風濕性疾病總論課件

第一章風濕性疾病總論課件第八篇風濕性疾病第一章總論人民醫(yī)院中醫(yī)、風濕免疫科2022/11/24QRA-3rdconference2第八篇風濕性疾病第一章總論2022/9/242022/11/24QRA-3rdconference3

一、概述：

風濕性疾病（rheumaticdiseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。隨著社會的發(fā)展，鏈球菌相關(guān)的風濕熱明顯減少，而骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢。風濕性疾病的發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。2022/9/24QRA-3rdconference3一2022/11/24QRA-3rdconference4二、風濕性疾病的范疇和分類：風濕性疾病根據(jù)其發(fā)病機制、病理及臨床特點可作以下分類：

表8-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱：

1、彌漫性結(jié)締組織病：類風濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。2、脊柱關(guān)節(jié)?。簭娭毙约怪?、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。2022/9/24QRA-3rdconference4二、2022/11/24QRA-3rdconference53、退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性）。4、與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風濕?。和达L、假性痛風、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。5、和感染相關(guān)的疾?。悍磻?yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱等。6、腫瘤相關(guān)的風濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）;B.繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）2022/9/24QRA-3rdconference53、7、神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、雷諾病等。8、骨與軟骨病變：骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性肥厚、骨炎等。9、非關(guān)節(jié)性風濕?。宏P(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑取?022/11/24QRA-3rdconference67、神經(jīng)血管疾?。荷窠?jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)受壓10、其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風濕綜合征、慢性活動性肝炎等。例題：【2019N075A】下列屬于退行性變的疾病是（B）A、強直性脊柱炎B、骨性關(guān)節(jié)炎C、Reiter綜合征D、銀屑病關(guān)節(jié)炎10、其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病：周期性風濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥2022/11/24QRA-3rdconference8

三、病理：風濕的病理改變有炎癥性反應(yīng)及非炎癥性病變，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織如圖8-1-2所示，由此構(gòu)成其特異的臨床癥狀。炎癥性反應(yīng)除痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所導(dǎo)致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，后者表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔痙攣使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。2022/9/24QRA-3rdconference8第一章風濕性疾病總論課件2022/11/24QRA-3rdconference10四、病史采集和體格檢查：風濕性疾病涉及多學科、多系統(tǒng)和多臟器，其正確的診斷有賴于詳盡的病史采集、仔細的體格檢查以及相應(yīng)的輔助檢查。發(fā)病年齡、性別、家族史對診斷具有參考價值，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)多見于育齡女性;強直性脊柱炎(AS)多見于青年男性，部分有家族史;OA多見于中老年患者。癥狀的詢問上，除了骨、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛這些最常見的癥狀外，肌肉骨骼系統(tǒng)以外的癥狀也一定要詢問，如脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、口腔外陰噴瘍、口眼干燥、腮腺腫大以及消化、呼吸、泌尿、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)的相關(guān)癥狀。病程的經(jīng)過往往體現(xiàn)病理過程，對于有關(guān)節(jié)疼痛的患者，應(yīng)詳細詢問其起病形式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變。如類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)多表現(xiàn)慢性的、外周對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。2022/9/24QRA-3rdconference10四體格檢查除一般內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查外，還應(yīng)進行皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)脊柱的檢查。皮損的分布特征對疾病有一定提示，如蝶形紅斑提示SLE，眶周紫紅色斑、雙手關(guān)節(jié)伸面皮疹提示皮肌炎(DM)。肌肉檢查的要點在于有無肌肉萎縮、肌肉壓痛及肌力的檢查。關(guān)節(jié)檢查的要點在于受累關(guān)節(jié)有無紅、腫脹、壓痛以及關(guān)節(jié)、脊柱活動度的檢查。現(xiàn)將常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點和常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)分別列于表8-1-3和表8-1-4體格檢查除一般內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查外，還應(yīng)進行第一章風濕性疾病總論課件第一章風濕性疾病總論課件例題【2019NO75A】下列導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛的疾病中，休息后癥狀加重的是（A）A、強直性脊柱炎B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡C、痛風D、骨關(guān)節(jié)炎例題【2019NO75A】下列導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛的疾病中，休息后癥狀2022/11/24QRA-3rdconference15五、實驗室檢查：

