發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病課件

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王玉平發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙病(paroxysmalmovementdisorders)是一類少見的發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的異常運(yùn)動(dòng)，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。1、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙paroxysmaldyskinesias,PD

2、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)episodicataxia,EAorparoxysmalataxia,PA3、發(fā)作性震顫paroxysmaltremor,PT

分為三種類型：根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)分類：1977年Lance分類（PKC/PDC/PED)1995年Demirkiran和Jankovic分類(PKD/PNKD/PED)①發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙(PKC/PKD)②發(fā)作性肌張力異常的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙/(PDC/PNKC/PNKD)③發(fā)作性持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌張力障礙(PED)④夜間發(fā)作性肌張力障礙(NPD)

病因?qū)W分類：●原發(fā)性●繼發(fā)性PKC發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis/paroxysmalkinesigenicdyskinesias,PKC/PKD多在兒童期和青少年期發(fā)?。?個(gè)月-40歲）隨年齡增長發(fā)作逐漸減少甚至消失有明確家族史，部分病例散發(fā)多呈常染色體顯性遺傳男女比例約為4：1★發(fā)作前多有感覺先兆★發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫不超過5分鐘通常持續(xù)數(shù)秒至1-2分鐘★發(fā)作時(shí)無意識(shí)喪失★發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正?！锒鄶?shù)病例無腦電圖的陽性改變n%Aura1869.2MovememtDystonia1557.7Choreodystonia623.0Dystonia/choreoathetosis/jerks414.8Dystonia/hiccoughs13.8LateralityUnilateral1361.5Alternating726.9Generalised623.126例PKC臨床特征n%DistributionUnilat/hemidystonia934.6Alternating/hemidystonia13.8Bilat/hemidystonia1038.5Brachio-facial311.5Bi-brachial27.6Focallimb13.8Oromandibular13.8Speechaffected830.8n%PrecipitatingfactorsSuddenmovement26100.0Startle27.2Stress27.2Exercise415.3Atrest415.3Duringsleep13.8Intentiontomove13.8

JNeurology1999;246(2):120-126我院門診36例PKC患者臨床特點(diǎn)：5例有家族史（17.2%）29例為散發(fā)病例(82.8%)平均發(fā)病年齡為12.7歲（5-18歲）男女比例為4：1病程平均5.75年（半年20年之間）上肢姿勢異常：手指散開、拇指上翹，手指并攏，手搐溺樣抽搐，手旋前、肢體扭曲，上肢屈曲下肢姿勢異常：下肢屈曲，足內(nèi)翻，肢體僵硬軀干姿勢異常：身體前曲，扭轉(zhuǎn)頭頸部異常：頭側(cè)偏，眨眼，表情異常，言語不能。單側(cè)肢體受累20例（55.5%）兩側(cè)交替發(fā)作的9例（25%）雙側(cè)同時(shí)受累7例（19.55%）持續(xù)時(shí)間平均15.2秒（2秒-1分鐘）平均每天發(fā)作13.4次（2-40次）PKC的病理生理機(jī)制1、癲癇？2、基底節(jié)多巴胺能系統(tǒng)功能異常？PKC是一種離子通道病 致病基因已被定位于第十六號(hào)染色體p11.2-q12.1，基因性質(zhì)未明。 編碼鈉離子和鈣離子通道γ亞單位的基因位于第十六號(hào)染色體，均為責(zé)任候選基因。PKC的治療卡馬西平7-15mg/kg.d苯妥英鈉5mg/kg.d繼發(fā)性PKC

多發(fā)硬化腦外傷產(chǎn)期的缺氧性腦病原發(fā)性甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能亢進(jìn)丘腦梗塞進(jìn)行性核上性麻痹低血糖糖尿病獲得性免疫缺陷綜合癥嬰兒驚厥伴發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥Infantileconvulsionsandparoxysmalchoreoathetosis,ICCA

3-6個(gè)月時(shí)良性嬰兒驚厥青少年期發(fā)生PKCICCA與PKC可能為等位基因致病PKC與癲癇FrontallobeepilepsyPKCCharacteristicsTriggerfactorsStress,fatigueSuddenmovementDay/NightNightDayClustering+-Attacklength5s-5min10s-5minFrontallobeepilepsyPKCMotoractivityDystonia++Thrashing+±

Tonic++Clonic+-Familyhistoryofepilepsy+-Generalisedseizure+-FrontallobeepilepsyPKCAssociatedfeatures+-Breathlessness+-Vocalisation±

