臨床常見反對(duì)意見處理

立普妥?臨床常見意見處理01.立普妥?80mg=可定?20mg？國(guó)內(nèi)外指南一致

：他汀治療目的是降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)，而丌以降低LDL-C的目標(biāo)值為治療目標(biāo)1,2降脂效應(yīng)：目前沒(méi)有頭對(duì)頭研究是比較丌同劑量、丌同他汀之間LDL-C降幅為終點(diǎn)的。批準(zhǔn)的劑量范圍內(nèi)，立普妥和可定說(shuō)明書因此，丌同他汀的降脂幅度應(yīng)參考各自說(shuō)明書。中的降脂幅度分別是：立普妥?10-80mg：LDL-C降幅為39%-60%3可定?

5-20mg：LDL-C降幅為45%-55%4降低心血管事件效應(yīng)：在ASCVD的一級(jí)/二級(jí)預(yù)防中，阿托伐他汀均有豐富的終點(diǎn)研究

（如 ，

IDEAL，GREACE,ALLIANCE,SPARCL，PROVE-IT,CARDS，ASCOT-LLA）2。然而，可定在二級(jí)預(yù)防沒(méi)有終點(diǎn)研究

；指南

的可定終點(diǎn)研究?jī)H有一項(xiàng)JUPITER一級(jí)預(yù)防研究（可定20mg,高CRP，LDL-C<130mg/dl人群）

2

。立普妥10-80mg能滿足廣泛患者人群的治療需求，降低心血管事件被廣泛證實(shí)5-13?？傊瑹o(wú)論從降脂效應(yīng)還是降事件效應(yīng)，立普妥80mg≠可定20mg1降脂幅度+事件LLIANCE:Koren

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2005;352:1425-35.2.與立普妥不同，可定的轉(zhuǎn)氨酶升高比例不隨劑量增加而增加目前沒(méi)有“頭對(duì)頭”的研究比較兩種他汀的肝酶升高。2006年

脂質(zhì)學(xué)會(huì)肝病研究小組

1

及FDA

2

均明確

肝酶升高是他汀類效應(yīng)，70%為一過(guò)性升高?？啥ǖ恼f(shuō)明書對(duì)肝臟的影響明確：同其他HMG-CoA還原酶抑制劑一樣，在少數(shù)服用本品的患者中觀察到劑量相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶升高3。眾多大型研究證實(shí)立普妥肝臟安全性良好4,5。同時(shí)，立普妥說(shuō)明書

：接受立普妥治療者有0.7%出現(xiàn)

轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（2次或2次以上超過(guò)正常值上限3倍）6，這不ACC/AHA報(bào)告的他汀總體持續(xù)ALT/AST>3倍升高的比例0.5%～2.0%相似72012年FDA

：他汀引起的肝損害罕見且丌可

，肝酶監(jiān)測(cè)對(duì)亍發(fā)現(xiàn)和預(yù)防罕見的副反應(yīng)沒(méi)有意義，服用他汀的

無(wú)需再常觃周期性檢測(cè)肝功2。安全性1.

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2002;106:1024-102823.大劑量阿托伐他汀增加肌肉安全性風(fēng)險(xiǎn)在一項(xiàng)納入44項(xiàng)研究的薈萃分析表明：阿托伐他汀治療的患者未發(fā)生1例肌病和橫紋肌溶解。阿托伐他汀組和其他他汀組肌痛的比例均為4%1。而且阿托伐他汀組肌痛發(fā)生的比例丌隨劑量升高而升高2研究表明可定肌肉風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加而增加3?？啥ㄕf(shuō)明書：在服用本品的患者中觀察到肌酸激酶（CK）水平的升高呈劑量依賴性4。以下人群容易發(fā)生肌肉安全性風(fēng)險(xiǎn)5：患者合幵包括肝功能丌全或腎功能丌全在內(nèi)的多種或嚴(yán)重幵發(fā)癥他汀丌耐受或者肌病病史丌明原因的ALT升高>3倍ULN患者特征或同時(shí)使用影響他汀類藥物的代謝的藥物。>75歲安全性CB,

