急性肺栓塞診治指南課件

2014ESC急性肺栓塞診治指南南京江北人民醫(yī)院急診科1ppt課件2014ESC急性肺栓塞診治指南南京江北人民醫(yī)院急診科1pp病例分析患者，王保敏，男，59歲，警察，因“突發(fā)胸悶胸痛、呼吸困難1小時”由120于2015-12-3011:20急診入院。既往有高血壓，房顫病史，未正規(guī)服藥治療。入院時：神清，精神差，胸悶胸痛，胸骨后壓榨樣疼痛、呼吸困難、大汗淋漓。查體：血壓217/139mmHg，指脈氧88%，心率153次/分，房顫律，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及啰音。入院后立即予吸氧，心電監(jiān)護，生理鹽水250ml+氨茶堿0.25靜滴，速尿20mg靜推，嗎啡2mg靜推，患者癥狀無明顯緩解。11:35復測血壓85/52mmHg（左側），79/55mmHg（右側），予生理鹽水250ml+多巴胺100mg靜滴，測指脈氧88%，予面罩吸氧后指脈氧96-100%，并查血常規(guī)、急診生化、心臟三項、肌鈣蛋白T均未見明顯異常。查D-二聚體5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心電圖示：快速房顫，HR155次/分。查胸部CTA提示：肺動脈栓塞?；颊哂?3:00許要求轉入上級醫(yī)院進一步治療，請示主任后予轉院。2ppt課件病例分析患者，王保敏，男，59歲，警察，因“突發(fā)胸悶胸痛基本概念誘發(fā)因素診斷策略溶栓指征抗凝治療腔靜脈濾器植入指征2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014

3ppt課件基本概念2014ESC指南EuropeanHeart基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。4ppt課件基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。5ppt課件基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthromb誘發(fā)因素創(chuàng)傷長期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機制亢進的因素6ppt課件誘發(fā)因素創(chuàng)傷6ppt課件肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難

80％胸痛

52％胸骨后疼痛12%咳嗽20％咯血

11％暈厥19％

體征呼吸加快70％心動過速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%7ppt課件肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀體征三聯(lián)征肺栓塞診斷方法D-二聚體ECG肺動脈造影（CTA）心臟超聲胸部MRI8ppt課件肺栓塞診斷方法D-二聚體8ppt課件D-二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層、手術均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷D-二聚體（D-Dimer）：＞500ug/ml對PE有預測價值9ppt課件D-二聚體敏感性95％，特異性40％9ppt課件ECGPE時可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個小時內消失。正常心電圖不能作為排除PE指征動態(tài)觀察心電圖有助于診斷10ppt課件ECGPE時可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滯肺型p波或電軸右偏這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非sT段抬高的急性冠狀動脈綜合征進行鑒別。11ppt課件典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ11ppt課件肺栓塞心電圖變化12ppt課件肺栓塞心電圖變化12ppt課件肺栓塞心電圖變化13ppt課件肺栓塞心電圖變化13ppt課件CT肺動脈造影：CTPA

14ppt課件CT肺動脈造影：CTPA

14ppt課件超聲心動圖超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。15ppt課件超聲心動圖超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者16ppt課件PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患PE治療：一般處理心電監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛17ppt課件PE治療：一般處理心電監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣

注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血18ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持18ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。19ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持19ppt課件PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。20ppt課件PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。時間就是生命！21ppt課件溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。22ppt課件

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30溶栓藥物及溶栓方案rt-PA

(重組組織型纖溶酶原激活劑、阿太普酶、愛通立)：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！23ppt課件溶栓藥物及溶栓方案rt-PA

(重組組織型纖溶酶原激活劑、阿急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍24ppt課件急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證24ppt課件PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。25ppt課件PE治療：抗凝初始抗凝治療25ppt課件抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。26ppt課件抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝常用的抗凝藥物

非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素等口服抗凝藥：華法林阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。27ppt課件常用的抗凝藥物