-Eyesdeviation±

-Fearsensation±

-Tonguebiting±

-Incontinence±

-Retainedawareness±

100%Postictalconfusion--FrontallobeepilepsyPKCEEGInterictal±-Ictal±-ResponsetotreatmentCarbamazepine++Phenytoin++ 本組36例患者中有2例合并癲癇（5.6%）明顯高于正常人群的癲癇患病率，PD與癲癇共存的病例及家系文獻(xiàn)上也有報(bào)道，基因?qū)W研究強(qiáng)烈暗示了它們離子通道病的病理基礎(chǔ)，這種共存現(xiàn)象反應(yīng)了PD和某些特發(fā)性癲癇類型有著共同的發(fā)病機(jī)制。肌強(qiáng)直(Myotonia)身體的一部分或全身出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直性收縮，是肌細(xì)胞膜障礙，突然活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，反復(fù)活動(dòng)后減輕，查體可見肌球，肌電圖可以記錄到強(qiáng)直性電位。精神性運(yùn)動(dòng)障礙（Psychogenicmovementdisorders)精神誘因，發(fā)作持續(xù)時(shí)間和程度變化不定發(fā)作受注意的影響，暗示治療有效PNKD發(fā)作性肌張力異常的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的舞蹈手足徐動(dòng)癥/發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙/paroxysmalnon-kinesigenicchoreoathetosis/paroxysmalnon-kinesigenicdyskinesias/paroxysmaldystonicchoreoathetosis,PNKC/PNKD/PDC

★發(fā)病年齡早于PKD★可以自發(fā)也可由飲酒、咖啡、茶、和疲勞、饑餓、焦慮、情感刺激、月經(jīng)、排卵等多種因素而誘發(fā)，突然的運(yùn)動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致發(fā)作?！锇l(fā)作持續(xù)時(shí)間大于5分鐘，多在10分鐘-4小時(shí)之間?！锇l(fā)作頻率少于PKC，一天僅發(fā)作1-3次，可有幾個(gè)月的間歇。谷建廠，男，32歲病例號(hào)：407337電話訴：發(fā)作性右側(cè)肢體舞蹈動(dòng)作一年半患者一年半前突然出現(xiàn)發(fā)作性右手僵直，隨后右上肢舞動(dòng)，右下肢發(fā)僵，有時(shí)踩踏樣動(dòng)作，頭頸部僵直，咬牙，有時(shí)右面部抽動(dòng)，無意識(shí)不清，約5分鐘左右緩解，發(fā)作后感覺疲勞。一般均在緊張、疲勞、興奮、情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)作，動(dòng)作不誘發(fā)，飲酒后加重，幾天發(fā)作一次，最多一天4-5次。曾服卡馬西平0.2,tid一年無效，丙戊酸鈉0.4,bid無效，妥泰75mg,bid自覺加重。發(fā)病以來感記憶力有所下降，無其他不適。既往史：9歲患腦炎，未遺留后遺癥。否認(rèn)其他病史。否認(rèn)家族類似病史。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征輔助檢查：血生化正常。甲狀腺功能五項(xiàng)正常，PTH正常。頭顱MRI：正常V-EEG:未見異常。腰穿結(jié)果均正常。ECG：竇性心動(dòng)過緩。誘發(fā)電位：PRVEP雙側(cè)P100潛伏期延長且分化不良，BAEP及SLSEP均正常。智力測試：VIQ93，PIQ86，F(xiàn)IQ89，智力中下（低于平常）PDC的病理生理機(jī)制患者合成與儲(chǔ)存多巴胺的能力下降，繼而出現(xiàn)突觸后多巴胺受體的慢性上調(diào)，酒和咖啡的攝入能刺激黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的過度釋放，過度釋放的多巴胺作用于上調(diào)的受體引起PDC的發(fā)作

GABA系統(tǒng)的功能異常PDC的基因被定位于第二號(hào)染色體q31-36上該部位與一組鈉通道基因鄰近提示PDC很可能也是一種離子通道病PNKD的治療缺乏特效治療可嘗試：卡馬西平苯二氮卓氯巴占氯硝安定發(fā)作時(shí)短暫的睡眠進(jìn)食大蒜

發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥伴強(qiáng)直Paroxysmalchoreoathetosisandspasticity,CSE第一號(hào)染色體短臂的鉀離子通道基因異常所致運(yùn)動(dòng)是誘因之一伴有痙攣性截癱、口周感覺異常、頭痛、復(fù)視繼發(fā)性PDC多發(fā)硬化基底節(jié)尤其是丘腦的血管損害基底節(jié)鈣化腦病及腦外傷某些內(nèi)分泌疾病如甲狀旁腺功能低下甲亢HIVPED

發(fā)作性持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌張力障礙paroxysmalexercise-induceddystonia,PED發(fā)病率極低，散發(fā)病例多于家族性由長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)如：持續(xù)的行走和跑步發(fā)作持續(xù)時(shí)間在5-30分鐘之間發(fā)作的部位以下肢多見PED是PDC的變異型？編碼離子通道的某一未知基因的突變可能是該病的病因

PED的治療尚無特效治療左旋多巴乙酰唑胺發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥伴有羅蘭多區(qū)癲癇和書寫痙攣Rolandicepilepsy-Paroxysmalexerciseinduceddystonic-writer’scramp,RE-PED-WCNPD夜間發(fā)作性肌張力障礙nocturnalparoxysmaldystonia,NPDorhypnogenicparoxysmaldystonia,HPD在快動(dòng)眼睡眠期反復(fù)出現(xiàn)肌張力異常、舞蹈手足徐動(dòng)樣動(dòng)作及顫搐發(fā)作的疾病。在一次典型的發(fā)作中，病人突然從睡眠中醒來常伴有哭叫，隨之出現(xiàn)上述不自主的動(dòng)作發(fā)作十分短暫，不超過一分鐘一夜可發(fā)作多次

