腦外傷護(hù)理查房-1課件

腦外傷護(hù)理查房

神經(jīng)外科

2016-06-11腦外傷護(hù)理查房1

概念顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。

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病情簡介姓名：性別：女性年齡：22歲住院時(shí)間：2016-06-07住院號：床號：405-16

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病史主訴：頭部及全身多處外傷后意識不清8小時(shí)家族史：無現(xiàn)病史：患者因車禍致頭部及全身多處外傷意識不清由120送入我院急診科。診斷：急性閉合性顱腦損傷左額顳葉腦挫裂傷右顳骨骨折右枕骨骨折右枕部頭皮血腫全身多處軟組織損傷腦疝在急診科給予氣管插管，右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)。為進(jìn)一步治療，收入我科。既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無過敏史。同時(shí)給與維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、保護(hù)胃治療。

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臨床診斷

急性閉合性顱腦損傷左額顳葉腦挫裂傷左側(cè)額葉血腫左側(cè)額顳部硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折右枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹全身多處軟組織損傷腦疝

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護(hù)理體檢生命體征T:37.2℃P:73次/分

R:13次/分BP:100/58mmHg

一般情況患者神志呈中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射靈敏，查體不合作，四肢肌張力低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性，被動(dòng)體位，給予保護(hù)性約束?？谇粌?nèi)氣管插管距門齒22cm。頭顱無畸形，右枕部可觸及明顯腫塊，大小5×4cm，右面部及雙膝部可見皮膚擦傷伴滲出。

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輔助檢查胸片：雙肺肺炎CT：1、左額葉腦挫裂傷

2、左側(cè)額葉血腫、左側(cè)額顳部硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、右側(cè)顳骨、枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹心電圖：竇性心律不齊

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輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查WBC*10-9/LPCO2mmHgPO2mmHgNammol/LClMmol/L2016-6-813.9926.11141461132016-6-913.82167.7140.82016-6-1013.7328.81121691352016-6-10157.9130.6

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護(hù)理診斷/護(hù)理問題腦疝：與腦外傷導(dǎo)致的顱壓增高有關(guān)有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)：與病人無自主活動(dòng)能力、氣管插管、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)尿路感染、便秘的危險(xiǎn)：與長期留置尿管、臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床局部受壓過久有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)活動(dòng)無耐力：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、墜積性肺炎、壓瘡、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性消化道潰瘍

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護(hù)理措施一般護(hù)理1.病情觀察：（1）觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏緩慢,呼吸深大，常提示顱內(nèi)壓升高；呼吸次數(shù)明顯減慢,出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應(yīng)采取緊急處理措施。

（2）觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期15～30min觀察1次瞳孔,做好記錄,如雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔散大,另一側(cè)瞳孔縮小,對光反射消失,提示有腦疝發(fā)生,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml20～30min內(nèi)滴完。

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護(hù)理措施2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢,給予中心吸氧，患者嘔吐時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以便清除口腔內(nèi)分泌物,防止因誤吸而引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應(yīng)及時(shí)清除，并記錄顏色、量及性質(zhì)，且注意無菌操作。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難。若氣管內(nèi)分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。3.體位：絕對臥床休息，頭部抬高15~30度，以降低顱內(nèi)壓，頭部放置冰枕，以增加腦組織對缺氧的耐受性，保持病人情緒穩(wěn)定。

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護(hù)理措施4.氣管插管的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管插管機(jī)械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進(jìn)行吸痰。用具需每日常規(guī)消毒1～2次,每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰3～4次,每次吸痰10～15s，可反復(fù)3～5次，直到聽不見痰鳴音為止。每2～3h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。

125.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動(dòng)病人使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。做好尿道口護(hù)理，給予會陰擦洗及膀胱沖洗每日2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換導(dǎo)尿管，并認(rèn)真觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，防止導(dǎo)尿管堵塞、受壓。做好口腔護(hù)理，給予每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染，并認(rèn)真觀察口腔內(nèi)的情況5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，136.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，根據(jù)病情合理安排輸液順序及速度（30~40d/min）給予抑制腦水腫的藥物，并認(rèn)真觀察用藥后的不良反應(yīng)及副作用，每日維持體液電解質(zhì)平衡，記錄24h出入量，并檢測電解質(zhì)情況，密切觀察患者用藥前后反應(yīng)，防止管道堵塞、脫落及扭曲，保持靜脈輸液通暢在位。換藥前后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以減少患者感染的可能性6.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，根據(jù)病情合理安147.健康指導(dǎo)：重型顱腦損傷病人昏迷時(shí)間較長，其護(hù)理是一個(gè)漫長的過程，且病情常有變化，因此護(hù)士要做到主動(dòng)、細(xì)致、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。7.健康指導(dǎo)：重型顱腦損傷病人昏迷時(shí)間較長，其護(hù)理是一個(gè)15

重癥期護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情變化：重度顱腦外傷患者均有不同程度的意識障礙。意識改變提示疾病程度,可通過問話、呼吸、予以痛覺刺激以及是否睜眼等來判斷患者意識障礙的程度。如躁動(dòng)患者突然安靜和昏睡,提示病情惡化,顱內(nèi)血腫形成,需立即手術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)備血、皮試,清潔創(chuàng)傷部位周圍正常皮膚,尤其需消毒供皮區(qū)皮膚；如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射提示病情好轉(zhuǎn)

重癥期護(hù)16

重癥期護(hù)理2.保證有效氧供：顱腦外傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧會加重腦組織損傷,嚴(yán)重者可危及生命,故須保證有效的供氧,及時(shí)清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內(nèi)吸痰,吸痰動(dòng)作宜輕柔,頭偏向一側(cè),吸痰過程堅(jiān)持無菌操作;持續(xù)低流量吸氧,掌握鼻導(dǎo)管吸入的部位,預(yù)防無效吸氧;吸痰前后加大氧流量。重癥期護(hù)理2.17

