勃起功能障礙及其藥物治療

勃起功能障礙及其藥物治療一、勃起功能障礙勃起功能障礙是指性生活時(shí)陰莖勃起硬度不足于插入陰道內(nèi)，或陰莖勃起維持時(shí)間不足于完成滿意的性生活。勃起功能障礙可以分為心理性ED、神經(jīng)性ED、血管性ED、低雄激素性ED、藥物性ED以及系統(tǒng)性疾病所致的ED。二、藥物治療1.勃起功能障礙的治療首先選擇口服藥物選擇性磷酸二酯酶-5型(PDE5)抑制劑，包括西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。以上三種藥物作為性生活需要時(shí)服用的一次性治療藥物，上述三種藥物均可在性生活前1小時(shí)左右服用，服用后需要足夠的性刺激才起效。上述三種藥物在治療勃起功能障礙的作用機(jī)制相同，療效接近80%左右，輕度一過性不良反應(yīng)發(fā)生率約15%左右，大量臨床使用證明治療各種原因引起ED安全有效。而且上述三種藥物具有輕度降低血壓的作用，如果硝酸酯類藥物同時(shí)服用可能顯著降低血壓引起心血管危險(xiǎn)，因此均禁忌配伍使用，服用α1受體拮抗藥的患者限制配伍使用上述藥物。上述三種藥物的半衰期分別為他達(dá)拉非17.5小時(shí)，西地那非、伐地那非分別為4小時(shí)，患者根據(jù)需要選擇藥物。2.研究表明睪丸功能障礙引起雄激素水平降低的ED患者可用雄激素制劑(十一酸睪酮膠囊)補(bǔ)充治療。3.如果口服選擇性PDE5抑制劑無效的患者，可以選擇罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1等(任選一種)陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法。但是，陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，明確篩選個(gè)體化藥物劑量，熟練藥物注射方法，熟悉可能發(fā)生的并發(fā)癥，如藥物使用過量引起陰莖異常勃起的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)采取緊急治療措施。陰莖海綿體內(nèi)注射療法使用藥物目前，口服PDE5抑制劑治療無效的患者，可試用陰莖海綿體藥物注射療法。陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法須取得患者知情同意書，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，首先調(diào)整最佳安全有效治療劑量，從小劑量開始逐漸加大劑量直到誘發(fā)滿意的勃起為止。在患者自己注射過程中，每天必須按預(yù)定的劑量只注射一次，以防異常勃起發(fā)生。一旦發(fā)生4小時(shí)以上的持續(xù)勃起可診斷為異常勃起，立即到醫(yī)院進(jìn)行緊急處理。單藥治療：罌粟堿一次5mg～60mg；酚妥拉明一次0.25mg～1.0mg；前列地爾一次10g～20g。聯(lián)合治療：罌粟堿/酚妥拉明二聯(lián)療法(罌粟堿30mg、酚妥拉明1mg)：上述劑量混合的藥液一次抽取0.5～1.0ml注射。罌粟堿/酚妥拉明/前列地爾三聯(lián)療法(罌粟堿30mg、酚妥拉明1mg、前列腺素E120g)：上述3藥劑量混合的藥液一次抽取0.5～1.0ml注射。對(duì)于上述藥物治療無效的嚴(yán)重器質(zhì)性勃起功能障礙患者通常需要進(jìn)行陰莖起勃器植入手術(shù)治療。三、藥物用法1、西地那非【適應(yīng)證】用于勃起功能障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝功能不全：肝硬變(Child-Pugh分級(jí)A級(jí)和B級(jí))志愿受試者的西地那非清除率降低，與同年齡組無肝損害的志愿者相比，AUC和Cmax分別增高84%和47%。故肝受損患者應(yīng)減少劑量。(2)輕度和中度腎損害患者藥代動(dòng)力學(xué)沒有改變，不需調(diào)整劑量。重度腎損害患者本品清除率降低，與同年齡組健康志愿者相比，藥-時(shí)曲線下面積和血漿峰濃度幾乎加倍。故應(yīng)減少劑量。(3)本品不適用于婦女和兒童。(4)慎用于有心血管疾病的患者，對(duì)于存在陰莖解剖性畸形(如陰莖成角、海綿體纖維化或Peyronie`s病等)和陰莖異常勃起傾向(如鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤或白血病等)的患者也應(yīng)慎用。(5)健康老年志愿者(≥65歲)的西地那非清除率降低，游離血藥濃度比年青健康志愿者(18～45歲)約高40%。故65歲以上老年患者應(yīng)減少劑量。