2022年醫(yī)學專題-甲狀腺功能減退癥病例討論

甲狀腺功能減退癥病例(bìnglì)討論一甲狀腺激素合成及調(diào)節(jié)二病例討論(tǎolùn)

1中老年甲減

2妊娠甲減

3非甲狀腺性疾病甲狀腺激素異常綜合征第一頁，共五十五頁。成人每日需要新合成100g的甲狀腺素(T4)以供機體所需合成這些T4每日最低需碘量為65g理想碘平均攝入量：青少年和成人150g/d

青春期前兒童120g/d

懷孕和哺乳期婦女200g/d供碘充足時每天尿碘濃度應達到(dádào)100g/L—

食入碘幾乎100%從胃腸道吸收,90%從尿排出,10%從糞便排泄一甲狀腺激素的合成(héchéng)及調(diào)節(jié)第二頁，共五十五頁。成人平均每日攝碘應為150~300g100~900g/d為安全范圍(fànwéi)

當尿碘<50g/d時,甲狀腺腫大與尿碘成反比;當尿碘>900g/d時,甲狀腺腫大與尿碘成正比.第三頁，共五十五頁。

碘充足地區(qū)更多甲減自發(fā)甲減的患病率達1~2%，女：男為10：1

老年女性常見(chánɡjiàn)多源于自身免疫性疾病

碘缺乏區(qū)發(fā)病率為高碘區(qū)1/10

碘與甲狀腺功能(gōngnéng)減退第四頁，共五十五頁。高碘時產(chǎn)生過量活性碘,過多占據(jù)過氧化物酶的功能鍵，破壞了甲狀腺過氧化物酶的結構TPO活性↓甲狀腺細胞內(nèi)H2O2形成受損干擾了酪氨酸碘化抑制甲狀腺激素的合成和釋放--Wolff-chaikoff效應(xiàoyìng)有潛在的致甲狀腺自身免疫現(xiàn)象,常常可以測出甲狀腺自身抗體.

1.碘使甲狀腺組織成分的抗原性增強碘可能與甲狀腺球蛋白結合,增加了甲狀腺球蛋白的免疫性

2.碘可以刺激B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白.

碘誘發(fā)(yòufā)甲減第五頁，共五十五頁。第六頁，共五十五頁。酸硫酸鹽葡萄糖醛酸硫酸鹽丙氨酸脫羧脫胺第七頁，共五十五頁。5’5’5D1D3第八頁，共五十五頁。ExtrathyroidalConversionSites(Liver,kidney,Others)T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+---—+TSH及TRH促進T3和T4的合成肝腎等1型5脫碘酶使T4脫碘產(chǎn)生T3不論甲狀腺或外周形成(xíngchéng)的T3均可反饋抑制垂體T4到達垂體后可被垂體中2型5脫碘酶幾乎完全轉換成T3抑制垂體分泌D1D2D1T4→T3D2T4→T3rT3→T2D3T4→rT3T3→T2第九頁，共五十五頁。病例1—中老年甲減女性50歲顏面下肢浮腫一年常因夜間打鼾憋醒頻死感

BMI27kg/m2BP130/85面部胖腫雙下肢輕度可凹性浮腫尿蛋白+心包中等量積液心律(xīnlǜ)整率60次/分血色素11g血清膽固醇6.2mmol/lTSH96uU/mlTPOAb陽性二病例(bìnglì)討論第十頁，共五十五頁。甲減的發(fā)病率Whickham追蹤(zhuīzōng)20年觀察結果顯示:

自發(fā)甲減的年發(fā)病率:

女性為3.50/00

其中

51%在45~64歲被診斷男性為0.60/00女性多可能與雌激素有關70歲以后男女相等中國醫(yī)大：三個不同尿碘區(qū)域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲減患病率平均3·2%亞臨床甲減患病率高于臨床甲減患病率隨尿碘增加而增加第十一頁，共五十五頁。Whickham甲減發(fā)生(fāshēng)與基線TSH及抗體有關N=912隨訪(suífǎnɡ)20年甲狀腺功能(gōngnéng)減退癥追蹤20年發(fā)展為臨床甲減：單純TSH增高者33%單純抗體陽性者27%，二者均高55%第十二頁，共五十五頁。減少(jiǎnshǎo)誤漏診，提高甲減診斷率女性中年以后(yǐhòu)發(fā)病多，起病隱襲。.

