信陽職院護理學(xué)基礎(chǔ)講義10舒適

PAGE71PAGE10第十章舒適第一節(jié)各種臥位一、臥位的性質(zhì)1、主動臥位主動臥位指患者自己采取的最舒適的臥位。2、被動臥位被動臥位是指患者無力變換臥位而需由他人幫助安置的臥位。3、被迫臥位被迫臥位是指患者為了減輕疾病所致的痛苦或因治療所需而被迫采取的臥位。二、常用臥位(一)仰臥位1、去枕仰臥位適用范圍：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，主要為避免嘔吐物誤吸到呼吸道而引起窒息或肺部并發(fā)癥患者。2、中凹臥位適用范圍：休克患者。因為抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善呼吸及缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈回流，增加心輸出量。3、屈膝仰臥位適用范圍：胸腹部檢查時，可使腹肌放松，便于檢查；行導(dǎo)尿術(shù)及會陰沖洗時，便于暴露操作部位。（二）側(cè)臥位適用范圍：灌腸、肛門檢查、及配合胃鏡、腸鏡檢查等。臀部肌肉注射。（三）俯臥位適用范圍：腰、背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。脊椎手術(shù)后腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。（四）半坐臥位適用范圍：腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者，心肺疾病所引起呼吸困難的患者。?；謴?fù)期體質(zhì)虛弱的患者。（五）端坐位適用范圍：心力衰竭、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。（六）頭高足低位適用范圍：頸椎骨折進行顱骨牽引時作反牽引力。減低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。（七）頭低足高位適用范圍：肺部分泌物引流，使痰易于咳出。十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。下肢骨折牽引。利用人體重力作為反牽引力。妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。（八）截石臥位病人接受會陰、陰道、子宮頸及肛門部位的檢查、治療、護理或手術(shù)。（九）膝胸臥位適用范圍：作肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。矯正子宮后傾或胎位不正。三、協(xié)助病人更換臥位（一）協(xié)助患者翻身側(cè)臥1、方法（1）一人協(xié)助翻身法先將枕頭移向?qū)?cè)，然后將患者肩部、腰部及臀部移向護士側(cè)床緣，再將雙下肢移近并曲膝。一手托肩，一手托膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者背對護士。（2）兩人協(xié)助翻身法兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和膝下部，兩人同時將患者移向近側(cè)。（3）軸式翻身法：患者去枕仰臥，護士將大單鋪于患者身體下。三名護士站于病床同側(cè)，分別抓緊靠近患者頭、肩、腰、髖及雙下肢等處的大單，將患者拉至近側(cè)，拉起床欄。護士繞至床另一側(cè)，三人分別抓緊患者近側(cè)頭、肩、胸、腰、背、臀及雙下肢等處的遠(yuǎn)側(cè)大單，同時將患者整個身體以圓滾軸式翻轉(zhuǎn)至近側(cè)，使患者面向護士，放枕頭于近側(cè)。（二）協(xié)助患者移向床頭法1、目的：協(xié)助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，恢復(fù)正確而舒適的臥位。（1）一人協(xié)助移向床頭法患者仰臥屈曲，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面。護士一手放于患者的肩部，一手放于臀部。（2）二人協(xié)助移向床頭法：患者仰臥屈膝。兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸肩部和臀部，同時抬起患者移向床頭。（四）保護具的應(yīng)用保護具是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達(dá)到維護病人安全與治療效果的各種器具。（一）適用范圍1、墜床機率高的患者如麻醉后未清醒者，意識不清、躁動不安、失明、痙攣或年老者。2、兒科病人凡未滿6歲的兒童，因認(rèn)知及自我保護能力尚未發(fā)育完善，無法完全了解護理人員及家屬的解說，易致墜床、撞傷、抓傷等意外或不配合治療等行為。3、精神病病人如躁狂癥者、自我傷害者。（二）使用原則1、應(yīng)向患者及家屬說明使用保護具的原因、目的和方法，以取得病人及家屬的同意及配合，注意保護病人的自尊，嚴(yán)格掌握保護具的使用指征，一般只能短期使用。2、預(yù)防被約束部位發(fā)生血液循環(huán)障礙或皮膚受損3、約束時應(yīng)注意維持病人的肢體功能位置。4、確定病人可以隨時呼叫護士，呼叫器開關(guān)放在病人手可觸及處。5、記錄使用保護具的原因、目的、時間，每次觀察的結(jié)果，執(zhí)行護理措施情況及解除約束的時間。（三）保護具的常用方法1、床檔保護病人以防墜床。2、約束帶用于保護躁動患者，限制失控的肢體活動，使病人免于傷害自己或他人。3、支被架用于肢體癱瘓或極度衰弱者，防止蓋被壓迫肢體而造成不適或影響肢體的功能位置造成永久性的傷害如足下垂、足尖褥瘡等。也用于燒傷病人的暴露療法需保暖時。第二節(jié)病人的清潔護理清潔是人類最基本的生理需要之一。清潔是指清除微生物及其他污垢，防止細(xì)菌繁殖，促進血液循環(huán)，同時，清潔能維持良好的自我形象，使人感到舒適、安全、心情愉快。