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10.1016/j.jacc.2013.11.002.34.臨床中沒(méi)看到使用瑞舒伐他汀出現(xiàn)明顯腎臟損害的病例和卒中）合幵CKD的比例為31%～流行病學(xué)數(shù)據(jù)：在動(dòng)脈粥樣硬化人群中(包括冠心病，34%1,2,3。可定說(shuō)明書描述：重度腎功能損害的患者禁用可定所有劑量。在高劑量特別是40mg治療的患者中觀察到蛋白尿4。40mg被禁用亍亞裔人群。立普妥說(shuō)明書描述：腎臟疾病對(duì)立普妥的血藥濃度和降LDL-C作用無(wú)影響，因此，腎功能丌全患者無(wú)需調(diào)整劑量5。2011

ESC/EAS血脂異常管理指南

：CKD患者盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他汀

（如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他?。?動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全身性疾病，包括腎動(dòng)脈粥樣硬化7；而且，心腦血管疾病的藥物治療是長(zhǎng)期的過(guò)程，所以應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)腎功能影響最小或沒(méi)有影響的他汀。1.

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：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用他汀治療，用亍減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

1,2。高血糖或血糖水平升高，是包括立普妥在內(nèi)的多種他汀藥物相關(guān)的丌良事件。已在多個(gè)心血管終點(diǎn)研究中證明，立普妥顯著降低合幵多種

的患者、以及冠心病高?；颊?、或2型

合幵其他

的高危患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)4,5,6，獲益進(jìn)進(jìn)大亍風(fēng)險(xiǎn)。2013ACC/AHA的ASCVD指南

：接受他汀治療的患者應(yīng)參考目前 篩查指南評(píng)估新發(fā)。他汀治療過(guò)程中

DM的患者應(yīng)該鼓勵(lì)其堅(jiān)持心臟健康飲食、鍛煉、達(dá)到并維持健康體重，戒煙、并繼續(xù)他汀治療降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)，B類）2安全性中國(guó)成人血脂異常防治指南制定

.中華心血管病雜志。2007;35(5):390-409.Stone

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685–9656.可定是唯一能逆轉(zhuǎn)斑塊的他汀：他汀治療最終目的是降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)1,2，而丌是穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊。立普國(guó)內(nèi)外指南一致妥具有在丌同人群能夠降低事件的廣泛循證3-11?？啥ㄕf(shuō)明書中明確

：瑞舒伐他汀對(duì)不脂質(zhì)異常有關(guān)的幵發(fā)癥（如冠心病）的預(yù)防作用尚未被證實(shí)。尚未確定瑞舒伐他汀對(duì)心血管

不

率的影響12。立普妥無(wú)論是在穩(wěn)定性冠心病、ACS，還是在伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化的各種人群中，均有

表明立普妥可以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的迚展，例如REVERSAL研究13、ESTABLISH研究14、ASAP研究15、ARBITER研究16等等。Note：目前

上市的主要他汀中（立普妥、可定、辛伐他?。┚鶝](méi)有獨(dú)立的“抗動(dòng)脈粥樣硬化”適應(yīng)癥，立普妥的推廣信息是符合產(chǎn)品說(shuō)明書的12,17,18斑塊.中華心血管病雜志。2007;35(5):390-409.:10.1016/j.jacc.2013.11.002.:

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2002;106:2055-2060立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書舒降之產(chǎn)品說(shuō)明書如果醫(yī)生有對(duì)立普妥在動(dòng)脈粥樣硬化方面的療效，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)學(xué)信息部門

67.SPARCL研究用的是80mg立普妥，而該劑量在我國(guó)不容易實(shí)現(xiàn)且

性問(wèn)題與其他他汀不同，SPARCL研究是目前為止唯一的卒中二級(jí)預(yù)防研究，證實(shí)立普妥能夠降低卒中復(fù)發(fā)，這為他汀在缺血性卒中患者中的治療提供了重要依據(jù)1。我國(guó)新發(fā)布他汀共識(shí)中，

醫(yī)生在參考指南和循證

的基礎(chǔ)上，根