易與衰老混淆

代謝率減低癥狀——未老先衰的女性怕冷，懶動,食欲下降但體重增加,腹脹,便秘,皮厚,聲啞，舌大唇厚粘液性水腫面容，記憶力減退，反應遲鈍睡眠呼吸暫停心率緩慢,甲狀腺不大或輕中度腫大,較韌不均勻,無壓痛

大量心包積液或因房室傳導阻滯等而誤診為其他心臟病溢乳,蝶鞍增大易誤為垂體泌乳素瘤血脂異常蛋白尿、浮腫誤診為腎病

第十三頁，共五十五頁。原發(fā)和繼發(fā)性甲減的鑒別(jiànbié)T4正常(zhèngcháng),TSH正?！獰o甲減T4TSH——原發(fā)甲減T4TSH正?；颉^發(fā)甲減T4TSH——激素拮抗綜合征第十四頁，共五十五頁。甲減的實驗室檢查(jiǎnchá)

甲狀腺激素變化順序TSHFT4T3代償T3失代償

T4減低超過(chāoguò)T3下降,TSH為敏感的指標.

血脂

心肌酶

自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈強陽性

TBAb;TBII阻斷TSH作用

ATA建議：35歲以上婦女每5年篩查一次，TSH5-10每年篩查

TSH>10開始治療

第十五頁，共五十五頁。

甲減替代治療(zhìliáo)原則1.青、中年不伴T4禁忌證者:起始50ug/d,每間隔一個月左右上調(diào)25ug/d或

<50歲病程短無心臟病者開始即可足量替代(tìdài)(1.6ug/公斤理想體重或0.8ug/lb/d)

2TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4水平略高保持T3正常

每4~6周測定T4及TSH3.老年人和年輕人不同老年人、有基礎心臟病者：起始劑量要小(12.5~25-50ug/d)心電圖監(jiān)測

4-8周增加12.5~25ug/d直到TSH正常第十六頁，共五十五頁。TSH與甲狀腺素劑量(jìliàng)L-T4劑量(jìliàng)(ug/dl)TSH水平(shuǐpíng)(mU/L)R=98P<0.01Kabadi1989第十七頁，共五十五頁。L-T4DoseCorrelationsSantinl.F.etal.JClinEndocrinolMetab2005BodyWeightLeanBodyMassFatMass第十八頁，共五十五頁。老人甲減常見，甲狀腺素劑量隨年齡增加而下降老年濾泡細胞功能進行性減退,攝碘減少40-50%激素生物合成減少因激素降解減低而平衡T4半衰期---年輕人6.9天老人9.1天老年人肌肉量（LBM）減少而所需T4劑量減少；但吸收率下降又增加需要量隨時間延長病情(bìngqíng)發(fā)展常易合并其他疾病而減少劑量現(xiàn)狀是治療不足和過量在老年人是相等的第十九頁，共五十五頁。DecreasedThyroxineRequirementsintheElderly:EffectsofOtherIllnessKabadietal.1987AgeBodyWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSHontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0*P<0.01第二十頁，共五十五頁。老年人甲狀腺狀態(tài)(zhuàngtài)與累計死亡率（3.7±1.4年）Gussekloo,J.etal.JAMA2004:292:2591-2599.低FT4正常(zhèngcháng)FT4

累計死亡率在低TSH（<0.3）組和正常TSH（0.3-4.2）組明顯(míngxiǎn)高于TSH升高（>4.8）組<0.30.3-4.2>4.8第二十一頁，共五十五頁。GoalTSHinHypothyroidismYoung(age26)vs.old(age71)McDermottetal.Thyroid2001SurveyofATAmembers(n=162)1234Age26Age71TSH調(diào)查(diàochá)美國ATA會員治療甲減年輕人（平均26歲）和老年人（平均71歲）替代治療達標范圍分別是0-2及1-4第二十二頁，共五十五頁。甲減病人(bìngrén)生理替代治療<65歲足量替代劑量(jìliàng)(1.6ug/公斤理想體重)

