肝占位鑒別課件

肝臟常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性占位性病變

的診斷及鑒別復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、肝癌研究所重要意義：肝占位病變的檢出率提高（影像技術(shù)、保健意識(shí)）中國(guó)為肝癌高發(fā)區(qū)及早明確診斷、正確鑒別、恰當(dāng)處理肝臟占位病變的分類肝臟占位

原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、

混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯(cuò)構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊腫、膿腫、包蟲(chóng)病、囊腺瘤（癌）實(shí)性良性惡性一、原發(fā)性肝癌世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬(wàn)、死亡54.9萬(wàn)中國(guó)第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細(xì)胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001（一）臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

2.

癥狀早期無(wú)，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等早期無(wú)，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門(mén)V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張3.

體征（三）影像學(xué)檢查B型超聲彩色超聲X線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影2.彩色多普勒超聲豐富的動(dòng)脈血流（95％）動(dòng)脈頻譜流速快、阻力系數(shù)高（RI>0.6）診斷價(jià)值高：鑒別良惡性病變4.磁共振（MRI）表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號(hào)，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門(mén)區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無(wú)輻射，無(wú)碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。5.同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽(yáng)性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達(dá)90％以上主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm顯示)6.血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無(wú)微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動(dòng)脈栓塞化療肝癌診斷要點(diǎn)病史：肝炎、肝硬化實(shí)驗(yàn)室：HBV（＋）、AFP（＋）影像學(xué)：

超聲：低回聲不均、暈圈、動(dòng)脈血流、高阻力系數(shù)CT：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出MRI：T1低、T2高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)快進(jìn)快出PMT：陽(yáng)性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動(dòng)脈扭曲移位膽管細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲(chóng)等有關(guān)無(wú)肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽(yáng)性其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟最常見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移部位（雙重血供）西方國(guó)家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍）國(guó)內(nèi)兩者相仿總體預(yù)后差；技術(shù)進(jìn)步，療效提高大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%二、繼發(fā)性肝癌診斷要點(diǎn)肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無(wú)肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道來(lái)源）影像學(xué)表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā)B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強(qiáng)化、“牛眼征”

肝海綿狀血管瘤診斷要點(diǎn)無(wú)肝炎、肝硬化AFP(-)影像學(xué)B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無(wú)或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進(jìn)慢出（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號(hào)－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實(shí)質(zhì)性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實(shí)質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會(huì)惡變，不會(huì)破裂臨床、影像學(xué)特點(diǎn)與肝腺瘤、肝癌重疊（二）、影像學(xué)特點(diǎn)1、常規(guī)超聲：無(wú)特異性(高、低、等回聲）、肝無(wú)硬化彩超：中央粗大動(dòng)脈、四周放射，動(dòng)脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無(wú)硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動(dòng)脈相顯著、均勻填充、

靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號(hào)，T2WI等或高信號(hào)特征表現(xiàn)：信號(hào)均一，動(dòng)脈相顯著、均勻強(qiáng)化，中央疤痕（T2WI高信號(hào)）4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動(dòng)脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%五、肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞來(lái)源良性腫瘤發(fā)病率低（本所8/6000例）女性多見(jiàn)，伴右上腹不適病因不明，口服避孕藥有關(guān)破裂出血、癌變可能應(yīng)予切除常見(jiàn)肝臟惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)

繼發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動(dòng)脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征”

常見(jiàn)

邊界不清CT 動(dòng)脈相 周邊強(qiáng)化“牛眼征”

早期明顯強(qiáng)化 少?gòu)?qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張 靜脈相 低密度 低密度 有強(qiáng)化MRI 增強(qiáng)相 周邊強(qiáng)化 早期明顯強(qiáng)化 少?gòu)?qiáng)化PMT顯像 (－) (＋) (－〕富含動(dòng)脈血供病變的鑒別要點(diǎn)

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動(dòng)脈 多見(jiàn) 無(wú) 無(wú) 動(dòng)脈血流 高速低阻

高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見(jiàn) 常見(jiàn) 常見(jiàn)CT 動(dòng)脈相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度 低密度 中央星狀疤痕 可見(jiàn) 無(wú) 出血、壞死區(qū)MRI 增強(qiáng)相 早期明顯強(qiáng)化、均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 早期強(qiáng)化、不均勻 中央星狀疤痕 可見(jiàn) 無(wú) 無(wú)核素掃描（硫膠） 正常/增多攝取 不攝取 不攝取PMT顯像 ++~+++ +~++ +++~++++診斷鑒別要