抗菌藥物臨床應(yīng)用管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理眉山市人民醫(yī)院張琰抗菌藥物臨床應(yīng)用管理眉山市人民醫(yī)院張琰眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立眉山市人民醫(yī)院2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動督導(dǎo)檢查評分表（３００分）重點檢查項目一、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)

二、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)三、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分)

眉山市人民醫(yī)院2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動督眉山市人民醫(yī)院包括專項整治要求的主要指標（至少6項）。①門診抗菌藥物處方比例≤20%（腫瘤醫(yī)院≤10%、兒童醫(yī)院≤25%、精神病醫(yī)院≤5%、）②急診患者抗菌藥物處方比例、≤40%（口腔醫(yī)院≤50%、腫瘤醫(yī)院≤10%、兒童醫(yī)院≤50%）③住院患者抗菌藥物使用率≤60%（口腔醫(yī)院≤70%、腫瘤醫(yī)院≤40%、精神病醫(yī)院≤5%、）④住院患者抗菌藥物使用強度40DDD（腫瘤醫(yī)院30、兒童醫(yī)院20（按成人計）、精神病醫(yī)院5）⑤Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、≤30%⑥經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、（原則上不用）⑦外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時比率、100%⑧Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時比率

100%⑨接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率（%）30%⑩接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率、≥50%⑾接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率，≥80%(12)特殊使用級抗菌藥物使用率%7%眉山市人民醫(yī)院包括專項整治要求的主要指標（至少6項）。我院2012年1-7月抗菌藥物使用率序號科室1月

2月

3月

4月5月6月

7月指標超標1產(chǎn)科7278.7575.4779.5974.775.6976.035521.032婦科8274.7379.7575.1878.484.5679.106019.13腫瘤血液科43.943.5556.4144.5553.2643.7547.57306017.574腎臟內(nèi)科68.4657.7253.6448.4649.3344.553.684013.685兒科88.1992.185.6584.9687.8289.7388.07808.076泌尿外科78.6477.0174.2175.6378.4276.9976.82706.817內(nèi)分泌科53.947.4135.3732.1939.7341.4641.67356.678消化內(nèi)科52.2353.3842.7845.0544.9754.6548.84453.849骨一科66.9859.8172.0362.6270.6964.4666.09651.01我院2012年1-7月抗菌藥物使用率序號科室1月超標1上半年抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月6月平均67%64.73%59.12%59.42%58.92%60.40%61.6上半年抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月6月平均67%59.住院患者抗菌藥物使用強度不超過40DDD科室1月2月3月4月5月6月7月強

度腫瘤血液科73.7720.812.4818.6727.8442.3615.230.16腎臟內(nèi)科85.1532.734.9114.5310.1610.5416.3529.19神經(jīng)內(nèi)科32.2225.86.5718.7724.4826.1816.2821.47神經(jīng)外科16.8424.410.6110.3312.6514.87.6713.9住院患者抗菌藥物使用強度不超過40DDD科室1月2月3月4月住院患者抗菌藥物使用強度40DDD科室1月2月3月4月5月6月7月強

度ICU168.5305935.76140.29148.01193.4578.58281.37呼吸內(nèi)科85.08116.498.26107.0982.1790.69111.2898.71泌尿外科83.8285.877.5795.93109.44108.7590.5193.12普外一114.02116.88.6984.59100.37107.09103.1390.67綜合內(nèi)科87.1375.551.4584.2651.4488.0860.4271.18心血管內(nèi)科90.399462.5564.8562.7755.147.8568.21普外二87.4788.569.8452.0552.5859.9756.7966.74感染科84.628359.9587.0358.2955.8336.3366.44眼耳鼻喉科78.626518.4462.4157.2478.3364.6260.66中醫(yī)康復(fù)科72.2380.142.3445.8946.9348.8854.5555.85內(nèi)分泌科81.7984.71.836.8947.8149.4145.649.71骨一科75.9461.521.3836.1252.8154.5745.3849.67婦科61.2565.928.9346.0341.355.2948.7349.63產(chǎn)科52.1844.651.9752.2649.0946.0549.0549.31消化內(nèi)科66.4260.13.1445.9446.1550.0854.9646.68骨二心胸科42.2754.924.5938.0355.4343.6938.2842.46住院患者抗菌藥物使用強度40DDD科室1月2月3月4月5月6眉山市人民醫(yī)院抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格（5分）：

