藥理學(xué)-抗心絞痛藥課件

第九章抗心絞痛藥1ppt課件第九章抗心絞痛藥1ppt課件第九章抗心絞痛藥一、心絞痛概述心絞痛定義、特點(diǎn)、分型影響心肌耗氧因素二、常見(jiàn)抗心絞痛藥硝酸酯類：硝酸甘油

β受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯地平2ppt課件第九章抗心絞痛藥一、心絞痛概述2ppt課件一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌急劇的、暫時(shí)性缺血缺氧→代謝產(chǎn)物蓄積→發(fā)作性胸痛。是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳顬槎嘁?jiàn)的癥狀。3ppt課件一、概述3ppt課件2.典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可從胸部放射到下頜、頸部及左上肢；（2）疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性疼痛。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)；（3）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)1-5min，很少超過(guò)10-15min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。

4ppt課件2.典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可從胸部放射到下3.影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。與心室壁厚度成反比。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力越高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。5ppt課件3.影響心肌耗氧的因素：5ppt課件血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。

(1)舒張冠A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。6ppt課件血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改4.分型：根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，目前臨床將心絞痛分為以下三類：(1)勞累型心絞痛：多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因，如過(guò)勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)的心絞痛。包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛及惡化型心絞痛。7ppt課件4.分型：根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定勞力型心絞痛，病程穩(wěn)定在一個(gè)月以上。這是一種需氧型心絞痛，常因氧需要量增加的因素，如情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)所誘發(fā)。造成心肌供需氧不平衡的原因，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的狹窄，致使冠狀動(dòng)脈血流量不能按需要量相應(yīng)地增加。8ppt課件穩(wěn)定型心絞痛8ppt課件初發(fā)型心絞痛：是指以往從未發(fā)生過(guò)心絞痛，新近一個(gè)月內(nèi)由心肌缺血而發(fā)生心絞痛；惡化型心絞痛：是指在原有穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上，新近發(fā)作逐漸頻繁且加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，稍加活動(dòng)即發(fā)作，且服用硝酸甘油也不易綬解；9ppt課件初發(fā)型心絞痛：9ppt課件(2)自發(fā)性心絞痛：這是一種休息時(shí)的心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)，常在熟睡或休息時(shí)發(fā)作。特點(diǎn)是：心絞痛發(fā)作與心肌需氧的增加無(wú)明顯關(guān)系，而與冠脈血流量減少有關(guān)，是冠狀動(dòng)脈痙攣所致，疼痛時(shí)間長(zhǎng)而且重。包括臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、變異型（冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛。10ppt課件(2)自發(fā)性心絞痛：這是一種休息時(shí)的心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)中間綜合征

（intermediatesyndrome）中間綜合征(intermediatesyndrome)也稱冠狀動(dòng)脈功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分針到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌壞死的表現(xiàn)。中間綜合征疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。11ppt課件中間綜合征

（intermediatesyndrome）（3）混和性心絞痛：為勞累型和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點(diǎn)是在心肌耗氧量增加或無(wú)明顯增加時(shí)都有可能發(fā)生。12ppt課件（3）混和性心絞痛：為勞累型和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點(diǎn)是在臨床上常將初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛可導(dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)。13ppt課件臨床上常將初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平14ppt課件5.藥物分類：14ppt課件二、常見(jiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯。作用相似，但作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油最為常用。硝酸甘油是第一個(gè)用于心絞痛治療的藥物，迄今已有130多年的歷史，因其起效快、療效確切、使用方便、經(jīng)濟(jì)，目前仍是防治心絞痛的常用藥物。15ppt課件二、常見(jiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類15ppt課件【藥動(dòng)學(xué)】口服首關(guān)消除大，生物利用度僅有8%。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，2-3min起效，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收，主要用于預(yù)防，通常將2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前壁皮膚或貼在胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的藥效。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。硝酸甘油16ppt課件【藥動(dòng)學(xué)】硝酸甘油16ppt課件【藥理作用】

硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)。對(duì)全身不同節(jié)段血管的舒張作用具有不同的量效關(guān)系：小劑量可明顯擴(kuò)張靜脈血管；稍大劑量可明顯舒張較大的外周動(dòng)脈，心外膜冠狀動(dòng)脈和較大的冠狀小動(dòng)脈（直徑大于100nm）；較大劑量可致小動(dòng)脈擴(kuò)張，但對(duì)微血管（毛細(xì)血管前阻力血管）擴(kuò)張作用弱。17ppt課件【藥理作用】硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作【藥理作用】

1.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心肌耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室容積↓→心室內(nèi)壓↓→心室壁張力↓

→心肌耗氧量↓

；②擴(kuò)張動(dòng)脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→心室壁張力↓，從而降低心肌耗氧量。18ppt課件【藥理作用】1.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心肌耗氧量18ppt課件優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積降低左室內(nèi)壓縮短射血時(shí)間減少心肌耗氧量減低左室舒張末期壓→改善心內(nèi)膜下缺血區(qū)灌注增加側(cè)支循環(huán)量→改善心肌缺血區(qū)灌注擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈→解除冠狀動(dòng)脈痙攣19ppt課件優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積減少心肌耗氧量減低左室舒張末期壓→改善心內(nèi)擴(kuò)張血管，血壓下降，反射性引起交感N興奮，心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑，縮短心舒張期，減少冠脈灌注量，加重心絞痛發(fā)作，故需合用β受體阻斷藥（普萘洛爾）加以克服。

但在治療劑量下，用藥后的總效應(yīng)仍是心肌耗氧量明顯降低。缺點(diǎn)：20ppt課件擴(kuò)張血管，血壓下降，反射性引起交感N興奮，心肌收縮力2.改善缺血心肌的供血①增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過(guò)降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴(kuò)張冠脈及開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。21ppt課件2.改善缺血心肌的供血21ppt課件冠脈自身調(diào)節(jié)機(jī)制增加非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管因代謝產(chǎn)物堆積已處于完全舒張狀態(tài)，從而促使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，使非缺血區(qū)血液順壓力差經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的血液灌注。22ppt課件冠脈自身調(diào)節(jié)機(jī)制增加非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管因代謝產(chǎn)物堆3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:

硝酸酯類釋放的NO促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素E和前列環(huán)素PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等舒張血管物質(zhì)的生成和釋放，減少心肌缺血性損傷，縮小心肌梗死面積。

4.抗血栓形成:

NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于動(dòng)脈粥樣硬化（AS）引起的心絞痛的治療。23ppt課件3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:硝酸酯類釋放的NO促進(jìn)內(nèi)源性前

[舒血管機(jī)理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生NO，NO與Fe2+結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，引發(fā)生物學(xué)效應(yīng)：減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。硝酸甘油的舒張血管作用與內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF，即NO）的舒張血管作用機(jī)制相同，但又不依賴于血管內(nèi)皮。因此無(wú)論血管內(nèi)皮損傷還是不完整，都可發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。24ppt課件[舒血管機(jī)理]24ppt課件1.用于各型心絞痛的預(yù)防和治療①預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。【臨床應(yīng)用】25ppt課件1.用于各型心絞痛的預(yù)防和治療【臨床應(yīng)用】25ppt課2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可降低心肌耗氧量、縮小心室容積，增加缺血區(qū)的血流量，同時(shí)抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，從而縮小梗塞面積。3.心功能不全：擴(kuò)張血管，減輕心臟的前、后負(fù)荷。急性左心衰i.v，充血性心力衰竭（CHF）需與強(qiáng)心苷合用。4.控制血壓：硝酸甘油與硝普鈉常合用于外科手術(shù)過(guò)程的血壓控制，以減少術(shù)中失血量。26ppt課件2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可降低心肌耗氧量、縮小心室容積，速效類：舌下含服，靜脈注射。要采用坐位。臥位：回心血量增加，前負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加；站位：擴(kuò)張靜脈，出現(xiàn)直立性低血壓，反射性興奮交感N,心臟興奮。長(zhǎng)效類：軟膏，貼皮（預(yù)防）注意27ppt課件速效類：舌下含服，靜脈注射。要采用坐位。注意27pp【不良反應(yīng)】1.血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：硝酸甘油代謝后產(chǎn)生亞硝酸根離子(NO2-)能迅速使血紅蛋白氧化成高鐵紅蛋白，而出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，致使組織細(xì)胞氧供應(yīng)不足。因此靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油劑量不可過(guò)大，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血中高鐵血紅蛋白濃度，達(dá)3%時(shí)為中毒，應(yīng)立即停藥。輕度者只需休息。重者給予美蘭，緩慢靜脈注射。28ppt課件【不良反應(yīng)】28ppt課件4.連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性可能的機(jī)制如下：

