子宮內(nèi)膜樣腺癌組織學(xué)診斷

內(nèi)膜樣組織學(xué)池州市人民醫(yī)院病理科黃述斌內(nèi)膜樣

的

標(biāo)準(zhǔn)Norris

et

al.

(1985)

and

Kurman

et

al.

(1994)§

細(xì)胞學(xué)：

細(xì)胞（有特例）§

浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅰ：腫瘤浸潤(rùn)的間質(zhì)反應(yīng)§

浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅱ：腺體融§

浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅲ：復(fù)雜的篩狀狀結(jié)構(gòu)/迷宮樣§

浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅳ：大片鱗化取代間質(zhì)（？）§

后三者超過(guò)半個(gè)低倍視野（2.1mm）（？）Zaino未采納此兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（1996）細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)§

至少不典型增生的細(xì)胞學(xué)（特例除外）核：＊復(fù)層伴極性＊增大，不規(guī)則圓形＊粗染色質(zhì)，泡狀核外觀＊明顯核仁＊不等量核

漿：彌漫或灶性嗜酸性結(jié)構(gòu)Ⅰ：腫瘤浸潤(rùn)的間質(zhì)反應(yīng)§

促纖維反應(yīng)§

水腫的間質(zhì)§

排除

下段、內(nèi)膜息肉或息肉樣腺肌瘤（此時(shí)需結(jié)合其他指標(biāo)）結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅱ：腺體融篩狀§

背靠背§

共壁§

篩：融合篩、搭橋篩結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅲ：復(fù)雜

狀結(jié)構(gòu)/迷宮樣型上皮的纖維§

多發(fā)、復(fù)雜分支、被覆脈管性§

形成絨毛腺管狀結(jié)構(gòu)§

形成迷宮樣/蜿蜒狀結(jié)構(gòu)§

注意與各種化生鑒別迷宮樣結(jié)構(gòu)是腺體在組織內(nèi)內(nèi)生性出芽、分支，形成多個(gè)復(fù)雜迂曲的腺體相互交織、不易分解為獨(dú)立單位的一種三維結(jié)構(gòu)。它表現(xiàn)為管狀腺體非常復(fù)雜的分支，呈樹(shù)根樣、迷宮樣、蜿蜒迂曲，不能輕易分解為單個(gè)具體的腺體。這些增生的腺體往往成片，同時(shí)擠壓周圍間質(zhì)使其減少或

。結(jié)構(gòu)學(xué)Ⅳ：大片鱗化取代間質(zhì)§

相對(duì)成

鱗化，或者成片的非角化性桑葚樣化生§

單純鱗化的出現(xiàn)罕見(jiàn)，常常伴有腺的改變§

綜合其他因素一起判斷§

注意與宮頸的病變

（宮頸的高分化鱗癌累及、桑葚樣鱗化與CIN）周先榮老師20099年月圖1，細(xì)胞溫和，一致。2，沒(méi)有核

。3，沒(méi)有CIN的鱗狀上皮的排列方式。4，周圍間質(zhì)是內(nèi)膜樣的。5，上皮巢中有腺性結(jié)構(gòu)。小結(jié)——可能的生長(zhǎng)內(nèi)膜樣方式篩狀——迷宮/蜿蜒——絨毛腺性——復(fù)雜多角——實(shí)性片狀的標(biāo)準(zhǔn)（另辟蹊徑）Longacre,

et

al.,

Am

J

Surg

Pathol

19,1995使用肌層浸潤(rùn)能力作為標(biāo)準(zhǔn)反向推導(dǎo)結(jié)構(gòu)構(gòu)型高指數(shù)率≥30%迷宮樣結(jié)構(gòu)外生性粗

頭結(jié)構(gòu)外生性細(xì)長(zhǎng)

結(jié)構(gòu)3級(jí)的核多形性3級(jí)核的核仁70%依靠結(jié)構(gòu)可以20%依靠結(jié)構(gòu)+細(xì)胞可以10%只需要依靠細(xì)胞就可以標(biāo)準(zhǔn)眾多，大同小異，爭(zhēng)議價(jià)值不大§

的標(biāo)準(zhǔn)本就沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)§

為

內(nèi)膜

的婦女，很少接受術(shù)前輔助治療§型增生與分化

的治療某種程度上是相似的§

幾乎都是基于標(biāo)本作出，而常常與手術(shù)后標(biāo)本存在差異，無(wú)論何種標(biāo)準(zhǔn)都存在這個(gè)問(wèn)題內(nèi)膜樣