從全院醫(yī)師名單中隨機抽取5名臨床醫(yī)師（2名副高以上），結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物管理制度、相關(guān)工作流程、抗菌藥物分級管理具體辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用常識進行考試。

1.進行現(xiàn)場閉卷考試。2.共10題（從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級別+權(quán)限3題，該院培訓(xùn)考核的試卷中選取3題，隨機1題）

評分：答對7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。眉山市人民醫(yī)院抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格（5分）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)感染性疾病科建設(shè)

有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)

醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等。

1.有獨立的感染性疾病科建制（有相應(yīng)門診或/和病房）。2.有專職的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。3.工作制度明確從事感染診治、感染會診、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以上工作的具體支持證據(jù)。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)眉山市人民醫(yī)院臨床微生物室建設(shè)

臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求（2分）：

1.常規(guī)開展以上微生物檢驗工作。2.檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求。3.危急值（特殊病原體檢測結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報警等）及時報告。眉山市人民醫(yī)院臨床微生物室建設(shè)眉山市人民醫(yī)院嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案眉山市人民醫(yī)院嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

實行抗菌藥物分級管理制度經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應(yīng)

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。實行抗菌藥物分級管理制度經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效眉山市人民醫(yī)院嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定

初級：非限制級中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-非限制級、限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-非限制級、限制使用級、特殊使用級（臨床使用特殊使用級抗菌藥物：細菌培養(yǎng)、會診、高級任職資格）眉山市人民醫(yī)院嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理眉山市人民醫(yī)院緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天越級使用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定：

1.有越級使用抗菌藥物的管理制度和相關(guān)規(guī)定。2.有越級使用抗菌藥物的具體工作流程。3.工作流程具有可操作性。4.無越級開具抗菌藥物長期醫(yī)囑。5.無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例眉山市人民醫(yī)院緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于眉山市人民醫(yī)院越級使用抗菌藥物：

如有，則分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方的限定，24小時內(nèi)補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可），有無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。眉山市人民醫(yī)院越級使用抗菌藥物：眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄應(yīng)符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求：

與省衛(wèi)生廳級分級管理目錄比較，是否存在特殊使用級抗菌藥物降級為限制使用級或非限制使用級使用。是否存在限制使用級抗菌藥物降級為非限制使用級使用

醫(yī)療機構(gòu)可調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄應(yīng)符合省級分級管理目錄等相眉山市人民醫(yī)院

特殊使用級抗菌藥物：有特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定的正式文件，人員經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定。有明確的會診流程，會診流程具有可操作性（會診單記錄、具體的會診病程記錄、管理部門批準使用的書面或電子審批單等證明）門診不得使用特殊使用級抗菌藥物眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定：特殊使用級抗菌藥物會診人員的資質(zhì)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：（具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。

3.有明確的會診流程（有現(xiàn)場會診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)會診流程）。4.會診流程具有可操作性（會診單記錄、會診病程記錄、管理部門批準使用的書面或電子審批單等證明）眉山市人民醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定：眉山市人民醫(yī)院我院特殊使用級抗菌藥物1、亞胺培南西司他丁（泰能）2、萬古霉素3、氨曲南（其他β—內(nèi)酰胺類）4、頭孢吡肟（四代）5、頭孢匹胺（三代）眉山市人民醫(yī)院我院特殊使用級抗菌藥物2012年3—8特殊使用級抗菌藥物使用率3月4月5月6月7月8月平均11.32%10.13%10.18%8.73%8.02%9.12%9.582012年3—8特殊使用級抗菌藥物使用率3月4月5月6月7月眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定：抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當嚴格履行備案程序：

三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過50種，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過35種，口腔醫(yī)院不超過35種，腫瘤醫(yī)院不超過35種，兒童醫(yī)院不超過50種，精神病醫(yī)院不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過40種（但其二級醫(yī)院不應(yīng)超過35種）

（確因臨床工作需要，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應(yīng)當向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案，詳細說明原因和理由，并獲當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定：眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定：

1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。2.類別要多元化，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原則上必須配備。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)眉山市人民醫(yī)院頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求

1.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾（3代））2.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。3.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等）