A.巰基耗竭：硝酸甘油與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO，連續(xù)用藥致-SH耗竭，外源性NO生成減少。

B.神經(jīng)激素激活：持續(xù)的擴(kuò)張血管致交感神經(jīng)反射性興奮和RAS激活，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，縮血管物質(zhì)增加及水鈉潴留等。

C.自由基生成：長(zhǎng)期反復(fù)使用硝酸甘油可促進(jìn)血管組織中的超氧陰離子生成增加，超氧陰離子是一種經(jīng)典的NO滅活物。29ppt課件4.連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性可能的機(jī)制如下：29ppt課件注：克服硝酸甘油耐受性的措施：

A.避免大劑量給藥，減少用藥次數(shù)；B.采用間歇給藥法,每天不用藥的間歇期應(yīng)在6-8小時(shí)以上；C.補(bǔ)充-SH供體（卡托普利）和抗氧化劑（VC、VE）；D.聯(lián)合用用卡托普利或利尿藥，抑制機(jī)體代償性交感神經(jīng)興奮和RAS激活、水鈉潴留；E.合理膳食：肉類和蛋白質(zhì)含大量的-SH。30ppt課件注：克服硝酸甘油耐受性的措施：30ppt課件藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌局部和血中兒茶酚胺釋放增多，激動(dòng)β1受體，使心力↑，心率↑；又激動(dòng)血管α受體，收縮血管，使左心室后負(fù)荷增加，故心肌耗氧量↑；同時(shí)因心率加快，舒張期相對(duì)縮短，冠脈灌注時(shí)間減少而致冠脈血流量減少，加重了心肌缺血缺氧。31ppt課件藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶的活性，減少脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，減少脂肪酸代謝消耗的氧量，使心肌耗氧量降低。32ppt課件1.降低心肌耗氧量：2.改善心肌代謝：阻斷β受體，可抑3.改善心肌缺血區(qū)供血：因心率減慢，使心臟的舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加心肌缺血區(qū)的血液灌注時(shí)間，有利于血液從心外膜血管流入缺血的心內(nèi)膜區(qū)。另外，降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)冠脈阻力增高，促使血液流向已代償性舒張的缺血區(qū)，進(jìn)而改善缺血區(qū)的血供。4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。33ppt課件3.改善心肌缺血區(qū)供血：因心率減慢，使心臟的舒張期相對(duì)延優(yōu)點(diǎn)：減慢心率缺點(diǎn)：心室容積增大，增加前負(fù)荷?！锵跛岣视团c普萘洛爾合用可增效，原因

①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；④兩藥合用可減少各藥使用量，降低不良反應(yīng)。34ppt課件優(yōu)點(diǎn)：減慢心率34ppt課件【臨床應(yīng)用】1.穩(wěn)定型心絞痛：療效確切，對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。2.不適用于變異型心絞痛：因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢(shì)，易致冠A痙攣，從而加重變異型心絞痛的心肌缺血癥狀。

