血液系統(tǒng)-溶血性貧血

第六章溶血性貧血（Hemolytic

Anemia，HA）溶血性貧血1.掌握本病的

步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、檢查特點(diǎn)。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。第一節(jié)概述定義：是指RBC

短，破壞增加，而骨髓造血功能不以足以代償RBC耗損所發(fā)生的一類貧血溶血狀態(tài)：僅有溶血而無貧血(骨髓有正常造血6-8的代償能力）溶血性黃疸：循環(huán)血液血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素門靜脈

尿膽原尿膽原糞膽素溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素門靜脈尿膽原尿膽原糞膽素—臨床分類（按病因）（一）RBC自身異常性溶血性貧血1

紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血：（1）遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：如遺球癥、遺橢癥、遺口癥。此類HA根據(jù)紅細(xì)胞膜蛋白電泳結(jié)果可分為：膜蛋

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ1和Ⅳ2缺乏或收縮蛋白缺乏、骨架蛋白缺乏和功能蛋白缺乏。（2）獲得性紅細(xì)胞膜糖化肌醇（GPI)錨連膜蛋白異常：PNH.2

遺傳性紅細(xì)胞膜酶缺乏性溶血性貧血：紅細(xì)胞糖代謝酶系、核苷代謝酶系、氧化還原酶系發(fā)生缺陷均可出現(xiàn)HA,常見的有：?（1）戊糖磷酸途徑酶缺陷：G6PD缺乏；（2）無氧糖酵解途徑酶缺乏：

酸激酶缺乏；（3）氧化還原酶缺乏：谷光苷肽還原酶缺乏3

遺傳性珠蛋白生成性（1）異常性血紅蛋白病（珠蛋白生成貧血）珠蛋白肽鏈量的異常：海洋性貧血；珠蛋白結(jié)構(gòu)異常（Hb病）：

鐮狀細(xì)胞性貧血（HbS）：是Hb肽鏈中β-肽鏈第六位谷氨酸被纈氨酸所替代；不穩(wěn)定性Hb病4

血紅素異常：①性紅細(xì)胞卟啉代謝異常致紅細(xì)胞生血卟啉病，根據(jù)異常生成的卟啉的類型，又分成：原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型；②鉛

:影響血紅素可發(fā)生溶血。?（二）紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶貧1

免疫性溶貧：（1）自身免疫性溶貧：溫抗體型或冷抗體型、

性或繼發(fā)性，如SLE、或藥物等。（2）同種免疫性溶貧：血型不合的輸血后溶血、新生兒溶貧等。2

血管性溶貧：（1)血管壁異常:心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎癥；（2）微血管病溶貧：血栓性血小板減少紫癜/溶血尿毒癥綜合征、DIC、敗血癥等；（3）血管壁受到反復(fù)擠壓：行軍性血紅蛋白尿3

生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等；4理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素(苯肼、亞硝酸鹽

等發(fā)病機(jī)制不同病因?qū)е录t細(xì)胞破壞的機(jī)制不同根據(jù)紅細(xì)胞被破壞的場(chǎng)所（一）血管內(nèi)溶血：RBC完整性破壞后Hb

直接

入血（二）血管外溶血：RBC以整體的形式被脾及單核-巨噬細(xì)胞吞噬（一）紅細(xì)胞破壞增加1

血管內(nèi)溶血（1）血型不合的輸血、輸?shù)蜐B溶液、PHN時(shí)溶血在血管內(nèi)發(fā)生，紅細(xì)胞破壞后Hb直接至血管內(nèi)，高Hb血癥可引起腎小管阻塞、細(xì)胞壞死，所以產(chǎn)生急性溶血癥狀。（2）游離Hb部分與血液中結(jié)合珠蛋白結(jié)合，因分子量大不能通過腎臟，被肝細(xì)胞清除，未結(jié)合Hb由腎臟排出-Hb尿（3）部分Hb在腎小管近端被重吸收、分解為卟啉、鐵與珠蛋白。2

血管外溶血：紅細(xì)胞主要在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞，

產(chǎn)生慢性的溶血過程。釋出Hb分解為珠蛋白和血紅素（分解為卟啉與鐵），卟啉進(jìn)一步分解為 游離膽紅素—進(jìn)入“肝腸循環(huán)”注：無效紅細(xì)胞生成（原位溶血）：其本質(zhì)是血管外溶血，如巨幼細(xì)胞性貧和MDS等。（二）紅系造血代償性增生1

溶血時(shí)循環(huán)血量減少→骨髓紅系造血代償性增生（紅細(xì)胞生成可增加6～8倍）→粒紅比例倒置；部分紅細(xì)胞含核碎片。2

外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增加和有核紅細(xì)胞出現(xiàn)，部分紅細(xì)胞可含有核啐片；3