4.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。5.深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（所有藥品采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)的備案表。）眉山市人民醫(yī)院頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、眉山市人民醫(yī)院目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案：

目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，

1.有目錄外藥品臨時采購操作程序或制度。2.采購管理符合規(guī)定（由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用）。3.同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不超過5例次。（超過5次可考慮納入本單位采購目錄）4.目錄外藥品臨時采購應(yīng)當每半年向衛(wèi)生行政部門備案。眉山市人民醫(yī)院目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨時采購：首先提出申請，填寫《四川省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨時采購審批表》：（醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名，床號、住院號、臨床診斷、病原學(xué)檢查結(jié)果、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、申請采購理由、申請醫(yī)生簽字、申請科室負責(zé)人簽字、藥事管理委員會意見、醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人簽字、采購時間、本次采購為該藥品本年度第幾次采購等）（查看藥庫采購入庫清單，對比采購數(shù)量是否與臨時采購申請表申請數(shù)量相符合）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨時采購：眉山市人民醫(yī)院提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（7分)a.使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%：

從住院患者抗菌藥物使用率檢查項抽取的150份病歷中，抽出所有使用限制使用級抗菌藥物的病例數(shù)為分母，有微生物標本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥物病例數(shù)×100%。使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標本采集時間可以報告單標本接收時間 +12小時確定）眉山市人民醫(yī)院提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊眉山市人民醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%我院上半年（所有接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率）26.96%三乙復(fù)評（B）眉山市人民醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率科室1月2月3月4月5月6月平均ICU90.9184.6158.3386.677584.6180.02內(nèi)分泌61.6447.7688.4676.9256.8970.5867.04綜合內(nèi)科59.1368.6263.7162.0674.2271.2666.50新生兒78.7871.4254.8376.4747.8243.3362.11呼吸內(nèi)科68.8666.8962.1158.0164.748.2861.47感染科41.663544.89705064.5251.01心血管內(nèi)科37.0341.6672.8246.8754.3534.2447.83神經(jīng)內(nèi)科35.1828.5719.442060.648.6435.41消化內(nèi)科48.1436.6128.9136.5834.1112.7632.85腫瘤、血液38.8833.334.5451.1136.7328.5732.19泌尿外科28.7535.8233.8933.3329.3526.4331.26接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率普外210.4731.8122.9523.9127.6926.0523.81兒科23.1123.0715.119.4522.6232.8222.69普外129.7112.8414.0136.128.954.7217.72腎病內(nèi)科15.1115.1112.3420919.115.11婦科17.0710.295.3816.038.1614.7811.95神經(jīng)外科3.443.229.3713.7913.044.547.90眼耳鼻喉科7.058.823.538.697.698.137.32骨1科1.41.564.75.974.873.843.72骨2科4.812.774.342.380.9702.55產(chǎn)科0.691.583.330.8500.721.19中醫(yī)康復(fù)科0.85000.982.12.531.07接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率眉山市人民醫(yī)院備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；G試驗?zāi)軐⒛钪榫亩ㄖ才c感染區(qū)分開,GM試驗只針對曲霉感染

7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。（敗血癥）眉山市人民醫(yī)院備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各眉山市人民醫(yī)院使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

隨機抽查治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運行病歷），按以上相同檢查方法檢查。眉山市人民醫(yī)院使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使眉山市人民醫(yī)院細菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用眉山市人民醫(yī)院細菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物處方點評制度（6分）

定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄：

1.有抗菌藥物處方點評制度。2.應(yīng)包括門、急診處方點評及住院醫(yī)囑點評。3.每月開展點評。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物處方點評制度（6分）眉山市人民醫(yī)院

每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑：

有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算每月點評的門急診處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。

1.每月平均門急診處方點評數(shù)達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%×50）2.每月平均住院醫(yī)囑點評例數(shù)（每條長期醫(yī)囑按1例次計）達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%）。(1人多張?zhí)幏?，視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幬?，即認為使用)眉山市人民醫(yī)院每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方眉山市人民醫(yī)院

對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施：每半年至少1次對以下至少一項抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；3、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系（12分）建立本機構(gòu)的，并參加國家或省級數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時提出干預(yù)和改進措施眉山市人民醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時機合理率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率統(tǒng)計抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理眉山市人民醫(yī)院三、清潔手術(shù)