(一)常規(guī)檢查三大常規(guī)檢查以及肝、腎功能的檢查是必不可少的，如白細胞數(shù)量的變化、溶血性貧血、血小板減低、蛋白尿都可能與風濕病相關(guān)。血沉、C反應(yīng)蛋白、球蛋白定量、補體的檢查對于診斷及病情活動性的判斷很有幫助。如RA、血管炎活動伴隨炎性指標如血沉、C反應(yīng)蛋白的升高;SLE活動時常伴隨補體C3,C4的下降。2022/9/24QRA-3rdconference15五(二)特異性檢查1、自身抗體：患者血清中自身抗體的出現(xiàn)是風濕性疾病的一大特點，即產(chǎn)生了針對自身組織、器官、細胞及細胞成分的抗體。自身抗體的檢測對風濕性疾病的診斷和鑒別診斷有極大的幫助。但任何抗體檢測的敏感性、特異性有一定范圍，且存在一定的假陽性、假陰性率，因此診斷不能單純根據(jù)抗體，而應(yīng)該以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)。現(xiàn)在應(yīng)用于風濕病學臨床的主要自身抗體有以下5大類。(二)特異性檢查（1）抗核抗體(ANAs):其靶抗原是核酸、組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等多種物質(zhì).除細胞核外，也在細胞質(zhì)及細胞器中存在。因此現(xiàn)在對于ANA靶抗原的理解，已由傳統(tǒng)的細胞核擴大到整個細胞。根據(jù)抗原分子的理化特性和分布部位，將ANAs分成抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白、抗核仁抗體及抗其他細胞成分抗體五大類。其中抗非組蛋白抗體中包含一組可被鹽水提取的可溶性抗原(ENA)抗體，即抗ENA抗體，對于風濕性疾病的診斷尤為重要，但與疾病的嚴重程度及活動度無關(guān)。ANA陽性應(yīng)警惕結(jié)締組織病(CTD)的可能，但正常老年人或其他疾病如腫瘤，血清中可能存在低滴度的ANA。不同成分的ANA有其不同的臨床意義，具有不同的診斷特異性，在后面各章將述及，可以參閱。（1）抗核抗體(ANAs):其靶抗原是核酸、組蛋白、非組蛋白（2）類風濕因子(RF):其靶抗原為變性IgG分子的Fe片段。變性的IgG可在炎癥等病理條件下產(chǎn)生，也可以為IgG抗體參與免疫應(yīng)答與相應(yīng)抗原結(jié)合發(fā)生變性時產(chǎn)生。因此RF陽性不僅可見于RA,pSS,SLE,SSc等多種CTD，亦見于感染性疾病、腫瘤等其他疾病以及約5%的正常人群。RF在RA的陽性率為80%左右，但特異性較差;在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性和預(yù)后。（2）類風濕因子(RF):其靶抗原為變性IgG分子的Fe片段2022/11/24QRA-3rdconference19（3）抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA):其靶抗原為中性粒細胞胞質(zhì)的多種成分，其中以絲氨酸蛋白酶一(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)與血管炎密切相關(guān)。該抗體對血管炎的診斷及活動性判定有幫助(詳見本篇第七章)。2022/9/24QRA-3rdconference19（（4）抗磷脂抗體(APL):其靶抗原為各種帶負電荷的磷脂。目前臨床常檢測抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗p2-GPI抗體。這些抗體常見于抗磷脂綜合征、SLE等CTD及非CTD，主要引起凝血系統(tǒng)改變，臨床上表現(xiàn)為血栓形成、血小板減少和習慣性流產(chǎn)等。（4）抗磷脂抗體(APL):其靶抗原為各種帶負電荷的磷脂。目（5）抗角蛋白抗體譜:其靶抗原為細胞基質(zhì)中的聚角蛋白微絲蛋白，該組抗體對RA特異性較高，且有助于RA的早期診斷。臨床常檢測抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)及環(huán)瓜氨酸多膚(CCP)。其中CCP為根據(jù)聚角蛋白微絲蛋白的。DNA序列而人工合成的環(huán)化膚，抗CCP抗體在RA的診斷中較AKA有更好的敏感性和特異性。不同的彌漫性CTD的自身抗體見表8-1-5.（5）抗角蛋白抗體譜:其靶抗原為細胞基質(zhì)中的聚角蛋白微絲第一章風濕性疾病總論課件例題：【2019NO76A】下列屬于抗磷脂抗體的是（C）A、抗核抗體B、類風濕因子C、狼瘡抗凝物D、抗Sm抗體例題：2022/11/24QRA-3rdconference242.人類白細胞抗原（HLA)檢測

