肝炎病毒檢測課件

肝炎病毒病原學(xué)檢查概述病毒性肝炎主要有7型：甲、乙、丙、丁、戊、庚型、輸血傳播病毒肝炎，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV所引起。肝炎病毒標(biāo)志物主要包括各型肝炎病毒相關(guān)抗原、抗體及核酸。目前常用的檢測方法有：酶聯(lián)免疫法（EIA、ELISA）、放射免疫法（RIA）、血細胞凝集法（PHA）、聚合酶鏈反應(yīng)法（PCR）等。各種病原體發(fā)現(xiàn)的時間HAV1973年從大便中分離HBV

1970年由丹娜發(fā)現(xiàn)，故又稱為丹娜顆粒（Dane）HCV1989年經(jīng)分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)（美國）HDV1977年在HBsAg陽性血中發(fā)現(xiàn)（意）HEV1990年用免疫電鏡在病人大便發(fā)現(xiàn)HGV1993年TTV(transfusiontransmittedvirus)1997年參考值：抗HAV-IgM和抗HAV-IgA均為陰性，抗HAV-IgG陽性可見于甲肝感染后的人群。臨床意義：1、抗HAV-IgM陽性，在發(fā)病后2周為100%，以后逐漸減少，12個月可為陰性，是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)；2、抗HAV-IgA陽性也是早期診斷甲肝的指標(biāo)之一；3、抗HAV-IgG陽性出現(xiàn)于恢復(fù)期且持久存在，是獲得免疫力的標(biāo)志，提示既往感染。（三）HAV-RNA測定：參考值陰性臨床意義：HAV-RNA陽性對診斷，特別對早期診斷具有特異性。二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測

乙型肝炎病毒（HBV）是一種嗜肝脫氧核糖核酸病毒(DNA)，屬于包膜病毒。病毒標(biāo)志物有：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcAg、抗-HBc、(乙肝病毒表面抗原蛋白前S2)Pre-S2、抗-Pre-S2、乙型肝炎病毒DNA。HBV模式圖大表面抗原基因組DNARNA引物中表面抗原核殼體DNA多聚酶被膜小表面抗原HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白模式圖（一）乙肝六項測定：正常為陰性臨床意義1、HBsAg陽性：見于急性乙肝潛伏期，發(fā)病時達高峰，發(fā)病后3個月不轉(zhuǎn)陰，則易發(fā)展成慢性乙肝或肝硬化。HBsAg是HBV的外殼，不含DNA，故HBsAg本身不具傳染性，但其常與HBV同時存在，故常作為傳染性標(biāo)志之一。4、抗-HBe陽性：表示大部分乙肝病毒被清除，復(fù)制減少，傳染性減低，但并非無傳染性。5、HBcAg陽性：存在于Dane顆粒的核心部位，是一種核心蛋白，其外面被HBsAg所包裹，一般情況下血清中不易檢測到游離的HBcAg。HBcAg陽性提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量較多，表示復(fù)制活躍，傳染性強，預(yù)后較差。6、抗-HBc陽性：可分為IgM、IgG、IgA三型。一般是檢測抗-HBc總抗體?？?HBc檢出率比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)。在HBsAg陰性者中仍有6%的陽性率。其陽性可持續(xù)數(shù)年甚至終身。

乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物的臨床意義

sAgsAbcAbcIgMeAgeAb臨床意義

+- - -

+-

急性感染早期，HBV復(fù)制活躍+- + ++-急慢性感染，HBV復(fù)制活躍+- + +-- 急慢性感染，HBV復(fù)制中度+- + +-+急慢性感染，HBV復(fù)制低度,異型慢乙肝+- + --+ HBV復(fù)制停止或極低--+ +--平靜HBV攜帶狀態(tài)，HBsAg極低測不出HBsAg/抗HBs空白期-- + ---HBV既往感染，未產(chǎn)生抗HBs-- + +-+抗HBs出現(xiàn)前階段，HBV復(fù)制低-+ + --+ HBV感染恢復(fù)階段-+ + --- HBV感染恢復(fù)階段++ + ++- 不同亞型HBV再感染+- - --- HBV·DNA整合-+ - --- 病后或接種疫苗后獲得免疫大三陽：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）；小三陽：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）。（二）乙肝病毒表面抗原蛋白前S1（Pre-S1）和前S1抗體（抗Pre-S1）測定：Pre-S1抗原位于病毒顆粒表面，是HBV識別肝細胞表面特異性受體的主要成分，是HBV復(fù)制和活動的標(biāo)志物。作為病毒復(fù)制指標(biāo)較HBeAg敏感，可反映HBeAg陰性乙肝患者體內(nèi)的病毒活動狀況，避免由于HBeAg陰性造成的誤診和漏檢。（四）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）測定：HBV-DNA呈雙股環(huán)狀，是HBV的基因物質(zhì)，也是乙肝的直接診斷證據(jù)。臨床意義：HBV-DNA陽性是診斷乙肝的佐證，表明HBV復(fù)制及有傳染性。也用于監(jiān)測應(yīng)用HBsAg疫苗后垂直傳播的阻斷效果，若HBV-DNA陽性表明疫苗阻斷效果不佳。（五）乙肝病毒YMDD變異測定：YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸）是HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的活性部分，屬高度保守序列。臨床意義：YMDD是HBV逆轉(zhuǎn)錄酶發(fā)揮催化活性所必需的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。拉米夫定等抗HBV藥物，作用靶位主要是HBV逆轉(zhuǎn)錄酶，通過與底物dNTP競爭結(jié)合以抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。當(dāng)病毒YMDD發(fā)生變異時，就可引起HBV對該類藥物的藥效喪失，從而產(chǎn)生耐藥性。乙型肝炎流行病學(xué)進展全球60億人口中，約1/2的人生活在HBV高流行區(qū)，約20億人曾感染過乙肝。3~4億人為HBV慢性（終生）感染，其中25%~40%最終將死于肝硬化和肝癌；據(jù)WHO報告，在全球前10位疾病死因中，乙肝占第7位，每年因乙肝死亡者約為75萬例。莊輝05.5中華肝病學(xué)會乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)“窗口期”：血清中抗-HBc于HBsAg出現(xiàn)后3~5周開始出現(xiàn)。急性感染HBV者血中HBsAg已消失，抗-HBs尚未出現(xiàn)時，血中只能檢測出抗-HBc，此階段稱為窗口期。三、丙肝病毒標(biāo)志物檢測

HCV為黃病毒屬，單鏈正股RNA病毒，主要標(biāo)志物為HCV-RNA、抗-HCVIgM和抗-HCVIgG。丙型肝炎病毒(HCV)

本病毒經(jīng)加熱100℃10分鐘或60℃10小時或甲醛1:100037℃96小時可滅活。HCV細胞培養(yǎng)尚未成功，但HCV克隆已獲成功。HCV感染者血中的HCV濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周陽轉(zhuǎn)，至肝功能恢復(fù)正常時消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。病原學(xué)（一）丙肝病毒RNA測定：參考值為陰性臨床意義：HCV-RNA（+）提示HCV復(fù)制活躍，傳染性強；HCV-RNA轉(zhuǎn)陰提示HCV復(fù)制受抑，預(yù)后較好。連續(xù)觀察HCV-RNA，結(jié)合抗-HCV的動態(tài)變化，可作為丙肝的預(yù)后判斷和干擾素等藥物療效的評價指標(biāo)。（二）抗-HCVIgM和抗-HCVIgG測定：參考值為陰性。臨床意義：1、抗-HCVIgM陽性主要用于早期診斷，一般在發(fā)病的2~4天出現(xiàn)，7~15天達高峰，其持續(xù)時間一般為1~3個月。持續(xù)陽性可作為慢性肝炎的指標(biāo)或提示病毒持續(xù)存在并有復(fù)制。2、抗-HCVIgG陽性表明已有HCV感染但不能作為感染的早期指標(biāo)。輸血后肝炎有80%~90%的患者抗-HCVIgG陽性，經(jīng)常接受血制品治療的患者可以合并HCV感染，易使病變轉(zhuǎn)為慢性、肝硬化或肝癌。丙肝的流行病學(xué)全球丙型肝炎的流行病學(xué)丙型肝炎呈世界性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因