女性:75~100ug/日男性:100~150ug/日65歲或有心臟病史開始治療劑量為12.5~25ug/日每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心電圖監(jiān)測.第二十三頁，共五十五頁。甲減治療(zhìliáo)經(jīng)驗第二十四頁，共五十五頁。VariationsinL-T4ReplacementwithDifferentCauses

ofHypothyroidism

GordonandGordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)Hashimoto’sThyroiditis(n=36)Graves’s/p131IRx(n=37)ThyroidCancer(normalTSH)(n=36)MedianDailyDose(mcg/d)P<0.001forallcomparisons萎縮性甲狀腺炎最少，其次(qícì)是GD術后及131碘治療后，甲狀腺癌用量最大橋本甲狀腺炎用量略少于甲狀腺癌甲減不同(bùtónɡ)原因平均每日L-T4劑量有統(tǒng)計學意義差別第二十五頁，共五十五頁。L-T4Dose影響吸收鈣鐵消膽胺硫糖鋁氫氧化鋁硫酸亞鐵洛伐他丁增加T4代謝抗癲癇藥利福平卡馬西平苯妥英鈉增加TBGEstragen減少TBGAndregenT4→T3減少乙胺碘呋酮影響(yǐngxiǎng)T4治療的藥物第二十六頁，共五十五頁。改變(gǎibiàn)左甲狀腺素需求量的情況

增加左甲狀腺素需求量吸收不良妊娠某些藥物阻抑(zǔyì)吸收藥物(消膽胺,硫糖鋁,氫氧化鋁,硫酸亞鐵,洛伐他丁?)增加甲狀腺素清除率藥物(利福平,卡馬西平,苯妥英鈉?)

降低左甲狀腺素需求量:衰老(年齡65)第二十七頁，共五十五頁?？诜?kǒufú)T4鈉鹽小腸上段吸收：吸收率80%左右(zuǒyòu)，甲減不影響吸收吸收后99.97%與蛋白結合:2/3與TBG1/3Transthyretine

少數(shù)為TBA

生物半衰期190h:每日組織更新10%

峰值2-4h(高于基值10~15%)維持6h

每日一次血藥濃度穩(wěn)定T3升高慢,但保持穩(wěn)定第二十八頁，共五十五頁。L-T4與干甲狀片比較(bǐjiào)第二十九頁，共五十五頁。2妊娠甲減

28歲女性妊娠3個半月平素健康常規(guī)孕期檢查FT3FT4均在正常范圍TSH15uU/mlTPOAb陽性(yángxìng)既往無甲狀腺疾病歷史體檢無異常發(fā)現(xiàn)第三十頁，共五十五頁。亞臨床(línchuánɡ)甲狀腺功能減退癥患病率文獻(wénxiàn)報告女：7·5-8·5%＞60歲：15%

男：2·8-4·4%Framingham:女13·6%

男5%Whickham:女7·5%

男2·8%第三十一頁，共五十五頁。胎兒甲狀腺功能于10周開始(kāishǐ)