(6)當(dāng)發(fā)生藥物過量時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要采取常規(guī)支持療法。因西地那非與血漿蛋白結(jié)合率高，故腎臟透析不會(huì)增加清除率。(7)在已有心血管危險(xiǎn)因素存在時(shí)，用藥后性活動(dòng)有發(fā)生非致命性/致命性心臟事件的危險(xiǎn)。在性活動(dòng)開始時(shí)如出現(xiàn)心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動(dòng)。(8)本品上市后，有少量勃起時(shí)間延長(zhǎng)(超過４小時(shí))和異常勃起(痛性勃起超過６小時(shí))的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過４小時(shí)，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導(dǎo)致永久性勃起功能喪失?！窘勺C】服用硝酸酯類藥者、對(duì)西地那非中任何成分過敏者、色素視網(wǎng)膜炎患者?！静涣挤磻?yīng)】常見頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及視覺異常等。視覺異常為輕度和一過性的，主要表現(xiàn)為視物色淡、光感增強(qiáng)或視物模糊。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為心腦血管反應(yīng)：如心肌梗死、心源性猝死、心律失常、腦出血等；泌尿系統(tǒng)可見勃起時(shí)間長(zhǎng)、異常勃起和血尿；神經(jīng)系統(tǒng)可見癲癇發(fā)作和焦慮；眼部可見視網(wǎng)膜血管病變或出血、玻璃體剝離、黃斑周圍水腫等?！居梅ㄅc用量】(1)18歲以上成人首次劑量50mg，在性生活前1小時(shí)左右服用，根據(jù)藥效反應(yīng)，可以對(duì)單次劑量進(jìn)行調(diào)整，一般劑量范圍為25～100mg。24小時(shí)內(nèi)最多服用一次，單次最大劑量100mg。(2)年齡65歲以上、肝臟受損、重度腎損害患者的起始劑量以25mg為宜。【制劑與規(guī)格】枸櫞酸西地那非片：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。2、伐地那非【適應(yīng)證】用于勃起功能障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)輕度肝損害的患者(Child-PughA)不需調(diào)整劑量；中度肝損害患者(Child-PughB),由于伐地那非的清除率減少，建議起始劑量為5mg，隨后根據(jù)耐受性和藥效逐漸增加到10mg，重度肝損害患者(Child-PughC)的伐地那非的藥代動(dòng)力學(xué)研究尚未進(jìn)行。(2)輕度、中度或重度腎損害的患者均無需進(jìn)行劑量調(diào)整(3)下列情況慎用低血壓(靜息收縮壓<90mmHg)，近期患有腦卒中或心肌梗死(6個(gè)月內(nèi))，不穩(wěn)定型心絞痛，家族退行性眼部疾病如色素性視網(wǎng)膜炎需慎用。對(duì)于陰莖具有解剖畸形的(如：成角，海綿體纖維化，Peyronie's病)，或者陰莖勃起無法消退(如：鐮狀細(xì)胞病，多發(fā)性骨髓瘤和白血病)的患者，治療其勃起障礙時(shí)需慎用。(4)老年患者(≥65歲)伐地那非清除率減少，應(yīng)減少服用劑量。(5)由于性活動(dòng)伴有一定程度的心臟危險(xiǎn)性，故醫(yī)生對(duì)患者勃起障礙采取任何治療之前，應(yīng)首先考慮其心臟狀況。(6)治療劑量(10mg)和超劑量(80mg)的伐地那非導(dǎo)致QT間期的延長(zhǎng)。臨床應(yīng)用伐地那非時(shí)須考慮到這點(diǎn)。先天性QT間期延長(zhǎng)(長(zhǎng)QT綜合征)的患者和服用IA類(如奎尼丁，普魯卡因胺)或III類(如胺碘酮，索他洛爾)抗心律失常藥物應(yīng)避免服用伐地那非。(7)同時(shí)服用伐地那非和ɑ-受體拮抗藥可能導(dǎo)致癥狀性低血壓。除非有進(jìn)一步的資料，服用α-受體拮抗藥6小時(shí)內(nèi)不能服用伐地那非。服藥6小時(shí)后，應(yīng)用伐地那非的最大劑量不得超過5mg。但患者服用α-受體拮抗藥坦洛新時(shí)，對(duì)服藥間歇不作要求。(8)駕駛和操作機(jī)械之前患者應(yīng)考慮到自身對(duì)伐地那非的反應(yīng)。