WHO統(tǒng)計表明：全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)病例約3.5萬例。世界不同地區(qū)丙型肝炎病毒感染的流行狀況抗-HCV陽性率（％）我國不同地區(qū)丙型肝炎病毒感染的流行狀況丙肝的流行病學(xué)我國丙型肝炎的流行病學(xué)特點抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%，無明顯性別差異。HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主；6型主要見于香港、澳門和南方邊境省份。急性丙型肝炎約50%將轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。我國健康人群中HCV感染率0.7~3.1%,最高10%。

四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測HDV是目前已知的動物病毒中唯一具有負單鏈共價閉環(huán)RNA基因組病毒缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝病毒的輔助才能復(fù)制和傳播。其外殼為HBsAg，內(nèi)部含HDVAg和HDV基因組。（一）HDVAg測定：參考值均為陰性臨床意義：HDVAg出現(xiàn)較早，但僅持續(xù)1~2周，HDVAg與HBsAg同時陽性，表示丁型和乙型肝炎病毒同時感染，病情較重，可迅速發(fā)展為慢性或急性重癥肝炎。（二）抗-HDVIgG和抗-HDVIgM測定：臨床意義：抗-HDVIgM出現(xiàn)較早，一般持續(xù)2~20周，可用于丁肝的早期診斷；抗-HDVIgG陽性只出現(xiàn)在HBsAg陽性的血清中，是診斷丁肝的可靠指標(biāo)，即使HDV感染終止后仍可保持多年。（三）HDV-RNA測定：陽性可明確診斷丁型肝炎，HDV與HBV重疊感染的患者易迅速發(fā)展成肝硬化或肝癌。五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測HEV為單股正鏈RNA病毒，診斷主要是檢測HEVRNA和抗-HEVIgG和抗-HEVIgM。（一）戊肝病毒抗體測定：臨床意義：1、抗-HEVIgM陽性：95%的急性期病人呈陽性反應(yīng)，8個月后全部消失?？勺鳛榧毙愿腥镜脑\斷指標(biāo)。2、抗-HEVIgG陽性：凡戊肝恢復(fù)期抗-HEVIgG效價≥4倍急性期者，提示HEV新近感染。（二）HEVRNA測定：臨床意義：1、早期診斷感染；2、對抗體檢測結(jié)果進行確證；3、判斷病人排毒期限；4、分子流行病學(xué)研究。流行病學(xué)

甲型和戊型肝炎：共同點傳染源均為急性期感染者和亞臨床感染者；傳播途徑主要為糞－口途徑；季節(jié)性流行于發(fā)展中國家；可引起爆發(fā)流行，不轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。流行病學(xué)

甲型和戊型肝炎：不同點甲肝兒童高發(fā)，戊肝青壯年高發(fā)；孕婦患戊肝后較易發(fā)展為重型肝炎；甲肝可獲持久免疫力，戊肝免疫持續(xù)時間較短。六、庚型肝炎病毒標(biāo)志物檢測庚肝病毒（HGV）的檢測包括抗-HGV和HGVRNA。HGV與GBV-C極相似，是黃病毒家族的不同分離株。（一）庚肝病毒抗體測定：臨床意義：抗-HGV陽性表示曾感染過HGV，多見于輸血后肝炎或使用血液制品引起HGV合并HCV感染的患者。（二）庚肝病毒RNA測定：臨床意義：1、