分泌TSH約于10~11周,妊娠24~28周TSH達峰值,至35周前分泌功能完善.胎兒T4逐漸增加35~40周達峰值TBG比母親低FT4稍高胎兒組織缺少5’脫碘酶胎盤組織有豐富的5脫碘酶T3↓rT3↑第三十二頁，共五十五頁。Klein等發(fā)現(xiàn)在2000例妊娠婦女中:亞臨床甲減的發(fā)生率為2.5%高于臨床甲減（0.3%）2006ATA報告孕婦甲減2.5-3%(甲亢0.2%)排卵障礙，懷孕率很低，懷孕后流產(chǎn)率很高母親-胎盤(tāipán)和胎兒合并癥均明顯增加系列研究報告圍產(chǎn)期胎兒死亡率9-20%（胎盤早剝）先天性畸形增多可能影響后代的甲狀腺的發(fā)育亞臨床(línchuánɡ)甲減與妊娠第三十三頁，共五十五頁。大約從妊娠6-16周起人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依賴性刺激甲狀腺分泌，降低TSH分泌，使妊娠婦女FT4、FT3、TSH正常參考范圍輕度改變?nèi)焉飲D女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲狀腺功能(gōngnéng)異常，早期妊娠婦女幾乎每周都在變化，不應稱妊娠甲亢，而稱妊娠高甲狀腺激素血癥妊娠前3月T4通過胎盤對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、所有妊娠婦女在懷孕的前三個月對兒童期智商（IQ）很重要在妊娠期間未被發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲減會對胎兒的神經(jīng)精神系統(tǒng)發(fā)育和生存產(chǎn)生不利影響，并且與妊娠高血壓和妊娠毒血癥的相關，因此提倡在孕婦中進行TSH和/或T4的篩查第三十四頁，共五十五頁。Haddow等前瞻性研究(yánjiū)（美國）觀察8~10年追蹤母親妊娠期患甲狀腺功能不足的7~9歲兒童的神經(jīng)精神發(fā)育研究包括：TSH>9mU/L47例.TSH4.5~8mU/L15例后者其中14例已用L-T4治療(zhìliáo),孕期17周TSH均值13.2,T4亦低.共生62名小孩.第三十五頁，共五十五頁。Haddow:

對照組124例健康母親,孕期TSH正常,年齡、受教育程度，兒童性別等均相同，家庭社會經(jīng)濟狀況均進行判斷.

包括語言、注意力、閱讀能力(nénglì)等15項檢查

未治療甲減的母親,孩子的IQ評分為100:107,低7個點,P=0.005

治療組甲減與對照組IQ相同(111:107)

77%甲減母親,甲狀腺抗體(+),AITD的存在是其發(fā)病的基礎.可能慢性無癥狀第三十六頁，共五十五頁。Haddow:

即使母親妊娠期間患有輕的無癥狀的甲減,同樣使兒童智力低下,影響學習(xuéxí)能力.

當甲減的母親在孕期接受L-T4的有效治療,后代的IQ及學習成績將不受影響.

在妊娠早期進行系統(tǒng)的甲減的篩查有重大價值.第三十七頁，共五十五頁?；仡櫺匝芯?yánjiū)1987~1999年間

150例甲減妊娠婦女妊娠的轉歸

150例孕婦根據(jù)懷孕時甲狀腺功能情況分三組(sānzǔ)：

L-T4治療甲功正常組：N=99TSH1·09±0·7mIU/L51例妊娠期間甲狀腺功能減退癥明顯甲減16例TSH33.4±8.82mIU/L

亞臨床甲減35例TSH12.7±8.34mIU/L

治療目標：TSH水平在0.5~2.0mIU/LTSH<4mIU/L為適當治療

TSH超過4mIU/L為治療不當M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,andO.LevalleThyroid,Volume12,Number1,2002OvertandSubclinicalhypothyroidismComplicatingPregnancy第三十八頁，共五十五頁。臨床甲減N＝10亞臨床甲減N＝14不適當(shìdàng)治療(N＝24)流產(chǎn)(liúchǎn)早產(chǎn)(zǎochǎn)足月分娩臨床甲減N＝6亞臨床甲減N＝21適當治療(N＝27)流產(chǎn)早產(chǎn)足月分娩亞臨床甲狀腺功能減退癥------增加妊娠危險性妊娠期間對臨床及亞臨床甲狀腺功能減退癥采取適當治療可減少妊娠的危險性，維持足月分娩THYROID,Vol.12,NO.1,2002OvertandSubclinicalHypothyroidismComplicatingPregnancy第三十九頁，共五十五頁。孕前甲狀腺功能正常組99例妊娠(rènshēn)期間L-T4需要量變化N

%妊娠(rènshēn)前(LT4ug/d)妊娠(rènshēn)期間(L-T4ug/d)L-T4劑量變化（ug/d)增加L-T46669.5113±39.3157.8±49.0B