3.心肌梗死：改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，應(yīng)用后能縮小梗死范圍，但抑制心力應(yīng)慎用，宜從小劑量使用。35ppt課件【臨床應(yīng)用】2.不適用于變異型心絞痛：因冠Aβ-R【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開(kāi)始，不宜突然停藥。心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。36ppt課件【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】36ppt課件誘發(fā)哮喘：由于普萘洛爾除對(duì)心臟的β1受體具有阻斷作用外，對(duì)支氣管平滑肌上的β2受體也有阻斷作用，故可使支氣管平滑肌痙攣和鼻粘膜微血管收縮，從而增加呼吸道阻力，使原有哮喘的病人哮喘發(fā)作或使呼吸困難加重。因此，凡有支氣管哮喘、喘息性支氣管炎及過(guò)敏性鼻炎等病史的人要禁用普萘洛爾。普萘洛爾與氨茶堿是否可以合用？37ppt課件誘發(fā)哮喘：由于普萘洛爾除對(duì)心臟的β1受體具有阻斷作用外，普萘洛爾不宜與氨茶堿合用，因普萘洛爾的β受體阻斷作用，可引起支氣管平滑肌痙攣，并可降低氨茶堿的療效；同時(shí)，氨茶堿亦減弱普萘洛爾對(duì)心臟的作用，氨茶堿片劑可加速心率。氨茶堿：是平喘藥，對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用。38ppt課件普萘洛爾不宜與氨茶堿合用，因普萘洛爾的β受體阻斷作用，可引起（三）鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流——

①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心負(fù)荷↓。39ppt課件（三）鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）【藥理作用】39ppt課件2.舒張冠脈，增加心肌的血液供應(yīng)：

冠脈Ca2+↓→冠脈擴(kuò)張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：心肌缺血時(shí)，細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性增加，胞外Ca2+內(nèi)流增多，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，線粒體Ca2+過(guò)多可妨礙ATP產(chǎn)生，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。鈣通道阻滯藥能阻止Ca2+內(nèi)流而減輕胞內(nèi)“鈣超載”，進(jìn)而保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞。40ppt課件2.舒張冠脈，增加心肌的血液供應(yīng)：40ppt課件4.抑制血小板聚集：血小板的黏附和聚集以及冠狀動(dòng)脈血流減少與不穩(wěn)定型心絞痛有關(guān)，大多數(shù)的急性心肌梗死也是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，局部形成血栓突然阻塞冠脈所致。鈣通道阻滯藥可阻止Ca2+內(nèi)流，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制血小板黏附與聚集。41ppt課件4.抑制血小板聚集：血小板的黏附和聚集以及冠狀動(dòng)脈血流減少【臨床應(yīng)用】變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。42ppt課件【臨床應(yīng)用】42ppt課件鈣通道阻滯藥相對(duì)于?受體阻斷藥的優(yōu)點(diǎn)：1.有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈作用，是治療變異型心絞痛的首選藥物；2.擴(kuò)張外周血管，適用于伴有外周血管痙攣性疾?。?.抑制心肌作用較弱，因而心功能不全患者的用藥安全性相對(duì)增加；4.松弛支氣管平滑肌，可用于伴有支氣管哮喘的患者。43ppt課件鈣通道阻滯藥相對(duì)于?受體阻斷藥的優(yōu)點(diǎn)：1.有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠脈

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對(duì)心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：1.兩者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2.普萘洛爾可消除硝苯地平降壓作用引起的反射性心動(dòng)過(guò)速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管（收縮鼻粘膜血管）的作用。44ppt課件臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，預(yù)習(xí)第二十三章利尿藥祝生活愉快！學(xué)習(xí)進(jìn)步！再見(jiàn)！45ppt課件預(yù)習(xí)祝生活愉快！學(xué)習(xí)進(jìn)步！45ppt課件第九章抗心絞痛藥46ppt課件第九章抗心絞痛藥1ppt課件第九章抗心絞痛藥一、心絞痛概述心絞痛定義、特點(diǎn)、分型影響心肌耗氧因素二、常見(jiàn)抗心絞痛藥硝酸酯類：硝酸甘油

