2022年醫(yī)學(xué)專題-慢支、肺氣腫、支擴(中山)

慢性(mànxìng)支氣管炎

阻塞性肺氣腫

支氣管擴張癥第一頁，共六十一頁。慢性(mànxìng)支氣管炎

阻塞性肺氣腫中山一院呼吸(hūxī)內(nèi)科黃建強第二頁，共六十一頁。

COPD是世界第4位的主要死亡原因包括(bāokuò)：

慢性阻塞性支氣管炎阻塞性肺氣腫

COPDisadiseasestatecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallybothprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungstonoxiousparticlesorgases.----GOLD2001[概述]第三頁，共六十一頁。第四頁，共六十一頁。慢性(mànxìng)支氣管炎

chronicbronchitis中山(zhōnɡshān)一院呼吸內(nèi)科黃建強第五頁，共六十一頁。定義：（1）氣管、支氣管粘膜及其周圍組織(zǔzhī)的炎癥；（2）慢性非特異性炎癥。臨床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反復(fù)發(fā)作；（3）病情進(jìn)展可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病。第六頁，共六十一頁。一、外因

1.吸煙、理化刺激因素：

吸煙

大氣污染

職業(yè)性粉塵和化學(xué)物

室內(nèi)(shìnèi)空氣污染

氣候

2.感染因素：

細(xì)菌、病毒、支原體3.過敏因素：

部分喘支患者二、內(nèi)因1.全身或呼吸道防御免疫功能減低(jiǎndī)2.自主神經(jīng)功能失調(diào)[病因(bìngyīn)和發(fā)病機制]第七頁，共六十一頁。[病理]1.氣道上皮

變性、壞死、脫落、化生纖毛功能紊亂2.支氣管壁周圍組織

炎癥、破壞、變形、狹窄(xiázhǎi)纖維組織增生3.細(xì)支氣管和肺泡壁

破壞、纖維組織增生4.毛細(xì)血管網(wǎng)[病理生理]1.大氣道功能異常(yìcháng)

FEV1、MVV、MMEF2.小氣道功能異常3.不可逆性氣道阻塞

COPD第八頁，共六十一頁。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀(zhèngzhuàng)（1）起病隱襲，長期、反復(fù)、逐漸加重（2）慢性咳嗽：

間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有（3）慢性咳痰：

白色粘液痰，偶有咯血（注意其他病因）（4）喘息或氣促（5）其他：感染癥狀二、體征（1）早期：

無異常(yìcháng)體征（2）急性期：

干、濕啰音（3）后期：

肺氣腫體征第九頁，共六十一頁。

喘息(chuǎnxī)或氣促

進(jìn)行性（隨時間變化）持續(xù)性（每天均有）運動時加重合并呼吸道感染時加重慢性咳嗽(késòu)

間歇性或每天有，多整天有；少數(shù)僅夜間有慢性咳痰

任何形式第十頁，共六十一頁。[實驗室和其他(qítā)檢查]1.X線（1）早期：

無異常（2）后期：

肺紋理增多、增粗、紊亂(wěnluàn)，網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影黑糊糊第十一頁，共六十一頁。2.呼吸功能檢查（1）早期：

可無異常(yìcháng)（2）小氣道阻塞：

MEFV50%↓

MEFV25%↓CV↑FEV1↓

FEV1%↓（3）大氣道阻塞：

MVV↓

第十二頁，共六十一頁。3.血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染（2）喘息型嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞↑4.痰液檢查（1）痰一般檢查（2）涂片或細(xì)菌培養(yǎng)

第十三頁，共六十一頁。[診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)]診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺(xīnfèi)疾患時，可作出診斷。病程不足，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷分型、分期（1）分型：

單純型喘息(chuǎnxī)型（2）分期：

急性發(fā)作期：1周內(nèi)慢性遷延期：遷延1月以上臨床緩解期：癥狀基本消失2月以上慢性支氣管炎小氣道疾患

COPD第十四頁，共六十一頁。疾病相似點鑒別慢支慢性咳嗽慢性咳痰喘息、氣促中年后起病，長期吸煙史COPD為不可逆性的氣流受限哮喘幼年、青年發(fā)病，個人或家族過敏史發(fā)作性哮喘，緩解后可無癥狀可逆性的氣流受限支擴大量膿痰、咯血史固定濕羅音、杵狀指X線、支氣管造影、CT肺結(jié)核慢性病程、結(jié)核中毒癥狀結(jié)核多形性病灶（X線）痰抗酸桿菌（確診）肺癌40歲以上，常有多年吸煙史刺激性咳嗽，痰中帶血X線、病理塵肺

