齊魯醫(yī)學(xué)順爾寧病例15-1

順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!病例分享患者：女，29歲間斷咳嗽3月余，干咳少痰，夜間咳嗽明顯，影響睡眠，無(wú)喘息、憋氣，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞、流涕。順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!診療思路診斷？鑒別診斷？經(jīng)驗(yàn)性治療？病史？輔助檢查？病史？輔助檢查？順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!血常規(guī)：正常胸CT：基本正常肺功能：通氣功能正常PPD試驗(yàn)：陰性過(guò)敏原試驗(yàn)：塵螨（++）實(shí)驗(yàn)室檢查順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!慢性咳嗽定義急性咳嗽，時(shí)間短于3周亞急性咳嗽，時(shí)間介于3－8周慢性咳嗽，時(shí)間超過(guò)8周順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!診療思路診斷？鑒別診斷？經(jīng)驗(yàn)性治療？青年女性，咳嗽3月余，塵螨過(guò)敏診斷？鑒別診斷？順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!診斷思路診斷:慢性咳嗽原因待查CVA?UACS?EB?GERC?順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!上氣道咳嗽綜合征發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽，晚間痰多鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!胃食管反流性咳嗽食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70，和/或SAP≥75%

抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常，此類患者可通過(guò)食道阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVAAsthma嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!診治思路診斷:CVA治療：順爾寧10mgQn舒利迭(50/250)1吸Bid療效：2周后復(fù)查，癥狀好轉(zhuǎn)，8周后咳嗽基本控制順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

CVA治療同典型哮喘

緩解支氣管痙攣：β2受體激動(dòng)劑或茶堿哮喘的治療控制全身炎癥反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑

順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!白三烯是哮喘炎癥和

癥狀反復(fù)發(fā)作的重要介質(zhì)

嗜酸性細(xì)胞通過(guò)釋放炎癥介質(zhì)可損傷氣道上皮上皮損傷所致的氣道感覺神經(jīng)暴露可引起氣道高反應(yīng)，表現(xiàn)為

咳嗽或喘息13順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑可選擇的控制藥物選擇一種選擇一種加用一種或多種加用一種或兩種低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）低劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿2008《支氣管哮喘防治指南》：

白三烯受體拮抗劑適用于哮喘各級(jí)治療級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)升級(jí)降級(jí)10.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2008;31(3):177-185.順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!既往史：否認(rèn)過(guò)敏性鼻炎、咽炎、胃病史家族史：無(wú)無(wú)使用ACEI史無(wú)吸煙史無(wú)近期上感病史病史資料順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!胸CT順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!慢性咳嗽定義咳嗽是唯一的臨床癥狀病程大于等于8周胸片正常除外吸煙或服用ACEI無(wú)近期上感病史McGarveyLP,etal.Throax,1998,53(9)738-743順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%慢性咳嗽常見原因順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!

CVA是一種特殊類型的哮喘?？人允瞧湮ㄒ慌R床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，肺通氣功能大多正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。CVA是慢性咳嗽最常見的病因之一，約占慢性咳嗽的1/5-1/4?？人宰儺愋韵槧枌幉±?5-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!嗜酸細(xì)胞性支氣管炎一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%（診斷依據(jù)）順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）21順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!診療思路咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)性治療？青年女性，咳嗽3月余，塵螨過(guò)敏經(jīng)驗(yàn)性治療？順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!咳嗽變異性哮喘的治療英國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦的CVA的治療方案包括短效β2受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素，以及白三烯受體拮抗劑1美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南2建議，經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療1.MoriceAH,McGarveyL,PavordI,etal.Remendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax,2006,61Suppl1:11-242.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):75-79順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!白三烯是氣道炎癥的重要介質(zhì)GINA2011指出：半胱氨酰白三烯哮喘的關(guān)鍵介質(zhì)之一主要由肥大細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生是強(qiáng)效的致支氣管收縮和促炎因子唯一的一類被抑制后即可見肺功能和哮喘癥狀改善的炎癥介質(zhì)3.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2011.A/順爾寧病例15-1共26頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!孟魯司特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素

對(duì)炎癥雙通道的影響抑制對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)阻斷半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮質(zhì)激素孟魯司特對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的介質(zhì)在哮喘炎癥中扮演重要角色