（Ⅰ類切口手術(shù)）

預(yù)防使用抗菌藥物情況（１１０分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分）

冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）眉山市人民醫(yī)院三、清潔手術(shù)（Ⅰ類切口手術(shù)）

預(yù)防使用綜合性醫(yī)院：甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)綜合性醫(yī)院：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)，和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%2012年1—6月1類切口抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月6月平均24.3921.6216.997.6915.6316.2217.09%2012年1—6月1類切口抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月眉山市人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時的比例要求100%（我院幾乎為零）（除骨科外其他1類切口不使用抗菌藥物，骨科100%超24小時）眉山市人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24衛(wèi)生部38號文件手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑衛(wèi)生部38號文件手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭眉山市人民醫(yī)院對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染

眉山市人民醫(yī)院對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用眉山市人民醫(yī)院

下列情況不屬于預(yù)防性用藥1、屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染2、術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預(yù)防使用）3、不能確定術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染的病例眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院預(yù)防使用評定：

1、術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過1劑或以上即須計入；

2、如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應(yīng)計入；

3、術(shù)后24小時內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計入預(yù)防使用；

4、術(shù)后48小時內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物的不計入。預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）×100%眉山市人民醫(yī)院預(yù)防使用評定：眉山市人民醫(yī)院預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）術(shù)前、術(shù)后任何一次預(yù)防用藥品種選擇不合理，即評定為不合理（按照衛(wèi)生部2009年38號文件選用第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素）第一代頭孢菌素：頭孢唑林第二代頭孢菌素：頭孢呋辛頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、其它手術(shù)不合理-內(nèi)酰胺類過敏患者可選用克林霉素、磷霉素（無-內(nèi)酰胺類過敏患者選用該類藥不合理）出院帶藥不評估品種選擇合理性如性價比較差品種比例高（≥50%），適當減分眉山市人民醫(yī)院預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）眉山市人民醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）-術(shù)前給藥時間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護理用藥記錄的時間，），要求精確到分鐘。合理率＝（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時間的，按不合理計算眉山市人民醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）眉山市人民醫(yī)院預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）預(yù)防用抗菌藥物使用療程：以術(shù)后最后一次給藥時間為結(jié)束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，精確到小時（按≤24h、24-48h、48-72h、＞72h記錄）。療程合理率統(tǒng)計時間標準：以24小時內(nèi)停藥為合理合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%眉山市人民醫(yī)院預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）眉山市人民醫(yī)院加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù)抗菌藥物超處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；3不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；4因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格眉山市人民醫(yī)院加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情眉山市人民醫(yī)院安全、有效、經(jīng)濟眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院

謝謝眉山市人民醫(yī)院謝抗菌藥物臨床應(yīng)用管理眉山市人民醫(yī)院張琰抗菌藥物臨床應(yīng)用管理眉山市人民醫(yī)院張琰眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立眉山市人民醫(yī)院2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動督導(dǎo)檢查評分表（３００分）重點檢查項目一、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)

二、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)三、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分)

眉山市人民醫(yī)院2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動督眉山市人民醫(yī)院包括專項整治要求的主要指標（至少6項）。①門診抗菌藥物處方比例≤20%（腫瘤醫(yī)院≤10%、兒童醫(yī)院≤25%、精神病醫(yī)院≤5%、）②急診患者抗菌藥物處方比例、≤40%（口腔醫(yī)院≤50%、腫瘤醫(yī)院≤10%、兒童醫(yī)院≤50%）③住院患者抗菌藥物使用率≤60%（口腔醫(yī)院≤70%、腫瘤醫(yī)院≤40%、精神病醫(yī)院≤5%、）④住院患者抗菌藥物使用強度40DDD（腫瘤醫(yī)院30、兒童醫(yī)院20（按成人計）、精神病醫(yī)院5）⑤Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、≤30%⑥經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、（原則上不用）⑦外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時比率、100%⑧Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時比率

100%⑨接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率（%）30%⑩接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率、≥50%⑾接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率，≥80%(12)特殊使用級抗菌藥物使用率%7%眉山市人民醫(yī)院包括專項整治要求的主要指標（至少6項）。我院2012年1-7月抗菌藥物使用率序號科室1月