HLA-B27與有中軸關(guān)節(jié)受累的脊柱關(guān)節(jié)病密切關(guān)聯(lián)。HLA-B27在AS中陽性率為90%，亦可見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病，在正常人群中也有10%的陽性率。此外HLA-B5與BD，HLA-DR2、DR3與SLE，HLA-DR3、B8與pSS，HLA-DR4與RA有一定關(guān)聯(lián)。2022/9/24QRA-3rdconference2423.關(guān)節(jié)液的檢查可通過關(guān)節(jié)腔穿刺獲取關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液的白細胞計數(shù)有助于鑒別炎性、非炎癥性和化膿性關(guān)節(jié)炎。非炎性關(guān)節(jié)炎白細胞計數(shù)往往在2000/mm^3以下;當白細胞超過3000/mm^3以上，中性粒細胞達50%以上，提示炎性關(guān)節(jié)炎;化膿性關(guān)節(jié)液不僅外觀呈膿性且白細胞數(shù)更高。此外在關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶或細菌涂片/培養(yǎng)陽性分別有助于痛風性關(guān)節(jié)炎和感染性關(guān)節(jié)炎的診斷。3.關(guān)節(jié)液的檢查4.病理活組織檢查所見病理改變對診斷有決定性意義，并有指導(dǎo)治療的作用。如腎臟活檢對于狼瘡腎炎的病理分型，滑膜活檢對于關(guān)節(jié)炎病因的判斷，唇腺活檢對SS的診斷及肌肉活檢對于多發(fā)性肌炎/皮肌炎的診斷均有重要意義。4.病理2022/11/24QRA-3rdconference27六、影象學檢查：影像學在風濕病學中是重要的輔助檢測手段，一方面有助于各種關(guān)節(jié)、脊柱受累疾病的診斷、鑒別診斷、疾病分期、藥物療效的判斷等;另一方面可用于評估肌肉、骨骼系統(tǒng)以外臟器的受累。X線是骨和關(guān)節(jié)檢查的最常用影像學技術(shù)，有助于診斷、鑒別診斷和隨訪?？砂l(fā)現(xiàn)軟組織腫脹及鈣化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)侵蝕脫位、軟骨下囊性變等改變。關(guān)節(jié)CT用于檢測有多層組織重疊的病變部位，如能骼關(guān)節(jié)、股骨頭、胸鎖關(guān)節(jié)、椎間盤等，比X線敏感性更高。2022/9/24QRA-3rdconference27六MRI對骨、軟骨及其周圍組織包括肌肉、韌帶、肌觸、滑膜有其特殊的成像，因此對軟組織和關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨髓炎、缺血性骨壞死及早期微小骨破壞等是靈敏可靠的檢測手段。此外，近十余年來超聲在關(guān)節(jié)的檢查中日益發(fā)揮重要的作用，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的損傷，還能監(jiān)測病情的變化。影像學對于其他受累臟器的評估也非常重要，如胸部高分辨CT、肺功能用于肺間質(zhì)病變的診斷;頭顱CT,MRI用于SLE的中樞神經(jīng)受累的評估;血管超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(LIRA)及血管造影檢查有助于血管炎的評價等。MRI對骨、軟骨及其周圍組織包括肌肉、韌2022/11/24QRA-3rdconference29七、藥物治療：風濕病一旦診斷明確應(yīng)早期開始相應(yīng)治療。治療措施包括一般治療（教育、生活方式、物理治療、鍛煉、對癥等）、藥物治療、手術(shù)治療（矯形、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換等）?？癸L濕藥物主要包括：一、非甾體抗炎藥（NSAIDs），二、糖皮質(zhì)激素(GC)，三、改變病情的抗風濕藥(DMARDs)，四、生物制劑。（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）臨床應(yīng)用廣泛，用作改善風濕病的各類關(guān)節(jié)腫痛的對癥治療藥物，能改善癥狀但它不能控制原發(fā)病的病情進展。2022/9/24QRA-3rdconference29七2022/11/24QRA-3rdconference30非甾體類鎮(zhèn)痛藥的作用機制

在組織細胞的代謝過程中，組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶，環(huán)氧酶（COX）有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX-1，COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致該組織的炎癥性反應(yīng)，產(chǎn)生腫、痛、熱。2022/9/24QRA-3rdconference302022/11/24QRA-3rdconference31

傳統(tǒng)的NSAIDs，抑制組織細胞產(chǎn)生的環(huán)氧酶，同時抑制了COX-1和COX-2，抑制了COX-2達到抗炎鎮(zhèn)痛作用，而抑制COX-1后則出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。為減少胃腸道反應(yīng)，20世紀末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAIDs塞來昔布、羅非昔布等，選擇性COX－2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAIDs如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等相似，但減少了胃腸道反應(yīng)。因高度選擇性抑制COX-2對COX-1產(chǎn)生的血栓素無抑制作用，故易發(fā)生血栓形成，故在臨床上應(yīng)用本藥時，特別是對老年患者應(yīng)十分慎重，并應(yīng)嚴密隨訪。2022/9/24QRA-3rdconference312022/11/24QRA-3rdconference32（二）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療多種結(jié)締組織病的一線藥物，但非根治藥物，它有很強而快速的抗炎作用，并能抑制細胞免疫其制劑眾多，目前用的：①半衰期短的可的松，氫化可的松；②半衰期中度的有潑尼松，潑尼松龍、甲潑尼龍；③半衰期長的地塞米松、倍他米松；激素有很多不良反應(yīng)，長期應(yīng)用應(yīng)引起注意。如：感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松，撤藥反跳、股骨頭缺血性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等。故臨床應(yīng)用時應(yīng)掌握其適應(yīng)證，同時監(jiān)測不良反應(yīng)。2022/9/24QRA-3rdconference32（滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡等滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡等2022/11/24QRA-3rdconference34（三）改變病情抗風濕藥(DMARDs)：改組藥物的共同特點是具有改善病情和延緩病情進展的作用，可以防止和延緩特別是RA的關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞。其特點是起效慢，通常在治療2-4個月后才顯效果，病情緩解后宜長期維持。這組藥物的作用機制各不相同，詳見表8-1-6。2022/9/24QRA-3rdconference34表9-1-6改變病情抗風濕藥物的重要作用機制藥名作用機制柳氮磺吡啶不十分清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者在服本藥12周后，周圍血活化淋巴細胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細胞分泌IL-1抗瘧藥通過改變細胞溶酶體的pH