繼發(fā)性高血壓的識別課件

繼發(fā)性高血壓的識別

繼發(fā)性高血壓（SH）的病因明確，有些繼發(fā)性高血壓的病因可以消除,其原發(fā)病治愈后,血壓即可恢復(fù)正常。

SH占高血壓人群比例報(bào)道不一（5%~20%）。病因分類⒉

腎上腺疾?。孩僭l(fā)性醛固酮增多癥；②嗜鉻細(xì)胞瘤；③皮質(zhì)醇增多癥；④先天性腎上腺皮質(zhì)增生異常綜合征；⑤糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

⒊其它內(nèi)分泌疾病:①甲亢、甲減、甲旁亢；②垂體：肢端肥大癥⒋阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征⒌神經(jīng)源性高血壓：①腦腫瘤；②腦炎；③延髓型脊髓灰質(zhì)炎；④腦卒中；⑤腦外傷；⑥自主神經(jīng)功能異常；⑦腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。⒍機(jī)械性血流障礙：①主動(dòng)脈縮窄；②動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘻；③主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；⑤大動(dòng)脈炎。⒎外源性高血壓：⑴藥物：①交感神經(jīng)胺類；②單胺氧化酶抑制劑與麻黃堿或酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、紅酒）合用；③口服避孕藥；④大劑量潑尼松；⑤腎移植后用藥：環(huán)孢素；⑥大量甘草制劑的攝入；⑦非甾體類抗炎藥。⑵中毒：鉛中毒、鉈中毒。⒏

其它：①妊娠高血壓；②真性紅細(xì)胞增多癥；③燒傷。

⒉注意事項(xiàng)：①認(rèn)真進(jìn)行病史詢問；②重視體格檢查；③診斷中一定要牢記，不要根據(jù)單一結(jié)果確診，部分疾病無法早期確診，應(yīng)注意隨診觀察;④不要盲目剖腹探查，所發(fā)現(xiàn)的“占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看是否有功能，即有生化指標(biāo)支持；⑤同時(shí)還要注意SH與原發(fā)性高血壓可以并存。⒈慢性腎臟疾?。?、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、間質(zhì)性腎炎和多囊腎等）：這些疾病早期均有明確的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在疾病中后期出現(xiàn)高血壓，至終末期腎病階段高血壓幾乎都和腎功能不全相伴發(fā)。根據(jù)病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐及肌酐清除率不難與原發(fā)性高血壓的腎損害相鑒別。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值；糖尿病腎病見于多年的糖尿病病人；多囊腎常有家族史，腹部可觸及包塊；腹部B超可明確診斷；單純性腎囊腫直徑﹥4cm時(shí)，也可能導(dǎo)致高血壓。

二、腎上腺疾病引起的高血壓⒈原發(fā)性醛固酮增多癥：病因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)醛固酮瘤（約占60%～90%）或增生等所致的醛固酮分泌過多。典型癥狀和體癥有：①輕至中度高血壓；②多尿尤其夜尿增多、口渴，尿比重下降，堿性尿和蛋白尿；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、抽搦或手足麻木等。凡高血壓合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高鈉性堿中毒而無其它原因可解釋應(yīng)考慮本病的可能。

相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)：①血鉀低、尿鉀高：血鉀＜3.5mmol／L，尿鉀＞25mmol／24小時(shí)，血鉀＜3.0mmol／L，尿鉀＞20mmol／24小時(shí)，血鈉一般在正常高限或略高于正常；②血漿腎素水平降低，醛固酮水平增高，尿醛固酮也增多（注：應(yīng)排除可能的影響因素規(guī)范化采血，在普食1周后取臥位及立位2小時(shí)的血標(biāo)本）；③計(jì)算血漿醛固醇／腎素活性比值（PA／PRA），該比值(ng/dl)/(ng/ml.h)＞30提示原醛的可能性，＞50具有診斷意義；④定位診斷：腎上腺B超可檢出直徑＞1.0cm的腺瘤，但較小腺瘤和增生型較難明確，腎上腺CT或MRI顯像為腎上腺檢查的首選，對一些小腫瘤的早期病例也會漏診，CT診斷原醛腫瘤的準(zhǔn)確性為82%而MRI為100%。

⒉嗜鉻細(xì)胞瘤：90%的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)，腫瘤可釋出大量兒茶酚胺，引起代謝紊亂及血壓升高。可為陣發(fā)性高血壓，也可為持續(xù)性高血壓。陣發(fā)性高血壓發(fā)作的時(shí)間從十多分鐘到數(shù)天，間歇期也長短不等。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感，視力減退，上腹或胸疼痛等。典型發(fā)作可由情緒改變而誘發(fā)。年輕人難以控制的高血壓，應(yīng)注意與本病相鑒別。