2月

3月

4月5月6月

7月指標超標1產(chǎn)科7278.7575.4779.5974.775.6976.035521.032婦科8274.7379.7575.1878.484.5679.106019.13腫瘤血液科43.943.5556.4144.5553.2643.7547.57306017.574腎臟內(nèi)科68.4657.7253.6448.4649.3344.553.684013.685兒科88.1992.185.6584.9687.8289.7388.07808.076泌尿外科78.6477.0174.2175.6378.4276.9976.82706.817內(nèi)分泌科53.947.4135.3732.1939.7341.4641.67356.678消化內(nèi)科52.2353.3842.7845.0544.9754.6548.84453.849骨一科66.9859.8172.0362.6270.6964.4666.09651.01我院2012年1-7月抗菌藥物使用率序號科室1月超標1上半年抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月6月平均67%64.73%59.12%59.42%58.92%60.40%61.6上半年抗菌藥物使用率1月2月3月4月5月6月平均67%59.住院患者抗菌藥物使用強度不超過40DDD科室1月2月3月4月5月6月7月強

度腫瘤血液科73.7720.812.4818.6727.8442.3615.230.16腎臟內(nèi)科85.1532.734.9114.5310.1610.5416.3529.19神經(jīng)內(nèi)科32.2225.86.5718.7724.4826.1816.2821.47神經(jīng)外科16.8424.410.6110.3312.6514.87.6713.9住院患者抗菌藥物使用強度不超過40DDD科室1月2月3月4月住院患者抗菌藥物使用強度40DDD科室1月2月3月4月5月6月7月強

度ICU168.5305935.76140.29148.01193.4578.58281.37呼吸內(nèi)科85.08116.498.26107.0982.1790.69111.2898.71泌尿外科83.8285.877.5795.93109.44108.7590.5193.12普外一114.02116.88.6984.59100.37107.09103.1390.67綜合內(nèi)科87.1375.551.4584.2651.4488.0860.4271.18心血管內(nèi)科90.399462.5564.8562.7755.147.8568.21普外二87.4788.569.8452.0552.5859.9756.7966.74感染科84.628359.9587.0358.2955.8336.3366.44眼耳鼻喉科78.626518.4462.4157.2478.3364.6260.66中醫(yī)康復(fù)科72.2380.142.3445.8946.9348.8854.5555.85內(nèi)分泌科81.7984.71.836.8947.8149.4145.649.71骨一科75.9461.521.3836.1252.8154.5745.3849.67婦科61.2565.928.9346.0341.355.2948.7349.63產(chǎn)科52.1844.651.9752.2649.0946.0549.0549.31消化內(nèi)科66.4260.13.1445.9446.1550.0854.9646.68骨二心胸科42.2754.924.5938.0355.4343.6938.2842.46住院患者抗菌藥物使用強度40DDD科室1月2月3月4月5月6眉山市人民醫(yī)院抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格（5分）：

從全院醫(yī)師名單中隨機抽取5名臨床醫(yī)師（2名副高以上），結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物管理制度、相關(guān)工作流程、抗菌藥物分級管理具體辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用常識進行考試。

1.進行現(xiàn)場閉卷考試。2.共10題（從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級別+權(quán)限3題，該院培訓(xùn)考核的試卷中選取3題，隨機1題）

評分：答對7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。眉山市人民醫(yī)院抽取5名臨床醫(yī)師進行現(xiàn)場考核，考核合格（5分）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)感染性疾病科建設(shè)

有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)

醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等。

1.有獨立的感染性疾病科建制（有相應(yīng)門診或/和病房）。2.有專職的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。3.工作制度明確從事感染診治、感染會診、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以上工作的具體支持證據(jù)。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)眉山市人民醫(yī)院臨床微生物室建設(shè)

臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求（2分）：

1.常規(guī)開展以上微生物檢驗工作。2.檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求。3.危急值（特殊病原體檢測結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報警等）及時報告。眉山市人民醫(yī)院臨床微生物室建設(shè)眉山市人民醫(yī)院嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案眉山市人民醫(yī)院嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

實行抗菌藥物分級管理制度經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應(yīng)

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。實行抗菌藥物分級管理制度經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效眉山市人民醫(yī)院嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定