特殊亞型§

鱗狀分化（桑葚樣？、腺棘癌、腺鱗癌）§

性§

絨毛腺性§

慶幸的是，特殊亞型與預(yù)后的關(guān)系不大§

伴鱗狀分化標(biāo)準(zhǔn)＊角化＊細(xì)胞間橋＊≥以下三項(xiàng)—沒(méi)有腺體的實(shí)性片狀生長(zhǎng)—細(xì)胞邊緣銳利—嗜酸性致密的或者玻璃樣胞漿—降低的核漿比注意與

實(shí)性區(qū)以及宮頸鱗癌累及區(qū)別§膜

性癌比較少見(jiàn)，致使不敢

。此例性癌有一定依據(jù)：1、

膜

性癌不分級(jí)，肯定是1級(jí)，即為高分化，一般比較“面善”2、

期

膜比較迂曲，但不像本例復(fù)雜分支、

結(jié)構(gòu)，且內(nèi)膜反應(yīng)也不3、

期

膜的間質(zhì)也應(yīng)呈現(xiàn)相應(yīng)變化，而本例腺體之間間質(zhì)甚少且為纖維間質(zhì)4、仔細(xì)找核后期則無(wú)核，

中期以后核，而

性癌中核便罕見(jiàn)，容易找到。此病例來(lái)自CPN，已忘記是哪位老師，從語(yǔ)氣語(yǔ)境看應(yīng)該首選老師左上：

性癌右上：透明細(xì)胞癌左下：低分化胞漿空泡絨毛腺性基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)上皮形態(tài)核級(jí)別合并特征內(nèi)膜樣癌VS漿液性癌內(nèi)膜樣

漿液性絨毛腺管狀

狀形態(tài)

長(zhǎng)，細(xì)長(zhǎng)

短，粗短窄，拉長(zhǎng)

寬，球莖柱狀

多邊形1-2級(jí)

3級(jí)增生

萎縮或者EIC內(nèi)膜樣的FIGO分級(jí)Ⅰ級(jí)主要是腺體，實(shí)性區(qū)域≤5%+3級(jí)的核Ⅱ級(jí)部分是腺體，部分是實(shí)性，實(shí)性區(qū)域6%-50%+3級(jí)的核Ⅲ級(jí)主要是實(shí)性區(qū)域，實(shí)性區(qū)域＞50%任何顯著的核異型性都應(yīng)該提高一個(gè)級(jí)別實(shí)性區(qū)域指非鱗化非桑葚樣實(shí)性區(qū)內(nèi)膜樣核的級(jí)別核級(jí)別核的特征ⅠⅡ均勻，圓形或橢圓形，染色質(zhì)略均勻，核仁不明顯核形不規(guī)則，卵圓形，染色質(zhì)Ⅲ粗顆粒狀，核仁較明顯核大，多形，染色質(zhì)粗糙塊狀核仁大而明顯1級(jí)核：均勻，圓形，橢圓形，細(xì)染色質(zhì)，核仁不明顯2級(jí)核：不規(guī)則的橢圓形，粗顆粒染色質(zhì)，核仁中等大3級(jí)核：大，多形性，染色質(zhì)粗，大而不規(guī)則的核仁肌層浸潤(rùn)的判斷§

是否侵入

肌層？*

內(nèi)膜-肌層交界面不規(guī)則＊延伸到

腺肌病§

侵入

肌層的深度＊從表面量到最深處的肌層浸潤(rùn)灶＊從最近的正常

內(nèi)膜肌層交界面測(cè)量＊累及腺肌病≠浸潤(rùn)肌層著名婦產(chǎn)科病理學(xué)家Jaime

Prat

在一篇文章（PrognosticParameters

of

EndometrialCarcinoma,

Hum

Pathol35:649,2004）中說(shuō)，在常規(guī)的工作中，

內(nèi)膜癌肌層

的過(guò)診高達(dá)25%。這是因?yàn)椋赫J(rèn)為

內(nèi)膜與肌層的交界是一條直線。其實(shí)，內(nèi)膜與肌層的交界處就象山谷一樣。也就是犬牙交錯(cuò)。在局限于內(nèi)膜的癌時(shí)，可見(jiàn)癌象長(zhǎng)短不等的舌狀突入肌層。局限膜VS肌層浸潤(rùn)局限膜浸潤(rùn)與

內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)相連與

內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)分開(kāi)腺體有平滑的輪廓腺體輪廓不規(guī)則良體殘留缺乏良體殘留間質(zhì)殘留缺乏間質(zhì)殘留周圍缺乏促纖維或者炎癥反應(yīng)周圍有促纖維或者炎癥反應(yīng)局限內(nèi)膜VS淺表浸潤(rùn)策略§