診斷方法：①血∕尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素）的測定，尤其是血壓升高時(shí)測定。陣發(fā)性發(fā)作者，兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物較發(fā)作間歇期增高3倍以上有診斷價(jià)值；持續(xù)性高血壓者常在正常高限的兩倍以上。②藥物激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用范圍目前已進(jìn)一步縮小，藥物抑制試驗(yàn)有助于與原發(fā)性高血壓及其它高血壓相鑒別，但要防止假陽性、假陰性結(jié)果。③腎上腺B超方便、易行，可作篩查，靈敏度不如CT及MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。④腎上腺CT掃描為首選方法，靈敏度為85%～98%，但特異性僅70%。⑤磁共振顯像（MRI），近年較用較多，可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及某些組織和結(jié)構(gòu)特征，有較高的診斷價(jià)值且不需注射造影劑，無放射損害，可用于孕婦等優(yōu)點(diǎn)，其靈敏度為85%～100%，但特異性也僅67%。⑥131I-間碘芐胺閃爍掃描，其診斷靈敏度為78%-83%，特異性為100%，可用于上述常用技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤，但對低功能的腫瘤顯像較弱，可出現(xiàn)假陰性。三、其它疾病⒈睡眠呼吸暫停綜合征：這是一種表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征，可引起低氧、高碳酸血癥、甚至心、肺、腦多臟器損害。此征分中樞型、阻塞型和混合型等三型。阻塞型中，血壓可增高20％，合并高血壓的發(fā)生率達(dá)40％。如不能有效治療本征，則血壓難以控制。本征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖檢查。若經(jīng)恰當(dāng)?shù)某掷m(xù)正壓通氣治療，患者的血壓恢復(fù)正常，則高血壓為睡眠呼吸暫停綜合征所致，反之，則為原發(fā)性高血壓或原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓并存。⒉主動(dòng)脈縮窄：這是一種以軀體上半部高血壓、下肢低血壓為特征的阻塞性主動(dòng)脈病變。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本病的存在。胸片可有特征性主動(dòng)脈結(jié)部”3”字征，主動(dòng)脈造影及CT、MRI血管成像術(shù)有助于明確診斷。

⒋藥物性高血壓：藥物所致的高血壓也是繼發(fā)性高血壓的常見病因。一些藥物不僅可使血壓正常者血壓升高，也可使原有高血壓者加重，誘發(fā)高血壓危象或難治性高血壓?？梢鸶哐獕旱乃幬镉校孩俜晴摅w類抗炎藥；②女用避孕藥；③腎上腺皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)及同化激素）；④擬腎上腺類藥物；⑤單胺氧化酶抑制劑(如：治帕金森病藥司立吉蘭、治抑郁癥藥本乙肼、異唑肼、異丙肼、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、溴法羅明、尼亞拉胺、托洛沙酮、德弗洛沙酮、降壓藥優(yōu)降寧、抗生素呋喃唑酮、異煙肼、灰黃霉素、抗癌藥甲基芐肼、中藥山楂、何首烏、鹿茸、靛紅等)，在應(yīng)用此類藥物時(shí)食用富含酪胺的食品如奶酪、香蕉、扁豆，血壓便可升高，如合用擬腎上腺素類藥，甚至可誘發(fā)高血壓危象；⑥三環(huán)類抗抑郁藥（多慮平、丙咪嗪等）；⑦環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；⑧重組紅細(xì)胞生成素；⑨其它：可卡因、苯丙胺、甘草、麻黃。

⒌妊娠高血壓綜合征：此綜合征以高血壓升高為中心環(huán)節(jié)，以高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀的產(chǎn)科妊娠并發(fā)癥。當(dāng)妊娠終止后很快消失。主要與原發(fā)性高血壓合并妊娠鑒別，后者在產(chǎn)后仍表現(xiàn)為持續(xù)高血壓。⒍結(jié)締組織病引起的繼發(fā)性高血壓：多見于中青年，有明確的結(jié)締組織病表現(xiàn)，可表現(xiàn)一過性高血壓，多出現(xiàn)在病活動(dòng)期?？刂圃l(fā)病，去除高血壓誘因，血壓可恢復(fù)正常；也可表現(xiàn)持續(xù)性高血壓?！魡伟啡缍喟桶泛?－羥色胺都是單胺類物質(zhì)，有些食物如奶酪也富含單胺許多單胺類物質(zhì)有著很強(qiáng)的生理活性（如升高血壓的作用）?！魡伟费趸甘且活惸軌蜻x擇性代謝（氧化脫氨基）單胺類物質(zhì)的酶系，從這個(gè)意義上說，單胺氧化酶是有保護(hù)作用的。◆單胺氧化酶抑制劑就是專門抑制單胺氧化酶的，單胺氧化酶一旦受到抑制，單胺類物質(zhì)便又可以“興風(fēng)作浪”了。奇妙的自然界，奇妙的人體，真可謂“一物降一物”呀。常見的單胺氧化酶抑制劑有：

治療抑郁癥的苯乙肼、異唑肼、異丙肼、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、溴法羅明、尼亞拉胺、托洛沙酮、德弗羅沙酮，治療帕金森病藥司立吉蘭，治療高血壓的優(yōu)降寧，抗菌藥物呋喃唑酮、灰黃霉素、異煙肼，抗腫瘤藥物甲基芐肼，研究工具藥氯吉蘭，復(fù)方藥物益康寧（主要由普魯卡因、肌醇和維生素B6組成）。某些中藥也有單胺氧化酶抑制作用，如靛紅、鹿茸、山楂、何首烏等。

下列藥物禁止或不宜與單胺氧化酶抑制劑合用：

●抗抑郁藥：丙米嗪（米帕明）、氯米帕明、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，馬普替林、米氮平、米安色林等四環(huán)類抗抑郁藥，氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、茚達(dá)品、舍曲林、西酞普蘭、安非他酮等5羥色胺攝取抑制劑，苯丙胺、諾米芬新等。

●降壓藥：可樂定、胍乙啶、利血平以及含利血平的復(fù)方制劑。

●中樞神經(jīng)抑制藥：水合氯醛、鹵惡唑侖、替吡度爾、苯二氮卓類。●鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬及其復(fù)方制劑?！衿酱帲郝辄S堿?！矜?zhèn)痛藥：哌替啶、舒馬普坦、芬太尼。●抗帕金森藥：左旋多巴●抗過敏藥：苯噻啶。●促智藥