一、口腔護理1、保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染，使病人舒適。2、去除口臭、口垢，促進食欲，保持口腔正常功能。3、觀察口腔粘膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，提供病情變化的動態(tài)信息。如病人口腔有大蒜樣臭味，提示有機磷農(nóng)藥中毒的可能。用物1、治療盤：治療碗（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球大于15只、彎血管鉗、鑷子）、壓舌板、治療巾、彎盤、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、手電筒、棉簽，必要時備張口器。2、外用藥：按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、錫類散、西瓜霜、口腔薄膜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。3、常用漱口溶液。步驟1、攜用物到床旁，向病人解釋，以便取得合作。2、協(xié)助病人側(cè)臥，面向護士，取治療巾；圍于頜下及枕上，置彎盤于口角旁，濕潤口唇、口角。3、囑病人張口，如有活動性義齒者先取下，協(xié)助病人用溫水漱口后，囑病人咬合上、下牙齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，用彎血管鉗夾含有漱口液的棉球由內(nèi)向門齒縱向擦洗。同法擦洗對側(cè)。4、囑病人張口，依次擦洗一側(cè)牙齒上內(nèi)側(cè)面、上咬合面，下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，再弧形擦洗頰部，同法擦洗對側(cè)。由內(nèi)向外擦洗舌面及孤形擦洗硬腭（勿觸及咽喉部，以免引起惡心）。5、再次嗽口后擦凈面頰部。6、撤去治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，清理用物。注意事項1、擦洗時動作要輕，特別是對凝血功能不良的病人，要防止碰傷粘膜及牙齦。2、昏迷病人禁忌漱口，需用張口器時，應(yīng)從臼齒處放入，擦洗時必須使用血管鉗夾緊棉球，一次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。棉球蘸漱口水不可過濕，以防病員將溶液吸入呼吸道。3、傳染病病人的用物按照消毒隔離原則處理。二、頭發(fā)護理頭發(fā)護理是維持病人舒適的重要護理操作之一。當(dāng)病人病重、日常生活不能自理時，護士給予或協(xié)助病人床上梳頭、洗頭，可以促進頭部血液循環(huán)，除去污穢，使病人清潔、舒適和美觀。床上梳發(fā)1、用物治療巾、梳子、30%乙醇、紙袋。2、步驟（1）鋪治療巾于枕頭上，協(xié)助病人把頭轉(zhuǎn)向一側(cè)?？勺鸬牟∪?，協(xié)助坐起，鋪治療巾于肩上。（2）將頭發(fā)從中間梳向兩邊，左手握住一股頭發(fā)，由發(fā)稍逐漸梳到發(fā)根。長發(fā)或遇有發(fā)結(jié)時，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳理。如頭發(fā)糾集成團，可用30％乙醇濕潤后，再慢慢梳理。同法梳理另一側(cè)。（3）將脫落頭發(fā)置于紙袋中，撤下治療巾。（4）協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，清理用物。床上洗發(fā)（一）用物治療盤內(nèi)盛橡膠馬蹄形墊或浴毯卷扎馬蹄形墊、大毛巾、毛巾、眼罩或紗布、別針、棉球2只、彎盤、水壺（內(nèi)盛40~45℃熱水）、洗發(fā)液、梳子、小鏡子、護膚霜、盛水桶。必要時備電吹風(fēng)?？郾砑用?條，搪瓷杯1只，橡膠管一根。（二）操作方法1．橡膠馬蹄形墊法=1\*GB3①墊小橡膠單及大毛巾于枕上，松開病員領(lǐng)向內(nèi)反折，圍毛巾于頸部。=2\*GB3②協(xié)助病人斜角仰臥，移枕于肩下，置馬蹄形墊及大橡膠單于病人頸部，頭部枕在槽中，將大橡膠單作成槽形，下接盛水桶。=3\*GB3③去發(fā)夾，松開頭發(fā)，試溫，然后用水壺倒熱水充分濕潤頭發(fā)，用洗發(fā)液涂遍頭發(fā)，用熱水洗凈后擦去頭發(fā)上的積水，解下頸部毛巾包住頭發(fā)，除去耳內(nèi)棉球及眼罩。=4\*GB3④撤去大橡膠單及馬蹄形墊，協(xié)助病人臥床正中，將枕、橡膠單、大毛巾一起移至病人頭下，用包頭的毛巾揉搓頭發(fā)，再用大毛巾擦干或電吹風(fēng)吹干。2．扣杯法臉盆一只，盆底放一塊毛巾，倒扣一只搪瓷杯，杯上墊一塊四折的毛巾，將病人頭部枕于毛巾上，臉盆內(nèi)置一橡膠管，利用虹吸原理，將污水引入下面的污水桶內(nèi)。3．注意事項=1\*GB3①要隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸有異常時應(yīng)停止操作。=2\*GB3②防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。三、皮膚護理皮膚具有保護機體，調(diào)節(jié)體溫、吸收、分布、排泄及感覺等功能。皮膚的新陳代謝迅速，其代謝產(chǎn)物如皮脂、汗液、脫落的表皮，能與外界細(xì)菌及塵埃結(jié)合成臟物粘附于皮膚表面有利于微生物的生存，如不及時清除，可刺激皮膚而引起不適，降低皮膚抵抗力，破壞皮膚的屏障作用，成為細(xì)菌入侵的門戶，造成各種感染。沐浴法（一）淋浴或盆浴一般全身情況良好者，可行盆浴或淋浴。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴。衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息的病人，均不宜盆浴或淋浴。