壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案

壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案xxx公司壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度壓瘡防范與應(yīng)急處理預(yù)案1.防范措施對高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，采取針對性的預(yù)防措施。對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡)，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會診。保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護(hù)理。對長期臥床者，定時(shí)更換體位，2～3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.處理措施避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：第1期皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。第1I期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子。第1II期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、漏洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長，必要時(shí)手術(shù)治療。3.處理程序評估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進(jìn)行處理→做好記錄及交接班。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度1.應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（Braden表）對壓瘡高危患者進(jìn)行客觀評估，早期篩選患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。2.壓瘡高危人群：如：年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素、低血壓和用氧情況）、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機(jī)體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床和/或坐輪椅、被動或強(qiáng)迫體位）、皮膚狀況的改變〔皮膚干燥和過度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）〕、使用鎮(zhèn)痛藥等。3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的時(shí)機(jī)：壓瘡高?；颊呷朐簳r(shí)評估，以后至少每周重新評估一次，記錄結(jié)果。4.科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?帶入或新發(fā)壓瘡，由科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)科護(hù)士長及填寫“南華附二醫(yī)院壓瘡報(bào)告單/高危壓瘡患者登記表”。5.科護(hù)士長接到電話上報(bào)后24小時(shí)到達(dá)病房，查看、評估患者情況，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報(bào)告單/高危壓瘡患者登記表”。填寫督導(dǎo)意見。6.評估為Ⅲ--Ⅳ期和不可分期壓瘡或科室處理有困難的各期壓瘡，及時(shí)申請?jiān)炜谛〗M會診。造口小組接到會診申請，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行傷口的評估、處理或指導(dǎo)處理，并在南華附二醫(yī)院壓瘡報(bào)告單/高危壓瘡患者登記表”。填寫督導(dǎo)意見。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告流程入入院患者進(jìn)行皮膚評估評估為高危壓瘡患者帶入/新發(fā)壓瘡患者評估為高危壓瘡患者帶入/新發(fā)壓瘡患者填寫壓瘡報(bào)告單填寫難免壓瘡申請單，填寫壓瘡報(bào)告單填寫難免壓瘡申請單，報(bào)科護(hù)士長科護(hù)士長確認(rèn)，并填寫督導(dǎo)意見科