非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝抗凝治療----低分子肝素（較常用）低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）發(fā)生率較普通肝素低，較為常用。普通肝素、低分子量肝素至少應用5d。對于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。（后續(xù)治療）對于有高度出血風險的患者，以及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）28ppt課件抗凝治療----低分子肝素（較常用）低分子肝素根據(jù)體重給藥，抗凝治療-----普通肝素常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。每4-6小時測定部分凝血活酶時間(APTT)，并根據(jù)測定值調整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍。29ppt課件抗凝治療-----普通肝素常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)DVT抗凝治療臨床按體重給藥，每次100U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。30ppt課件低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時抗凝治療低分子量肝素（或普通肝素）需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素華法林：長期抗凝應首選華法林,初始與低分子量肝素（或普通肝素）聯(lián)合使用，起始劑量為3-5mg/d，測定國際標準化比值INR，比值穩(wěn)定在2.0-3.0。31ppt課件抗凝治療低分子量肝素（或普通肝素）需與華法林重疊使用，直到抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。32ppt課件抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。33ppt課件下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并謝謝大家34ppt課件謝謝大家34ppt課件2014ESC急性肺栓塞診治指南南京江北人民醫(yī)院急診科35ppt課件2014ESC急性肺栓塞診治指南南京江北人民醫(yī)院急診科1pp病例分析患者，王保敏，男，59歲，警察，因“突發(fā)胸悶胸痛、呼吸困難1小時”由120于2015-12-3011:20急診入院。既往有高血壓，房顫病史，未正規(guī)服藥治療。入院時：神清，精神差，胸悶胸痛，胸骨后壓榨樣疼痛、呼吸困難、大汗淋漓。查體：血壓217/139mmHg，指脈氧88%，心率153次/分，房顫律，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及啰音。入院后立即予吸氧，心電監(jiān)護，生理鹽水250ml+氨茶堿0.25靜滴，速尿20mg靜推，嗎啡2mg靜推，患者癥狀無明顯緩解。11:35復測血壓85/52mmHg（左側），79/55mmHg（右側），予生理鹽水250ml+多巴胺100mg靜滴，測指脈氧88%，予面罩吸氧后指脈氧96-100%，并查血常規(guī)、急診生化、心臟三項、肌鈣蛋白T均未見明顯異常。查D-二聚體5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心電圖示：快速房顫，HR155次/分。查胸部CTA提示：肺動脈栓塞?；颊哂?3:00許要求轉入上級醫(yī)院進一步治療，請示主任后予轉院。36ppt課件病例分析患者，王保敏，男，59歲，警察，因“突發(fā)胸悶胸痛基本概念誘發(fā)因素診斷策略溶栓指征抗凝治療腔靜脈濾器植入指征2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014

37ppt課件基本概念2014ESC指南EuropeanHeart基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。38ppt課件基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。39ppt課件基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthromb誘發(fā)因素創(chuàng)傷長期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機制亢進的因素40ppt課件誘發(fā)因素創(chuàng)傷6ppt課件肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難

80％胸痛

52％胸骨后疼痛12%咳嗽20％咯血

11％暈厥19％

體征呼吸加快70％心動過速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%41ppt課件肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀體征三聯(lián)征肺栓塞診斷方法D-二聚體ECG肺動脈造影（CTA）心臟超聲胸部MRI42ppt課件肺栓塞診斷方法D-二聚體8ppt課件D-二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層、手術均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷D-二聚體（D-Dimer）：＞500ug/ml對PE有預測價值43ppt課件D-二聚體敏感性95％，特異性40％9ppt課件ECGPE時可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個小時內消失。正常心電圖不能作為排除PE指征動態(tài)觀察心電圖有助于診斷44ppt課件ECGPE時可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滯肺型p波或電軸右偏這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非sT段抬高的急性冠狀動脈綜合征進行鑒別。45ppt課件典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ11ppt課件肺栓塞心電圖變化46ppt課件肺栓塞心電圖變化12ppt課件肺栓塞心電圖變化47ppt課件肺栓塞心電圖變化13ppt課件CT肺動脈造影：CTPA

48ppt課件CT肺動脈造影：CTPA

14ppt課件超聲心動圖超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。49ppt課件超聲心動圖超聲心動圖：右心室壁局部運動幅度降低，右心室和(或PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者50ppt課件PE治療一般處理僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患PE治療：一般處理心電監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛51ppt課件PE治療：一般處理心電監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣

注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血52ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持18ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。53ppt課件PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持19ppt課件PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。54ppt課件PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。時間就是生命！55ppt課件溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。56ppt課件

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30溶栓藥物及溶栓方案rt-PA

(重組組織型纖溶酶原激活劑、阿太普酶、愛通立)：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險！57ppt課件溶栓藥物及溶栓方案rt-PA

(重組組織型纖溶酶原激活劑、阿急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍58ppt課件急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證24ppt課件PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。59ppt課件PE治療：抗凝初始抗凝治療25ppt課件抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。60ppt課件抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝常用的抗凝藥物

非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素等口服抗凝藥：華法林阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。61ppt課件常用的抗凝藥物

非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝抗凝治療----低分子肝素（較常用）低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）發(fā)生率較普通肝素低，較為常用。普通肝素、低分子量肝素至少應用5d。對于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。（后續(xù)治療）對于有高度出血風險的患者，以及嚴重腎功能不全的患者