β受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯地平47ppt課件第九章抗心絞痛藥一、心絞痛概述2ppt課件一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌急劇的、暫時(shí)性缺血缺氧→代謝產(chǎn)物蓄積→發(fā)作性胸痛。是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳顬槎嘁?jiàn)的癥狀。48ppt課件一、概述3ppt課件2.典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可從胸部放射到下頜、頸部及左上肢；（2）疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性疼痛。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)；（3）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)1-5min，很少超過(guò)10-15min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。

49ppt課件2.典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可從胸部放射到下3.影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。與心室壁厚度成反比。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力越高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。50ppt課件3.影響心肌耗氧的因素：5ppt課件血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。

(1)舒張冠A或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。51ppt課件血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改4.分型：根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，目前臨床將心絞痛分為以下三類：(1)勞累型心絞痛：多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，有明顯誘因，如過(guò)勞、激烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)的心絞痛。包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛及惡化型心絞痛。52ppt課件4.分型：根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定勞力型心絞痛，病程穩(wěn)定在一個(gè)月以上。這是一種需氧型心絞痛，常因氧需要量增加的因素，如情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)所誘發(fā)。造成心肌供需氧不平衡的原因，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的狹窄，致使冠狀動(dòng)脈血流量不能按需要量相應(yīng)地增加。53ppt課件穩(wěn)定型心絞痛8ppt課件初發(fā)型心絞痛：是指以往從未發(fā)生過(guò)心絞痛，新近一個(gè)月內(nèi)由心肌缺血而發(fā)生心絞痛；惡化型心絞痛：是指在原有穩(wěn)定勞力型心絞痛基礎(chǔ)上，新近發(fā)作逐漸頻繁且加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，稍加活動(dòng)即發(fā)作，且服用硝酸甘油也不易綬解；54ppt課件初發(fā)型心絞痛：9ppt課件(2)自發(fā)性心絞痛：這是一種休息時(shí)的心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)，常在熟睡或休息時(shí)發(fā)作。特點(diǎn)是：心絞痛發(fā)作與心肌需氧的增加無(wú)明顯關(guān)系，而與冠脈血流量減少有關(guān)，是冠狀動(dòng)脈痙攣所致，疼痛時(shí)間長(zhǎng)而且重。包括臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、變異型（冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛。55ppt課件(2)自發(fā)性心絞痛：這是一種休息時(shí)的心絞痛，發(fā)生于靜息狀態(tài)中間綜合征

（intermediatesyndrome）中間綜合征(intermediatesyndrome)也稱冠狀動(dòng)脈功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分針到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌壞死的表現(xiàn)。中間綜合征疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。56ppt課件中間綜合征

（intermediatesyndrome）（3）混和性心絞痛：為勞累型和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點(diǎn)是在心肌耗氧量增加或無(wú)明顯增加時(shí)都有可能發(fā)生。57ppt課件（3）混和性心絞痛：為勞累型和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)。特點(diǎn)是在臨床上常將初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛可導(dǎo)致心肌梗死或猝死。發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)。58ppt課件臨床上常將初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平59ppt課件5.藥物分類：14ppt課件二、常見(jiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯。作用相似，但作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油最為常用。硝酸甘油是第一個(gè)用于心絞痛治療的藥物，迄今已有130多年的歷史，因其起效快、療效確切、使用方便、經(jīng)濟(jì)，目前仍是防治心絞痛的常用藥物。60ppt課件二、常見(jiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類15ppt課件【藥動(dòng)學(xué)】口服首關(guān)消除大，生物利用度僅有8%。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，2-3min起效，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收，主要用于預(yù)防，通常將2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前壁皮膚或貼在胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的藥效。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。硝酸甘油61ppt課件【藥動(dòng)學(xué)】硝酸甘油16ppt課件【藥理作用】

硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)。對(duì)全身不同節(jié)段血管的舒張作用具有不同的量效關(guān)系：小劑量可明顯擴(kuò)張靜脈血管；稍大劑量可明顯舒張較大的外周動(dòng)脈，心外膜冠狀動(dòng)脈和較大的冠狀小動(dòng)脈（直徑大于100nm）；較大劑量可致小動(dòng)脈擴(kuò)張，但對(duì)微血管（毛細(xì)血管前阻力血管）擴(kuò)張作用弱。62ppt課件【藥理作用】硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作【藥理作用】

1.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心肌耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心室容積↓→心室內(nèi)壓↓→心室壁張力↓

→心肌耗氧量↓

；②擴(kuò)張動(dòng)脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→心室壁張力↓，從而降低心肌耗氧量。63ppt課件【藥理作用】1.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心肌耗氧量18ppt課件優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積降低左室內(nèi)壓縮短射血時(shí)間減少心肌耗氧量減低左室舒張末期壓→改善心內(nèi)膜下缺血區(qū)灌注增加側(cè)支循環(huán)量→改善心肌缺血區(qū)灌注擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈→解除冠狀動(dòng)脈痙攣64ppt課件優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積減少心肌耗氧量減低左室舒張末期壓→改善心內(nèi)擴(kuò)張血管，血壓下降，反射性引起交感N興奮，心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑，縮短心舒張期，減少冠脈灌注量，加重心絞痛發(fā)作，故需合用β受體阻斷藥（普萘洛爾）加以克服。

但在治療劑量下，用藥后的總效應(yīng)仍是心肌耗氧量明顯降低。缺點(diǎn)：65ppt課件擴(kuò)張血管，血壓下降，反射性引起交感N興奮，心肌收縮力2.改善缺血心肌的供血①增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過(guò)降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴(kuò)張冠脈及開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。66ppt課件2.改善缺血心肌的供血21ppt課件冠脈自身調(diào)節(jié)機(jī)制增加非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管因代謝產(chǎn)物堆積已處于完全舒張狀態(tài)，從而促使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，使非缺血區(qū)血液順壓力差經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的血液灌注。67ppt課件冠脈自身調(diào)節(jié)機(jī)制增加非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管因代謝產(chǎn)物堆3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:

硝酸酯類釋放的NO促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素E和前列環(huán)素PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等舒張血管物質(zhì)的生成和釋放，減少心肌缺血性損傷，縮小心肌梗死面積。

4.抗血栓形成:

NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于動(dòng)脈粥樣硬化（AS）引起的心絞痛的治療。68ppt課件3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:硝酸酯類釋放的NO促進(jìn)內(nèi)源性前

[舒血管機(jī)理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生NO，NO與Fe2+結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，引發(fā)生物學(xué)效應(yīng)：減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。硝酸甘油的舒張血管作用與內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF，即NO）的舒張血管作用機(jī)制相同，但又不依賴于血管內(nèi)皮。因此無(wú)論血管內(nèi)皮損傷還是不完整，都可發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。69ppt課件[舒血管機(jī)理]24ppt課件1.用于各型心絞痛的預(yù)防和治療①預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！九R床應(yīng)用】70ppt課件1.用于各型心絞痛的預(yù)防和治療【臨床應(yīng)用】25ppt課2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可降低心肌耗氧量、縮小心室容積，增加缺血區(qū)的血流量，同時(shí)抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，從而縮小梗塞面積。3.心功能不全：擴(kuò)張血管，減輕心臟的前、后負(fù)荷。急性左心衰i.v，充血性心力衰竭（CHF）需與強(qiáng)心苷合用。4.控制血壓：硝酸甘油與硝普鈉常合用于外科手術(shù)過(guò)程的血壓控制，以減少術(shù)中失血量。71ppt課件2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可降低心肌耗氧量、縮小心室容積，速效類：舌下含服，靜脈注射。要采用坐位。臥位：回心血量增加，前負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加；站位：擴(kuò)張靜脈，出現(xiàn)直立性低血壓，反射性興奮交感N,心臟興奮。長(zhǎng)效類：軟膏，貼皮（預(yù)防）注意72ppt課件速效類：舌下含服，靜脈注射。要采用坐位。注意27pp【不良反應(yīng)】1.血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：硝酸甘油代謝后產(chǎn)生亞硝酸根離子(NO2-)能迅速使血紅蛋白氧化成高鐵紅蛋白，而出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，致使組織細(xì)胞氧供應(yīng)不足。因此靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油劑量不可過(guò)大，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血中高鐵血紅蛋白濃度，達(dá)3%時(shí)為中毒，應(yīng)立即停藥。輕度者只需休息。重者給予美蘭，緩慢靜脈注射。73ppt課件【不良反應(yīng)】28ppt課件4.連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性可能的機(jī)制如下：