【禁忌證】(1)對(duì)藥物的任何成分(活性成分或非活性成分)有過敏癥狀的患者禁用。(2)服用硝酸鹽類或一氧化氮供體治療的患者禁用。(3)避免與HIV蛋白激酶抑制劑印地那韋或托那韋和伐地那非同時(shí)使用，兩者都是強(qiáng)效CYP3A4抑制劑。(4)16歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用。【不良反應(yīng)】通常是一過性、輕度到中度的。發(fā)生率≥10%的不良反應(yīng)有頭痛、面色潮紅；≥1%的有消化不良、惡心、眩暈、鼻炎；≥0.1%的有面部水腫、光過敏反應(yīng)、背痛、肝功能異常、GGTP升高、肌酸激酶升高、肌痛、嗜睡、呼吸困難、視覺異常、多淚、陰莖異常勃起癥(包括勃起延長(zhǎng)或疼痛)；罕見(≤0.1%)有過敏反應(yīng)(包括喉部水腫)、心絞痛、低血壓、心肌缺血、體位性低血壓、昏厥、神經(jīng)緊張、鼻出血、青光眼?！居梅ㄅc用量】(1)18歲以上成人首次劑量10mg，在性生活前25～60分鐘(4～5小時(shí)也可)服用，根據(jù)藥效反應(yīng)，可以對(duì)單次劑量進(jìn)行調(diào)整，可以增加到20mg或減少到5mg，24小時(shí)內(nèi)最多服用一次。最大推薦劑量為一日20mg。(2)老年患者(≥65歲)伐地那非的清除率減少，起始劑量考慮為5mg。(3)正在服用α受體拮抗藥的患者首劑為5mg。(4)肝損害患者輕度肝損害的患者不需調(diào)整劑量；中度肝損害患者建議起始劑量為5mg，隨后根據(jù)耐受性和藥效逐漸增加到10mg。【制劑與規(guī)格】鹽酸伐地那非片：(1)5mg；(2)10mg。3、他達(dá)拉非【適應(yīng)證】用于勃起功能障礙。【注意事項(xiàng)】(1)重度肝功能不全患者使用本品的臨床安全性信息有限；應(yīng)用本品應(yīng)權(quán)衡利弊。(2)本品不用于婦女。未在妊娠婦女中進(jìn)行他達(dá)拉非的研究。大鼠和小鼠給予高達(dá)一日1000mg/kg的劑量，未見胚胎致畸、胚胎毒性和胎兒毒性。(3)下列情況慎用容易發(fā)生異常勃起的患者(如鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤或白血病)，或陰莖解剖異常的患者(如陰莖成角、畸形陰莖、海綿體纖維化或Peyronie病)、患有心血管病因素或有心血管疾病者。(4)18歲以下者不得服用本品。(5)老年人健康老年受試者(65歲或以上)口服他達(dá)拉非清除率較低，使得AUC比19-45歲的健康受試者高25%。這一年齡的影響無臨床意義，且無須調(diào)整劑量。(6)正在使用α1受體拮抗藥，如多沙唑嗪的患者，如聯(lián)合使用本品，在一些患者可能導(dǎo)致癥狀性低血壓。(7)正在使用強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑(如利托那韋、沙奎那韋、酮康唑、伊曲康唑、紅霉素)患者，應(yīng)慎用?！窘勺C】(1)正在服用任何形式的硝酸鹽類藥物的患者禁止服用本品。(2)性生活會(huì)給心臟病患者帶來潛在的心臟風(fēng)險(xiǎn)。因此，勃起功能障礙的治療藥物，包括本品在內(nèi)，不應(yīng)用于不宜進(jìn)行性生活的心臟病患者。如：①在最近90天內(nèi)發(fā)生過心肌梗死的患者。②不穩(wěn)定型心絞痛或在性交過程中發(fā)生過心絞痛的患者。③在過去6個(gè)月內(nèi)達(dá)到紐約心臟病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)2級(jí)或超過2級(jí)的心衰患者。④難治性心律失常、低血壓(<90/50mmHg)，或難治性高血壓患者。⑤最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)的患者。(3)已知對(duì)本品過敏的患者。(4)具有半乳糖不耐受的遺傳性問題的患者，或者半乳糖分解酶缺乏的患者，或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者?！静涣挤磻?yīng)】常見頭痛、消化不良、頭暈、眼花、面部潮紅、鼻腔充血、背痛、肌痛等。少見瞼腫脹、眼痛和結(jié)膜充血。本品不良反應(yīng)短暫而輕微的。【用法與用量】口服：(1)成年人推薦劑量為10mg，在進(jìn)行性生活之前服用，不受進(jìn)食的影響。如果效果不顯著，可以服用20mg?？芍辽僭谛陨钋?0分鐘服用。最大服藥頻率為一日一次。最好不要連續(xù)一日服用他達(dá)拉非，因?yàn)樯形创_定長(zhǎng)期服用的安全性。(2)老年人無需調(diào)整劑量。(3)重度腎功能不全的患者，最大推薦劑量為10mg。