46.2±29.6不變L-T42425.3115.5±42.0115.4±42.00減少L-T455.2156.3±100.7112.5±60.443.8±41.3總計95A100A:,除外流產(chǎn)者B:p<0.007L-T4劑量M±(SD)由于有超敏感TSH測定方法更多研究證實45-100%的患者需增加L-T442-62ug/d第四十頁，共五十五頁。產(chǎn)后能夠(nénggòu)隨診的51例孕婦妊娠前和產(chǎn)后L-T4需要量

妊娠產(chǎn)后(chǎnhòu)

L-T4nL-T4劑量變化

n%L-T4劑量變化

ug/天(X±SD)

2569·4減少39·26±

17·67

增加822.2不變038.3增加20.8±7.22

215.4減少62.5

不變1076.9不變017.7增加18.0150.0不變02減少150.0減少87.066例孕期需要增加L-T4劑量產(chǎn)后(chǎnhòu)69·4%減少L-T4用量說明孕期甲狀腺激素需要量增加第四十一頁，共五十五頁。孕期L-T4需要量增加(zēngjiā)的原因孕激素血癥-----TGB水平增高(zēnggāo)hCG的刺激不能發(fā)揮作用，大約從妊娠6~16周起人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲狀腺分泌，因而FT4、FT3輕度增加，TSH輕度下降胎盤水平T4脫碘不足2006ATA建議應快速使TSH在1stTrim<2.52和3Trim<3TSH5-10補充L-T425-50ugTSH10-20L-T450-75ugTSH>20L-T4100ug126例新生兒中,12.64%為早產(chǎn),4例早產(chǎn)兒死亡(3.16%),這些新生兒的母親均為懷孕期間治療不當者第四十二頁，共五十五頁。例3男性72歲糖尿病30余年尿蛋白陽性20年惡心食欲不佳一周身高170cm體重52kg下肢中度可凹性浮腫Hb8gHbA1c9.5%尿蛋白3.5g/24h血清肌酐3.5mg/dlGFR42ml/minT3明顯(míngxiǎn)減低T4正常低限TSH8uU/ml非甲狀腺疾病甲狀腺激素(jīsù)異常綜合癥第四十三頁，共五十五頁。非甲狀腺疾病(jíbìng)甲狀腺激素異常綜合癥ReversiblechangesinserumthyroidhormonelevelsinsickpatientsNOTattributabletoconcurrenthypothyroidismorhyperthyroidismDefinitionofNon-ThyroidalIllnessSyndrome

非甲狀腺疾病甲狀腺激素異常綜合癥定義為各種疾病患者血清甲狀腺激素水平發(fā)生變化不是(bùshi)同時有甲亢或甲減引起且是可復的第四十四頁，共五十五頁。第四十五頁，共五十五頁。FrequencyofIncreasedTSHValuesinHospitalizedPatientsAdaptedfromSpencerCA,MayoClinProc1988SecondGenerationTSHAssay,n=329TSHmU/L6.8-20>20HypothyroidNTIS14%50%50%86%第四十六頁，共五十五頁。AbnormalFreeT4IndexandTSHvaluesinHospitalizedPatientsAdaptedfromSpenceretal,1987Frequency(%)FT4I<4.5FT4I>12.5TSH<0.01mU/LTSH>20mU/L第四十七頁，共五十五頁。NonthyroidalIllness-mechanismshypothalamicTRHexpressionTSHsecretionbindingofT4tobindingproteinsT4uptakeintissuesextrathyroidaldeiodinationofT4第四十八頁，共五十五頁。T4T3TSHDECREASEDT3PRODUCTIONDECREASEDTSHANDT4PRODUCTIONTheTwoMajorNonthyroidal-IllnesssyndromesTime(daysorweeks)Time(daysorweeks)DecreasedSerumThyroxine-theMoreSeriousChange急性期T3↓rT3↑慢性(mànxìng)

T3↓rT3-T4↓第四十九頁，共五十五頁。DecreasedTriiodothyronineProductionin

NonthyroidalIllness:IsTreatmentIndicated?Patientsneednotbeveryill.Thischangemayreduce