職業(yè)史胸片

第十五頁，共六十一頁。[治療(zhìliáo)]

評價和監(jiān)測疾病(jíbìng)減少危險因素防止疾病進(jìn)展緩解癥狀一、急性發(fā)作期的治療1.控制感染2.祛痰、鎮(zhèn)咳：3.解痙、平喘：、皮質(zhì)激素等。4.對癥支持治療及護理：二、緩解期治療戒煙提高機體抗病力病人教育

第十六頁，共六十一頁。[預(yù)后(yùhòu)][預(yù)防]戒煙，防感冒，增強體質(zhì)。無氣流限制預(yù)后良好氣流限制，并發(fā)肺氣腫、肺心病時漸進(jìn)性疾病，逐漸惡化，預(yù)后較差第十七頁，共六十一頁。慢性(mànxìng)阻塞性肺氣腫

chronicobstructiveemphysema中山一院呼吸(hūxī)內(nèi)科黃建強第十八頁，共六十一頁。[定義(dìngyì)]

終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。

阻塞性/非阻塞性

臨床表現(xiàn)：

呼吸功能(gōngnéng)損害第十九頁，共六十一頁。[病因和發(fā)病(fābìng)機理]1.病因(bìngyīn)類似慢支多種因素協(xié)同作用形成的。吸煙是主要因素2.發(fā)病機理（1）氣道狹窄→不完全性阻塞→氣體滯留（活瓣作用）（2）支架結(jié)構(gòu)破壞（3）炎癥、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)破壞→肺泡彈性(tánxìng)↓、結(jié)構(gòu)破壞（4）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說

第二十頁，共六十一頁。[病理(bìnglǐ)]肺泡膨脹、融合，間隔變窄、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞（1）小葉中央型肺氣腫

終末細(xì)支氣管、1級呼吸(hūxī)性細(xì)支氣管狹窄（2）全小葉型肺氣腫

終末細(xì)支氣管狹窄（3）遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫（旁間隔肺氣腫）第二十一頁，共六十一頁。第二十二頁，共六十一頁。第二十三頁，共六十一頁。第二十四頁，共六十一頁。第二十五頁，共六十一頁。[病理(bìnglǐ)生理]大氣(dàqì)道病變RV↑生理性無效腔生理性動靜脈分流通氣(tōngqì)、換氣功能障礙小氣道病變動態(tài)肺順應(yīng)性↓肺泡、毛細(xì)血管網(wǎng)破壞第二十六頁，共六十一頁。[臨床表現(xiàn)]1.癥狀（1）原發(fā)病(fābìng)表現(xiàn)（2）逐漸加重的呼吸困難（氣促）（3）呼吸衰竭表現(xiàn)（缺氧、CO2潴留）2.體征（1）肺氣腫征

（視、觸、叩、聽）（2）呼吸衰竭表現(xiàn)（3）肺心表現(xiàn)：

劍突下搏動、心音(xīnyīn)增強第二十七頁，共六十一頁。[實驗室和其他(qítā)檢查]1.胸部X線、CT肋間隙增寬膈肌下降雙肺或局限性透亮度↑肺紋理(wénlǐ)（外/內(nèi)帶）心影第二十八頁，共六十一頁。第二十九頁，共六十一頁。2.呼吸(hūxī)功能：FEV1/FVC%＜60%MVV＜預(yù)計值的80%RV↑、RV/TLC＞40%3.心電圖

低電壓4.血氣分析

PaO2↓,PaCO2↑,PH↓5.血液和痰液檢查第三十頁，共六十一頁。[并發(fā)癥]1.自發(fā)性氣胸：

突發(fā)胸痛、氣促加重2.肺部急性(jíxìng)感染3.慢性肺源性心臟病4.呼吸衰竭第三十一頁，共六十一頁。[診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)]1.診斷病史肺氣腫癥狀體征胸片及肺功能(gōngnéng)檢查2.臨床分型氣腫型（紅喘型、PP型、A型）支氣管炎型（紫腫型、BB型、B型）混合型3.鑒別診斷（見慢支）第三十二頁，共六十一頁。氣腫型（A型）支氣管炎型（B型）臨床表現(xiàn)