幸運(yùn)的是，預(yù)后一樣分期一樣，特別是低級(jí)別的癌§

如果有疑問(wèn)，在其他部分尋找間質(zhì)反應(yīng)§

如果仍有疑問(wèn)，保守不會(huì)犯錯(cuò)誤（“不能排除淺表肌層

”）累及腺肌病VS肌層浸潤(rùn)累及腺肌病浸潤(rùn)有相鄰的

腺肌病缺乏周圍的腺肌病病灶癌

體有平滑的輪廓癌

體不規(guī)則輪廓良

體殘留缺乏良

體殘留間質(zhì)殘留缺乏間質(zhì)殘留缺乏促纖維或者炎癥反應(yīng)有促纖維或者炎癥反應(yīng)當(dāng)遇到廣泛的“腺肌癥樣”腫瘤

，如果附近正常

肌層內(nèi)沒(méi)有腺肌癥，寧愿

肌層浸潤(rùn)。實(shí)際上沒(méi)有一種絕對(duì)可靠的方法區(qū)分。CD10+CD10-5/14(36%)肌層浸潤(rùn)

9/14(64%)累及腺肌病

18/18(100%)0/18(0%)肌層浸潤(rùn)+累及腺肌病2/7(29%)7/7(100%)5/7(71%)0/7(0%)CD10在判斷中的作用肌層浸潤(rùn)方式§

寬基底的推擠式浸潤(rùn)§

伴有浸潤(rùn)的間質(zhì)反應(yīng)——纖維

樣反應(yīng)——淋巴細(xì)胞反應(yīng)＊浸潤(rùn)的腺體是典型的內(nèi)膜樣腫瘤腺體＊浸潤(rùn)的腺體是微囊的腺體，腺體被拉長(zhǎng)（MELF式）§

局灶的隨意侵襲缺乏間質(zhì)反應(yīng)§

彌漫的隨意侵襲缺乏間質(zhì)反應(yīng)“微偏

式”微偏

式微偏

式老師說(shuō)是“尖刀排式”浸潤(rùn)MELF式（微囊microcyitsc,細(xì)長(zhǎng)leongated,碎片fragmented）腫瘤

體部分膨出，腺體被覆扁平上皮或上皮脫落，有時(shí)呈微囊結(jié)構(gòu)，伴纖維樣間質(zhì)反應(yīng)內(nèi)膜VS宮頸§

大體檢查+分段診刮§

組織學(xué)特征區(qū)別§

免疫組化特征區(qū)別內(nèi)膜VS宮頸組織學(xué)區(qū)別內(nèi)膜宮頸內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞在間質(zhì)中纖維性間質(zhì)，偶爾有細(xì)胞在腺腔內(nèi)復(fù)雜性

內(nèi)膜腺體增生合并原位

特別是部分累及，或者合并CIN可能合并典型的內(nèi)膜上皮可能合并典型的宮頸管內(nèi)膜上皮結(jié)構(gòu)異型明顯，核往往空泡狀形態(tài)均勻一致，明顯核深染及凋亡碎片內(nèi)膜VS宮頸免疫區(qū)別內(nèi)膜宮頸ER（或者ER/PR）陽(yáng)性ER（或者ER/PR）Vimentin陽(yáng)性VimentinCEACEA陽(yáng)性P16

或者斑片狀陽(yáng)性

P16彌漫強(qiáng)陽(yáng)性免疫組化的理解§

ER有例外，聯(lián)合應(yīng)用PR更好，前者都不確定，后者在宮頸

不表達(dá)§

CEA注意事項(xiàng)，各家

的不一致§

Vimentin的模糊，80%陽(yáng)性§

P16的困惑，彌漫VS斑片膜癌15%宮頸§

聯(lián)合應(yīng)用，教科書(shū)式表達(dá)者不多實(shí)際情況內(nèi)膜樣+

分化）頸并且癌前病§

大部分可以區(qū)別出來(lái)§

部分難以區(qū)分＊相同的形態(tài)學(xué)特征（＊腫瘤同時(shí)累及

下段和變?nèi)狈虮话┭谏w時(shí)是否宮頸浸潤(rùn)？§

宮頸與

下段：分段問(wèn)題！§

腺體與間質(zhì)：間質(zhì)問(wèn)題！§

不尋常組織學(xué)特征的宮頸間質(zhì)

：宮頸VS良§

不連續(xù)的宮頸變？：雙

VSⅡ期？腺體有序A：溫和的

內(nèi)膜