齊魯醫(yī)學(xué)他汀相關(guān)肌病系列

他汀類藥物相關(guān)肌病四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院李建君他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!定義

他汀相關(guān)肌?。荷袩o統(tǒng)一描述，常泛指應(yīng)用他汀藥物后引起的任何肌肉疾病。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!2002年ACC/AHA/NHLBI他汀使用及其安全性的臨床建議肌痛：肌肉疼痛或無力，無CK升高。肌炎：肌肉癥狀+CK升高，無肌酐升高。橫紋肌溶解：肌肉癥狀+CK升高（>10ULN）

+肌酐升高（常有褐色尿及尿肌紅蛋白）。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!發(fā)生率在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，不同他汀類藥物肌肉不適的發(fā)生率不同21個(gè)臨床試驗(yàn)薈萃顯示，肌病比率5/10萬人/年，橫紋肌溶解1.6/10萬人/年，他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方研究將易患人群排除在外，實(shí)際發(fā)生率可能更高中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)。中華心血管病雜志，2007，35：390-413

他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!隨他汀劑量增加，肌肉的影響增大BrewerHBJr..AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.BrewerHBJr..AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!藥物和飲食不良作用機(jī)理

現(xiàn)有的他汀類藥物中除普伐他汀經(jīng)腎臟代謝外，余均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶系代謝。因此，能抑制CYP酶系代謝的藥物可阻礙他汀類藥物代謝而提高血藥濃度，增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!高?；颊咧委熢瓌t減少藥物劑量或停藥更改他汀藥物種類必要時(shí)換用非他汀類間斷給藥嘗試應(yīng)用輔酶Q10和維生素D他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!更改他汀藥物種類根據(jù)肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶系代謝途徑改換不同代謝途徑的藥物：如之前應(yīng)用辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀可改換氟伐他汀和瑞舒伐他汀。應(yīng)盡量選擇誘發(fā)肌病可能性相對(duì)小的他汀類藥物PRIMO研究顯示，在多種他汀類藥物中，氟伐他汀治療后相關(guān)肌肉癥狀發(fā)生率最低，且在FDA監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的資料中無致死性橫紋肌溶解的病例報(bào)道。瑞舒伐他?。ń?jīng)由CYP2C9代謝），藥物間相互作用較少，較小劑量即可產(chǎn)生較強(qiáng)的降脂作用，理論上更適合于接受多種藥物治療的患者。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!間斷給藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因?yàn)榫哂邪胨テ谳^長（分別為19h和14h）的特點(diǎn)，因此為他汀類藥物間斷用藥治療提供可能?？煽紤]隔日或每周2次給藥。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!停藥后癥狀反復(fù)謹(jǐn)慎考慮瑞蘇伐他?。?.5-5mg每日一或隔日一次或每周二次阿托伐他?。?-10mg隔日一次或10mg每周二次氟伐他汀：80mgqd他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!試用輔酶Q10或維生素D有研究顯示，補(bǔ)充輔酶Q10或維生素D治療可改善肌病的癥狀，但是證據(jù)不充分。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!他汀相關(guān)性肌病的監(jiān)測及治療方法他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!不同他汀藥物導(dǎo)致肌痛癥狀發(fā)生率2005年法國Bruckert等對(duì)7924例高脂血癥患者使用高劑量他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉癥狀及危險(xiǎn)因素進(jìn)行觀察研究（PRIMO研究）：發(fā)生率由高到低依次為辛伐他汀（18.2%）>阿托伐他?。?4.9%）>普伐他?。?0.9%）>氟伐他汀（5.1%）。美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）審閱了不良事件報(bào)告系統(tǒng)中關(guān)于致死性橫紋肌溶解的病例后認(rèn)為：除西立伐他汀的發(fā)生率明顯高于其他他汀類藥物外，其他他汀致死性橫紋肌溶解的發(fā)生率雖略有不同，但均較為罕見且彼此之間無顯著差異，臨床上多發(fā)生在合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!高風(fēng)險(xiǎn)人群老年及女性患者系統(tǒng)疾病：如甲狀腺功能減低、糖尿病、慢性肝腎功能不全特殊人群：如既往降脂治療有肌痛癥狀史或肌痛家族史、曾有CK升高史等特殊狀態(tài)：如嚴(yán)重感染、圍手術(shù)期、創(chuàng)傷、強(qiáng)體力勞動(dòng)等特殊藥物的合用（影響CYP代謝藥物及皮質(zhì)激素）飲食：大量西柚汁、酗酒等高劑量他汀或與其他降脂藥物聯(lián)合治療（尤其是吉非貝齊）他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!藥物和飲食對(duì)他汀的影響辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝---抑制CYP3A4酶活性的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥、抗抑郁藥萘法唑酮、環(huán)孢菌素、非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫、胺碘酮。氟伐他汀和瑞舒伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝---經(jīng)由CYP2C9代謝藥物主要為華法林、組織胺H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，但后者與他汀發(fā)生臨床交互作用很少。貝特類尤其是吉非貝齊能抑制他汀類藥物葡萄醛酸化而影響其清除，合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。飲用大量西柚汁（≥1L/d）會(huì)抑制腸道CYP3A4同工酶而影響他汀的代謝。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!維持原劑量或減量若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高(＜5ULN)，可繼續(xù)他汀治療(維持原劑量或減量)，根據(jù)后續(xù)癥狀決定繼續(xù)應(yīng)用或停藥。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!他汀類藥物：藥代動(dòng)力學(xué)和藥物間的相互作用他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!停藥若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，停用他汀治療。癥狀消失，可重新使用原有低劑量他汀或其他他汀。如CK中度或明顯升高，停用他汀治療。恢復(fù)后應(yīng)重新仔細(xì)考慮他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益情況。發(fā)生橫紋肌溶解患者（>10ULN），停止他汀治療。一旦恢復(fù)，應(yīng)重新仔細(xì)考慮他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益情況。他汀相關(guān)肌病系列共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!換用非他汀類降脂藥當(dāng)患者對(duì)多種類、多劑量的他汀均無法耐受時(shí)可考慮非他汀類