疼痛的評(píng)估與護(hù)理李梅

疼痛的評(píng)估與護(hù)理前言

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的改變和人們對(duì)健康要求的不斷提高,疼痛護(hù)理正在全球范圍內(nèi)走向?qū)I(yè)化和正規(guī)化。 ...華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關(guān)羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點(diǎn)也不痛。關(guān)云長(zhǎng)刮骨療傷2022/11/25疼痛控制現(xiàn)狀全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨30~50%的癌癥患者在積極治療期，70~90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛一半以上的癌癥患者疼痛不能從在治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離丗在我國(guó)有61.6%的腫瘤患者伴有癌痛疼痛－第五大生命指征疼痛被列入五大生命指征1：

呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2“慢性疼痛是一類疾病”31995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出2000歐洲疼痛大會(huì)和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出2002年第10屆IASP大會(huì)專家共識(shí)疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題2004年:“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年:“疼痛無憂，幸福相伴”2006年:“關(guān)注老年疼痛”2007年:“關(guān)注女性疼痛”2008年:“消除疼痛是基本人權(quán)”2009年:“關(guān)注骨骼肌肉疼痛”2010年:

“關(guān)注急性痛”2011年:“消除頭痛,身心健康”

歷年世界疼痛日(每年十月第三個(gè)周一)主題2022/11/25sPsP花生四烯酸5-羥色胺緩激肽NE組胺NENENEPGE2PGE2炎癥反應(yīng)交感神經(jīng)傳出纖維初級(jí)傷害性感覺纖維傷害性感受器的激活感覺纖維感覺纖維Copyright

R.SinatraMD2002血管PGE2外周敏化疼痛對(duì)機(jī)體的影響精神情緒反應(yīng)急性：興奮、焦慮慢性：抑郁、淡漠、反應(yīng)遲鈍神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝（應(yīng)激反應(yīng)）激素釋放：兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH負(fù)氮平衡：分解類激素↑，合成類激素↓水鈉潴留糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸↑心血管系統(tǒng)交感NS興奮：血壓↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部劇痛可興奮副交感神經(jīng)活動(dòng)受限，血液粘滯呼吸系統(tǒng)肌張力↑，膈肌功能↓，肺順應(yīng)性↓呼吸淺快，通氣/血流比↓，低氧血癥不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎消化系統(tǒng)惡心、嘔吐消化功能障礙泌尿系統(tǒng)膀胱尿道排尿無力反射性腎血管收縮，垂體ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣交感神經(jīng)活性↑，末梢傷害感受器敏感性↑痛覺過敏或異常疼痛免疫系統(tǒng)免疫力下降腫瘤擴(kuò)散凝血系統(tǒng)（高凝狀態(tài)）血小板粘附功能增強(qiáng)纖溶功能減弱2022/11/25在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……疼痛美國(guó)疼痛護(hù)士誕生2005年10月，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)屬下的美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心和美國(guó)疼痛治療護(hù)理協(xié)會(huì)合作，啟動(dòng)了疼痛治療普通?？普J(rèn)證考試。至2007年底，共746名護(hù)士通過了疼痛治療認(rèn)證考試。

癌痛規(guī)范化示范病房創(chuàng)建的要求

衛(wèi)生部辦公廳文件（2011年3月30日）

三年計(jì)劃及創(chuàng)建范圍疼痛規(guī)范化示范病房疼痛-護(hù)士職責(zé)掌握疼痛評(píng)估的方法對(duì)疼痛病人處理有規(guī)范化的流程指導(dǎo)病人正確的服藥配合醫(yī)生處理止疼藥物的相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)疼痛患者進(jìn)行心理舒緩指導(dǎo)者、咨詢者、教育者、實(shí)施者的較色功能

一、疼痛基礎(chǔ)知識(shí)二、疼痛評(píng)估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察護(hù)理您了解什么是疼痛嗎？疼痛概念疼痛（pain）是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。病人說痛，就是痛。病人說有多痛，就有多痛

疼痛應(yīng)當(dāng)被視作個(gè)體的一種體驗(yàn)，因此它是主觀的疼痛的分類：依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：短期存在，少于2個(gè)月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征：內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛一、疼痛基礎(chǔ)知識(shí)二、疼痛評(píng)估方法三、WHO推薦的鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察疼痛評(píng)估的原則和步驟：相信患者的主訴

詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史

評(píng)估患者疼痛的程度疼痛的評(píng)估（強(qiáng)度）June20111根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）2數(shù)字分級(jí)法（NRS）3視覺模擬法（VAS）4疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉評(píng)分法2022/11/251患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法（VRS法）0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位2022/11/252數(shù)字分級(jí)法（NRS）2022/11/25013245678910無痛劇痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字3視覺模擬評(píng)分法(VAS)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度2022/11/254Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者2022/11/25疼痛評(píng)分尺疼痛得到良好控制指標(biāo)