(4)肝功能不全患者推薦劑量為10mg?！局苿┡c規(guī)格】他達(dá)拉非片：20mg。4、十一酸睪酮【適應(yīng)證】用于：(1)原發(fā)性或繼發(fā)性睪丸功能減退。(2)男孩體質(zhì)性青春期延遲。(3)乳腺癌轉(zhuǎn)移的姑息性治療。(4)再生障礙性貧血的輔助治療。(5)中老年部分性雄激素缺乏綜合征?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝腎功能不全患者慎用。(2)下列情況慎用：心臟病、前列腺肥大、高血壓、癲癇及三叉神經(jīng)痛者慎用。(3)長(zhǎng)期應(yīng)用可致兒童早熟、骨骼早閉，影響生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)慎用。(4)老年患者代謝功能低下，前列腺易增生，應(yīng)慎用。(5)本品所含有的成分有可能使興奮劑測(cè)試呈陽性?！窘勺C】孕婦及哺乳婦女、前列腺癌患者。【不良反應(yīng)】常見多毛、痤瘡、陰莖異常勃起及其他性刺激過度癥狀、精子減少、精液量減少和水鹽潴留。偶見胃腸不適或過敏反應(yīng)。在青春期前男孩中可有性早熟、陰莖勃起增加、陰莖增大，骺骨早閉?！居梅ㄅc用量】口服：必須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。開始劑量按一日120～160mg，用藥2周后，以一日40～120mg的劑量維持。早晚于餐后服用，若每日服用的膠囊成單數(shù)，可在早上多服1粒，或遵醫(yī)囑。肌內(nèi)注射：一次250mg，一月1次?！局苿┡c規(guī)格】十一酸睪酮膠囊：40mg。十一酸睪酮注射液：2ml:0.25g。5、前列地爾【適應(yīng)證】用于：(1)心肌梗死，血栓性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化等癥。(2)治療慢性動(dòng)脈閉塞癥如血栓閉塞性脈管炎、慢性動(dòng)脈粥樣硬化所致的肢體慢性潰瘍，微血管循環(huán)障礙所致的四肢靜息性疼痛。(3)可作為血管移植術(shù)后的抗栓治療，用以抑制移植血管內(nèi)的血栓形成(本品能用于小兒先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉癥的手術(shù)前治療，用以緩解低氧血癥保持導(dǎo)管血流以等候時(shí)機(jī)手術(shù)治療)。(4)勃起功能障礙疾病的診斷和治療。【注意事項(xiàng)】(1)下列情況慎用：心功能不全、青光眼或眼壓增高、活動(dòng)性胃潰瘍、間質(zhì)性肺炎患者均慎用。(2)本品僅是對(duì)癥治療，緩解慢性動(dòng)脈閉塞癥或脈管炎的臨床癥狀，如靜息性肢痛或慢性下肢潰瘍的促進(jìn)愈合。停藥后有復(fù)發(fā)的可能。(3)本品在陰莖海綿體注射后出現(xiàn)異常勃起應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。(4)給藥時(shí)注意①出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采取變更給藥速度，停止給藥等措施；②本制劑不能與輸液以外的藥品混合使用，避免與血漿增容劑(右旋糖酐、明膠制劑等)混合；③本制劑與輸液混合后在2小時(shí)內(nèi)使用。剩余液體不能再使用；④不能使用凍結(jié)的藥品?！窘勺C】(1)對(duì)本品過敏者、嚴(yán)重心衰或心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的婦女。(2)因患鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病而易誘發(fā)陰莖異常勃起的患者。(3)陰莖解剖學(xué)畸形(成角、海綿體纖維化、佩羅尼病的患者)；(4)陰莖植入假體者?！静涣挤磻?yīng)】偶見休克，要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象時(shí)應(yīng)即停藥，采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｗ⑸洳课挥袝r(shí)出現(xiàn)血管炎、血管疼痛、紅腫、發(fā)硬、瘙癢等。循環(huán)系統(tǒng)：有時(shí)出現(xiàn)心功能衰竭加重、肺水腫、胸悶、血壓下降等，一旦出現(xiàn)立即停藥；偶見面部潮紅、心悸。消化系統(tǒng)：可見腹瀉、腹脹、胃腸不適；偶見腹痛、食欲減退、嘔吐、便秘、AST及ALT升高等。精神和神經(jīng)系統(tǒng)：可見頭暈、頭痛、發(fā)