初級：非限制級中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-非限制級、限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-非限制級、限制使用級、特殊使用級（臨床使用特殊使用級抗菌藥物：細菌培養(yǎng)、會診、高級任職資格）眉山市人民醫(yī)院嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理眉山市人民醫(yī)院緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天越級使用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定：

1.有越級使用抗菌藥物的管理制度和相關(guān)規(guī)定。2.有越級使用抗菌藥物的具體工作流程。3.工作流程具有可操作性。4.無越級開具抗菌藥物長期醫(yī)囑。5.無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例眉山市人民醫(yī)院緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于眉山市人民醫(yī)院越級使用抗菌藥物：

如有，則分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性（如有電話授權(quán)方式、不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方的限定，24小時內(nèi)補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可），有無未執(zhí)行流程越級使用現(xiàn)象。眉山市人民醫(yī)院越級使用抗菌藥物：眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄應(yīng)符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求：

與省衛(wèi)生廳級分級管理目錄比較，是否存在特殊使用級抗菌藥物降級為限制使用級或非限制使用級使用。是否存在限制使用級抗菌藥物降級為非限制使用級使用

醫(yī)療機構(gòu)可調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄應(yīng)符合省級分級管理目錄等相眉山市人民醫(yī)院

特殊使用級抗菌藥物：有特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定的正式文件，人員經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定。有明確的會診流程，會診流程具有可操作性（會診單記錄、具體的會診病程記錄、管理部門批準使用的書面或電子審批單等證明）門診不得使用特殊使用級抗菌藥物眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定：特殊使用級抗菌藥物會診人員的資質(zhì)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：（具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任）。

3.有明確的會診流程（有現(xiàn)場會診的規(guī)定，或網(wǎng)絡(luò)會診流程）。4.會診流程具有可操作性（會診單記錄、會診病程記錄、管理部門批準使用的書面或電子審批單等證明）眉山市人民醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物會診人員資質(zhì)認定：眉山市人民醫(yī)院我院特殊使用級抗菌藥物1、亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?、萬古霉素3、氨曲南（其他β—內(nèi)酰胺類）4、頭孢吡肟（四代）5、頭孢匹胺（三代）眉山市人民醫(yī)院我院特殊使用級抗菌藥物2012年3—8特殊使用級抗菌藥物使用率3月4月5月6月7月8月平均11.32%10.13%10.18%8.73%8.02%9.12%9.582012年3—8特殊使用級抗菌藥物使用率3月4月5月6月7月眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定：抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當嚴格履行備案程序：

三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過50種，二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)不超過35種，口腔醫(yī)院不超過35種，腫瘤醫(yī)院不超過35種，兒童醫(yī)院不超過50種，精神病醫(yī)院不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過40種（但其二級醫(yī)院不應(yīng)超過35種）

（確因臨床工作需要，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應(yīng)當向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案，詳細說明原因和理由，并獲當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定：眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定：

1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不重復(fù)采購。2.類別要多元化，同類產(chǎn)品選擇主流產(chǎn)品，經(jīng)典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原則上必須配備。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)眉山市人民醫(yī)院頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求

1.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾（3代））2.三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。3.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等）

4.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。5.深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。（所有藥品采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數(shù)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意批復(fù)的備案表。）眉山市人民醫(yī)院頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、眉山市人民醫(yī)院目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案：

目錄外藥品臨時采購操作程序（制度）和臨時采購申請表，

1.有目錄外藥品臨時采購操作程序或制度。2.采購管理符合規(guī)定（由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意，或經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)務(wù)共同審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用）。3.同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不超過5例次。（超過5次可考慮納入本單位采購目錄）4.目錄外藥品臨時采購應(yīng)當每半年向衛(wèi)生行政部門備案。眉山市人民醫(yī)院目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨時采購：首先提出申請，填寫《四川省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨時采購審批表》：（醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名，床號、住院號、臨床診斷、病原學(xué)檢查結(jié)果、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、申請采購理由、申請醫(yī)生簽字、申請科室負責(zé)人簽字、藥事管理委員會意見、醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人簽字、采購時間、本次采購為該藥品本年度第幾次采購等）（查看藥庫采購入庫清單，對比采購數(shù)量是否與臨時采購申請表申請數(shù)量相符合）眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物臨時采購：眉山市人民醫(yī)院提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（7分)a.使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%：