數(shù)字評(píng)估的疼痛強(qiáng)度﹤3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)﹤324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)﹤3

睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛鎮(zhèn)痛措施后及時(shí)再評(píng)估靜脈~~~~15分鐘皮下~~~~30分鐘口服~~~~1小時(shí)一、疼痛基礎(chǔ)知識(shí)二、疼痛評(píng)估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察

癌痛7070%30%晚期癌癥患者劇烈疼痛25%25%新診斷的癌癥患者疼痛接受治療的癌癥患者50%不同程度的疼痛2022/11/25癌痛的來源由癌癥引起的疼痛因治療癌癥引起的疼痛手術(shù)后疼痛殘肢痛幻肢痛

便秘（阿片類藥物引起的）放射后炎癥/纖維化粘膜炎，口腔炎化療相關(guān)的神經(jīng)毒性骨壞死癌癥相關(guān)的疼痛或功能異常褥瘡肌肉痙攣便秘淋巴水腫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛肺栓塞感染其他疾病引起的疼痛關(guān)節(jié)炎頭痛伴隨糖尿病其他伴隨疾病2022/11/25癌痛治療的進(jìn)展

規(guī)范化疼痛處理（GPM）按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。

目的：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。2022/11/25常見癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、劑量個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則癌痛治療的基本原則（一)口服給藥特點(diǎn)：口服給藥是首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度更易于控制和更有自主性相對(duì)于其它給藥途徑不易成癮及產(chǎn)生耐藥癌痛治療的基本原則（二）按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物強(qiáng)阿片類藥物劑量無極量限制：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物癌痛治療的基本原則（三）按時(shí)給藥目的：提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度避免鎮(zhèn)痛不足或過量，避免病人對(duì)藥物劑量迅速耐受做法：按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予癌痛治療的基本原則（四）個(gè)體化給藥患者對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量，應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是恰當(dāng)?shù)膭┝俊０┩粗委煹幕驹瓌t（五）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其不良反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小。三階梯止痛方案的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除-40-10%-20%的難治性疼痛怎么辦？2022/11/25

癌痛綜合治療金字塔神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.19882022/11/25一、疼痛基礎(chǔ)知識(shí)二、疼痛評(píng)估方法三、癌痛及WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛原則四、常用三階梯止疼藥物及用藥觀察止痛藥分類止痛藥分類.

阿片類輔助用藥非阿片類非甾體類抗炎藥如消炎痛布洛芬非阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)已酰氨基酚非阿片類鎮(zhèn)痛藥——輕度疼痛

非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，代表藥物有：對(duì)乙酰氨基酚、芬必得、布洛芬膠囊、扶他林、西樂葆等。主要用于輕度疼痛的治療，特別是肌肉痛、肌筋膜痛和關(guān)節(jié)痛，也可以用于頭痛和輕度癌癥疼痛，特別是骨轉(zhuǎn)移性癌癥疼痛的治療。

西樂葆緩解骨關(guān)節(jié)炎和成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征；成人急性疼痛過敏反應(yīng)：常見的表現(xiàn)為皮疹瘙癢、蕁麻疹等消化道不良反應(yīng)有腹痛腹瀉、消化不良、腹脹、惡心等。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有頭痛、頭暈、嗜睡；水鈉潴留，可出現(xiàn)下肢水腫、血壓升高。心血管系統(tǒng)發(fā)硬包括心肌梗死及腦血管病。肝損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶非阿片類的不良反應(yīng)

不良反應(yīng)最常見是胃腸道反應(yīng),長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)消化不良、燒心、惡心、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等。長(zhǎng)期大劑量服用可能出現(xiàn)消化道出血或潰瘍、非甾體類抗炎藥物可影響血小板的聚集引起出血。長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物可能發(fā)生腎功能衰竭、肝功能不全。

非阿片類的不良反應(yīng)非甾體抗炎藥有極量限制，即至某一劑量后，再增加劑量并不提高止痛效果，反而增加副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，如需要長(zhǎng)期用鎮(zhèn)痛藥物，或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的日用劑量達(dá)限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。低血容量、低蛋白血癥等合并癥也可能明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性。強(qiáng)阿片哌替啶可待因曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥代表藥弱阿片嗎啡芬太尼弱阿片類鎮(zhèn)痛藥——中度疼痛弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、曲馬多、右丙氧酚等。主要用于中度以上各種疼痛的治療，此類藥物的小劑量一般與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥復(fù)方使用。單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)期服用，以免形成藥物依賴。

可待因可待因:

止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/12?？诜蛰^好,每4～6小時(shí),30～60mg,對(duì)中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。尤其適合用于肺癌疼痛的病人,鎮(zhèn)痛又能止咳。服用可待因的不良反應(yīng)較嗎啡為輕,很少有呼吸抑制的發(fā)生曲馬多商品名：舒敏,人工合成的中樞性鎮(zhèn)靜藥,中、重度疼痛都療效明顯,一般不會(huì)發(fā)生呼吸抑制。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者每6小時(shí)服用50～100mg,后者每12小時(shí)服用100～200mg,每日總量不宜超過400mg。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓,因此應(yīng)囑患者靜臥30～40分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥——重度疼痛強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、緩釋嗎啡、羥考酮、丁丙諾菲等。主要用于重度癌癥疼痛的治療。其緩釋制劑也可以短期用于非癌癥疼痛的治療。

芬太尼

經(jīng)皮芬太尼貼劑：強(qiáng)阿片類藥物、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的70-100倍。因其分子量小，脂溶性高，對(duì)皮膚刺激小，適用于制成緩釋透皮貼劑

皮膚吸收利用率為92-94%，初次用藥，6-12小時(shí)達(dá)到血漿峰濃度，12-24小時(shí)達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)濃度。每隔72小時(shí)更換一次貼劑，可維持穩(wěn)定的血藥濃度。

不良反應(yīng)與嗎啡相類似，如惡心嘔吐、便秘等，但比嗎啡發(fā)生率低。

芬太尼貼劑用藥部位選擇？A: 哪疼貼哪B:平坦處即可C:軀干或上臂阿片類藥物引起的不良反應(yīng)胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、便秘.自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干癥、尿潴留、體位性低血壓.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏.皮膚癥狀:瘙癢、多汗.不良反應(yīng)分為短時(shí)間、中時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間耐受三類鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、煩燥、惡心、嘔吐、瘙癢尿潴留、都是短暫反應(yīng)，持續(xù)用藥數(shù)天或１－２周后這些癥狀均可消失瞳孔縮小則需數(shù)月至一年方可耐受最頑固和持久的不良反應(yīng)是便秘耐受和軀體依賴性也是長(zhǎng)時(shí)間用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率90%-100%,影響進(jìn)食,嚴(yán)重引起惡心,便秘不因長(zhǎng)期用藥而產(chǎn)生耐受。預(yù)防和治療便秘是阿片類藥物止痛治療中重要問題。應(yīng)用預(yù)防便秘的緩瀉劑。常用緩瀉劑有通便靈,麻仁膠囊,四磨湯,服用阿片類藥物期間按時(shí)服用,晨起可使用栓劑幫助排便。如發(fā)生便秘增加刺激性瀉藥的劑量；灌腸；或換用其他止痛藥．便秘阿片類藥物常見的不良反應(yīng)及處理惡心、嘔吐發(fā)生率30%，一般在用藥初期，大多在4-7天內(nèi)緩解，以后逐漸減輕，并完全消失。預(yù)防：初次使用，第一周內(nèi)，最好同時(shí)使用止吐藥物預(yù)防。常用胃復(fù)安,每日三次,餐前半小時(shí)服用.癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片藥的用量或換藥，或改用其他途徑給藥．在阿片類藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100%）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失。預(yù)防：初次使用劑量不宜過高。劑量調(diào)整以25%-50%的幅度逐漸增加。老年人尤其要慎重滴定用藥劑量。嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)靜程度，鎮(zhèn)靜過度可發(fā)生呼吸抑制．鎮(zhèn)靜:阿片過量和中毒臨床表現(xiàn)：呼吸抑制（呼吸淺且頻率<8次/分），針尖樣瞳孔，紫紺，嗜睡乃至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷等癥狀。嚴(yán)重時(shí)心動(dòng)過緩，呼吸暫停，血壓下降，直至死亡。呼吸抑制解救：停阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥，納洛酮0.4mg＋NS10ml，iv，每?jī)煞昼?.5ml?；蛘呒{洛酮0.8mg＋NS250ml，ivgtt。一旦出現(xiàn)清醒、呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用。癌痛藥物治療的護(hù)理教育患者盡量首選口服給藥口服給藥增加患者在治療中的主動(dòng)性盡量避免肌肉注射經(jīng)皮給藥也是一種無創(chuàng)的給藥途徑給藥途徑癌痛藥物治療的護(hù)理按時(shí)服藥對(duì)于疼痛持續(xù)緩解的重要性癌痛如同其他疾病一樣需要常規(guī)藥物控制不能等到疼痛無法忍受時(shí)再用藥給藥時(shí)間

教育患者

教育患者教育患者阿片類藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

加強(qiáng)對(duì)便秘高?；颊叩念A(yù)見性評(píng)估和處理高齡患者長(zhǎng)期臥床或水份攝入量不足聯(lián)合應(yīng)用其它藥物(利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺抑制劑等)服藥前已有便秘史合并痔瘡、肛裂等加強(qiáng)便秘健康教育指導(dǎo)患者如有便意，應(yīng)立刻排便。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，鼓勵(lì)在早餐后1