骨質(zhì)未達S+3cm→剖宮產(chǎn)。嚴格無菌操作，防止感染。經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄可能增加變異減速或不滿意胎心率圖2、保護好母親的產(chǎn)道，防止嚴重裂傷。或＜110次/分或＜110次/分4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。宮口開大3cm為一點觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴連成一條斜線為警戒線●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯（應用前首先排除頭盆不稱！可能增加變異減速或不滿意胎心率圖無加速，晚期減速，根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降延緩胎頭骨質(zhì)未達S+3cm→剖宮產(chǎn)。013579宮頸擴張(cm47013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2+4-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯013579宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4842酌情3、對異常分娩進行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。(或地西泮10mgim)（優(yōu)選）新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務。先擇性有的破膜！4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下----可陰道分娩。第四產(chǎn)程延長hr1682?→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。心動過緩（速），變異平直，潛伏期活躍期第二產(chǎn)程“休息和躺下”以避免母體疲倦。胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下----可陰道分娩。經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯血壓（舒張壓）★BP≥90mmHg或＜110次/分(或地西泮10mgim)手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。自由體位（胎膜早破除外）及時排空膀胱。異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯→剖宮產(chǎn)必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素嚴格無菌操作，防止感染。42酌情（1）胎兒娩前肩預防性縮宮素應用產(chǎn)婦疲勞酌情休息●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥→可行陰道分娩（指導產(chǎn)婦用力）4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷?？v-宮頸擴張和胎頭下降嚴格無菌操作，防止感染?！行m縮2—4小時→自娩延長hr1682?必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程自由體位（胎膜早破除外）及時排空膀胱。●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注初產(chǎn)婦＞2小時兒窘迫和新生兒窒息?！?%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點封閉。潛伏期活躍期第二產(chǎn)程先擇性有的破膜！4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。潛伏期活躍期第二產(chǎn)程異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降延緩2、保護好母親的產(chǎn)道，防止嚴重裂傷?！褡訉m過度膨脹：胎兒過大、（頭盆不稱）、多胎妊娠、羊水過多。心動過緩（速），變異平直，4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯異常產(chǎn)程圖的識別---第二產(chǎn)程延長013579宮頸擴張(cm)2468101214161820222426正常異常第二產(chǎn)程超過2小時42酌情或＜110次/分→有效49新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理50（優(yōu)選）新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理（優(yōu)選）新產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理51

●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)●是保證母嬰健康的重要階段●此階段的保健重點是：加強產(chǎn)程的觀察和母嬰的監(jiān)測，●→防滯產(chǎn)、防出血、防感染、防窒息、防產(chǎn)傷。產(chǎn)時保健●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)產(chǎn)時保健52→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。

→胎兒（可控！）＊徑線是可以控制的（孕期控制胎兒體重）＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正＊胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的。分娩四要素的關(guān)系→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。分娩四要素的關(guān)系53分娩四要素的關(guān)系→產(chǎn)力是可變的受頭盆影響受體力、心理的影響、藥物影響→精神心理因素信心、支持；精神因素。

分娩四要素的關(guān)系→產(chǎn)力是可變的54產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理課件55●身材矮小●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮?！褡訉m過度膨脹：胎兒過大、（頭盆不稱）、多胎妊娠、羊水過多。●年齡過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡。●異常先露和異常胎位。產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別●身材矮小產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別56影響產(chǎn)程的因素●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注●過早入院待產(chǎn)●缺乏監(jiān)測必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程●持續(xù)胎心監(jiān)護●體位：限制走動●飲食限制●硬膜外麻醉影響產(chǎn)程的因素●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注57

評估----決策----行動評估—決策—行動評估----決策----行動評估—決策—行動58觸摸腹部，觀察，陰道檢查

一、宮縮---臨產(chǎn)---進入產(chǎn)程狀態(tài)（Ⅰ，Ⅱ）假陣縮—鎮(zhèn)靜，休息。破水—早破水產(chǎn)程中破水羊水情況、胎心—迫？見紅，出血—臨產(chǎn)；產(chǎn)前出血（酌情或禁止陰道檢查）二、了解病史（問診）查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）。決定：轉(zhuǎn)院？留院？入院快速評估觸摸腹部，觀察，陰道檢查

一、宮縮---臨產(chǎn)---進入產(chǎn)程狀59潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、血壓、體溫、監(jiān)測

42酌情2、陰道檢423、宮縮監(jiān)護11/2

5分鐘4、胎心監(jiān)護11/25分鐘5、情緒和行為1?隨時產(chǎn)程中的監(jiān)護潛伏期活躍期第二產(chǎn)程產(chǎn)程中的監(jiān)護60保健內(nèi)容1、準確判斷產(chǎn)程開始時間。2、應用產(chǎn)程圖時限嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，及時處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程延長。3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法 4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務。第一產(chǎn)程保健內(nèi)容第一產(chǎn)程61