重癥期護(hù)理3.基礎(chǔ)護(hù)理：鼻飼營養(yǎng)者取半臥位,胃管插入后先吸少許胃內(nèi)容物,證實(shí)確在胃內(nèi)后再灌注鼻飼液,速度不可太快,以免引起嘔吐與呃逆。保持尿液引流通暢及會陰部清潔。重癥期護(hù)理3.基18

重癥期護(hù)理4.合理使用和保護(hù)靜脈：在快速靜脈滴注甘露醇的過程中,要密切觀察患者的穿刺部位,因甘露醇對組織的刺激性強(qiáng),若滲入皮下,可致皮膚組織壞死,發(fā)現(xiàn)皮膚腫脹,立即更換靜脈并局部冷敷或用0.1%普魯卡因封閉;已外滲者,避免在該處遠(yuǎn)端再做靜脈穿刺。重癥期護(hù)理4.合理19腦外傷護(hù)理查房

神經(jīng)外科

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概念顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。

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病情簡介姓名：性別：女性年齡：22歲住院時(shí)間：2016-06-07住院號：床號：405-16

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病史主訴：頭部及全身多處外傷后意識不清8小時(shí)家族史：無現(xiàn)病史：患者因車禍致頭部及全身多處外傷意識不清由120送入我院急診科。診斷：急性閉合性顱腦損傷左額顳葉腦挫裂傷右顳骨骨折右枕骨骨折右枕部頭皮血腫全身多處軟組織損傷腦疝在急診科給予氣管插管，右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)。為進(jìn)一步治療，收入我科。既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無過敏史。同時(shí)給與維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、保護(hù)胃治療。

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臨床診斷

急性閉合性顱腦損傷左額顳葉腦挫裂傷左側(cè)額葉血腫左側(cè)額顳部硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折右枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹全身多處軟組織損傷腦疝

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護(hù)理體檢生命體征T:37.2℃P:73次/分

R:13次/分BP:100/58mmHg

一般情況患者神志呈中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射靈敏，查體不合作，四肢肌張力低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性，被動(dòng)體位，給予保護(hù)性約束。口腔內(nèi)氣管插管距門齒22cm。頭顱無畸形，右枕部可觸及明顯腫塊，大小5×4cm，右面部及雙膝部可見皮膚擦傷伴滲出。

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輔助檢查胸片：雙肺肺炎CT：1、左額葉腦挫裂傷

2、左側(cè)額葉血腫、左側(cè)額顳部硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、右側(cè)顳骨、枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹心電圖：竇性心律不齊

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輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查WBC*10-9/LPCO2mmHgPO2mmHgNammol/LClMmol/L2016-6-813.9926.11141461132016-6-913.82167.7140.82016-6-1013.7328.81121691352016-6-10157.9130.6

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護(hù)理診斷/護(hù)理問題腦疝：與腦外傷導(dǎo)致的顱壓增高有關(guān)有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)：與病人無自主活動(dòng)能力、氣管插管、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)尿路感染、便秘的危險(xiǎn)：與長期留置尿管、臥床有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床局部受壓過久有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)活動(dòng)無耐力：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、墜積性肺炎、壓瘡、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性消化道潰瘍

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護(hù)理措施一般護(hù)理1.病情觀察：（1）觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏緩慢,呼吸深大，常提示顱內(nèi)壓升高；呼吸次數(shù)明顯減慢,出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應(yīng)采取緊急處理措施。

（2）觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期15～30min觀察1次瞳孔,做好記錄,如雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)瞳孔散大,另一側(cè)瞳孔縮小,對光反射消失,提示有腦疝發(fā)生,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml20～30min內(nèi)滴完。

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護(hù)理措施2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢,給予中心吸氧，患者嘔吐時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以便清除口腔內(nèi)分泌物,防止因誤吸而引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應(yīng)及時(shí)清除，并記錄顏色、量及性質(zhì)，且注意無菌操作。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難。若氣管內(nèi)分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。3.體位：絕對臥床休息，頭部抬高15~30度，以降低顱內(nèi)壓，頭部放置冰枕，以增加腦組織對缺氧的耐受性，保持病人情緒穩(wěn)定。

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護(hù)理措施4.氣管插管的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管插管機(jī)械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進(jìn)行吸痰。用具需每日常規(guī)消毒1～2次,每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰3～4次,每次吸痰10～15s，可反復(fù)3～5次，直到聽不見痰鳴音為止。每2～3h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。

315.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動(dòng)病人使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。做好尿道口護(hù)理，給予會陰擦洗及膀胱沖洗每日2次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換導(dǎo)尿管，并認(rèn)真觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，防止導(dǎo)尿管堵塞、受壓。做好口腔護(hù)理，給予每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染，并認(rèn)真觀察口腔內(nèi)的情況5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，326.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，根據(jù)病情合理安排輸液順序及速度（30~40d/min）給予抑制腦水腫的藥物，并認(rèn)真觀察用藥后的不良反應(yīng)及副作用，每日維持體液電解質(zhì)平衡，記錄24h出入量，并檢測電解質(zhì)情況，密切觀察患者用藥前后反應(yīng)，防止管道堵塞、脫落及扭曲，保持靜脈輸液通暢在位。換藥前后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以減少患者感染的可能性6.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，根據(jù)病情合理安337.健康指導(dǎo)：重型顱腦損傷病人昏迷時(shí)間較長，其護(hù)理是一個(gè)漫長的過程，且病情常有變化，因此護(hù)士要做到主動(dòng)、細(xì)致、認(rèn)真、