案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥

案例分析融合教材1腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!現(xiàn)病史301

主訴：腹腔膿腫多次術(shù)后引出腸液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴發(fā)熱”急診入當?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查考慮為“消化道穿孔”，予以保守治療后效果不佳。2017年3月5日轉(zhuǎn)診于山西某醫(yī)院，于3月7日在該院行剖腹探查+腹腔膿腫清創(chuàng)引流、陰囊積膿引流術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)結(jié)腸旁溝可見膿腫，大量壞死組織積聚于膿腔內(nèi)。近右腎處可見大量積液及壞死組織。劉**，男，51歲籍貫：山西長治職業(yè)：鐵路工人入院時間：2017-05-02CT案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!現(xiàn)病史4013月14日（術(shù)后1周）發(fā)現(xiàn)腹腔引流管流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高達40℃左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔膿腫引流+右側(cè)髂窩膿腫切開引流+膽囊造口+回腸造口術(shù)”，術(shù)中見：結(jié)腸旁溝可見膿腔，內(nèi)有大量黑色壞死筋膜組織，探查結(jié)腸肝曲可見結(jié)腸穿孔黏膜外翻，穿孔約2cm×3cm，右側(cè)髂窩可見大量壞死組織，膀胱前間隙可見壞死筋膜組織，伴膿性液體流出，膽囊呈高張力，顏色為灰色。3月26日（二次術(shù)后4天）發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)流出腸液，伴發(fā)熱，體溫最高39℃左右，給予抗感染、更換雙套管沖洗引流、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。于5月2日急診入住南京總醫(yī)院腸瘺治療中心。案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!輔助檢查503兩肺散在炎癥，肺不張伴雙側(cè)胸腔積液；心影增大；心率146次/分、房顫影像學檢查案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!036輔助檢查影像學檢查案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!思考題704在治療該病人的各個階段，有哪些要點需要注意？案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!解題思路805膿毒癥治療原則（一）液體復蘇1.早期液體復蘇、盡快恢復有效循環(huán)血量，必要時使用升壓藥物（首選去甲腎上腺素），以改善病人組織灌注、減少器官功能損害。2.對膿毒癥引起組織低灌注的病人（即經(jīng)過初始快速補液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L），推薦進行程序化、定量的復蘇。3.最初復蘇6小時治療目標：（1）中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg；（2）MAP≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。4.對乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作為復蘇目標。（二）感染源的控制1.主動引流（雙套管）2.B超、CT定位穿刺引流3.腹腔開放療法4.清創(chuàng)手術(shù)CT定位穿刺引流案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!解題思路905三、穩(wěn)定階段（等待手術(shù)）穩(wěn)定階段案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!解題思路1005手術(shù)名稱：腹腔粘連松解，小腸瘺切除腸吻合，右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合，腹壁層次分離，腹壁切口疝修補術(shù)四、確定性手術(shù)階段腹腔粘連結(jié)腸瘺、小腸瘺案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!體格檢查1102病人入院時精神、體力差，消瘦，神志淡漠，未恢復經(jīng)口飲食，排尿正常，自患病以來體重減輕15kg，入院時體重為44Kg。全身皮膚及鞏膜黃染，雙下肢水腫，平車推入病房。病人入院情況案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!0312輔助檢查影像學檢查案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!0313血常規(guī)：WBC14×109/L，RBC2.56×1012/L，HGB77g/L，PLT106

×109/L，CRP181.4mg/L凝血功能：PT18.3s，INR1.58血生化：TB298.1μmol/L，DB185.4μmol/L，TP69.1g/L，ALB29.2g/L，ALT29U/L，GGT119U/L，BUN6.9mmol/L，肌酐55μmol/L，鉀2.9mmol/L

PCT0.071ng/ml，IL-623.47ng/L，BNP255.1pmol/L甲功五項：FT32.77pmol/L,T30.60pmol/L輔助檢查案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!解題思路1405一、膿毒癥階段禁食、抑制消化液分泌、腸外營養(yǎng)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡被動引流改主動引流（雙套管）積極尋找并處理感染源（CT定位穿刺）防治膿毒癥休克嘗試建立腸內(nèi)營養(yǎng)鼓勵病人下床活動，進行呼吸功能鍛煉糾正甲狀腺功能低下感染初步得到控制，心肺功能逐漸恢復膿毒癥階段（病人下床活動）案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!解題思路1505二、亞穩(wěn)定階段亞穩(wěn)定階段（病人下床活動）案例分析-腸瘺、腹腔感染合并膿毒癥共17頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!解題思路1605四、確定性手術(shù)階段確定性手術(shù)的時機（一）腹腔粘連情況1.時間：3個月左右2.胃腸道增強腹部CT3.體征：觸診時腹部柔軟（二）營養(yǎng)和臟器功能狀況1.白蛋白>35g/L2.體重上升情況（5kg以上）3.已恢復腸內(nèi)營養(yǎng)（三）體能狀況（步行10分鐘約1千米）術(shù)前基本情況：血常規(guī)：WBC6.0×109/L，RBC3.78×1012/L，HGB122g/L，PLT132×109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB10.9μmol/L，ALB37.6g/L，ALT36U/L，BUN6.7mmol/L，肌酐57umol/LPCT0.061ng/ml，IL-645.07ng/L甲功五項：T31.10pmol/L，F(xiàn)T33.71pmol/L案