從住院患者抗菌藥物使用率檢查項抽取的150份病歷中，抽出所有使用限制使用級抗菌藥物的病例數(shù)為分母，有微生物標本采樣送檢的病例數(shù)為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數(shù)/使用限制使用級抗菌藥物病例數(shù)×100%。使用前（采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標本采集時間可以報告單標本接收時間 +12小時確定）眉山市人民醫(yī)院提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊眉山市人民醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%我院上半年（所有接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率）26.96%三乙復(fù)評（B）眉山市人民醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率科室1月2月3月4月5月6月平均ICU90.9184.6158.3386.677584.6180.02內(nèi)分泌61.6447.7688.4676.9256.8970.5867.04綜合內(nèi)科59.1368.6263.7162.0674.2271.2666.50新生兒78.7871.4254.8376.4747.8243.3362.11呼吸內(nèi)科68.8666.8962.1158.0164.748.2861.47感染科41.663544.89705064.5251.01心血管內(nèi)科37.0341.6672.8246.8754.3534.2447.83神經(jīng)內(nèi)科35.1828.5719.442060.648.6435.41消化內(nèi)科48.1436.6128.9136.5834.1112.7632.85腫瘤、血液38.8833.334.5451.1136.7328.5732.19泌尿外科28.7535.8233.8933.3329.3526.4331.26接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率普外210.4731.8122.9523.9127.6926.0523.81兒科23.1123.0715.119.4522.6232.8222.69普外129.7112.8414.0136.128.954.7217.72腎病內(nèi)科15.1115.1112.3420919.115.11婦科17.0710.295.3816.038.1614.7811.95神經(jīng)外科3.443.229.3713.7913.044.547.90眼耳鼻喉科7.058.823.538.697.698.137.32骨1科1.41.564.75.974.873.843.72骨2科4.812.774.342.380.9702.55產(chǎn)科0.691.583.330.8500.721.19中醫(yī)康復(fù)科0.85000.982.12.531.07接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率眉山市人民醫(yī)院備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；G試驗?zāi)軐⒛钪榫亩ㄖ才c感染區(qū)分開,GM試驗只針對曲霉感染

7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。（敗血癥）眉山市人民醫(yī)院備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各眉山市人民醫(yī)院使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

隨機抽查治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份（2月內(nèi)出院病例或運行病歷），按以上相同檢查方法檢查。眉山市人民醫(yī)院使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使眉山市人民醫(yī)院細菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用眉山市人民醫(yī)院細菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物處方點評制度（6分）

定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄：

1.有抗菌藥物處方點評制度。2.應(yīng)包括門、急診處方點評及住院醫(yī)囑點評。3.每月開展點評。眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物處方點評制度（6分）眉山市人民醫(yī)院

每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑：

有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)，計算每月點評的門急診處方數(shù)和住院醫(yī)囑數(shù)，求出每月平均數(shù)。

1.每月平均門急診處方點評數(shù)達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%×50）2.每月平均住院醫(yī)囑點評例數(shù)（每條長期醫(yī)囑按1例次計）達到或超過規(guī)定數(shù)（有處方權(quán)醫(yī)師總數(shù)×25%）。(1人多張?zhí)幏?，視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?，即認為使用)眉山市人民醫(yī)院每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方眉山市人民醫(yī)院

對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施：每半年至少1次對以下至少一項抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；3、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物眉山市人民醫(yī)院眉山市人民醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系（12分）建立本機構(gòu)的，并參加國家或省級數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時提出干預(yù)和改進措施眉山市人民醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格電子化管理實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的品種實現(xiàn)電子化手段控制抗菌藥物使用的療程實現(xiàn)特殊使用級抗菌藥物網(wǎng)上會診實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名住院患者抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用比例統(tǒng)計院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥時機合理率統(tǒng)計I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率統(tǒng)計抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計眉山市人民醫(yī)院抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理眉山市人民醫(yī)院三、清潔手術(shù)

（Ⅰ類切口手術(shù)）

預(yù)防使用抗菌藥物情況（１１０分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分）

冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）眉山市人民醫(yī)院三、清潔手術(shù)（Ⅰ類切口手術(shù)）

預(yù)防使用綜合性