1、進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉）2、潛伏期注意保護好產(chǎn)力。3、產(chǎn)程中鼓勵進食。自由體位（胎膜早破除外）及時排空膀胱。4、鼓勵陰道自然分娩，減輕不必要的人為干預。

產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，人性化服務

1、進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導62→陰道檢查！手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施破膜與催產(chǎn)素應用橫-時間：即時間+產(chǎn)程進展的時間如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。血壓（舒張壓）★BP≥90mmHg1、防止產(chǎn)后出血嚴格無菌操作，防止感染。高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)3、監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎3、嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）?；钴S期異常的表現(xiàn)→處理？產(chǎn)婦疲勞酌情休息85%進入活躍期支持：水、能量。

保健內(nèi)容

1、無菌接生，保護母親免受生殖道感染。

2、保護好母親的產(chǎn)道，防止嚴重裂傷。

3、監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎

兒窘迫和新生兒窒息。

4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。

5、做好新生兒查體、及時發(fā)現(xiàn)出生缺陷，做好病歷書寫記錄。

第二產(chǎn)程→陰道檢查！

保健內(nèi)容第二產(chǎn)程63產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理課件64保健內(nèi)容

1、防止產(chǎn)后出血（1）胎兒娩前肩預防性縮宮素應用促進胎盤剝離，預防產(chǎn)后出血。Brandt手法（2）認真仔細檢查胎盤，避免因胎盤因素導致的產(chǎn)后血。（3）認真檢查軟產(chǎn)道，防止因產(chǎn)道損傷導致的產(chǎn)后出血（4）警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。

2、防止窒息第四產(chǎn)程

1、新生兒與母親早接觸，早吸吮，防止新生兒窒息。

2、注意產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等。

第三產(chǎn)程保健內(nèi)容第三產(chǎn)程65難產(chǎn)的認識根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差。難產(chǎn)的認識根據(jù)產(chǎn)程圖66產(chǎn)程觀察胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察胎方位的變化67產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)力異常產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱68產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)1、胎膜早破2、產(chǎn)程中過早屏氣：枕后位、前不均傾3、全身衰竭：腸脹氣、尿潴留（前不均傾）、水電失衡4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿。二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)產(chǎn)程中的異常表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)69母親問題體溫★

T≥38℃,抗生素血壓（舒張壓）★

BP≥90mmHg尿常規(guī)，硫酸鎂胎膜早破★＞12小時，抗生素陰道出血★前置胎盤、胎盤早剝嚴重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂不能進食排尿困難★脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛★先兆子癇、尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進展不順利★產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位、胎兒(頭盆)

母親問題體溫70產(chǎn)程圖1、兩個坐標橫-時間：即時間+產(chǎn)程進展的時間縱-宮頸擴張和胎頭下降2、兩條曲線（宮頸擴張曲線，胎頭下降曲線）3、警戒線，警戒區(qū)4、產(chǎn)程進入活躍期，開始繪制產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖1、兩個坐標71確定產(chǎn)程開始時間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴張?zhí)ヮ^的下降確定產(chǎn)程開始時間規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。72正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.5-5-4-3-10+1+2-2+3先露下降程度胎頭下降曲線宮頸擴張曲線潛伏期活躍期加速期最大加速期減速期第二產(chǎn)程+49正常產(chǎn)程曲線01357宮頸擴張(cm)814101312.73警戒線和警戒區(qū)警戒線：宮口開大3cm為一點預計4小時開全為第二個點連成一條斜線為警戒線警戒區(qū)：與第一條警戒線間隔4小時在畫一條與之平行的斜線（處理線），構(gòu)成警戒線。圖形進入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側(cè)區(qū)域，應及時轉(zhuǎn)診。警戒線和警戒區(qū)警戒線：74異常產(chǎn)程時限及處理產(chǎn)程Ⅰ程Ⅱ程Ⅲ程潛伏期活躍期延長hr1682?停滯hr--21--處理hr84110/方法休息一查內(nèi)診手取難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血三點滴異常產(chǎn)程時限及處理產(chǎn)程Ⅰ程75潛伏期

產(chǎn)婦疲勞酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宮縮→宮縮消失，等待高張宮縮→調(diào)整后觀察。潛伏期產(chǎn)婦疲勞酌情休息76頭盆相稱------二破：人工破水。根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施兒窘迫和新生兒窒息。5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。初產(chǎn)婦＞1小時嚴格無菌操作，防止感染。延長hr1682?4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿。枕后位、前不均傾心動過緩（速），變異平直，●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮。4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程5、情緒和行為1?隨時→手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位85%進入活躍期難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血心動過緩（速），變異平直，以補液和靜脈作為治療基礎(chǔ)：