HGVRNA陽性表明有HGV存在；2、HGV可能是人類肝炎的一種病原體，且在重肝中起一定作用；3、HGV的主要復(fù)制地可能不在肝臟；4、HGV感染多缺乏或僅有輕微肝損害；5、HGVRNA毒血癥雖可持續(xù)多年但并不導(dǎo)致慢性肝損害，表明HGV可能并非嗜肝病毒。七、輸血傳播病毒（TTV）檢測TTV病毒是單股環(huán)狀DNA病毒。臨床意義：1、TTV陽性表明有TTV存在；2、ELISA和PCR檢測結(jié)果不一致；3、在臨床工作中必須根據(jù)研究的目的和要求采用適宜的檢測方法，或?qū)煞N方法聯(lián)合運用，以準(zhǔn)確了解人群中TTV的流行情況。

傳染源

HAV起病前2周~黃疸出現(xiàn)2周后HBV起病前數(shù)周始至整個病期HCV起病前12日始至整個病期HDV/HBV病毒血癥持續(xù)5~25日HEV起病28~45日病毒性肝炎標(biāo)志物檢測

抗原、抗體檢測：

酶聯(lián)免疫法（ＥＩＡ、ELISA法）放射免疫法（ＲＩＡ）血細胞凝集法（ＲＰＨＡ，ＰＨＡ）

核酸：斑點雜交、聚合酶鏈反應(yīng)（ＰＣＲ）

補充一、慢性乙肝患者為什么需要治療？1、慢性乙肝患者若未得到積極有效治療，將進一步發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝功能衰竭，這是醫(yī)學(xué)界的共識。有研究數(shù)據(jù)表明，目前全球感染乙肝的人數(shù)超過了3億五千萬，如果未經(jīng)治療、干預(yù)，其中的15%到40%將發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭。2、乙肝是一種傳染性疾病，而其傳染性高低，主要取決于血液中HBVDNA水平，與ALT或膽紅素水平無關(guān)。因此在適當(dāng)?shù)臅r機積極治療，最大限度地快速降低HBVDNA水平，可降低疾病的傳染性，有助于患者人際溝通，提高生活質(zhì)量。二、大三陽實現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換后會變成更難治的小三陽，這種說法對嗎？這是一種誤解。俗話說的“小三陽”分為三種情況：1、如果HBVDNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒復(fù)制不活躍，傳染性很低，無需隔離與治療，這種情況約占“小三陽”患者總數(shù)的60%~70%。2、肝功能正?；蜉p度異常，腹部B超脾稍厚，殘留少量HBV。這種情況約占“小三陽”患者總數(shù)的20%。3、HBVDNA高水平復(fù)制，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”，此為病毒變異所致，這種情況約占“小三陽”患者總數(shù)的10%，其特點為病毒復(fù)制活躍，傳染性強。這類患者應(yīng)該積極隨訪HBVDNA水平，如果不積極治療，任其發(fā)展，可導(dǎo)致肝硬化、肝癌。三、慢性乙肝治療的總體目標(biāo)：最大限度地長期抑制或消除乙肝病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。---<<中國慢性乙肝防治指南>>

實際上即使經(jīng)過抗病毒治療，一年內(nèi)也只有不到5%的患者可以實現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換（即表面抗原轉(zhuǎn)陰而表面抗體陽轉(zhuǎn)，乙肝治愈）。而臨床上如果能夠達到e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換和乙肝病毒的DNA檢測不到，實際上已經(jīng)實現(xiàn)了乙肝治療總體目標(biāo)之中的“最大限度地長期抑制或消除乙肝病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化”。四、理想抗病毒藥物應(yīng)該具備哪些條件？1、抑制病毒力強：替比夫定、恩替卡韋屬于強效抑制病毒的藥物。2、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高：較高干擾素及核酸類似物中替比夫定的e抗原血清轉(zhuǎn)換率。3、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高：即使經(jīng)過抗病毒治療，一年內(nèi)也只有不到5%的患者可以實現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換。

4、可預(yù)測臨床療效：全球最大的注冊臨床試驗—GLOBE研究證實，應(yīng)用替比夫定治療6個月，根據(jù)乙肝病毒抑制情況，可以判斷有無療效，并有助于及時調(diào)整治療方案，從