A.巰基耗竭：硝酸甘油與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO，連續(xù)用藥致-SH耗竭，外源性NO生成減少。

B.神經(jīng)激素激活：持續(xù)的擴(kuò)張血管致交感神經(jīng)反射性興奮和RAS激活，使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，縮血管物質(zhì)增加及水鈉潴留等。

C.自由基生成：長(zhǎng)期反復(fù)使用硝酸甘油可促進(jìn)血管組織中的超氧陰離子生成增加，超氧陰離子是一種經(jīng)典的NO滅活物。74ppt課件4.連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性可能的機(jī)制如下：29ppt課件注：克服硝酸甘油耐受性的措施：

A.避免大劑量給藥，減少用藥次數(shù)；B.采用間歇給藥法,每天不用藥的間歇期應(yīng)在6-8小時(shí)以上；C.補(bǔ)充-SH供體（卡托普利）和抗氧化劑（VC、VE）；D.聯(lián)合用用卡托普利或利尿藥，抑制機(jī)體代償性交感神經(jīng)興奮和RAS激活、水鈉潴留；E.合理膳食：肉類和蛋白質(zhì)含大量的-SH。75ppt課件注：克服硝酸甘油耐受性的措施：30ppt課件藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌局部和血中兒茶酚胺釋放增多，激動(dòng)β1受體，使心力↑，心率↑；又激動(dòng)血管α受體，收縮血管，使左心室后負(fù)荷增加，故心肌耗氧量↑；同時(shí)因心率加快，舒張期相對(duì)縮短，冠脈灌注時(shí)間減少而致冠脈血流量減少，加重了心肌缺血缺氧。76ppt課件藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：阻斷β受體，可抑制脂肪分解酶的活性，減少脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，減少脂肪酸代謝消耗的氧量，使心肌耗氧量降低。77ppt課件1.降低心肌耗氧量：2.改善心肌代謝：阻斷β受體，可抑3.改善心肌缺血區(qū)供血：因心率減慢，使心臟的舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加心肌缺血區(qū)的血液灌注時(shí)間，有利于血液從心外膜血管流入缺血的心內(nèi)膜區(qū)。另外，降低心肌耗氧量，使非缺血區(qū)冠脈阻力增高，促使血液流向已代償性舒張的缺血區(qū)，進(jìn)而改善缺血區(qū)的血供。4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。78ppt課件3.改善心肌缺血區(qū)供血：因心率減慢，使心臟的舒張期相對(duì)延優(yōu)點(diǎn)：減慢心率缺點(diǎn)：心室容積增大，增加前負(fù)荷。★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因

①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；④兩藥合用可減少各藥使用量，降低不良反應(yīng)。79ppt課件優(yōu)點(diǎn)：減慢心率34ppt課件【臨床應(yīng)用】1.穩(wěn)定型心絞痛：療效確切，對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。2.不適用于變異型心絞痛：因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢(shì)，易致冠A痙攣，從而加重變異型心絞痛的心肌缺血癥狀。

3.心肌梗死：改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，應(yīng)用后能縮小梗死范圍，但抑制心力應(yīng)慎用，宜從小劑量使用。80ppt課件【臨床應(yīng)用】2.不適用于變異型心絞痛：因冠Aβ-R【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，