85%進入活躍期10%宮縮停滯5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素（應用前首先排除頭盆不稱?。╊^盆相稱------二破：人工破水。以補77活躍期異常的表現(xiàn)→處理？宮頸擴張異常4小時仍未開全遲緩:初產(chǎn)婦＜1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯：2小時不再擴張先露下降異常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降＞1cm/h)宮口開大＞6cm—第二產(chǎn)程。延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜1cm;經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時先露下降無進展?；钴S期異常的表現(xiàn)→處理？宮頸擴張異常先露下降異常78潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診一查：查骨盆：查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。

→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)查胎方位：枕橫（后）位

→手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn)

查兒頭高低位置：

潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診79發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位→---剖宮產(chǎn)?前不均傾高直后位枕后位額先露發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位→---剖宮產(chǎn)?80查宮頸：宮頸水腫

→1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點封閉。頭盆相稱------二破：人工破水。

查宮頸：宮頸水腫81人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應用比單破和期待可縮短產(chǎn)程！先擇性有的破膜！人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的82人工破膜術(shù)的注意事項嚴格無菌操作，防止感染。先露未銜接者，臀抬高，防止臍帶脫垂。破膜前后應聽胎心音。破膜應在宮縮間隙期進行，以免造成羊水栓塞。破膜后觀察羊水性狀。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應盡快終止妊娠。破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素人工破膜術(shù)的注意事項嚴格無菌操作，防止感染。83三點滴觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴

→有效宮縮2—4小時→自娩

→助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴張未達：初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr

→剖宮產(chǎn)

三點滴84縮宮素規(guī)范應用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)低濃度（0.5%）靜脈點滴（每分鐘8滴開始）專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止產(chǎn)程過快！縮宮素規(guī)范應用小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)85評估----決策----行動1、準確判斷產(chǎn)程開始時間。●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)破膜后觀察1小時，宮縮無加強，可點滴縮宮素查胎方位：枕橫（后）位破膜與催產(chǎn)素應用潛伏期活躍期第二產(chǎn)程1、防止產(chǎn)后出血難產(chǎn)？二破﹤S+3剖防出血→頭盆不稱→剖宮產(chǎn)●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注潛伏期活躍期在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進展?jié)摲诨钴S期宮口開大3cm為一點→陰道檢查！查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。嚴重腹痛★胎盤早剝、子宮破裂異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯嚴格無菌操作，防止感染?？赡茉黾幼儺悳p速或不滿意胎心率圖禁忌證頭盆不稱胎兒窘迫先兆子宮破裂縮宮素過敏者不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者嚴重的心肺功能不良者嚴重的宮內(nèi)感染者疤痕子宮（慎用）評估----決策----行動禁忌證頭盆不稱86第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦。87第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦＞1小時經(jīng)產(chǎn)婦＞0.5小時延長：初產(chǎn)婦＞2小時經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時→陰道檢查！第二產(chǎn)程異常及處理第二產(chǎn)程停滯88陰道檢查判斷有無陰道分娩條件（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下----可陰道分娩。胎頭骨質(zhì)未達S+3cm→剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位?！尚嘘幍婪置洌ㄖ笇Мa(chǎn)婦用力）或助產(chǎn)手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。陰道檢查判斷有無陰道分娩條件89難產(chǎn)的預防1、產(chǎn)程中的人性化服務：支持：水、能量。鎮(zhèn)痛方法：有訓練的分娩護理（導樂），沐浴體位;硬膜外麻醉的產(chǎn)程異常的標準應有所改變。2、提高產(chǎn)程處理技術(shù)：根據(jù)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程進展延緩、停滯積極處理：陰道檢查，人工破膜，縮宮素應用，第二產(chǎn)程勿過早用力3、對異常分娩進行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。

難產(chǎn)的預防1、產(chǎn)程中的人性化服務：90胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分或＜110次/分羊水性狀胎心監(jiān)護心動過緩（速），變異平直，無加速，晚期減速，重度可變減速。胎兒窘迫的診斷胎心率：＞160次/分91胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施陰道檢查結(jié)果終止方式的選擇做好新生兒復蘇準備胎兒窘迫的處理根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施92異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm)24681012141618202224潛伏期超過16小時正常異常+是難產(chǎn)最早的信號異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長013579宮頸擴張(cm93異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm)246810121418202224活躍期超過8小時正常異常+16異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長013579宮頸擴張(cm94異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯013579宮頸擴張(cm)246810