慢性溶血時(shí)可出現(xiàn)髓外造血、骨髓腔擴(kuò)大等。三臨床表現(xiàn)（一）急性溶血的臨床表現(xiàn)：1起病急驟，以寒戰(zhàn)、高熱、腰背及四肢酸痛為主要表現(xiàn)；2

嚴(yán)重者可有Hb尿和黃疸；3

可伴有頭痛、

、

等；4

少數(shù)可發(fā)生急性腎功衰；5

主要原因?yàn)檠筒缓陷斞蟮娜苎＃ǘ┞匀苎呐R床表現(xiàn)1

貧血；2

黃疸；3

肝脾腫大；4

部分慢

例可出現(xiàn)高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝功能損害。5髓外造血四檢查可以幫助提供溶血的病因（一）提示溶血的，確定溶血的部位及檢查1

血管外溶血（1）高膽紅素的血癥：以游離膽紅素增高為主，結(jié)合膽紅素少于總膽紅素的15%（2）24小時(shí)糞膽原和尿膽原排泄增多正常人每天糞便排除的糞膽原為40～280mg/d，當(dāng)血紅蛋白大量分解時(shí)每天排除的糞膽原達(dá)

400～1000mg/d。(3)尿常規(guī)：尿膽原增多為強(qiáng)陽性，而膽紅素。2血管內(nèi)溶血（1）高游離Hb血癥（正常為10～?（2）40mg/L）〉40%結(jié)合珠蛋白降低低于0.5g/L（3）血紅蛋白尿（4）含鐵血黃素尿檢3

其他提示紅細(xì)胞破壞過多的查（1）乳酸脫氫酶檢查：（2）外周血涂片可發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片。（二）、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生1

Ret增加，可達(dá)5～20%

2

外周血中可見幼紅細(xì)胞，主要為晚幼

紅細(xì)胞并可見Howell-Jolly(豪-喬氏)小體。3

骨髓幼紅細(xì)胞增生，主要以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，M/E↓(正常2.5～3.5:1)（三）提示RBC

縮短的檢查1

RBC形態(tài)改變2

吞噬RBC現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)

當(dāng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附于RBC膜上可引起吞噬細(xì)胞吞噬RBC現(xiàn)象—AIHA3

Heinz小體Heinz小體是受損RBC的一種包涵體，是RBC中變性的Hb的沉淀物。在光學(xué)顯微鏡下，經(jīng)煌焦油藍(lán)染色后，可見RBC內(nèi)有1～2μm大小的顆粒折光小體，即Heinz小體，見于不穩(wěn)定性Hb病，G6PD缺乏等。4

RBC

滲透脆性增加。5

RBC

縮短。五1急慢性溶血的臨床表現(xiàn)；2

詳細(xì)問診病史和體格檢查；3

Coombs試驗(yàn)陽性：AIHA、高球蛋白血癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、淋巴瘤）4

Hams陽性：PNH、AIHA、遺球等。5

Heinz小體：不穩(wěn)定Hb病、G6PD缺乏。6

RBC特殊形態(tài)靶形RBC→海洋性貧血球形RBC→遺球鐮形RBC→鐮狀細(xì)胞貧血7

Hb電泳→海洋性貧血鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了六鑒別1

有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者應(yīng)與：（1）失血性貧血；（2）缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血治療的早期。2

有貧血和間接膽紅素增高者（1）無效紅細(xì)胞生成：（2）

造成的肝功能損害。3

間接膽紅素增加而無貧血者（1）Gilbert

Syndrome：

性非溶血性黃疸有黃疸的臨床表現(xiàn)、腹脹、納差等血中以間接膽紅素增加為主。4

外周血中出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞時(shí)：（1）急性白血??；（2）骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤；（3）MDS。七

治療1

去除病因2

如無法去除病因則針對(duì)發(fā)病機(jī)制對(duì)癥治療：（1）藥物治療：AIHA、PNH、血型不合輸血后的溶血用糖皮激素（2）輸血：糾正急性腎功能衰竭、休克、電解質(zhì)紊亂,抗血栓等。（3）切脾：對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥可永遠(yuǎn)治愈；自身免疫性溶血性貧血(AIHA)定義：系免疫調(diào)節(jié)功能異常產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致紅細(xì)胞破壞的HA。按病因分

和繼發(fā)；根據(jù)抗體分溫抗體型和冷抗體型（一）溫抗體型AIHA【病因發(fā)病機(jī)制】占AIHA的80%-90%，抗體主要是IgG,其次是C3、IgA、IgM。因：50%溫AIHA病因不明，繼發(fā)12

自身免疫性疾?。篠LE3

惡性淋巴增殖性疾?。毫馨土?

藥物【臨床表現(xiàn)】1慢性血管外溶血，女性多見，2貧血、黃疸、肝脾腫大3膽

、肝功能損害4Evens綜合征5繼發(fā)患者

病表現(xiàn)【檢查】1

血象及骨髓象：正細(xì)胞素性貧血，

Ret增高危象時(shí)可高達(dá)0.50；骨髓代償性z增生。2

抗人