老年，瘦弱氣促明顯桶狀胸明顯呼吸音減低較年輕，肥胖發(fā)紺明顯膿痰較多濕羅音多胸片肺氣腫征明顯肺紋理多、粗、亂生理檢查TLC、RV↑FEV1顯著↓PaO2↓PaCO2N或↑、↓PAPN或輕度↑肺心、心衰晚期發(fā)生TLC、RV↑FEV1降低PaO2顯著↓PaCO2明顯升高PAP明顯升高肺心、心衰較早發(fā)生第三十三頁，共六十一頁。[治療(zhìliáo)]目標(biāo)

防止疾病進(jìn)展緩解癥狀(zhèngzhuàng)改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率預(yù)防和減少治療的副作用措施1.疾病的評價和檢測2.減少危險因素3.藥物治療（抗炎、解痙、祛痰）

支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素疫苗抗生素粘液溶解劑4.家庭氧療：10-15h/d5.康復(fù)治療

運動訓(xùn)練營養(yǎng)指導(dǎo)(zhǐdǎo)病人教育6.手術(shù)治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植第三十四頁，共六十一頁。支氣管擴張(kuòzhāng)癥

brochiectasis

中山(zhōnɡshān)一院呼吸內(nèi)科黃建強第三十五頁，共六十一頁。[定義(dìngyì)]

支氣管及周圍(zhōuwéi)肺組織的慢性炎癥導(dǎo)致支氣管壁的損壞

擴張和變形第三十六頁，共六十一頁。[病因(bìngyīn)、發(fā)病機制]

（1）支氣管肺感染（2）支氣管阻塞

（3）支氣管外部的牽拉作用(zuòyòng)（4）先天和遺傳因素

Kartagenersyndrome

cysticfibrosis第三十七頁，共六十一頁。[病理(bìnglǐ)]

支氣管管壁破壞(pòhuài)

柱狀擴張囊狀擴張第三十八頁，共六十一頁。好發(fā)部位(bùwèi)下葉

猶以左下葉為多左舌葉上葉少見(shǎojiàn)

肺結(jié)核干性支氣管擴張第三十九頁，共六十一頁。

管壁粘膜(zhānmó)改變

動脈、毛細(xì)血管病變第四十頁，共六十一頁。[臨床表現(xiàn)]

慢性病程

（一）癥狀(zhèngzhuàng)

（1）慢性咳嗽大量膿痰，分四層

上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分(chéngfèn)中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物第四十一頁，共六十一頁。臨床表現(xiàn)2

（2）反復(fù)咯血

痰中帶血小量咯血大量咯血

干性支氣管擴張（3）反復(fù)肺部感染（4）慢性感染中毒(zhòngdú)癥狀第四十二頁，共六十一頁。

臨床表現(xiàn)3（3）反復(fù)咯血

痰中帶血小量咯血大量(dàliàng)咯血

干性支氣管擴張第四十三頁，共六十一頁。（二）體征

（1）早期

無癥狀炎癥體征

固定持久的局限性濕啰音（2）后期(hòuqī)

肺氣腫、發(fā)紺、杵狀指

營養(yǎng)狀態(tài)

第四十四頁，共六十一頁。[實驗室及輔助(fǔzhù)檢查]

一、影像學(xué)檢查

確診依據(jù)

X-Ray

紋理增多、紊亂卷發(fā)影體層攝片支氣管造影高分辨(fēnbiàn)肺CT掃描第四十五頁，共六十一頁。第四十六頁，共六十一頁。第四十七頁，共六十一頁。第四十八頁，共六十一頁。第四十九頁，共六十一頁。[實驗室及輔助(fǔzhù)檢查2]二、纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查1.診斷

出血部位、原因2.取痰標(biāo)本

借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)作病原診斷3.治療第五十頁，共六十一頁。[實驗室及輔助(fǔzhù)檢查3]三、其他

血常規(guī)痰微生物檢查

咳痰送檢纖支鏡+保護毛刷取痰（金標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰肺功能和血氣分析(fēnxī)阻塞性通氣功能障礙低氧血癥高碳酸血癥

第五十一頁，共六十一頁。[診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)]

一、診斷

病史臨床表現(xiàn)輔助(fǔzhù)檢查

第五十二頁，共六十一頁。

二、鑒別診斷

慢性咳嗽(késòu)及咯血疾病

（1）慢性支氣管炎

（2）肺膿腫

（3）肺結(jié)核

（4）支氣管肺癌（5）先天性支氣管囊腫診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)2第五十三頁，共六十一頁。[治療(zhìliáo)]

一、原則

控制感染促進(jìn)(cùjìn)痰液引出必要的手術(shù)切除第五十四頁，共六十一頁。[治療(zhìl