1、用物清潔衣褲、拖鞋、毛巾兩條、浴巾、香皂。2、操作方法（1）調(diào)節(jié)室溫24℃±2℃，水溫40～45℃為宜。（2）攜帶用物、送病員入浴室。浴室不應(yīng)閂門，以防意外時可及時入內(nèi)，可在門外掛牌示意。（3）注意病人入浴室時間，若時間過久應(yīng)予詢問，防止發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖并及時通知醫(yī)生處理。（二）床上擦浴適用于病情較重不能自理的病人。1、用物：治療車上備：臉盆兩只，水桶兩只，治療盤內(nèi)備：清潔衣褲、被服、大毛巾、浴巾、小剪刀、梳子、爽身粉、小毛巾2條、50%乙醇、根據(jù)需要備屏風(fēng)、便盆、便盆巾。2、操作方法：（1）將臉盆放于床邊椅子上，倒入熱水2/3滿，測試水溫，根據(jù)病情放平床頭及床尾支架，松開床尾蓋被，為病人洗臉及頸部。（3）為病人脫下衣服，在擦洗部位下鋪浴巾，按順序擦洗兩上肢、胸、腹部。協(xié)助病人側(cè)臥，背向護士，依次擦洗后頸部、背臀部，擦洗時注意觀察皮膚有無異常。為病人換上清潔衣服，病人平臥，協(xié)助脫褲，再擦洗兩下肢、會陰，為病人換上清潔褲子。（4）將盆移于足下，足下墊大毛巾洗凈雙足擦干。（三）足浴1、用物：足盆內(nèi)盛40~45℃熱水，小毛巾、大毛巾、橡膠單、香皂、50%酒精。2、操作方法：（1）卷病人褲腳至膝、屈膝。（2）腳下墊橡膠單，大毛巾上放足盆。（3）兩腳放入足盆中，片刻后，用小毛巾擦洗，并使用香皂，必要時換熱水。（4）洗畢，取下足盆，兩腳放于大毛巾上擦干。必要時在足跟、內(nèi)、外踝可用50%乙醇按摩。（四）背部皮膚護理1、用物清潔衣褲、大毛巾、毛巾、臉盆自備、50%乙醇、一次性床刷、屏風(fēng)。2、操作方法（1）關(guān)閉門窗，圍好屏風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫至22~24℃，移開床旁桌，用病人毛巾，倒好熱水置椅子上。（2）松開被尾、近側(cè)的大單、褲帶，解開鈕扣，脫下病人近側(cè)衣袖，協(xié)助病人側(cè)臥，背向護士，大毛巾一半鋪于病人身下，一半蓋于上半身。（3）用熱毛巾擦洗從肩胛部開始直至尾骶部，由左向右或由右向左按摩，必須保持毛巾溫度，中途可更換毛巾。（4）更換衣服，整理同側(cè)床單。（5）翻身后整理對側(cè)床單、換衣褲，拉平衣服。第三節(jié)壓瘡的預(yù)防和護理壓瘡，也稱褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)發(fā)生障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。一、褥瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素（二）局部皮膚經(jīng)常受理化因素刺激出汗、大小便失禁、床單皺折不平、床上碎屑等，使皮膚抵抗力下降，局部皮膚極易破損。（三）全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎縮，受壓局部缺血缺氧嚴(yán)重易發(fā)生壓瘡；水腫病人血液循環(huán)不良，皮膚較薄，受壓后易破損。二、褥瘡的易發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，最好發(fā)于尾骶部，并與臥位有密切的關(guān)系。三、褥瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因。因此，護士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。（一）避免局部組織長期受壓1、應(yīng)鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，翻身的間隙時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次，最長不超過4h，建立床頭翻身記錄卡，協(xié)助病人翻身時應(yīng)避免拖、拉、推的動作。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。對易發(fā)生褥瘡的病人，可在身體空隙處墊軟墊、海綿墊。必要時可墊海綿墊褥、氣墊褥、水褥等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強。3、對使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊應(yīng)平整、柔軟，隨時觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色、溫度改變的情況。（二）避免局部刺激保持皮膚清潔干燥，對大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及時洗凈擦干；保持床單、被褥清潔、干燥、平整；不使用破損便器，使用便器時避免拖、拉動作。（三）促進局部血液循環(huán)1、對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。2、定期為病人溫水擦浴，按摩受壓部位局部按摩，全背按摩，電動按摩。（四）改善機體營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的原因之一，又可影響褥瘡的愈合，蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)對壓瘡的愈合都有促進作用。五、壓瘡的分期及護理（一）瘀血紅潤期為壓瘡初期，局部皮膚出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，開始出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期要及時去除致病因素，加強預(yù)防措施，如