PD的一種類型？非癲癇性的睡眠障礙？常染色體顯性遺傳的夜間發(fā)作性額葉癲癇？NPD的致病基因已定位于染色體20q13.2上該基因（CHRNA4）實(shí)際上是編碼神經(jīng)原的N-乙酰膽堿受體的α4亞基的基因發(fā)生突變所致NPD的治療抗癲癇藥對(duì)多數(shù)患者有效卡馬西平效果顯著患者，付海波，男，16歲，夜間發(fā)作性右下肢抽動(dòng)4年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右下肢肌肉抽動(dòng)，有時(shí)擴(kuò)展到身體其他部位，無意識(shí)喪失，持續(xù)約1分鐘，夜間為主。發(fā)作前無先兆?；颊呙恳拱l(fā)作7-8次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT未見異常普通EEG為廣泛輕度異常視頻EEG：發(fā)作時(shí)腦電基本節(jié)律正常，波幅降低

卡馬西平0.1qn-0.2tid發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕

2、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)

episodicataxia,EA發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)（Episodicataxia,EA），屬于遺傳異質(zhì)性疾病，為少見的常染色體顯性遺傳（也有散發(fā)病例的報(bào)道），是臨床少見的發(fā)作性小腦性共濟(jì)失調(diào),本質(zhì)上是一種離子通道病,。 分為EAⅠ型和EA

Ⅱ型依據(jù)基因定位和臨床特點(diǎn)可以分為2類：（1）發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)1型（Episodicataxiatype1，EA1），為編碼鉀離子通道的基因突變所致；（2）發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型（Episodicataxiatype2，EA2），為編碼鈣離子通道的基因突變所致。EAⅠ型兒童起病驚嚇和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)發(fā)作表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘一天發(fā)作數(shù)次發(fā)作間期可見肌纖維顫搐，眶周及手部多見EAⅠ型致病基因位于12號(hào)染色體p13上是發(fā)生了缺失突變的鉀離子通道基因(KCNA1)患者，朱錦茂，男，22歲，連續(xù)行走10分鐘后出現(xiàn)左下肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重時(shí)波及雙下肢，出現(xiàn)站立不穩(wěn)，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，雙小腿肌肉有肉跳。病例1.乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑）能夠減少發(fā)作次數(shù)。乙酰唑胺可以使得小腦部位升高的PH值正常化。但是散發(fā)病例中的PH值是正常的，所以乙酰唑胺可能還存在著其它藥理機(jī)制。2.抗驚厥劑（苯妥英鈉、丙戊酸鈉）有時(shí)可以使肌纖維顫搐減輕或緩解。3.其他藥物：舒噻嗪、苯丙胺偶爾有效。4.由于肌肉的不自主運(yùn)動(dòng)可以造成肌腱攣縮而需要外科手術(shù)處理。EA

Ⅱ型兒童后期、青少年早期起病由情感刺激、疲勞、體力活動(dòng)、飲酒等因素誘發(fā)發(fā)作時(shí)伴有眼震、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至一天以上

發(fā)作間期可見眼震及其他小腦受損體征

EA

Ⅱ型的致病基因位于19號(hào)染色體p13上 是一組與鈣離子通道有關(guān)的基因1.乙酰唑胺治療效果較EA1顯著。2.有報(bào)道稱EA2可以使用4－氨基吡啶（鉀離子通道阻滯劑）5mgTid，其作用機(jī)制很可能是通過增強(qiáng)蒲肯野細(xì)胞的抑制功能，增加抑制性遞質(zhì)GABA在蒲肯野細(xì)胞處釋放，這一假說已經(jīng)被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。序號(hào)性別年齡發(fā)病年齡發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)發(fā)作時(shí)

其他伴隨癥狀1男22幼年發(fā)作性左下肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重時(shí)波及雙側(cè)膝以下酸痛無力2女4342發(fā)作性雙下肢僵硬屈曲，站立不穩(wěn)，跌倒胸腹部以下肌肉緊張、雙眼發(fā)直、面色青紫3男1616發(fā)作性雙下肢動(dòng)作不協(xié)調(diào)，站立不穩(wěn)，易跌倒雙下肢無力4男3424發(fā)作性行走不穩(wěn)-誘因持續(xù)時(shí)間頭暈耳鳴肉跳意識(shí)喪失抽搐行走10分鐘

-----緊張10分鐘---有一次伴有意識(shí)喪失，數(shù)分鐘后恢復(fù)-勞累、行走/騎車10分鐘跌倒后數(shù)分鐘可自行站立，數(shù)小時(shí)后可完全恢復(fù)-----飲酒30分鐘－4小時(shí)-+-